Neoplasmul pancreatic

Cancerul pancreatic
A patra cauz de

cancer la brbai A cincea cauz de cancer la femei Inciden: 8-13 cazuri/100 000 loc/an Cel > letal cancer Cea < rat de supravieuire

Factori de risc
Factori demografici Vrsta naintat Sexul (mai frecvent la sexul masculin)
Factori de mediu Fumatul Consumul de alcool Carcinogeni din mediu (amine aromatice, cadmiu) Condiii medicale Diabetul zaharat Pancreatita cronic Istoricul familial

Morfopatologie
70% pancreas cefalic
20% pancreas corporeal 10% pancreas caudal

Cea mai frecvent tumor pancreatic:

adenocarcinomul ductal

Tablou clinic
Scdere ponderal caexie
Durere n abdomenul superior dorsal Icter obstructiv

Diabet zaharat
Tulburri psihice Tromboflebita migratorie (semnul

Trousseau) Manifestrile MTS

Scderea ponderal
90-100% din bolnavi: > 10% din Gc
Anorexie (selectiv pentru carne) Malabsorbie

Pentru grsimi steatoree Pentru proteine edeme

Greuri, vrsturi (invazia stomacului,

duodenului, MTS peritoneale)

Durerea abdominal
75% din localizrile cefalice
90% din localizrile corporeale/caudale Localizare: epigastru

Iradiere: dorso-lombar
Caracter: progresiv, cvasipermanent Factori agravani: postprandial, decubit

dorsal Factori ameliorani: aplecare n fa, poziia eznd

Icterul obstructiv neoplazic

80% din localizrile cefalice
Compresia + invazia tumoral a CBP Icter colestatic lent progresiv

Prurit Afebril Urini hipercrome, scaune acolice Semnul COURVOISIER-TERRIER (colecist destins, palpabil, nedureros)

Metastaze
Hepatice
Peritoneale Pulmonare

Osoase

Cancerul pancreatic cefalic

Icter progresiv + prurit
Hepatomegalie Semnul Courvoisier-Terrier

Scdere ponderal
Durere abdominal

Cancerul pancreatic corporeal

Durere abdominal
Scdere ponderal Tromboflebita migratorie

Icter

Cancerul pancreatic caudal

Durere abdominal
Tromboflebita migratorie Tulburri de glicoreglare/DZ

Absena icterului

Explorri diagnostice
Explorri hematologice i biochimice
Explorri imagistice Examen morfopatologic Markeri tumorali Markeri genetici

Probe de laborator
Sindrom anemic
Sindrom inflamator (leucocitoz, VSH) Sindrom de colestaz (bilirubina, FA,

GGT) Sindrom de hepatocitoliz Amilaza, lipaza seric

CA 19-9 (>1000 U/ml)

Explorri imagistice
Ecografia abdominal convenional
Computer tomografia (CT) Rezonana magnetic nuclear (MRCP)

Colangiopancreatografia endoscopic

retrograd (ERCP) Ecoendoscopia (EUS) Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)

Ecografia abdominal
Tumori > 2 cm
MTS hepatice Dilatarea cilor biliare, ductului Wirsung

Eco

Eco

CT

CT

Rx

EUS

ERCP

RMN

Principii terapeutice
Tratamentul tumorilor localizate,

potenial rezecabile
Tratamentul tumorilor avansate

nerezecabile
Tratamentul cancerului pancreatic

metastatic

Modaliti terapeutice
Tratamentul chirurgical
Chimio-radioterapia Tratamentul paleativ

Controlul durerii Tratamentul icterului obstructiv

Tratamentul tumorilor potenial rezecabile

Tumor pancreatic fr invazie vascular n

artera mezenteric superioar, trunchiul celiac, fr MTS la distan (10-15%) Tumori cefalice

Procedura Whipple cu pstrarea pilorului

Pancreatectomia total/caudal extins

Tumori corporeale/caudale

Chimio-radioterapia adjuvant (Gemcitabin, 5-

fluorouracil)

Tratamentul cancerului de pancreas local avansat nerezecabil

Tumor pancreatic ce nglobeaz

artera mezenteric superioar, trunchiul celiac, asocierea cu MTS ganglionare peripancreatice voluminoase
Radio-chimioterapia cu 5-

fluorouracil/Gemcitabin

Tratamentul cancerului pancreatic metastatic

Monochimioterapie cu Gemcitabin

Tratament paleativ

Tratamentul paleativ
Tratamentul durerii
Tratamentul obstruciei biliare i

digestive
Ameliorarea calitii vieii

Controlul durerii
Antalgice uzuale
Pentazocin Buprenorfin

Opiacee
Neuroliza plexului celiac sub control CT

sau EUS Infiltraia peridural continua cu Xilin Radioterapia

Tratamentul obstruciei biliare/digestive

Tratament chirurgical

Drenaj biliar intern: anastomozarea unui segment al cilor biliare extrahepatice (colecist sau CBP) la un segment nvecinat al tubului digestiv (stomac, duoden, jejun) Protezarea cii biliare: proteze din plastic, proteze metalice expandabile

Tratament endoscopic

Neoplasmul pancreatic

CAZ CLINIC

C. G., 68 de ani, pensionar, mediul urban Motivele internrii

Dureri n epigastru, mezogastru, cu

iradiere n hipocondrul drept i dorsal Vrsturi alimentare i bilioase, precedate de grea Inapeten Scdere ponderal aprox. 8 kg n 3 luni Icter sclerotegumentar asociat cu prurit progresiv de 10 zile i urini hipercrome

AHC
Mama decedat 82 de ani (AVC)

2 fiice aparent sntoase

APP
1962 - apendicectomie

CVM
Pensionar, fost funcionar public
Consum ocazional de alcool Fumtor 30 igarete/zi de 50 de ani

Istoric
Debut insidios prin dureri progresive de

etaj superior abdominal, cu iradiere dorsal, accentuate postprandial Inapeten scdere ponderal important Icter sclerotegumentar + prurit Medicaie: alcool mentolat + Silimarin !!! Vechi tuitor cronic

Examen obiectiv
Pacient subponderal, afebril
T.A. 110/70 mmHg, AV 70/min Tegumente i mucoase icterice

Leziuni de grataj
Stetacustic pulmonar: raluri bronice

bilateral

Examen obiectiv
Abdomen mobil respirator, sensibil la

palpare n epigastru, mezogastru Hepatomegalie la 5 cm sub r.c., regulat, ferm, nedureroas Formaiune indolor, elastic palpabil n hipocondrul drept Test Hemocult ++

Examene de laborator
Hb 11,7 g%
Ht 33,7% VEM 91,63

CHEM 32,9 g/dl

HEM 30,8 pg/cell GA 9940/mmc

Trombocite 322 000/mmc

VSH 87 mm/1h

Examene de laborator
Bilirubina T 16,5 mg/dl

D 10,2 mg/dl FA 656 U/l

GGT 332 U/l

Examene de laborator
ALT 69 U/l
AST 56 U/l Sideremie 74 g/dl

Examene de laborator
PT 5,9 g/dl
Glicemie 92 mg/dl Colesterol 160 mg/dl

Trigliceride 112 mg/dl

Examene de laborator
Amilaza seric 203 U/l
Amilaza urinar 541 U/l Na 130 mmol/l

K 2,9 mmol/l
Cl 107 mmol/l RA 29,4 U/l

 EKG morfologie normal

Rx toracic hiluri bogat arborizate

Diagnostic de etap
Icter obstructiv
Sindrom consumptiv Bronit cronic tabagic

Anemie secundar
Sindrom inflamator Dezechilibru h e

Diagnostic diferenial
Icter colestatic

Neoplasm pancreas cefalic Litiaza coledocian Ampulom vaterian Colangiocarcinom Carcinom duodenal Alte neoplazii abdominale (limfom, MTS hepatice, neoplasm hepatic, gastric, vezic biliar)

Sindrom consumptiv

Plan de investigaii Explorri imagistice

Ecografia abdominal convenional
Computer tomografia (CT) Colangiografia n rezonan magnetic

nuclear (MRCP) Colangiografia endoscopic retrograd (ERCP) Ecoendoscopia (EUS) Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)

Plan de investigaii Markeri tumorali

CA 19-9

Antigenul carcinoembrionar (ACE)

Ecografia abdominal

Ecografia abdominal

EDS

CT

 CA 19-9: 2390 U/ml

Diagnostic pozitiv
Neoplasm pancreas cefalic
Icter obstructiv secundar Anemie secundar

Cum tratm?
Medical
Chirurgical Endoscopic

Ce tratm?
Tratamentul durerii
Tratamentul icterului Reechilibrarea hidro-electrolitic

Terapia insufienei evacuatorii gastrice i

de suport nutriional

Controlul durerii
Antialgice uzuale: Tramadol
Pentazocin Buprenorfin

Opiacee
Blocarea cu alcool a plexului celiac Splahnicectomia/ganglionectomia

celiac

Tratamentul suportiv
Reechilibrare h-e: S.F., KCl i.v., Ringer
Antisecretorii: Pantoprazol i.v. Prokinetice: Metoclopramid i.v.

Nutriie parenteral: S.G., Aminosteril,

Intralipid

Tratamentul icterului
Vitamina K i.v.
Antibioterapie i.v.: Ampicilin +

Gentamicin
Tratament chirurgical paleativ

Gastro-jejunoanastomoz + colecistojejunoanastomoz