- Testul la levodopa

- Atrofia multisistem
- Paralizia supranucleara progresiva
- Degenerescenta corticobazala
- Parkinsonismul vascular
- Boala Fahr si Boala Wilson
- Algoritm therapeutic in BP
- Boala Parkinson avansata

Victor Constantinescu

4.12.2019
 • Implică diagnosticul bolii în acord cu criterii bine
Evaluarea iniţială definite de ghidul de specialitate – STABILIREA
DIAGNOSTICULUI

• 1 lună – răspunsul la L-Dopa

Evaluarea • Examinare clinică:
ulterioară - Uzuală (apreciere clinică globală calitativă)
- Standardizată (cantitativă): UPDRS
• Identificarea semnelor de excludere
primii 3 ani după
stabilirea diagnosticului • Aprecierea progresiei bolii (std. Hoehn & Yahr)
• Răspunsul terapeutic

• Evaluarea ulterioară tardivă: din anul al 4-lea de boală

• Evoluţia clinică si asocierea comorbiditatilor
Evaluarea • Apreciere globală sau/şi standardizată (UPDRS) &
ulterioară pe Stadializare Hoehn & Yahr
termen lung • Identificarea complicaţiilor motorii şi non-motorii
○ Anamneza ○ Chestionare ○ Monitorizare + scale
după 3 ani de
• Identificarea deficitului cognitiv
evoluţie şi tratament
• Răspunsul terapeutic – ajustarea tratamentului pt fazele
avansate si cu complicatii
Actualităţi în diagnosticul şi tratamentul bolii Parkinson / Băjenaru O. Bucureşti: Media Med Publicis, 2010
Evolutia in timp a sindromului parkinsonian poate
oferi dificultati in conturarea unei entitati clinic
complexe.
De aceea se impune urmarirea periodica a
pacientului, la intervale de cateva luni.

In functie de simptomatologia asociata, se discuta

diagnosticul diferential al sindromului
parkinsonian.
- Parkinsonism asimetric, raspuns slab la Levo-dopa
- Disfunctie cerebeloasa
- Disfunctie autonoma
- Afectare piramidala
- Progresie rapida (scaun rulant < 5 ani, durata de viata 9 ani)
- 2 subtipuri clinice : AMS-P si AMS-C

- MSA-P : parkinsonism akinetic-rigid (bradikinezie, rigiditate,

tremor postural, dezechilibru, instabilitate a mersului)

- MSA-C : ataxia mersului, cu baza larga de sustinere, dizartrie,

nistagmus.
 Distonie axiala (sdr Pisa, camptocormia)
 Antecollis disproportional
 Instabilitate posturala cu caderi (<PSP)
 “Jerky tremor”
 Disfagie si/sau dizartrie precoce (ton ascutit)
 Diskinezii orofaciale induse de L-dopa
 Raspuns tranzitor la levo-dopa (40%), cu durata mai mica de doi ani

Wassilios Meissner –
Oliveira A. et al.
Dropped head syndrome Neurological Sciences 2012
Atypical parkinsonism
 Disfunctie autonoma : hipotensiune ortostatica,
disfunctie urinara, impotenta,
constipatie, sdr. Raynaud, anhidroza
 Instabilitate emotionala
 Tulburari de somn:
RBD, respirator, https://envavo.com/raynauds-syndrome-and-cold-hands/

stridor

Wassilios Meissner – Atypical parkinsonism

- Degenerare striato-nigrica si atrofie
olivopontocerebeloasa
- Prezenta incluziunilor gliale citoplasmatice (GCI)
argirofile (caracteristica a bolii)
- Componenta principala α sinucleina (overlap +
p25α)
Explorari paraclinice IRM

Hipersemnal al marginii laterale putaminale

Hiposemnal in T2 si T2* al putamenului postero-
lateral
“Hot cross bun” sign
Atrofia cerebeloasa, a puntii si a pedunculului
cerebelos mijlociu
 Explorari
Multipleparaclinice in AMS
system atrophy
– IRM-

IRM aspect initial Aspect IRM dupa 4 ani

2006
ExplorariMSA-P
paraclinice IRM
MRI Pattern
in MSA – P
Increased signal in the lateral putamen
Hiperintensitate putaminalaflair
(proton density, laterala (T2, Flair)
or T2)

Righini et al JCAT 2002

 AMS – C
MSA-C
Pattern
MRI IRM
Pattern
• Atrophy of the pons, middle cerebellar pedunculus

Hot-bun cross sign Increased signal in the middle cerebellar pedunculs

 Disfunctia urinara
– difente intre pacientii cu B P si AMS-
Semne motorii
- levodopa, amantadina
- DBS - nu da rezultate
- toxina botulinica pentru formele distonice

Hipotensiunea ortostatica
- midodrine, fludrocortizon, Droxidopa

Disfunctie urinara
-anticolinergice, antagonisti alfa-adrenergici
-desmopressin
-sildenafil pentru disfunctia sexuala
-cateterizare intermitenta
-celule stem
 Camptocormia – flexie anterioara a trunchiului, involuntara,
care se manifesta in ortostatiune si mers
 Nu s-a definit inca cu exactitate corelatia intre camptocormie
si tratamentul cu levodopa.
 Se poate asocia uneori cu sdr. dureros vertebral
 Se intalneste in BP idiopatica, dar si in formele genetice ale
BP si frecvent in MSA
 Patogenie inca neclara.
 Camptocormie + lateroflexie (cel putin 10*) Sdr. Pisa
- Sunt afectati muschii abdominali si paravertebrali (ca o distonie a
mersului)

- Nu este un tratament specific.

- Poate fi un beneficiu injectarea de toxina botulinica sau DBS

 Film - pacient cu boala Parkinson asociind
camptocormie
 Proteina – Tau (tauopatie)
 Prevalenta 5.3/100.000, fara diferenta F/B
 Cazuri sporadice + transmitere genetica AD
(rara)
 Mutatia MAPT (microtubule associated protein
tau) de pe Cr 17 predispune la PSP
 Acumulare de MAPT
 Afectare mitocondriala ↑ROS
https://pn.bmj.com/content/7/1/16/F3
5 subtipuri clinice:
 PSP – forma clasica (Richardson’s syndrome)

 PSP – P (parkinsonism)

 PSP – PAGF (Pure akinesia and freezing of

gait)
 PSP – CBS (corticobasal type)

 PSP – PNFA (Progressive non-fluent aphasia)

Baumann CR, Lees AJ – Progressive Supranuclear Palsy.
Wolters & Baumann VU University Press 2014
Atrofie mezencefalica (diametru < 17mm)

Semnul “Mickey mouse”

“Hummingbird sign”

Atrofie putaminala si palidala

Atrofie a pedunculului cerebelos superior

MRI in Progressive Supranuclear Palsy
(PSP)
Midbrain atrophy and 'humming bird sign' in PSP

A: T2 MRI in a patient with PSP

B: Detailed picture of the brainstem in the same patient showing midbrain atrophy
(diameter of 13.3 mm = white line) resulting in the so-called 'humming bird sign'
C: detailed picture of a normal brainstem
Righini, et al., AJNR 2004
Midbrain area in PSP, MSA-P, PD and Controls

Quattrone et al., 2008

Pons area in PSP, MSA-P, PD and Controls

Quattrone et al., 2008

 Forma sporadica
 Agregare anormala a proteinei tau
hiperfosforilate, la nivel:
- cortical
- ganglioni bazali
- talamus
- trunchi cerebral
(PSP – gg bazali, talamus, trunchi, cerebel)
 Degenerescenta corticobazala

Clinic:

- Parkinsonism asimetric, raspuns slab la Levo-Dopa

- Mioclonus, distonie distala
- Apraxie, afazie, deficit sensorial de tip cortical
- Sindromul membrului fantoma
Degenerescenta corticobazala
Cortical Basal Degeneration/Syndrome
Asymmetric atrophy
Atrofie corticala in the
asimetrica parietal-occipital region
parieto-occipitala
 Sindrom parkinsonian aparut in cadrul bolii ischemice
cerebrovasculare (micro-infarcte cerebrale)

 Presupune prezenta factorilor de risc vascular care pot genera

leziuni cerebrale ischemice (HTA, DZ, FA, dislipidemie, afectiuni
cardiace,etc)

 Sinonime: lower-body parkinsonism

parkinsonism aterosclerotic

 Explorarea imagistica cerebrala aport esential la definirea

conceptului
Parkinsonism vascular
 Debut brusc - infarct intins in teritoriul nucleilor
bazali
 Debut lent-progresiv - infarcte lacunare in substanta
alba subcorticala
 Substrat lezional - leziuni ischemice la nivelul
putamenului si globus pallidus extern, coexistand cu
leziuni ale cortexului motor sau tractusuri piramidale
 Sdr parkinsonian simetric, predominant la mbr. inferioare cu:
- bradikinezie, rigiditate plastica
+/-tremor de postura sau kinetic
- intoarceri rigide, tahibazie, instabilitate postural
- tendinta la baza larga de sprijin in ortostatism
(parkinsonian-ataxic gait)

 Sdr vascular aterosclerotic:

- ROT vii cu Babinski (afectare tract cortico-spinal)
- sdr.pseudobulbar (disartie, disfagie,labilitate psihica)
+/- declin cognitiv, incontinenta sfincteriana
 Poate fi raspuns pozitiv la levodopa, dar
limitat (mai ales la cei cu leziuni ale cailor
nigro-striatale (de verificat la fiecare pacient)

 Tratamentul factorilor de risc vascular

 Kinetoterapie
 Film pacient cu parkinsonism vascular
 Definitie-depunere anormala de depozite de calciu in
zonele cerebrale care controleaza miscarea: ganglioni
bazali, talamus, cerebel, hipocamp, substanta alba
subcorticala, cortexul cerebral

 Afectiune rara, cu o prevalenta <1/1,000,000

 Prima descriere de catre neurologul german Karl

Theodor Fahr in 1930
 Transmitere autosomal dominanta sau recesiva
 Cel mai frecvent este afectarea genei 14q
(IBGC1), urmata de modificari ale
cromosomului 8 si 2
 Se produce o pierdere a functiei genei
raspunzatoare de “III sodium dependent
phosphate transporter 2 (SLC20A2)”
 Calcificare nuclei bazali si alte regiuni cerebrale
pe IRM
 Disfunctii neurologice progresive incluzand
tulburari de miscare si manifestari
neuropsihice
 Debut posibil din copilarie, dar cel mai frecvent
in decada 40-50
 Se vor exclude boli metabolice, sistemice,
toxice, infectioase sau mitocondriale care pot
avea un tablou clinic asemanator
Moskowitz et al. 1971, Ellie et al. 1989, Manyam 2005
BOALA Fahr
 Varsta de aparitie a bolii variaza foarte mult, intre 5 si 35
ani, dar in egala masura pot fi afectati si varstnicii.

 Boala Wilson reprezinta o afectiune multi-organ cauzata

de depunerea anormala a CUPRULUI in special la nivelul
creierului, ficatului si ocular

 Gena afectata in Boala Wilson este pe cromozomul 13

(ATP7B). Aceasta gena codeaza o proteina responsabila de
transportul cuprului si incorporarea lui in ceruloplasmina

 Cuprul este un co-factor pentru un numar de enzyme ca:

ceruloplasmina, citocrom c oxidaza, superoxid-dismutaza
si tirosinaza
 Oboseala, inapetenta, dureri abdominale
 Culoare icterica (sclero-tegumentara)
 Prezenta depunerii de Cu ca un inel
pericornean (inel Kayser-Fleischer)
 Neurologic - sdr cerebelos, tulburari de vorbire,
de deglutitie, tulburari psihice
 Miscari involuntare
Medicatia uzuala:

1 Levodopa + inhibitor aromatic de decarboxilaza (benserazida sau carbidopa)

2 Agonisti dopaminergici - administrare orala : Ropinirol, Pramipexol

cabergolina, bromocriptine

- plasture transdermic : Rotigotina (Neupro)

- administrare subcutana (Apomorfina)

3 Inhibitori de monoaminooxidaza –B (Rasagilina, Selegilina, Safinamida)

4 Inhibitori de cathecol-O-methiltransferaza (COMT):

Entacapone,Tolcapone, Opicapone

5 Anticolinergice (trihexifenidil = Romparkin)

6 Amantadina
Mecanism de actiune a medicatiei
anti-parkinsoniene
- Respectarea orelor de administrare: prima la sculare si ultima la culcare :

- Dozele trebuie sa fie echidistante

- Momentul iniţierii terapiei = imediat după diagnosticarea BP

(debutul simptomelor precede de obicei diagnosticul)

- Mai multe optiuni pentru initierea terapiei – toate cu avantaje şi dezavantaje

- BP este o afectiune complexă & progresivă – este nevoie ca în timp medicaţia să fie :
titrată + combinată + modificată pentru controlul optim al simptomatologiei

- Alegerea medicamentelor = individualizat pentru fiecare pacient în funcţie de

comorbidităţi, vârsta biologică si complianta pacientului

- Răspunsul simptomatologiei la tratamentul medicamentos este variabil in timp

1 Grosset D. et al, Prkinson’s Disease, 2009, ISBN 978-1-84076-101-6.

60
Tradiţional - medicaţia are scop simptomatic

Modern - poate influenţa patogenia bolii

Neuroprotecţie :: încetinierea progresiei bolii

Salvare neuronală : salvarea neuronilor în curs de

degenerare prin reversia anomaliilor

metabolice existente

Neurorestaurare : cresterea numărului de neuroni

dopaminergici
Advisory board SNR –Bucuresti, iunie 2019
 Managementul fluctuaţiilor motorii

• Doze mai frecvente (dar nu mai mult de 5), cu reducerea LD per doza

• Scăderea cantităţii de LD prin introducerea :

- AD cu eliberare prelungită (inlocuirea celor cu eliberara imediata)

- AD plasture (Rotigotina) - poate fi asociata celorlalte forme de AD

- IMAO-B (daca nu erau)

- I- COMT (daca nu erau)

• Trecerea spre tratamentul cu eliberare dopaminergica continua

Levodopa/carbidopa gel intestinal (Duodopa)

• Tratament chirurgical
Managementul diskineziilor de vârf de doză

▪ Administrare doze fractionate de LD

(cresterea numărului de doze pentru aceeasi cantitate
zilnica) pentru a evita peak-ul concentraţiei plasmatice

▪ Inhibitori COMT

▪ Reducerea cantităţii de LD / zi prin adăugarea DA cu

eliberare prelungită

Schapira AHV, Olanow CW, “Principles of Treatment in Parkinson’s Disease”, 2005

 Demenţă
Dizabilitate
Psihoze
Instabilitate posturală &
căderi
Complicaţii motorii
& diskinezii

Bilateral
Unilateral

4-6 ani Timp

Preclinic Prodrom Semne si simptome

Ferreira JJ; Rascol O.

 Freedom from symptoms
ADVANCED
PARKINSON STAGE

Dyskinesia
Response to treatment

Increased
”The good years”
symptom
variation
“On-off”

Disease progression

~ 0-4 ~ 4-7 ~7-10 ~ >10 Years

În BP la debut, inițierea tratamentului este urmată de răspuns terapeutic eficient, cu
durata de câteva ore și fără diskinezii.

Odată cu progresia bolii spre stadiul intermediar, efectul benefic al fiecărei doze de levo-
dopa descrește și apare tendința la diskinezie de vârf de doză.

În BPA, răspunsul la fiecare doză de levodopa este mereu mai mic, și apar diskinezii atât
de fază ON, cât și la sfarșit de doză

Rodriguez-Oroz MC, Marin C, de FO. Continuous dopaminergic stimulation: clinical aspects and experimental bases. Neurologist. 2011;17(6 Suppl 1):S30-S37.
Stadiul incipent al bolii Parkinson
 L-dopa sau agoniştii dopaminergici ameliorează manifestările motorii (dizabilitatea
motorie)
Stadiul intermediar (moderat) al bolii Parkinson
 Pacienţii prezintă fenomenul „wearing-off” (beneficiul motor după o administrare
de L-dopa este redus; răspuns terapeutic de scurtă durată)
 Pacienţii prezintă o fereastră terapeutică largă şi este posibil să se găsească o doză
de L-dopa care să controleze manifestările parkinsoniene şi să nu inducă diskinezii.
Stadiul avansat al bolii Parkinson(BPA)
 Pacienţii prezintă fluctuaţii on-off rapide şi impredictibile
 După unele administrări de L-dopa se poate să dureze mai mult până la apariţia
efectului (“on întârziat”/”delayed-on”) - Acesta este semnalul de trecere la
terapiile asistate de dispozitiv!
 Fereastra terapeutică se îngustează, în aşa fel încât devine tot mai dificil să se
găsească o doză de L-dopa care să fie eficientă şi să nu inducă diskinezii.
 În stadiile avansate ale bolii, frecvenţa vizitelor medicale este mai mare, impusă
nu de specialist, ci de nevoia pacientului de a controla simptomele motorii şi
non-motorii.
 Schema terapeutică poate necesita ajustări repetate, trimestrial sau chiar mai
frecvent, adaptată fiecărui caz în parte.
 Este importantă:
 cunoaşterea tuturor opţiunilor terapeutice
 analiza fiecărui pacient, în raport cu indicaţiile şi contraindicaţiile fiecărei
terapii.

Actualităţi în diagnosticul şi tratamentul bolii Parkinson / Coord. ştiinţific: Băjenaru O. Bucureşti: Media Med
Publicis, 2010
 O anamneză atentă a pacientului, dar şi comunicarea cu membrii familiei acestuia, în
vederea identificării apariţiei şi a evaluării severităţii:
 Complicaţiilor motorii – confirmate de declaraţia pacientului, observaţia clinică
prelungită şi eventual chestionare cu ajutorul cărora pacientul identifică punctual natura,
momentul apariţiei şi intensitatea acestora
 Manifestărilor non-motorii ale bolii

 Comorbiditati

Esenţială pentru îngrijirea pacientului în acest stadiu de boală este comunicarea permanentă cu
acesta, cu familia şi cu medicul de familie al pacientului.

Actualităţi în diagnosticul şi tratamentul bolii Parkinson / Coord. ştiinţific: Prof. Dr. Ovidiu Băjenaru. Bucureşti: Media Med Publicis, 2010
Evaluarea pacientului cu boală Parkinson. Conf. Dr. Cristina Panea.
 Utilitatea completării unui jurnal zilnic:
• Completarea jurnalului pe 2-3 zile înaintea vizitei medicale la medicul
neurolog
• Reprezintă o reflectare succintă a statusului pacientului şi evoluţiei sale sub
tratament, pe parcursul unei zile
• Jurnalul zilnic poate include notarea următoarelor aspecte:
➢ perioadele din cursul zilei în status “OFF”
➢ perioadele din cursul zilei în status “ON fără diskinezii”
➢ perioadele
din cursul zilei în status “ON cu diskinezii
uşoare/moderate/severe” ON ON CU DISCHINEZIE ON CU DISCHINEZIE Momentul
ORA SOMN OFF FĂRĂ DISCHINEZIE nederanjantă deranjantă administării

• Administrarea medicaţiei medicaţiei

06:00

• Observaţii asupra simptomelor 06:30

07:00

prezentate 07:30
08:00
08:30
09:00
Exemplu de jurnal zilnic: 09:30

➢ Notarea datelor necesare pe

10:00
10:30

parcursul unei zile (24 ore), la 11:00

11:30
interval de 30’ sau 1oră 12:00
12:30
13:00
13:30
 Stadii precoce Stadii avansate

Reducerea Symptoms
Medicaţiile Wearing-off
răspunsului la Simptomele devin
Dyskinesia
Debutul severely
orale sunt medication
medicaţie diskineziilor extrem de
suficiente starts unpredictabl
imprevizibile
response
(“wearing-off”) e

(Primii 1-5 ani) Se poate utiliza administrare
Chiar mai mult timp la mai frecventă de L-dopa,
aproximativ 25% dintre inhibitori MAO-B, inhibitori
pacienţi. COMT, agonişti ai dopaminei
şi L-dopa la nevoie.
Ar putea fi utile ajustări Sunt indicate opţiuni
suplimentare ale medicaţiei terapeutice avansate.
administrate oral. Se vor
avea în vedere terapii mai
avansate.
 STN-DBS
Vârsta < 65 – 70 ani
cu fluctuaţii motorii severe şi Apomorfina s.c.
diskinezie moderată

Infuzie duodenală
levodopa/carbidopa (Duodopa)

Vârsta < 65 – 70 ani STN-DBS

cu diskinezii foarte severe
(fără fereastră terapeutică) Infuzie duodenală
levodopa/carbidopa
(Duodopa)
Apomorfina s.c.

Vârsta > 65 – 70 ani Fluctuaţii ± diskinezii

Infuzie duodenală
levodopa/carbidopa
(Duodopa)
Antonini A, Tolosa E. Expert Rev Neurother. 2009;9:859-67.
Reproduced with permission of Expert Review Ltd.
 Recomandări recente privind momentul potrivit pentru
inițierea terapiilor asistate de dispozitiv în boala Parkinson
avansată
LIPSĂ CONTROL LA TERAPIILE ORALE / TRANSDERMALE DOZE MAXIMALE

= doze maxime care nu mai ofera un control optim al

simptomelor

/ doze reduse care NU pot fi crescute din cauza unor reacţii

adverse importante
Doze
maxim
tolerate:

...sub care să existe perioade severe/cu durata crescută de

„off”
şi/sau complicaţii motorii (ex. diskinezii severe)

1. O. Băjenaru et al, ”ACTUALITĂŢI ÎN DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL BOLII PARKINSON ”, pag. 135, Media med Publicis 2010
2. Societatea de Neurologie din România – Ghid de diagnostic și tratament în boala Parkinson, 2009 – Boala Parkinson avansată.
 Pacienții au tratament oral/transdermal optimizat și maximal

 Necesită fracționarea dozelor de levodopa în cel putin 5

administrări/zi;

 Prezintă timp „off” sever, de mai mult de 2 ore/zi, cumulat;

 Prezintă fluctuații motorii însoțite de diskinezii supărătoare, deși

sunt tratați cu amantadină in doza de 100 - 400 mg/zi

Odin P, Chaudhuri KR, Slevin JT, et. al. National Steering Committees. Parkinsonism Relat
Disord. 2015 Oct;21(10):1133-44. doi: 10.1016/j.parkreldis.2015.07.020.
Key indicators of APD included:
(i) motor - moderate troublesome motor fluctuations, ≥ 1 hour of troublesome dyskinesia/day, ≥
2 hours “off” symptoms/day, and ≥ 5 times oral levodopa doses/day;
(ii) non-motor - mild dementia, and non-transitory troublesome hallucinations;
(iii) functional impairment - repeated falls despite optimal treatment, and difficulty with
activities of daily living. Patients with good levodopa response, good cognition and <70 years of
age were deemed as good candidates for all three device-aided therapies.

Angelo Antonini, A. Jon Stoessl, Leah S. Kleinman, Anne M. Skalicky, Thomas S. Marshall, Kavita R. Sail, Koray Onuk & Per Lars Anders
Odin (2018) Developing consensus among movement disorder specialists on clinical indicators for identification and management of
advanced Parkinson’s disease: a multi-country Delphi-panel approach, Current Medical Research and Opinion, 34:12, 2063-2073,
 LCGI (Levodopa/ DBS
Carbidopa Gel Apomorfină pompă (Stimulare cerebrală
Intestinal) profundă)
Vârsta > 70 ani
Demență severă
Demență moderată
Psihoză medicamentoasă
Depresie
Tremor (refractar la medicație)
ICD (Tulburare de control al
impulsurilor)
Morbidități multiple
Tratament cu anticoagulante
Nehotărâre (pacient/familie)
Monoterapie
Independența pacientului
Lipsa sprijinului social
Aptitudini tehnice limitate
Risc crescut la intervențiile
chirurgicale

Kruger R. et al J Neural Transm. DOI 10.1007/s00702-015-1418-0. Published online 03 July

2015.

Roșu: nerecomandat; Galben – se poate lua în considerare;

Verde – recomandat.
• Lipsa de răspuns la tratamentul cu levodopa reprezintă o contraindicație
absolută pentru toate cele 3 terapii.
• Non-complianța la tratamentul cu terapiile non-invazive este considerată un
factor de risc, chiar dacă nu este o contraindicație absolută.

Odin P, Chaudhuri KR, Slevin JT, et. al. National Steering Committees. Parkinsonism Relat Disord. 2015 Oct;21(10):1133-44. doi:
10.1016/j.parkreldis.2015.07.020.
Instituirea tratamentului va fi efectuată doar în
Clinici/Sectii de Neurologie care au competența
necesară dobândită în urma unei instruiri dedicate.

Indicat pentru BPA, care răspunde Ia levodopa, cu

fluctuații motorii severe si hiperkinezie/diskinezie,
atunci când terapia cu asocieri de medicamente
disponibile pentru BP nu mai da rezultate
satisfăcătoare.

Duodopa®. Rezumatul Caracteristicilor Produsului, Aug 2015

 Levodopa/carbidopa gel intestinal în tratamentul BP avansata

Reducerea fluctuaţiilor ''on/off'‘

Control clinic mai stabil

Concentraţiile LD sunt menţinute la un nivel mai stabil în interiorul ferestrei terapeutice individuale
Variaţiile reduse ale concentraţiilor plasmatice de LD reduc fluctuaţiile răspunsului la tratament.

• Infuzie intestinală continuă aprox. 16 ore/zi

• Monoterapie posibilă la majoritatea pacienţilor (ca terapie antiparkinsoniană).

Gel levodopa/carbidopa pentru

administrare intestinală; casete conţinând
100 ml gel (2000 mg levodopa + 500 mg
carbidopa)
Pompă portabilă care oferă administrarea
continuă controlată a medicamentului

Port de acces percutan

Tubul jejunal introdus în intestin prin

stomac folosind o gastrostomie
endoscopică percutană

Nyholm D, et al. Clin Neuropharmacol, 2003;26:156Y163

✓ Informarea pacientului și a
aparţinătorilor ✓ Testarea NJ
✓ Obținerea acordului asupra ✓ Procedura PEG
iniţierii terapiei ✓ Externare
✓ Internare în centrul de iniţiere 1.Selecție 2. Iniţierea terapiei -
atentă a pacienților faza titrării dozelor

ECHIPA MEDICALĂ
MULTIDISCIPLINARĂ

4. Ambulatorul de 3. Urmărire şi
✓ Ajustări ale dozei specialitate monitorizare
✓ Colaborare permanentă cu
✓ Monitorizare pe termen lung
centrul de iniţiere
✓ Asigurarea accesului facil în clinica
✓ Monitorizare medicală
de specialitate *
✓ Asigurarea continuităţii terapiei

*Clinica de neurologie /gastroenterologie /chirurgie

Movement Disorder Clinic, Department of Neurology, Copenhagen University Hospital Glostrup, Denmark
Pedersen S.W. et al. Practical Guidance on How to Handle Levodopa/Carbidopa Intestinal Gel Therapy of Advanced PD in a Movement Disorder Clinic. The Open Neurology Journal, 2012, 6, 37-50
 Duodopa - modul de administrare

• Duodopa® este un gel intestinal cu administrare continuă.

– Pentru administrarea pe termen îndelungat, gelul intestinal trebuie administrat cu ajutorul
unei pompe portabile, direct în duoden sau în porţiunea superioară a jejunului, printr-un tub
permanent montat prin gastrostomie endoscopică percutană (PEG), cu un tub extern
transabdominal şi un tub intestinal intern.

– Pentru a stabili dacă pacientul răspunde favorabil la această metodă de tratament înainte de
introducerea unui tub jejunal permanent (PEG-J) montat prin gastrostomie endoscopică
percutană, se utilizează un tub nazoduodenal/nazojejunal temporar.

– Doza trebuie ajustată individual pentru obținerea unui răspuns clinic optim, ceea ce
înseamnă maximizarea timpului funcțional ON în timpul zilei prin minimalizarea numărului și
duratei episoadelor OFF (bradikinezie) și minimalizarea timpului ON cu diskinezie invalidantă.

– Doza totală zilnică de Duodopa include trei doze ajustate individual: doza bolus de dimineaţă,
doza continuă de întreţinere şi doze bolus suplimentare.

*Duodopa®. Rezumatul Caracteristicilor Produsului, Aug 2015

*Smiths Medical, CADD-Legacy 1400 Duodopa® Pump Operators' Manual
Doza de dimineaţă (doza matinală):
 Este administrată dimineaţa pentru a atinge rapid nivelul plasmatic terapeutic, în 10-30 minute.
În general, doza totală de dimineaţă este de 5-10 ml, corespunzător la 100-200 mg levodopa.
 Pompa este blocată pentru doza matinală timp de 20 ore după administrare, din fabricaţie.

Doza continuă de întreţinere:

 Trebuie să menţină concentraţia plasmatică la nivel constant pe timpul zilei. Doza continuă este
de obicei de 2-6 ml/oră (40 - 120 mg levodopa/oră).
 Doza continuă de întreţinere este ajustabilă în etape de 0,1 ml/oră (2 mg/oră).

Doza suplimentară (extra doza)

 Se administrează ori de câte ori este necesar, dacă pacientul devine hipokinetic în cursul
zilei. Ar trebui să aibă efect în aproximativ 30 de minute.
 Pompa este blocată pentru doza suplimentară timp de 1 oră post-administrare, din
fabricaţie.

Duodopa - Rezumatul caracteristicilor produsului, Aug 2015

*Smiths Medical, CADD-Legacy 1400 Duodopa® Pump Operators' Manual
 Livrare dopaminergică continuă
 Nu este dependent de evacuarea gastrică
 Control mai bun al simptomelor
 Reducerea fluctuaţiilor motorii
 Creșterea calității vieții

Beneficii clinice la pacienţii cu BP avansată cu fluctuații motorii şi diskinezii

persistente în ciuda tratamentului convenţional optimizat
 DE RETINUT

 8 studii analizate au raportat date de calitatea vieţii

 7 studii: impact pozitiv statistic semnificativ al tratamentului cu LCGI
(Duodopa) asupra calităţii vieţii pacienţilor
 6 studii: evaluare PDQ-39 sau PDQ-8  toate îmbunătățirile raportate au
îndeplinit CID (diferenţa considerată importantă clinic) de 10 puncte.

Nyholm D. Duodopa treatment for advanced Parkinson’s disease: A review of efficacy and safety. Parkinsonism Relat Disord. 2012 Sep;18(8):916-29.
Pompa de apomorfina

Apomorfina (Dacepton) 10mg/ml, soluţie

pentru administrare injectabilă subcutanată.

Agonist dopaminergic indicat în tratamentul

bolii Parkinson avansate.
Apomorfina

Farmacodinamie

Primul agonist dopaminergic utilizat în

tratamentul bolii Parkinson.

Derivat morfinic cu structură similară dopaminei.

Afinitate pentru receptorii dopaminergici striatali D1, D2 şi D3, D4, D5.

Unul dintre cei mai potenţi agonişti dopaminergici, având o eficacitate

comparabilă cu L-dopa.

Este un agonist dopaminergic non-ergolinic.

Are un efect emetic puternic.

Nu are proprietăţi narcotice.

Apomorfina

Farmacocinetică

Apomorfina este o moleculă lipofilă, hidrosolubilă sub formă de sare.

Biodisponibilitate – 1.7% după administrarea orală

100% după administrarea subcutanată

Legare de proteine plasmatice – 90-95%

Timp de înjumătăţire: 33 min

Efectul se instalează în 4-12 minute

Durată de acţiune mică: aproximativ 1 h

Administrarea Apomorfina (Dacepton)

Boala Parkinson avansată

≤ 4 episoade ‘’off’’/zi
Injectare subcutanată intermitentă

> 5 episoade ‘’off’’ /zi

Injectare subcutanată continuă
(minipompă)
 Tratamentul intermitent
Doza necesară pentru ieşirea din”off” diferă de la pacient la pacient, însă, odată stabilită,
este relativ constantă în timp. Doza minimă este de 2,9 mg, iar cea medie de 12,5mg (între
3-30mg).

Dacă nu a fost efectuată testarea prealabilă, în mod normal doza administrată este de 1mg.
Dacă nu se observă nici un răspuns, doza va fi crescută treptat, cu 0.5-1mg, până la
atingerea eficienţei clinice/dozei optime (repetarea se face la intervale de timp de min. 30
de minute).

Administrarea subcutană intermitentă poate fi efectuată de către pacient sau, în cazul în

care acest lucru nu este posibil, de către un îngrijitor sau asistent la domiciliu instruit în
prealabil.

Aproximativ 70% dintre pacienţii care încep tratamentul intermitent virează spre
tratamentul continuu după o perioadă medie de 21,4 luni.

(Tyne et al, 2004)

 Tratamentul continuu cu pompă

Pentru a putea institui tratamentul continuu cu pompă pacientul sau insotitorul

trebuie să poată evalua şi identifica corect intrarea în “off” şi numărul
episoadelor/zi.

Complianţa pacientului şi aderenţa la tratament este prima şi cea mai importantă

condiţie pentru iniţierea tratamentului cu pompă.

Există 2 tipuri de regim de tratament continuu:

1) administrare în timpul zilei şi
2) administrare pe durata a 24h.

Decizia de tratament este luată de medicul neurolog specialist în boală Parkinson în

funcţie de evoluţia clinică. În timpul tratamentului cu apomorfină dozele
medicaţiei orale pot fi reduse sau aceasta poate fi oprită complet.
1. Chirurgia lezionala (radiochirurgie stereotactica)
- globus pallidus intern (GPI)
- talamus (VIM), mai ales pentru formele
tremorigene
Dezavantaje:
- beneficii pe durata limitata (2-3 ani)
- risc de complicatii peri- si post-operatorii

Nu se mai practica in prezent

2. Chirurgie functionala = DBS

- Amelioreaza fluxul sanguine cerebral la nivelul

talamusului, mezencefalului, arie motorie
suplimentara, nucleu pedunculo-pontin
- Scaderea rigiditatii se coreleaza cu scaderea
fluxului in aria motorie suplimentara
- Imbunatatirea bradikineziei corelata cu cresterea
fluxului sanguin in talamus
2. Chirurgie functionala = DBS

- Reducerea freezing-ului si tlburarilor de echilibru

prin stimulare duala STN + PPN (pedunculo-pontin)

Complicatii periprocedurale:
- Hemoragia cerebrala
- Crize epileptic
- Patologia infectioasa
- Tulburari cognitive, depresie, suicide.
 Prezentare caz clinic – Boala Parkinson
avansata si tratament cu LCGI