TREMORUL

Spoiala Maria
Definiție
 Involuntare
 Ritmice extremități/ întregul corp
 Oscilante
 Amplitudine mică

Alte diskinezii
 Fasciculații
 Mioclonii
 Miscări coreice
 Miscări atetozice
 Crampe
 Ticuri
Fiziopatologie
• Tremuraturile • Tremuraturile
fiziologice toxice/
metabolice

Oscilatii Oscilatii
mecanice reflexe

Oscilatii de
Disfunctie
origine
cerebeloasa
centrala
• Parkinson, • Tremor esential
tremor esential • Tremor
cerebelos
 Clasificare (International Parkinson and Movement Disorder
Society, 2017)

 Axa 1 (caracteristicile clinice) Axa II (etiologie)

Istoricul Caracteristicile Semne asociate Investigatii paraclinice
si de laborator
medical tremorului
Ereditar Dobandit Idiopatic
s. de afectare Examinare
Varsta la debut Distributie sistemica electrofiziologic
a
Familial

Semne Semne
Conditii neurologice
Evolutie
declansatoare
imagistice Sporadic

Receptor
Antecedente
Frecventa imaging
HC

Amtecedente biomarker i
medicale

Consum de
alcool,
droguri

Bhatia, K. P., Bain, P., Bajaj, N., Elble, R. J., Hallett, M., … Louis, E. D. (2017). Consensus Statement on the
classification of tremors. from the task force on tremor of the International Parkinson and Movement Disorder Society.
Movement Disorders, 33(1), 75–87. doi:10.1002/mds.27121
Clasificare
Distributie:

Focal -cap Hemitremor

-mandibula
-un membru
-voce,
-buze, limba

Segmentar Generalizat
Clasificare
Conditii de
activare

De actiune De repaus

kinetic postural izometric

 Kinetic simplu Dependent de

 Intentional pozitie
 Specific unei sarcini Independent
(task/ action-specific)
 Ortostatic
Clasificare
Membru
Contractie Conditii de complet relaxat
musculara activare
voluntara

De De
actiune repaus

kinetic postural izometric

 Kinetic Dependent de
 Intentional pozitie
 Specific unei Independent
sarcini (task-
specific)
 Clasificare
Conditii de
activare

In timpul unei Mentine voluntar

miscari voluntare De actiune o pozitie De repaus
(proba paharului) antigravitationala
(mainile intinse)

kinetic postural izometric

 Kinetic Dependent de
 Intentional pozitie contracția musculară voluntară
 Specific unei Independent este impotriva unui obiect
sarcini (task- staționar rigid (strange pumnii/
specific) degetele examinatorului).
 Clasificare
Frecventa
 Joasa- <4Hz
 Medie- 4-12 Hz
 Inalta- >12 Hz

 Nu este de mare ajutor in

diagnostic (tremorul patologic: 4-8
HZ);
 Metoda de calcul: solicitam
pacientului să deseneze o linie
dreaptă timp de aproximativ 2 s.
Numărul de oscilații complete
ale liniei împărțite la intervalul
de timp oferă frecvența
aproximativă în HZ.
Semne asociate

izolat
Distonie, rigiditate,
+/- alte semne Semne neurologice bradikinezie,
myoclonus
combinat
Inel Kayser-Fleischer,
s. de afectare
hepatosplenomegalie,
sistemica
exofralmie
Etiologie
Investgatii
Tremor fiziologic
 Prezent la orice persoana
 Amplitudine mica
 Frecventa inalta
 De repaos+ actiune
 ! Invizibil
Tremorul fiziologic accentuat
 = tremor fiziologic intensificat, revesibil
 La nivelul membrelor superioare
 Mecanism: amplificarea reflexelor mecanice normale ale tr.
fiziologic
 Cauzat de conditii reversibile: anxietate
oboseala
hipertiroidism
medicamente
DD: 1. ET - <3 ani
- st. electrofiziologic
2. Mioclonus cortical ritmic- tremuraturi ale intregului corp
 Tremorul esential (ET)
ET ET plus
 Cel mai frecvent dintre tremuraturile patologice + semne neurologice de semnificatie incerta
(0,4-6% din populatie) (tulburari de mers, tulburari de memorie) care nu
 50% autosomal dominant pot fi clasificate in alte sindroame.
 Simetric
 Amplitudine mica (<1 cm) Constante (DD: t.
 Frecventa inalta distonic/ functional)

 Diminuat dupa consumul de aclool

Criterii de diagnostic:
 Tremor izolat al membrelor superioare
 bilateral
 Durata >3 ani (<3 ani - nedeterminat)
 De actiune: postural/ kinetic
 Absenta altor semne neurologice ca distonie, ataxie,
parkinsonism

 +/- alte regiuni (cap, voce, membre inferioare)

 In evolutie frecventa scade, amplitudinea creste
 =Diagnostic de excludere
studiu electrofiziologic : oscilatii centrale neurogene (t. fiziologic- oscilatii mecanice
reflexe)
Tremorul esential (ET)
Criterii de excludere
• Tremor focal izolat (voce, cap)
• Tremor ortostatic cu frecventa >12 Hz
• Tr. specific unei sarcini
• Debut brusc si evolutie progresiva
Tratament
 In majoriatea cazurilor- netratat
 Diferite parti ale corpului raspund diferit la terapie
 Terapie medicamentoasa- beta blocante (propanolol)=> antiepileptice (primidon)=>
gabapentin, topiramat, clonazepam.
 Injectare toxina botulinica- t. capului, al vocii
 Terapie ocopationala (ustensile mai grele, greutati atasabile la nivelul membrelor,
stilouri grele)
 Stimularea profundă a creierului- tremor
invalidant
 Focused ultrasound thalamotomy
Tremorul in boala Parkinson
 Tabloul clinic dominat de bradikinezie, rigiditate, instabilitate
posturala

 Asimetric
 Ritmic
 Amplitudine moderata
 Frecventa redusa
 De repaus, +/- postural,
 Diastal => proximal => contralateral
 Se intensifica la emotii/ în timpul mișcărilor unei alte părți a corpului,
 dispare in somn, diminua in timpul miscarilor voluntare
 Pseudogestual – numarare a banilor, facere a pilulelor, batere a tobei
cu degetele
 +/- extremitatea cefalica- afirmare/ negatie
Tremorul in boala Parkinson
Tratament
 Levodopa, agonisti dopaminergici, anticolinergice =>
propanolol, clonazepam, clozapina
 T. refractar- tratament chirurgical
http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/neurology/tremors/#bib4
Tremorul in distonii
 Rar (0,03%)
 <50 ani
 Localizat la nivelul membrului afectat de distonie
 Postural / intentional
 Frecventa, amplitudine variabila
 ex: t. al extremitatii cefalice- afirmare/ negatie + torticolis
spasmodic
 Tratament: injectare de toxina botulinica
 anticolinergice, levodopa, propanolol, clonazepam
Tremorul cerebelos
 Frecventa redusa (5-6 Hz)
 Intentional/ postural
 Frecvent unilateral
 Amplitudine variabilă
 Oscilatii perpendiculare pe direcția de mișcare
 + semne neurologice (ataxie, dismetrie, adiadocokinezie,
dizartrie, hipotonie, asinergie)
 Cauze: scleroza multipla, ataxia lui Friedreich, degenerarea
spinocerebelară, infarctul cerebelar, tumori.
Tratament
 Odansetron, izoniazida, fizostigmină, carbamazepină,
clonazepam
Tremorul Holmes
 Apare in leziuni mezencefalice (AVC, Scleroza multipla,
traumatisme)
 <=afectarea sistemului dopaminergic+ conexiunile
cerebelo-talamice, cerebelo-olivare
 Apare intre 2 sapatmani si 2 ani dupa leziune
 Aspect neobisnuit: t. intentional + postural + de repaus,
localizat la un membru superior + dismetrie/
disdiadocokinezie ipsilaterala
 +/- tremor postural proximal al membrului afectat
 Neregulat
 Frecventa redusa
Tratament : levodopa, betablocante, DBS.
Boala Wilson
 Rar, autosomal recesiva
 <40 ani
 Orice tip de tremor, mai frecvent- de repaus + postural
 Alte manifestari- ataxie, parkinsonism, dizartrie, distonie,
risus sardonicus
 Frecvent asociaza tulburari hepatice si psihiatrice
(depresie, anxietate, psihoza)
 D: Ceruroplasmina + excretia urinara de cupru
 Tratament : dieta saraca in Cu, chelatori de Cu,
talamotomie
Tremor psihogen
 Debutul dupa un eveniment stresant
 Frecventa, amplitudine variabila
 Apare / dispare brusc
 Neclasificabil
 Localizari frecvente : mana dreapta, membre inferioare,
generalizat, cap
 Necaracteristic: voce, fata, limba, degete
 Fara alte semne neurologice
 Prezenta patologiilor psihiatrice
 Mişcările cresc cu atenţia şi scad cu distractibilitatea
 Nu raspunde la tratament
 Raspunde la placebo, psihoterapie
Diagnostic diferential
Algoritm de diagnostic
Algoritm de diagnostic