Cerebelul

1) Scurta recapitulare a anatomiei si fiziologiei

cerebelului
2) Care sunt rolurile cerebelului?
3) Sindroame cerebeloase clasice
Cuprins 4) Semiologia cerebelului
5) Cauze frecvente
6) Take home messages
7) Vasistas
 Nistagmus dezechilibru

Realizarea
echilibrului
The Kind Reminder
Perspectiva medicului
Neurolog
 ▪ 10% din greutatea SNC
▪ 50% din neuronii din SNC
▪ “Marele ascultator” – de 40 de ori mai multe aferente
Anatomie decat eferente
Fiziologie
Cortex cerebelos Nuclei profunzi Pedunculi cerebelosi
Vestibulocerebel Inferior
Spinocerebel Fastigial, Interpus (emboliform+globose) Mijlociu
Cerebrocerebel Dentat Superior

*NEIE SNC = Sistemul Nervos Central

 Cerebelul ocupa fosa posterioara,
dorsal de punte si bulb rahidian.
Anatomie Cerebelul prezinta santuri si giri,
iar foliile cerebeloase si fisurile ii
Fiziologie cresc suprafata totala.
Este alcatuit din 2 emisfere (partile
laterale), unite pe linie mediana de o
structura numita vermis.
Cortexul cerebelos are 3 straturi:
• Molecular
• Al celulelor Purkinje
• Granular
Anatomie
Anatomie
Anatomie
 • Cerebelul este subdivizat in 3 componente orizontale:
• Lobul flocculonodular (separat de lobul posterior prin fisura
postero-laterala)
• Lobul anterior (separat de lobul posterior prin fisura primara)
• Lobul posterior
Anatomie
• Lobul flocculonodular + partea caudala a vermisului =
funcțională
vestibulocerebelul (aferente vestibulare)
• Vermisul anterior si posterior + regiunile paravermale =
spinocerebel (aferente spinale)
• Emisferele cerebeloase = cerebrocerebelul sau
neocerebelul ( afrente de la cortex prin nuclei pontini).
 Descendente (corticale)
Cortex motor (comanda de miscare)
Cortex premotor (planificarea miscarii)
Cortex senzitiv
Aferentele
cerebelului Ascendente (informatii senzitivo-senzoriale)
Cai spinocerebeloase
Nuclei vestibulari
Vizuale
 Ariile corticale despre care se banuia ca au
proiectii cerebeloase

F P
Proiectii O
cerebeloase T

Arii motorii si premotorii ale lobilor frontali (F)

Arii sensitive ale lobilor parietali (P)

*NEIE
 Ariile corticale despre care stim acum ca au proiectii
cerebeloase

F P
Proiectii
cerebeloase O
T

Cortexul parietal posterior, ariile limbajului din lobii Temporali,

ariile vizuale secundare din lobii occipitali, cortexul prefrontal,
*NEIE
sistemul limbic etc.
 • Ascendente:
• Inapoi la cortexul motor si premotor

Eferentele • Descendente:
cerebelului • Coliculi superiori: miscari oculare
• Formatia reticulata: planificarea si corectarea miscarii
• Nuclei vestibulari: echilibru

*NEIE
 Deficitul este ipsilateral leziunii prin
Unde va fi deficitul neurologic daca Dubla decusatie
se produce o leziune a cerebelului de
partea dreapta? Spre deosebire de cortexul cerebral, cerebelul primeste
aferente de la, si trimite eferente catre, partea ipsilaterala
a corpului, astfel ca leziunea cerebelului de o parte va
determina deficit neurologic de partea ipsilaterala a
De ce? corpului.
Dubla decusatie
Care sunt rolurile cerebelului?
Perspectiva medicului
Neurolog
 Vestibulocerebelul (Arhicerebelul):
Mersul, echilibrul, reflexele vestibulare,
controlul miscarilor oculare(in principal
urmarirea obiectelor in miscare)

Evolutia functiei Spinocerebelul (paleocerebelul):

Controlul miscarilor fine
Vermisul are un rol esential in mentinerea
posturii, locomotiei si control al miscarilor
oculare

Cerebrocerebelul (neocerebelul):
Planificarea miscarilor, coordonare (distal,
muschi mici ai membrelor superioare), functii
non-motorii (cognitive, limbaj, emotii)
 1. Tonus muscular
2. Echilibru si mers
3. Coordonarea miscarilor voluntare
4. Planificarea miscarilor voluntare
Care sunt rolurile cerebelului? 5. Invatarea de pattern-uri motorii
(imbunatatirea performantelor motorii
prin repetitie)
6. Coordonarea miscarilor oculare
7. Functii non-motorii
(memorie,limbaj,cognitie)
Sindroame cerebeloase clasice
Perspectiva medicului
Neurolog
 1. Hipotonie
2. Reflexe pendulare(ROT*)
3. Afectarea mersului si echilibrului
4. Ataxia trunchiului
5. Nistagmus + alte semne oculare
Paleocerebel
6. Titubatie
7. Vertij
8. Dismetrie, de obicei hipermetrie (ataxie apendiculara)
9. Tremor intentional
10. Disartria (vorbire sacadata (scanning), exploziva)
Neocerebel 11. A/Dis-diadocokinezia
12. Asinergia
13. Afectarea miscarilor fine (ex: scrisul- macrografie)
14. Afectare cognitiva

ROT= Reflexe Osteo-Tendinoase

 1. Hipotonie
2. Reflexe pendulare (ROT)
3. Afectarea mersului si echilibrului
4. Ataxia trunchiului
Sindromul de
5. Nistagmus + semne oculare
paleocerebel
6. Titubatie
7. Vertij
 1. Dismetria, de obicei hipermetrie(ataxie apendiculara)
2. Tremor intentional
3. Disarthria (sacadata, exploziva)
4. A/Dis-diadocokinezia
Sindromul de
5. Asinergia
neocerebel
6. Afectarea miscarilor fine (ex scris cu litere mari)
7. Afectarea cognitiva
Semiologie cerebeloasă
Perspectiva medicului
Neurolog
 Definitie = pierderea controlului sau coordonarii contractiei musculare in timpul
miscarii voluntare
(ceea ce nu se datoreaza deficitului motor, al sensibilitatii sau tonusului sau
miscarilor involuntare)
DDX – “ataxia” senzoriala, sindrom vestibular
Ataxia Tipuri – membre, trunchi, postura, oculara
Prezentare clinica-
• Miscarea este initiata lent.
• Miscarile voluntare sunt lente si neregulate (mai usor de observant la nivelul
membrelor)
• Finalul miscarii este de asemenea afectat (dismetria cu miscari de corectare
secundare, perpendiculare pe vectorul de deplasare – vezi urmatorul slide )
Teste la patul pacientului: index-nax, calcai-genunchi
 Dismetria = tulburare a traiectoriei sau plasarii partii corpului in
timpul miscarilor active, in directie si distanta
• Hipometria – cand membrul nu ajunge pana la tinta (undershooting)
• Hipermetria – cand membrul depaseste tinta (cel mai frecvent)
(overshooting)
Ataxia Braditeleokinezia = lentoare la finele miscarii inaintea atingerii
tintei
Asinergia and disinergia = referitoare la erorile ce tin de
secventialitatea si viteza executiei unei miscari (precizia si
fluiditatea sunt inlocuite de miscari sacadate, dezordonate)
Disdiadochokinezia = se refera la descompunerea miscarilor
alternative sau repetitive fine. (probe de examinare - testul
“moristii”, proba “marionetelor”)
Ataxia
Ataxia
 • 1) Ataxia membrelor...
• 2) Ataxia trunchiului – afectarea mai frecventa a musculaturii proximale si a centurilor
• Baza larga de sustinere, oprire si pornire neregulata, ezitant, tendinta de cadere pe o
parte/pe spate (latero/retropulsie)
• Teste la patul pacientului – ridicarea din decubit cu bratele incrucisate, testul
Anton-Babinski ( a nu se confunda cu reflexul cutaneo-plantar Babinski), mersul in
Ataxia tandem
• *) Astazo-abazia – inabilitatea de a sta in picioare sau de a merge intr-o maniera
obisnuita. Astazia se refera la incapacitatea de a sta in picioare neasistat. Abazia se
refera la pierderea coordonarii miscarilor in timpul mersului avand baza larga si
variabila .
• *) Ataxia mersului – pasi mici, nesiguri, neregulati, “mers ebrios”, tendinta de cadere pe
spate, nu poate mentine mersul in linie dreapta, nu poate schimba directia repede,
reducerea vitezei de mers.

• Mersul si ortostatiunea trebuie testate intotdeauna!

Ataxia
 Definitie: contractii musculare involuntare ritmice care determina miscarea unui segment
al corpului
DDX: alte tipuri de tremor
Tipuri: intentional (se refera la intentia miscarii)
•
Tremorul Prezentare clinica: tremorul intentional se agraveaza cu miscarile voluntare, crescand in
cerebelos amplitudine la inceputul miscarii si cand se apropie de tinta (cu adaugarea unor miscari
de corectare secundare, perpendicular pe directia de miscare)
• Frecventa = 3-4 Hz
• Teste la patul pacientului – proba index-nas,
• daca sunt prezente ale tipuri de tremor – teste specifice tremor postural si de repaus
• *) Titubatia – tremor al capului si partii superioare a toracelui in plan antero-posterior
cu o frecventa de 3-4 Hz.

Dizartria
*SCANDÁ, scandez, vb. I. Tranz.
A recita un vers (de obicei grec
sau latin), descompunându-l în
diferitele sale unități metrice
sau silabice; p. gener. a citi, a
vorbi sau a recita accentuând
fiecare cuvânt, fiecare silabă. ♦
A citi o frază muzicală
accentuând timpii tari. – Din fr.
scander.
• Definitie = tulburare de vorbire ( pronuntie ) datorata unei cauze
neurologice
• Ddx – alte cause de dizartrie
• Tipuri – 2 tipuri importante – vorbire lenta,neinteligibila si
sacadata, exploziva
• - de obicei asociata leziunilor spinocerebeloase (leziune
paravermiena anterioara) – vorbire scandata*
• Prezentare clinica – incetinirea miscarilor de articulare, cresterea
variabilitatii tonului si amplitudinii, vorbire monotona si scadata
(cresterea separarii dintre silabe),imprecizie a articularii,
disprozodie (muzicalitatea vorbiriii este afectata)
• Cauze – pierderea coordonarii rostirii, fonatiei si respiratiei,
afectand ritmul si amplitudinea (ataxie respiratorie, ataxie
orofaringiana etc.)
 • Definitie: miscari oculare involuntare rapide, repetive
• Tipuri: orizontal / vertical, orizonto-girator
• Prezentare clinica:
• *datorita importantei cerebelului in coordonarea miscarilor oculare, de regula
se asociaza mai multe semne.
Nistagmus • - De obicei pacientii nu pot mentine privirea laterala extrema si necesita pentru
aceasta saccade rapide de corectare (numita substitutie sacadica).
- Urmarirea unei tinte este de asemenea mai lenta (cu pierderea secundara a
sacadelor de fixare)
- Cand se fixeaza o tinta, tendinta este de a o depasi (sacadele sunt mai ample
decat ar fi necesar), cu miscari pendulare secundare de corectie.
- Ochii nu mentin fixate tinta cand capul este intors datorita imposibilitatii
supresiei voluntare a reflexului vestibulo-ocular
• *) Devierea axei oculare – ochii nu sunt aliniati pe axa verticala
• *) Opsoclonus, flutter ocular – leziuni de vestibulocerebel
 Definitie = o scadere a rezistentei intrinseci a muschiului la mobilizarea pasiva
Ddx: leziuni de neuron motor
Forme: axiala / membrelor / faciala
Clinical presentation:
Mai usor de observant in leziuni acute.
Hipotonia Poate afecta orice segment, inclusiv trunchiul, si poate determina o postura
patologica (umar “cazut”, extensie anormala a capului)

*) O vreme s-a crezut ca ROT pendulare ar fi fost determinate prin hipotonie.

Astazi stim ca ele se datoreaza pierderii contractiei musculaturii antagoniste care
in mod obisnuit ar preveni miscarile excesive.
Teste la patul pacientului: testarea tonusului (pumn-umar, calcai-fesier,ROT,
testul Stewart-Holmes, leg rebound)
ROT = reflexe
osteo-tendinoase
 Multe arii non-motorii are emisferelor cerebrale proiecteaza si
primesc aferente de la cerebel.
Acest lucru determina bucle de feedback care joaca un rol
important in functionarea normala a SNC.
Cand o leziune cerebeloasa intrerupe aceste circuite, o tulburare
Altele metabolica la nivelul ariilor afectate (numita diaschisis) va
determina deficite in arii non-motorii precum:
-cognitie
-limbaj
-memorie musculara
-perceptia timpului

*NEI
E
 Cauze uzuale
Perspectiva medicului
Neurolog
 • Instalare acuta (ore pana la zile)
o AVC si evenimente vasculare, encefalopatie anoxica
o Toxine (metale grele,alcool,fenciclidina)
Etiologia o Droguri (antiepileptice, citostatice….)
sindroamelor
cerebeloase o Infectioase / Autoimmune (meningoencefalita,
cerebelita post-infectioasa)
o Traumatisme
 • Instalare subacuta (cateva zile pana la 4-6 saptamani)
o Tumori (meduloblastom, astrocitom)
o Alcool si deficite nutritionale (Wernicke, deficit de vitamin E )
Etiologia o Sindroame paraneoplazice (SCLC; neoplazii ginecologice,Limfom
sindroamelor Hodgkin / Anticorpi Anti Yo, Hu, Ri, Ma)
cerebeloase o Agenti infectiosi atipici (PML,vboli prionice, boala Whipple),abces
cerebelos
o Autoimune (Scleroza multipla, Sindrom Miller-Fisher, ADEM,)
o Sindroame sistemice (hipotiroidism, hpoparatiroidism, ….)

PML = Leucoencefalopatie multifocala progresiva SCLC= carcinoma pulmonar cu cellule mici

ADEM=encefalomielita acuta diseminata
 • Instalare cronica (luni, ani) –
o Autozomal dominanta (Ataxia Spinocerebellar etc.)
o Autozomal recesiva (Friedreich, sindrom
Etiologia ataxie-telangiectazie)
sindroamelor o X linkat (sindrom x fragil)
cerebeloase
o Boli metabolice ereditare (eg. Wilson’s)
o Boli mitocondriale
o Boli neurodegenerative (Atrofia multisistemica
cerebeloasa tip MSAc, paralizie supranucleara
progresiva PSP)
 • Datorita decusatiei duble a fibrelor, deficitul clinic va fi ipsilateral
leziunii cerebeloase.
• Functional, cerebelul este divizat in:
o Vestibulocerebel (Archicerebel)
Take home o Spinocerebel (Paleocerebel)
o Cerebrocerebel (Neocerebel)
messages
• Sindroamele cerebeloase clasice sunt:
o Paleocerebel
o Neocerebel
Ortostatiunea si mersul trebuie testate intotdeauna la camera
de garda cand este posibil!
Vasistas
Bibliografie
Adams and Victor’s Principles of Neurology, Chapter 5, Ataxia and Disorders of Cerebellar Function, p115-126
Principles of Neurology, Fifth edition, Eric R. Kandel
Uptodate- Overview of Ataxia -
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-cerebellar-ataxia-in-adults?search=cerebellar&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

Cerebellar Anatomy presentation - UCL

Consensus Paper: Revisiting the Symptoms and Signs of Cerebellar Syndrome , Cerebellum. 2016 June ; 15(3): 369–391.
doi:10.1007/s12311-015-0687-3.
Four examples of ataxia – NEJM videos - https://www.youtube.com/watch?v=-s77voH8nRI
https://www.youtube.com/watch?v=ZkM-1MLn0_A
https://www.youtube.com/watch?v=eYgAFfhe2Lc
https://www.youtube.com/watch?v=lrerPzLtnY8