Scleroza multipla

Definitie
• Scleroza multipla
– boala neurologica cea mai frecventa a populatiei tinere caucaziene
(debut intre 20-40 de ani, cel mai frecvent
= afectiune cronica a sistemului nervos central:
– episoade de inflamatie si demielinizare focala (localizari diseminate in
timp), cu mecanism imun (atac impotriva proteinelor mielinice mediat
de celule T
– proces de degenerescenta axonala, cu functie anormala
oligodendrocitara (proces paralel).
 Date generale epidemiologice

 Etiologia: rezultatul interactiunii dintre o susceptibilitate

genetica si factori din mediu (inca neidentificati)
 Factori genetici: prezenta HLA DR2, DW2, DR4.

 Prevalenta bolii este variata in jurul lumii,

Cea mai inalta prevalenta se gaseste in N-Europei, S-
Australiei, in portiunea de mijloc a Americii de Nord (peste 30
de cazuri la 100.000 locuitori).

 Predominanta feminina (2:1)

Multiple Sclerosis-John Noteworthy, MD, Claudia Lucchinetti, MD, Moses Rodrigues, MD, Brian Winshenker,
MD,Review article, The New England Journal of Medicine, Sep, 2000
Idiopathic Inflammatory demyelinating diseases of the central nervous system- A Rovira Canelas, A Rovira Gols, J
RoiIzquierdo, M Tintore, X Montalban Gairin, Neuroradiology, 2007, 49: 393-409
• Varsta de debut:
– <20 ani: 5-10%
– 20 si 40 ani: 70-85%
– > 40 ani: 15-25%
• Rudele de gradul unu au risc de 10-20 ori
mai mare
 Clinic
senzitive trunchi cerebral
• parestezii, dureri • diplopie
• semnul Lhermitte • dizartrie, disfagie, disfonie
• parestezii la nivelul fetei
motorii • parezå facialå
• deficit motor de tip piramidal • oftalmoplegie internuclearå
• spasticitate, contractii spastice (în • nevralgie trigeminalå
flexie, în extensie) • vertij

vizuale alte anomalii (mai rare la debutul bolii)

• nevritå opticå (pierderea monocularå a
vederii, +/- durere si scotom central)
cerebeloase
• ataxie
• tremor cerebelos (asociat uneori cu
tremor postural)
• dizartrie cerebeloaså
• anomalii vezicale
• disfunctii sexuale
• tulburåri cognitive
• crize paroxistice (cu durata de
secunde/minute, dar care apar
repetat timp de mai multe såptåmâni
pentru a avea semnificatie de puseu
SM)
 Simptome paroxistice

• nevralgii trigeminale, glosofaringiene,pseudoradiculare

• parestezii, disestezii, semn Lhermitte
• ataxie sau dizartrie paroxistica
• diskinezii: distonie paroxistica, hemispasm facial, tremor,
akinezie,coreoatetoza kinesigena
• miokimie faciala
• mioclonus, singultus
• vertij, greata, tuse
• vedere incetosata, oscilopsie, spasm de convergenta,
spasm al muschiului ridicator al pleopei
• fenomenul Uhthoff = agravare a simptomelor restante la
cresterea temperaturii corpului
 Istoria naturala

• 85%: episoade acute de demielinizare (exprimate

clinic prin deficite neurologice) = recadere / atac
– Durata > 24 ore; interval minim 30 zile
– Media recaderilor = 1,1 / an, in decursul primilor ani de
evolutie a bolii, dar pare sa descreasca odata ce boala
inainteaza;
– 90% din cei cu forma cu recaderi intra in faza progresiva dupa mai mult
de 25 de ani de boala
– factori trigger ce pot precede recaderile: infectiile, iradierea
cerebrala in doze inalte, sfarsitul sarcinii, traumatismele
coloanei cervicale, stresurile.*
• 15% :de la debut cu deficite neurologice ce se
agraveaza progresiv
*The natural history of relapse in multiple sclerosis-Timothy Vollmer, Journal of the Neurological
Scienses, vol 256, May 2007, pS5-S13
 Forme clinice
 Lublin si Reingold au clasificat formele de SM in patru subtipuri(1996)

recurent remisiva
secundar progresiva
primar progresiva
forma progresiva cu
recaderi
IRM

• T1, PD, T2:

 LCR
• pleiocitozå 50cel/mmc,
• discretå hiperproteinorahie (sub 0,8 g/l),
• cantitate crescutå de IgG cu un index mai mare de 0,7
(fata de cantitåtile de IgG si albuminå din ser),
• distributie oligoclonalå a IgG la electroforezå în gel
de agarozå = benzi oligoclonale

• nu sunt patognomonice pentru SM ( pot apare la

pacienti cu mielopatii progresive, cauzate de
retrovirusuri).
 PEV
1= normal;
2= prelungirea undei P 100.

Anomaliile PEV( amplitudine) pot fi tranzitorii = amplitudinea raspunsului poate

reveni la normal odata cu recapatarea vederii, insa modificarea latentei undei

este permanenta, -> diagnosticul retrospectiv al unei nevrite optice subclinice
sau ignorate in contextul sclerozei multiple.
 Diagnosticul sclerozei multiple
= Min 2 atacuri /
• 1 atac = CIS
• 1 atac + crt RMN
• 0 atac + crt RMN = RIS
• diseminare in spatiu :
– una sau mai multe leziuni
vizibila in secventa T2
– in cel putin doua din patru
regiuni tipice pentru SM:
periventricular,
juxtacortical, infratentorial
sau spinal
diseminarea in timp:
• prezenta simultana a unei
leziuni captanate de gadolinium
asimptomatice si a unei leziuni
necaptante in orice moment
sau
• o noua leziune T2 si/sau o
leziune captanata de gad la o
Examinare RM de urmarire,
efectuata la orice moment dupa
scan de baza
(Diagnostic criteria for multiple sclerosis 2010-revision to the “Mc Donald
criteria”-Ann Neurol 2011; 69:292-302).
 Diagnostic diferential
• boli inflamatorii (infectioase si non-infectioase): – encefalitele/encefalomielitele
postinfectioase (postvaccinale), encefalomielitå acutå diseminatå (ADEM), leucoencefalitå
acutå hemoragicå, mielitå acutå transverså, infectii spirochetale (neuroborelioza, sifilis),
infectii cu retrovirusuri (HIV-1, HTLV-1), infectii cu virusuri herpetice, metastaze septice,
infectii cu Chlamydia pneumoniae, brucelozå, meningitå cronicå, boala Behçet, sarcoidozå,
lupusul eritematos diseminat si alte boli de colagen, sindromul antifosfolipidic, sindroame
paraneoplazice

• tulburåri metabolice si endocrine: disfunctii tiroidiene, deficitul de vitaminå B12, deficitul

de vitaminå E, deficitul de folati, homocisteinemia, mielinolizå osmoticå (mielinolizå centralå
pontinå)

• boli genetice si neurodegenerative: leucodistrofiile (în particular adrenoleucodistrofia),

ataxiile primare, sindromul malformatiilor cerebrovasculare, vasculopatia cerebroretinianå
hereditarå, bolile enzimatice lizozomale, bolile peroxizomale, boala Wilson, boala
neuronului motor

• boli neoplazice: limfomul intravascular (angioendoteliomatoza neoplazicå), metastazele din

SNC, tumori cerebrale primare

• anomalii structurale cranio-cerebrale si ale coloanei vertebrale: chisturi arahnoidiene,

arahnoidite, malformatia Arnold-Chiari, discopatiile vertebrale, siringomielia/siringobulbia

• boli toxice: leucoencefalopatia postchimioterapie, leziuni de iradiere, nevrita subacutå mielo-

opticå (toxicitatea la clioquinol), intoxicatia cu tricloretilen
 Diagnostic diferential IRM

• leucoencefalita multifocalå progresivå (LEMP)

• leucodistrofiiile
• boala de vase mici (HTA cronicå): lacunarism cerebral, boalå
Binswanger
• embolii cerebrale multiple
• migrenå
• vasculite ale SNC
• leucomalacia periventricularå
• CADASIL
• lårgirea spatiilor Virchow-Robin
 Terapia imunomodulatoare si
imunosupresiva aprobata in scleroza
multipla
• disease modifying treatment
• initierea cat mai rapida a terapiei imunomodulatoare
(stadiul de SCI) poate reduce dizabilitatea pe termen scurt
si lung.
• Sapte medicamente pentru tratamentul formei cu recaderi a
SM:
– IFN beta 1a (Avonex, Rebif);
– IFN beta 1b (Betaferon); I linie
– Glatiramer acetat (Copaxone);
– Natalizumab (Tysabri);
– Mitoxantrone (Novantrone) II linie
– Fingolimod (Gilenya).
 Tratamentul simptomatic
• functiile motorii si de coordonare(spasticitatea,parezele, ataxia,
tremorul): fizioterapie, baclofen, toxina botulinica.

• functiile trunchiului cerebral (diplopia, nistagmus, dizartria, disfagia):

baclofen, memantina, toxina botulinica, proteze

• functiile sistemului autonom (disfunctii sfincteriene urinare, ale

intestinului, sexuale): anticolinergice, alfablocante, cateterizare
intermitenta

• probleme psihiatrice si psihologice (depresia, disfunctiile cognitive,

fatigabilitatea): fluoxetina, amantadina, psihoterapie

• durerea si simptomele paroxistice, incluzand crizele de tip epileptic:

AED.