Sunteți pe pagina 1din 26

C A P I T O L U L 13 

Tratamentul bolilor genetice

Înţelegerea bolilor genetice la nivel molecular, așa cum au fost STAREA ACTUALĂ A TRATAMENTULUI BOLILOR
prezentate în Capitolele 11 şi 12, este baza unei terapii raţionale.
În deceniile viitoare este de așteptat ca o serie de descoperiri,
GENETICE
precum adnotările genomului uman, catalogul genelor umane, O boală genetică poate fi tratată la orice nivel, pornind de la
respectiv terapia genică, cea cu molecule de ARN sau cea pro­ gena mutantă până la fenotipul clinic (Fig. 13-1). Tratamen­
teică vor avea un impact major asupra tratamentului afec­ tul la nivelul fenotipului clinic include intervenții medicale
țiunilor genetice sau a altor maladii umane. În acest capitol sau chirurgicale care nu sunt specifice doar managementului
prezentăm sub formă revizuită noile terapii folosite, precum bolilor genetice. Pe parcursul acestui capitol vom descrie
şi noile strategii aplicate în tratamentul bolilor genetice. indicațiile fiecărui tip de tratament ce vizează fiecare din
Accentul va fi pus pe terapiile care reflectă abordarea geneticii aceste niveluri. În Figura 13-2 sunt prezentate cele mai
în medicină, iar atenţia noastră este îndreptată asupra bolilor uzitate metode terapeutice folosite în erorile înnăscute de
monogenice şi mai puţin a tulburărilor genetice complexe. metabolism la care defectul genetic sau biochimic este
Obiectivul tratării tulburărilor genetice este de a elimina cunoscut. Tratamentele actuale nu se exclud neapărat reci­
sau ameliora efectele bolii, nu doar asupra pacientului ci şi proc, deși numai terapia genică, editarea genică sau trans­
asupra membrilor familiei sale. Educarea pacientului este plantul de celule pot asigura vindecarea.
extrem de importantă, nu numai pentru înţelegerea mecanis­ Cu toate că au fost înregistrate progrese importante, trata­
mului pato­gen sau a modalităților terapeutice, ci și pentru a mentul bolilor monogenice rămâne încă deficitar. În Figura
asigura complianţa bolnavului la un tratament care poate 13-3 sunt prezentate concluziile unui studiu longitudinal
avea diverse inconveniente sau necesită o aplicare à la longue, (publicat în 2008) desfășurat pe o perioadă de 25 ani, care a
uneori pe tot parcursul vieții. Un alt aspect esențial este cel vizat eficacitatea tratamentului a 57 de boli metabolice
al necesității informării familiei asupra riscului de recurență înnăscute. Totuși, terapia în erorile înnăscute de metabolism
la alte persoane din familie. Astfel, sfatul genetic este o com­ este mult mai avansată comparativ cu alte boli genetice, cum
ponentă importantă a managementului bolilor ereditare, ar fi cele determinate de anomalii cromozomiale, defecte de
aspecte ce vor fi dezbătute separat în Capitolul 16. amprentare sau variații ale numărului de copii de ADN.
În bolile monogenice, mutația patogenă are deseori un Datele din ultimele decenii indică că tratamentul erorilor
efect de pierdere completă sau parțială a funcției, astfel încât înnăscute de metabolism are șanse mai mari de reușită dacă
tratamentul vizează înlocuirea proteinei deficitare, îmbună­ este cunoscut defectul biochimic patogen. Studiul menționat
tăţirea funcţiei sale sau reducerea consecinţelor deficienţelor mai sus a indicat că, deși tratamentul a crescut durata de
sale. Înlocuirea produsului genetic anormal (ARN sau pro­ viață în doar 15% din bolile monogenice studiate, per total
teină) poate fi obţinut prin administrarea directă, transplant speranța de viață a fost îmbunătățită cu aproximativ 50%,
de celule sau organe, respectiv terapie genică. În principiu, ameliorările vizând creșterea, inteligenta și adaptarea socială.
odată ce aceste metode vor deveni sigure și vor fi lipsite de Astfel, studiile ce elucidează bazele genetice şi biochimice ale
efecte secundare, terapia genică sau editarea genică ar trebui bolilor ereditare au un impact major și asupra evoluției
să reprezinte modalitățile terapeutice de elecție în majoritatea clinice.
bolilor monogenice. Cu toate acestea, chiar şi atunci când Îmbunătățirea tratamentului bolilor monogenice este
copiile unei gene normale vor fi transferate în organismul încă nesatisfăcătoare din cauza a numeroși factori, precum:
pacientului, determinând vindecarea permanentă, nu vor • Gena nu este identificată sau mecanismul patogenic nu
putea fi eliminate consilierea genetică, testarea purtătorilor de este complet înțeles. Deși mai mult de 3.000 de gene au
mutații şi diagnosticul prenatal, la diverși membri ai familiei. fost asociate cu boli monogenice, gena afectată este încă
Descoperirile recente promit terapii incitante şi spectacu­ necunoscută în mai mult de jumătate din cazuri. În urmă­
loase pentru bolile genetice. Aceste realizări includ primele toarea decadă probabil această fracție se va diminua
tratamente ale bolilor monogenice prin terapie genică, dezvol­ major, ca urmare a secvenţierii genomice şi a celei exonice.
tarea de noi terapii bazate pe molecule mici care pot restabili Cu toate acestea, chiar și atunci când gena mutantă este
activitatea proteinelor mutante sau capacitatea de a preveni cunoscută, mecanismul patogenic rămâne necunoscut
manifestările clinice ale unor maladii letale (precum bolile de complet sau parțial. De exemplu, în fenilcetonurie (PKU –
stocaj lizozomal), prin terapie de substituţie proteică. phenylketonuria), în ciuda deceniilor de studiu,
257
258 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ

Nivelul de intervenţie Strategie de tratament


Genă mutantă Modificarea genotipului somatic
i) transplant
ex. transplant de măduvă osoasă
în b-talasemie
ii) terapie genică
ex. transfer al subunităţii receptorului γc citokină al genei pentru
receptorul interleukinei în SCID legat de X
Modulaţia farmacologică a expresiei genice
ex. decitabină pentru a creşte Hb F
în siclemie (investigaţional)

mARN mutantă Interferenţa ARN pentru degradarea mARN mutant


ex. ARNi pentru amiloidoza cu transtiretină

Înlocuirea proteinei
ex. administrarea de glucocerebrozidază
Proteină mutantă în boala Gaucher, factor VIII
în hemofilia A

Îmbunătăţirea funcţiei reziduale


ex. piridoxina în homocisteinuria clasică

Disfuncţie metabolică Compensare specifică bolii


sau i) dietă
biochimică ex. dietă scăzută de fenilalanine în PKU
ii) farmacologică
ex. benzoat de sodiu în defectele ciclului ureei

Intervenţie medicală
Figura 13-1  Diferitele niveluri de Fenotip clinic ex. transfuzie in talasemie
tratament relevante în anumite boli
genetice, cu strategiile corespon- Intervenţie chirurgicală
dente folosite la fiecare nivel. Pentru ex. corectarea malformaţiilor cardiace congenitale
fiecare nivel, unei boli prezentate în
carte îi este atribuit un exemplu. Toate Consiliere genetică
ex. după naşterea unui copil cu trisomia 21
terapiile descrise sunt folosite în prac­
tica clinică în multe centre, dacă nu se Familia Screeningul purtătorului
indică altfel. Hb F, hemoglobină ex. pentru boala Tay-Sachs
fetală; mARN, ARN mesager; PKU,
fenilcetonurie; ARNi, interferenţă Diagnostic presimptomatic
ARN; SCID, imunodeficienţă com­ ex. boala Huntington
binată severă. Vezi SURSE & MULȚUMIRI.

Modalităţi de tratament
Înlocuirea produsului 31%

Restricţia substratului 28%

Înlăturarea toxinelor 18%

Suplimentarea coenzimelor 11%

Inhibiţia producerii de toxine sau a efectului 10%

Terapia de înlocuire enzimatică 10%


Figura 13-2  Modalităţile de tratament pentru
tulburările de metabolism ereditare. Această Transplant hepatic 13%
figură reprezintă rezultatele unei analize a eficaci­ Transplant de măduvă osoasă 8%
tăţii tratamentului în 57 de tulburări de metabo­
lism moştenite. Totalul de nouă abordări diferite Transplant renal 3%
utilizate depăşeşte 100% din cauza utilizării mai 0% 10% 20% 30% 40%
multor modalităţi terapeutice pentru aceeaşi afec­ Proporţia bolilor în care modalitatea de tratament
ţiune. Vezi SURSE & MULȚUMIRI. se află în practica clinică
CAPITOLUL 13 — Tratamentul bolilor genetice 259

Răspunsul la tratament
40
1983
31 1993
30 28
2008

Numărul condiţiilor 20 20
20
17 17 17

9 9 10
10 8 8

0
Niciun răspuns Parţial sau Parţial sau Răspuns complet
mai puţin de 10 procente mai multe
îmbunătăţire procente îmbunătăţire
Figura 13-3  Efectul tratamentului a 57 de boli genetice în care gena afectată sau funcţia biochimică
este cunoscută şi pentru care au fost disponibile suficiente informaţii pentru analiză în 2008. A fost
utilizat un sistem de scoruri fenotipice cantitative pentru evaluarea eficacităţii terapiilor. Fracţiunea bolilor
tratabile va avea o creştere într-o mică măsură de la acest sondaj din 2008 din cauza succesului înlocuirii
enzimelor şi a altor tratamente, inclusiv terapia genică. Vezi SURSE & MULȚUMIRI.

TABELUL 13-1 Exemple de tratamente medicale prenatale regulă, la acești indivizi, mutația determină absența com­
în bolile monogenice pletă a proteinei codificate sau generează sinteza unei
Boală Tratament proteine anormale lipsită de activitate reziduală. În opo­
Deficienţă de biotinidază Administrare prenatală de biotină ziție, când mutația este mai puțin gravă, ea va determina
Acidurie metilmalonică Administrare prenatală maternă sinteza unei proteine anormale, ce conservă un oarecare
cobala­min-receptivă de cobalamină grad funcțional, iar creșterea terapeutică a funcției pro­
Hiperplazie adrenală congenitală Dexametazonă, un analog de
cortizol
teice poate avea efecte benefice, așa cum va fi descris
Deficienţă de fosfoglicerat Administrare prenatală de ulterior în acest capitol.
dehidrogenază (PGDH), o L-serină • Modularea acțiunii alelelor dominante negative. În
tulburare a sintezei de L-serină anumite boli cu transmitere dominantă, proteina mutantă
interferă cu funcția alelei normale. Provocarea în aceste
maladii este de a scădea expresia sau impactul alelei
mutante şi a proteinei mutante, codificate de aceasta, fără
a perturba expresia sau funcţia alelei normale sau a pro­
teinei normale.
mecanismele prin care creșterea nivelului fenilalanine­
mieii afectează dezvoltarea și funcționarea creierului nu CONSIDERAŢII SPECIALE ÎN TRATAMENTUL
sunt încă foarte bine cunoscute (vezi Capitolul 12). BOLILOR GENETICE
• Afectarea fetală severă înainte de aplicarea diagnos-
ticului. Anumite mutații acționează precoce în cursul Evaluarea pe termen lung a tratamentului este esențială
dezvoltării prenatale și pot cauza schimbări patologice Pentru a trata bolile monogenice, evaluarea pe termen lung
ireversibile înainte de a fi diagnosticate. Aceste probleme a cohortelor indivizilor tratați de multe ori pe parcursul mai
pot fi uneori anticipate dacă există date despre un istoric multor decade este esențială din cauza a numeroase motive.
familial pozitiv pentru boli genetice sau dacă a fost aplicat În primul rând, tratamentul, considerat inițial reușit, poate
un screening al purtătorilor de mutații în cazul cuplurilor ascunde unele imperfecțiuni. De exemplu, copiii cu fenilce­
cu risc crescut. În anumite cazuri, a fost posibilă chiar tonurie (diagnosticați în urma aplicării screeningului neona­
aplicarea unui tratament prenatal (Tabelul 13-1). tal) tratați printr-o dietă săracă în fenilalanină nu au dezvoltat
• Fenotipurile severe sunt mai greu de tratat. La persoa­ retard mental sever și au un coeficient de inteligență normal
nele ce prezintă forme de boală severe, diagnosticul clinic sau aproape de normal, dar de multe au fost certificate
este de regulă ușor de stabilit, dar aplicarea diverselor manifestări minore de învățare şi tulburări de comportament
metode terapeutice are cele mai mici șanse de succes. De care au afectat performanța academică.
260 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ

În al doilea rând, succesul tratamentului modificărilor tetrahidrobiopterinei (BH4), cofactor al enzimei PAH (vezi
patologice ale unui organ poate fi umbrit de apariția unor Fig. 12-2). Tratamentul celor două cauze de hiperfenila­
probleme la nivelul unor țesuturi în care nu au fost citate laninemie este complet diferit, așa cum este prezentat în
modificări clinice, deoarece pacienții lipsiți de tratament nu Tabelul 12-1.
supraviețuiau suficient de mult pentru a permite apariţia Eterogenitatea alelică (vezi Capitolul 7) poate avea impli­
complicațiilor respective. Galactozemia, o eroare înnăscută cații importante pentru terapie. Unele mutații determină
a metabolismului carbohidraților, constituie un exemplu. doar un deficit proteic parțial, manifestat prin scăderea can­
Boala este determinată de incapacitatea organismului pacien­ tității de proteină sintetizată, dar aceasta conservă o parte
ților de a metaboliza galactoza, o componentă a lactozei din potențialul funcțional. În astfel de cazuri, strategia tera­
(dizaharidul din lapte), din cauza deficienţei de galacto­ peutică vizează creșterea expresiei, a capacității funcționale
zo-1-fosfat-uridil-transferază (GALT) sau a stabilității proteinei anormale, cu efecte pozitive asupra
defectului biochimic. O astfel de situație a fost identificată la
G AL T
Galactozo-1-fosfat  → UDP galactoză unii pacienți cu hiperfenilalaninemie, generată de mutaţii în
gena PAH. În aceste cazuri, activitatea enzimei PAH mutantă
a fost crescută prin administrarea de doze ridicate de cofac­
Copiii afectați nu prezintă probleme la naștere, dar dez­ tor BH4 (vezi Capitolul 12). Desigur, o astfel de strategie nu
voltă tulburări gastrointestinale, ciroză hepatică și cataractă are nici un rost în cazul pacienților ce au două alele nule (ce
la câteva săptămâni de la inițierea alimentației cu lapte. Se produc proteine fără funcție reziduală), deoarece creșterea
consideră că modificările patogene sunt determinate de cantității de proteină sintetizată nu va modifica defel activi­
impactul negativ al acumulării în diverse țesuturi a galacto­ tatea metabolică. Unul din cele mai bune exemple al impor­
zo-1-fosfatului, în contextul în care enzima GALT este tanței cunoașterii alelei mutante la un pacient cu o boală
nefuncțională. Dacă nu este diagnosticată în perioada de genetică, este cel al fibrozei chistice (FC); astfel, medicamen­
sugar, galactozemia produce dizabilitate intelectuală severă tul Ivacaftor (Kalydeco) are aplicabilitate pentru tratarea
și este, de cele mai multe ori, fatală. Terapia este dietetică și fibrozei chistice la pacienţii cu mutație de tip sens greșit
constă în eliminarea completă a lactozei din alimentație, ceea (missense) purtători a nouă dintre sutele de alele mutante ale
ce permite evitarea majorității complicațiilor, dar la fel ca și genei CFTR.
în cazul fenilcetonuriei, nu poate preveni tulburările de învă­
țare, care apar inclusiv la pacienţii trataţi corespunzător. În TRATAMENTUL PRIN MANIPULAREA
plus, în ciuda unui tratament corect administrat, majoritatea
pacientelor cu galactozemie dezvoltă insuficiență ovariană, METABOLISMULUI
generată de expunerea prelungită la toxicitatea galactozei. În prezent, abordarea cea mai de succes şi specifică în ce
Un alt exemplu este retinoblastomul ereditar       (Cazul priveşte tratamentul bolilor genetice constă în ţintirea directă
39)       determinat de mutații germinale la nivelul genei retino- a defectului metabolic în erori înnăscute de metabolism.
blastomului (RB1) (vezi Capitolul 15). Astfel, în cazul paci­ Principalele strategii folosite pentru manipularea metabolis­
enților tratați cu succes în primii ani de viață pentru tumora mului în tratamentul acestui grup de boli sunt listate în
oculară, au dezvoltat ulterior (după vârsta de 10 ani) alte Tabelul 13-2. Necesitatea pentru pacienții cu boli farmaco­
forme de cancer și mai ales osteosarcoame. Prin urmare, genetice, precum deficitul de glucoză-6-fosfat, de a evita
tratamentul, care a mărit semnificativ speranţa de viaţă, a anumite medicamente și substanţe chimice este descrisă în
permis revelarea unor complicații care nu apăreau în cursul Capitolul 18.
evoluției naturale a bolii.
În plus, o terapie ce nu are efecte secundare pe termen
scurt, poate induce probleme grave pe termen lung. De Reducerea substratului
exemplu, infuzia cu factor de coagulare în hemofilie       (Cazul Așa cum este ilustrat de efectele nocive ale hiperfenilalani­
21)       poate favoriza, uneori, formarea de anticorpi împotriva nemiei în PKU, deficitele enzimatice pot duce la acumularea
proteinei injectate. Pe de altă parte, transfuziile de sânge în substratului, cu consecințe fiziopatologice (vezi Capitolul
talasemie       (Cazul 44)       produc invariabil supraîncărcarea cu 12). Strategia de a preveni acumularea substratului cu efecte
fier, ceea ce impune administrarea de agenți chelatori cum negative a fost una din cele mai bune metode de tratament
este deferoxamina. al bolilor genetice. Cea mai comună abordare constă în redu­
cerea consumului alimentar al substratului sau al precurso­
rilor săi și câteva zeci de boli – majoritatea implicând
Eterogenitatea genetică şi tratamentul catabolismul aminoacizilor – sunt tratate în prezent în acest
Tratamentul optim al bolilor monogenice necesită un grad fel. Dezavantajul constă în faptul că restricția severă a apor­
neobișnuit de precizie în stabilirea diagnosticului, fiind nece­ tului alimentar de proteine trebuie aplicată toată viaţa, nece­
sară nu numai identificarea anomaliei biochimice, ci şi sitând respectarea strictă a unei diete artificiale care este
detecția genei mutante. Un exemplu (prezentat în Capitolul copleșitoare pentru familie, precum și pentru pacient. Nutri­
12) este cel al hiperfenilalaninemiei care poate fi produsă de enți, precum cei 20 aminoacizi esențiali, nu pot fi eliminaţi
mutații în gena fenilalanin-hidroxilazei (PAH) sau în una din complet; consumul lor trebuie să fie suficient pentru nevoi
genele care codifică enzimele necesare pentru sinteza anabolice precum sinteza proteinelor.
CAPITOLUL 13 — Tratamentul bolilor genetice 261

TABELUL 13-2 Tratamentul bolilor genetice prin manipulare metabolică


Tipul de intervenție metabolică Substanța sau tehnica Boala
Evitare Medicamente antimalarie Deficit de G6PD
Hidrazidă Acetilatori lenţi
Restricție dietică Fenilalanină PKU
Galactoză Galactozemie
Suplinire Tiroxină Forme monogenice de hipotiroidism congenital
Biotină Deficit biotinidază
Deviere Benzoat de sodiu Anomalii ale ciclului ureic
Medicamente care rețin acizii biliari în intestin Hipercolesterolemia familială forma
(ex. colesevelam) heterozigotă
Inhibarea enzimelor Statine Hipercolesterolemia familială forma heterozigotă
Antagonist al receptorului Losartan (de cercetare) Sindromul Marfan
Epuizare Afereza LDL (îndepărtare LDL direct din plasmă) Hipercolesterolemia familială forma homozigotă
G6PD, Glucoză-6-fosfat dehidrogenază; LDL, lipoproteină cu densitate mică; PKU, fenilcetonuria.
Actualizată după Rosenberg LE: Treating genetic diseases: lessons from three children. Pediatr Res 27:S10–S16, 1990.

O dietă cu limitarea fenilalaninei împiedică în mare Protein


Hipurat
(dietă, catabolism)
măsură deteriorarea neurologică în PKU clasică (vezi Capi­ (excretat prin urină)
tolul 12). Copiii cu fenilcetonurie sunt normali la naștere NH3
deoarece enzima maternă îi protejează pe parcursul vieții Urea Defect
prenatale. Tratamentul este cel mai eficient dacă este inițiat Glicină + benzoat
imediat după depistarea bolii prin screening neonatal. Fără
tratament, apare degradarea neurologică ireversibilă, Ciclul
ureei Benzoat de sodiu
gradul de deficit intelectual fiind direct legat de întârzierea
aplicării dietei sărace în fenilalanină. În prezent se reco­
mandă ca pacienții cu PKU să-și mențină dieta cu limitarea
fenilalaninei toată viaţa deoarece mulţi dintre ei (dar nu Figura 13-4  Strategia devierii metabolice. În acest exemplu, amonia­
cul nu poate fi îndepărtat de ciclul ureic din cauza unui defect genetic
toţi) dezvoltă anomalii neurologice și comportamentale al unei enzime din ciclul ureic. Administrarea de benzoat de sodiu
dacă dieta este întreruptă. Totuși, chiar și pacienții cu PKU deviază amoniacul spre sintetiza de glicină și azotul este ulterior excre­
care au fost tratați eficient de-a lungul vieții pot avea deficit tat ca hipurat.
neuropsihologic (ex. afectarea abilităţilor conceptuale,
lingvistice sau a percepţiei vizuale spaţiale), în ciuda inte­
ligenței lor normale măsurate prin testele IQ. Cu toate nou-născuți), screeningul neonatal este efectuat în multe țări
acestea, tratamentul aduce rezultate mult superioare faţă de astfel încât administrarea tiroxinei poate fi inițiată curând
cei fără tratament la care apare întârziere severă în dezvol­ după naștere pentru prevenirea defectelor intelectuale severe
tare. Așa cum a fost prezentat în Capitolul 12, restricția care sunt inevitabile în caz contrar (vezi Capitolul 18).
continuă a fenilalaninei este deosebit de importantă la
femeile cu PKU în perioada sarcinii pentru prevenirea afec­
tării prenatale a fătului, chiar dacă fătul este foarte probabil Devierea căii metabolice
neafectat de PKU. Terapia de deviere constă în stimularea folosirii căilor
metabolice alternative pentru a reduce concentraţia metabo­
liților nocivi. O utilizare majoră a acestei strategii este trata­
Suplinirea mentul anomaliilor ciclului ureei (Fig. 13-4). Funcția
Furnizarea metaboliților esențiali, cofactorilor sau hormoni­ ciclului ureic este de a converti amoniacul, care este neuro­
lor ce lipsesc datorită unei boli genetice este simplă în concept toxic, în uree, un produs final benign al catabolismului
și deseori simplă și în aplicație. Unele dintre bolile monoge­ proteic, excretat în urină. Dacă ciclul este întrerupt de un
nice tratate cu succes aparţin acestei categorii. Un exemplu defect enzimatic ca deficiența de ornitin transcarbami-
excelent este reprezentat de hipotiroidismul congenital, în lază       (Cazul 36), creşterea excesivă a amoniacului poate fi
care 10-15% din cazuri sunt determinate de boli monogenice. doar parțial controlată prin dietă cu limitarea aportului de
Hipotiroidismul congenital monogenic poate rezulta din proteine. Totuşi, nivelul de amoniac din sânge poate fi readus
mutațiile oricăreia din numeroasele gene ce codifică proteine la normal prin devierea amoniacului către căi metabolice
implicate în dezvoltarea glandei tiroide sau biosinteza sau care în mod normal au o importanță minoră şi care duc
metabolismul tiroxinei. Deoarece hipotiroidismul congenital la formarea de compuși inofensivi. Astfel, administrarea la
de orice cauză este comun (aproximativ 1 din 4.000 pacienții cu hiperamoniemie de doze mari de benzoat de
262 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ

LDL LDL LDL LDL LDL LDL


Plasmă

acizi
intestin acizi biliari
HMG biliari HMG
Ficat CoA CoA
Colesterol Colesterol Colesterol

Acizi biliari Acizi biliari Acizi biliari

Intestin

Absenţa tratamentului Scăderea cantităţii inhibitor al reductazei +


de bilă scăderea cantităţii de bilă
Figura 13-5  Argumentarea utilizării combinate a unui reactiv care sechestrează acizii biliari, precum
colesevelam, împreună cu un inhibitor de 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductază (HMG CoA
reductază) în tratamentul hipercolesterolemiei familiale forma heterozigotă. LDL, lipoproteine cu densitate
mică. Vezi SURSE & MULȚUMIRI.

sodiu forțează legarea amoniacului cu glicina pentru a forma colesterol receptorului LDL rămasă intactă. Creșterea
hipurat, care este excretat în urină (vezi Fig. 13-4). Sinteza receptorilor LDL în mod tipic scade nivelul LDL colestero­
glicinei este astfel crescută și, pentru fiecare moleculă de lului plasmatic cu 40-60% la heterozigoţii cu hipercoleste­
glicină formată, se consumă o moleculă de amoniac. rolemie familială; folosită împreună cu colesevelam, efectul
O abordare comparabilă este utilizată pentru reducerea este sinergic, descreșteri mai mari putând fi astfel realizate
nivelului de colesterol la heterozigoți în hipercolesterolemia (vezi Fig. 13-5).
familială       (Cazul 16)       (vezi Capitolul 12). Dacă acizii biliari
sunt blocaţi în intestin prin administrarea orală a unor com­
puşi de tipul colesevelam și apoi sunt excretaţi prin fecale Antagoniști ai receptorilor
într-o proporţie mai mare decât cea a reabsorbţiei, sinteza de În unele situaţii, modificările fiziopatologice caracteristice
acid biliar, folosind ca materie primă colesterolul, crește unei boli ereditare sunt determinate de creșterea sau activa­
(Fig. 13-5). Reducerea nivelului hepatic al colesterolului rea inadecvată a unei căi biochimice sau de semnalizare. În
duce la creșterea producției de receptori pentru lipoprotei­ astfel de cazuri, o posibilă abordare terapeutică se referă la
nele cu densitate scăzută (low-density lipoprotein, LDL) antagonizarea etapelor critice ale căii. Un exemplu sugestiv
folosind informaţia genei normale pentru receptorul LDL, este furnizat de un tratament în stadiu de cercetare al unei
creşterea captării hepatice a colesterolului legat la LDL și boli autozomal dominante a țesutului conjuctiv, sindromul
scăderea nivelului de LDL – colesterol plasmatic. Acest tra­ Marfan        (Cazul 30). Boala este determinată de mutații ale
tament reduce semnificativ colesterolul plasmatic deoarece genei care codifică fibrilina 1, o componentă structurală
70% din captarea colesterolului pe receptori LDL se produce impor­tantă a matricei extracelulare. Sindromul este caracte­
în ficat. Un principiu general important este ilustrat de acest rizat prin multiple anomalii ale țesutului conjuctiv, precum
exemplu: bolile autozomal dominante pot fi uneori tratate anevrism de aortă, emfizem pulmonar și subluxaţia de cris­
prin creşterea expresiei unei alele normale. talin (Fig. 13-6).
În mod neașteptat, fiziopatologia sindromului Marfan
este explicată numai parțial de impactul reducerii microfi­
Inhibiția enzimatică brilelor de fibrilin-1 asupra structurii matricei extracelulare.
Inhibiția farmacologică a enzimelor este uneori folosită Mai degrabă, s-a găsit că funcția majoră a microfibrilelor este
pentru a reduce impactul defectului metabolic în tratarea de a regla semnalizarea prin factorul de creștere β transfor­
erorilor înnăscute de metabolism. Acest principiu este mant (transforming grow factor β, TGF-β), prin legarea
de asemenea ilustrat în tratamentul heterozigoților din TGF-β la un complex proteic latent mare de TGF-β. Scăderea
hipercolesterolemia familială. Dacă o statină, o clasă de abundenței de microfibrile în sindromul Marfan duce la
me­di­camente care sunt inhibitori puternici ai 3-hidro­ creșterea abundenței locale de TGF-β nelegat și o activare
xi-3-metilglutaril coenzimă A reductazei sau HMG CoA locală a semnalizării TGF-β. Această creștere a semnalizării
reductazei (enzimă ce reglează viteza sintezei de colesterol), TGF-β se pare că stă la baza multor anomalii din sindromul
este folosită pentru a scădea sinteza de novo a colesterolului Marfan, în special a dilatației progresive a rădăcinii aortei, a
hepatic la acești pacienți, ficatul compensează prin crește­ anevrismului și disecției de aortă, cauză majoră de deces în
rea sintezei de receptori LDL pe baza informaţiei din alela această afecţiune. În plus, un grup de vasculopatii, recent
CAPITOLUL 13 — Tratamentul bolilor genetice 263

Epuizare
Bolile genetice caracterizate de acumularea unui compus
nociv sunt uneori tratate prin îndepărtarea directă a com­
pusului din corp. Acest principiu este ilustrat de tratamen­
tul hipercolesterolemiei familiale forma homozigotă. În
această situaţie, pentru pacienții al căror nivel de LDL nu
poate fi scăzut prin celelalte abordări, se foloseşte o proce­
dură numită afereză pentru a elimina LDL din circulație.
Sângele integral este extras de la pacient, LDL este îndepăr­
tat din plasmă prin orice metodă, iar plasma și celulele
sanguine se reintroduc la pacient. Folosirea flebotomiei
pentru a atenua acumularea de fier din hemocromatoza
ereditară       (Cazul 20)       furnizează un alt exemplu de terapie
epuizantă.

TRATAMENTUL PRIN CREȘTEREA FUNCȚIEI GENEI


SAU PROTEINEI AFECTATE
Dezvoltarea cunoștințelor despre fiziopatologia moleculară
a bolilor monogenice a fost însoțită de o mică, dar promi­
țătoare creștere a terapiilor care – la nivelul ADN-ului,
ARN-ului sau proteinelor – sporesc funcția genei afectate
de mutație. Unele dintre tratamentele noi au dus la o îmbu­
nătățire frapantă a vieții persoanelor afectate, un rezultat
care, până de curând, ar fi părut fantezist. O prezentare
Figura 13-6  Imagine de rezonanţă magnetică (IRM) a aortei abdo- generală a tratamentului molecular al bolilor monogenice
minale a unei femei însărcinate de 29 de ani având sindromul este prezentată în Figura 13-7. Aceste terapii moleculare
Marfan. Dilatarea masivă a aortei abdominale este indicată de săgeată.
Vezi SURSE & MULȚUMIRI.
reprezintă o faţetă a paradigmei importante incluse în con­
ceptul de medicină personalizată sau de precizie. Terme­
nul de medicină de precizie este unul general folosit pentru
a descrie diagnosticul, prevenirea și tratamentul unei boli –
individualizat la fiecare pacient – bazat pe o înțelegere pro­
fundă a mecanismelor care stau la baza etiologiei și
patogenezei sale.
recunoscut, precum formele non-sindromice de anevrism
aortic toracic, este determinat tot de semnalizarea alterată a
TGF-β. Tratamentul la nivel de proteină
Semnalizarea prin angiotensina II determină creșterea În multe situații, dacă se produce un produs proteic mutant,
activității TGF-β, astfel că un antagonist al receptorului de este posibil să se mărească funcția acestuia. De exemplu,
tip 1 al angiotensinei II, losartanul, un agent antihipertensiv stabilitatea sau funcția unei proteine mutante cu o anumită
folosit pe scară largă, atenuează semnalizarea TGF-β prin funcție reziduală poate fi ameliorată. În cazul enzimopatiilor,
scăderea transcripției genelor care codifică liganzii, subuni­ îmbunătățirea funcției obținute prin această abordare este,
tățile receptorilor și activatorii TGF-β. Tratamentul cu losar­ de obicei, foarte mică, de ordinul câtorva procente, dar
tan a scăzut substanțial rata dilatației rădăcinii aortice în această creștere este adesea tot ceea ce este necesar pentru a
trialurile clinice inițiale pe pacienți cu sindromul Marfan, un restabili homeostazia biochimică.
efect care pare să fie în mare măsură datorat descreșterii
semnalului TGF-β. Îmbunătățirea funcției proteinei mutante prin terapie cu
Utilizarea unui medicament recent aprobat de Adminis­ molecule mici
traţia Medicamentelor şi Alimentelor din SUA (FDA), losar­ Moleculele mici sunt compuşi cu greutate moleculară de
tan, pentru a trata boala ereditară rară, sindromul Marfan, la câteva sute până la câteva mii de Dalton. Acestea includ
pare să reprezinte o paradigmă care se va repeta regulat în vitamine, hormoni non-peptidici medicamentelor sinteti­
viitor, screening-uri chimice cu molecule mici pentru iden­ zate chimic sau izolate din natură. O nouă strategie de
tificarea de compuşi cu potențial terapeutic – deseori inclu­ identificare a medicamentelor potențiale constă în utili­
zând mii de medicamente aprobate FDA – fiind întreprinse zarea screening-ului listelor de compuși chimici, adesea
pentru a identifica tratamente sigure şi eficiente pentru alte conținând zeci de mii de substanțe chimice cunoscute,
boli genetice rare. împotriva unei ținte, cum ar fi proteina a cărei funcție este
264 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ

Tratamentul molecular al bolilor genetice

Tratament Exemplu
molecular de boală

CH3 Danazol ASO Terapia de hipometilare Creşterea producţiei


CH3 a ADN cu decitabină de HbF în siclemie

Tratamentul angioedemului
Genă Creşterea expresiei genice
ereditar cu danazol
a alelei de tip „sălbatic“
(wild) sau a unei alele
mutante ce conservă
Promotor Secvenţa transcrisă a genei funcţie reziduală
ASO pentru „saltul“ exonului
51 din gena distrofinei la
utilizarea de ASO pentru pacienţi cu distrofie musculară
a „sări“ un exon mutant Duchene
(exon skipping) cu scopul
ARNsi de a reface cadrul de Deficienţa de ADA în SCID
lectură al unui ARNm cu transmitere legată
5' 3' de cromosomul X
ARNm Terapie genică
Tratamentul cu transtiretin
în amiloidoză
Utilizarea de ARN interefrent
(ARNi) cu scopul de scădea
cantitatea de ARNm a unei
proteine codificată de o
genă dominantă Lumacaftor pentru a stabiliza
NH3 plierea CFTR în prezenţa
Proteină promotor COOH mutaţiei DF508
Utilizarea de molecule de
nepliată
chaperoni pentru a facilita
plierea proteinei mutante

Ivacaftor cu scopul de a
Potenţiatori moleculari ameliora funcţia CFTR
ce cresc funcţia proteinei la pacienţi cu mutaţie
Proteină Membrană celulară mutante missens Gly551Asp
pliată
Factor VIII sau IX de
N MSD 1 Înlocuirea proteinei mutante coagulare în hemofilie,
CFTR MSD 2
cu cea nativă ERT în bolile Gaucher şi Fabry
NBD 1 R-domain NBD 2
C PEG-ADA în deficitul de
adenozin-dezaminază din
Înlocuire folosind o SCID
proteină modificată
Piridoxină în homocistinuria
clasică
Creşterea disponibilului
de cofactor cu scopul de a
creşte funcţia sau stabilitatea
proteinei mutante
Cofactor

Figura 13-7  Tratamentul molecular al bolilor ereditare. Fiecare terapie moleculară este prezentată în text.
ADA, adenozin deaminază; ASO, oligonucleotide antisens; ERT, terapie de substituție enzimatică; Hb F,
hemoglobină fetală; ARNm ARN mesager; MSD, domeniu intramembranar; NBD, domeniu de legare la
nucleotide; PEG, polietilenglicol; SCID, imunodeficiență combinată severă; SiRNA, ARN mic de
interferare.

perturbată de o mutație. În continuare vor fi prezentate, Terapia cu molecule mici care permite omiterea codo-
două medicamente unul aprobat de FDA, iar celălalt încă nilor nonsens.  Mutațiile nonsens reprezintă 11% din defec­
experimental ce pot fi folosiţi pentru tratamentul anumi­ tele genomului uman. Aproximativ 9% din toate alelele
tor pacienți cu CF. Cele două terapii au fost descoperite CFTR au mutații nonsens și aproximativ 50% dintre pacienții
utilizând astfel de profiluri de mare viteză. Progresele în evrei Ashkenazi purtători CF, au cel puțin o alelă CFTR cu
dezvoltarea acestor medicamente reprezintă o nouă fron­ un codon stop prematur (ex. Arg553Stop). O potențială
tieră cu mare potențial pentru tratamentul bolilor abordare terapeutică ideală (alta decât terapia genică) pentru
genetice. pacienții cu mutație nonsens ar fi un medicament sigur care
CAPITOLUL 13 — Tratamentul bolilor genetice 265

determină aparatul de translație să interpreteze greșit împreună cu o altă moleculă mică, ivacaftor (VX-770) a
codonul stop, considerându-l ca fiind complementar unui arătat ameliorări semnificative ale funcției pulmonare la
ARN de transfer (ARNt) care este apropiat de ARNt al codo­ pacienții homozigoți ΔF508. Această constatare este notabilă
nului stop. Dacă aminoacidul introdus astfel în polipeptid de deoarece este primul tratament dovedit a avea un impact
cătreARNt duce la formarea unei proteine funcționale, acti­ favorabil asupra defectului biochimic primar la pacienții care
vitatea proteinei va fi restabilită. Un eveniment de acest tip, au cea mai comună alelă CFTR, ΔF508. Studiile în desfășu­
de exemplu, ar transforma mutația CFTR Arg553Stop în rare privind eficacitatea și siguranța pe termen lung a terapiei
553Tyr, o substituție care ge­nerează un peptid CFTR cu pro­ combinate cu lumacaftor-ivacaftor sunt în curs de desfășu­
prietăți aproape normale. Screening-ul chimic de înaltă per­ rare. Indiferent de succesul acestora, acest exemplu repre­
formanță pentru un medicament de acest tip a identificat zintă o piatră de hotar în genetica medicală, deoarece
ataluren (PTC124), iar dovezile sugerează că acesta este cel stabilește principiul că chaperonele moleculare pot avea
mai eficient în permiterea citirii dincolo de codonii nonsens beneficii clinice în tratamentul bolilor monogenice.
TGA. Mai mult, studiile efectuate pe organisme model au
demonstrat cu fermitate că el poate corecta fenotipul mutant Molecule mici pentru creșterea funcției proteinelor
al unor mutații nonsens. Nu există încă suficiente date ce membranare mutante transportate corect.  Substituția
privesc eficienţa clinică a Ataluren, dar un studiu clinic de aminoacizilor în proteinele membranare nu poate afecta
fază III la pacienții CF care au cel puțin o mutație nonsens transportul polipeptidului mutant spre membrana plasma­
a arătat o tendință promițătoare în ceea ce privește îmbună­ tică, ci mai curând interferă cu funcția sa la suprafața
tățirea semnificativ statistică a funcţiei pulmonare, iar un celulei. Screening-ul cu molecule mici pentru a găsi noi
studiu de confirmare este în curs de desfășurare. Chiar dacă tratamente pentru CF a fost util și în acest domeniu. Cău­
atalurenul se dovedește a fi ineficient la om, mii de alte mole­ tarea așa-zișilor potențiatori-molecule care ar putea spori
cule mici sunt examinate în laboratoare din întreaga lume funcția proteinelor CFTR mutante care sunt poziționate
pentru a identifica noi compuși netoxici care să faciliteze corect la suprafața celulei – a identificat ivacaftor (VX-770),
omiterea codonilor nonsens, nu numai pentru tratamentul care îmbunătățește transportul Cl– al unor proteine CFTR
CF, dar și pentru pacienții cu distrofie musculară Duchenne mutante, cum ar fi mutația CFTR de tip missense Gly551Asp
care au codoni nonsens, precum și pentru alte boli. Medica­ (vezi Fig. 12-15) care inactivează transportul anionic;
mentele sigure, eficiente de acest tip vor avea un impact această alelă se întâlnește la 4-5% din toți pacienții cu CF.
major asupra tratamentului bolilor ereditare. Într-un studiu clinic, pacienții care aveau cel puțin o alelă
Gly551Asp au prezentat o îmbunătățire semnificativă a
Chaperonele farmacologice: molecule mici pentru a funcției pulmonare (Fig.13-8), creștere în greutate, simp­
corecta plierea proteinelor membranare mutante.  tome respiratorii și scăderea Cl– în transpirație. Ivacaftor
Unele mutații ale proteinelor membranare pot să le perturbe este în prezent aprobat de FDA pentru tratamentul altor opt
capacitatea lor de a se plia, de a trece prin reticulul endoplas­ mutații de tip missense și mai multe alele vor fi cu siguranță
matic și de a fi transportate spre membrana plasmatică. adăugate la acest grup. Deși mai puțin de 200 de pacienți
Aceste proteine mutante sunt recunoscute de mecanismele cu CF din Statele Unite au una din aceste opt alele, indicația
celulare de control al calității proteinelor, captate în reticulul de tratament cu ivacaftor în funcție de alelă evidențiază atât
endoplasmatic și degradate prematur de proteosom. Deleția beneficiile, cât și dificultățile medicinii personalizate în
ΔF508 a proteinei CFTR – care reprezintă 65% din toate bolile genetice: medicamente eficiente pot fi descoperite,
mutațiile CF la nivel mondial – este probabil cel mai cunos­ dar ele pot fi eficiente doar la un număr relativ mic de
cut exemplu de mutație care afectează transportul unei pro­ indivizi. În plus, în prezent ivacaftor este extrem de costi­
teine membranare (vezi Fig. 12-15). Dacă defectul de pliere/ sitor, tratamentul costând aproximativ 300.000 de dolari
transport ar putea fi depășit prin creșterea cu 20-25% a pe an.
numărului de canale CFTR la suprafața apicală a celulei, ar
fi posibil, un beneficiu clinic deoarece, odată ce proteina Molecule mici care îmbunătățesc funcția enzimelor
ΔF508, CFTR ajunge la suprafața celulei, ea devine un canal mutante: erori înnăscute de metabolism ce răspund la
de Cl− eficient. vitamine.  Anomaliile biochimice ale unui număr de boli
Screening-ul pentru molecule mici care să identifice com­ metabolice ereditare pot răspunde, uneori spectaculos, la
puși care pot servi drept chaperon pentru a preveni plierea administrarea unor cantități mari de vitamine cofactor al
greșită și pentru a corecta defectul de transport al CFTR-ului enzimei afectate de mutație (Tabelul 13-3). De fapt, erorile
ΔF508 prin testare in vitro au identificat lumacaftorul (VX- înnăscute ce răspund la vitamine sunt printre cele mai bine
809) ca și corector eficient, deși incomplet al acestei polipeptid tratate boli genetice. Vitaminele utilizate nu sunt toxice,
CFTR mutant (vezi Fig. 13-7). Lumacaftorul interac­ționează permițând, în general, administrarea în siguranță a canti­
direct cu CFTR mutant pentru a stabiliza structura sa tridi­ tăților de 100-500 de ori mai mari decât cele necesare
mensională, corectând în mod specific defectul de transport pentru o nutriție normală. În homocistinuria determinată
și crescând transportul transmembranar de Cl–. Deși mono­ de deficitul de cistathionin sintetază (vezi Fig. 12-8), de
terapia cu lumacaftor nu a avut beneficii clinice, un studiu exemplu, aproximativ 50% dintre pacienți răspund la admi­
clinic de fază III terminat recent care a utilizat lumacaftor nistrarea de doze mari de piridoxină (vitamina B6,
266 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ

15

Modificări procentuale absolute volumului


N=80 N=79
N=83 N=81
N=79
N=83 N=77

expirator forţat prevăzut (FEV1)


10

Ivacaftor
Figura 13-8  Efectul ivacaftor (Kalydeco) 5
asupra funcției pulmonare la pacienții cu
fibroză chistică care au cel puțin o alelă
CFTR Gly551Asp. Figura prezintă modifi­ Placebo
carea medie absolută față de valoarea inițială a
procentului de volum expirator forțat prevăzut 0
în 1 secundă (FEV1) până în săptămâna 48 a N=76
unui studiu clinic. N se referă la numărul de N=75 N=71
N=70
subiecți studiați la fiecare punct din timpul N=71 N=69 N=68
studiului. Vezi SURSE & MULȚUMIRI. -5
Ziua Săpt. Săpt. Săpt. Săpt. Săpt. Săpt.
15 8 16 24 32 40 48

TABELUL 13-3 Tratamentul bolilor genetice la nivelul proteinei mutante


Strategie Exemplu Status

Creșterea funcției proteinei mutante


Moleculele mici care facilitează Ataluren la 10% dintre pacienții cu Cercetare în CF: studiul clinic de
„salturile“ translaționale peste fibroză chistică cu mutații nonsens în confirmare faza III a fost început în 2014
codonii STOP mutanți gena CFTR
Molecule mici „corector“ care cresc Lumacaftor (VX-809) crește abundența Cercetare: ameliorări promi­țătoare ale
traficul de proteine mutante prin proteinei CFTR mutante ΔF508 în funcției pulmonare la homozigoți
ER spre membrana plasmatică membrana apicală a celulelor epiteliale ΔF508, când este utilizat în asociere cu
la pacienții cu CF ivacaftor; scump
Molecule mici „potențiator“, care Ivacaftor (VX-770) utilizat singur Aprobat de FDA pentru tratamentul
măresc funcţia proteinelor mem­ crește funcția proteinelor CFTR pacienților cu CF cu alele specifice;
branare transportate corect la mutante specifice în membrana apicală scump
nivelul membranei celulare epitelială
Administrarea de cofactori vita­ Vitamina B6 pentru homocistinuria Tratamentul de elecție la 50% dintre
minici pentru creșterea activității sensibilă la piridoxină pacienții responsivi cu deficit de
reziduale a enzimei mutante cistation-sintetază
Creșterea proteinelor
Înlocuirea unei proteine Factorul VIII în hemofilia A Bine stabilit, eficient, sigur
extracelulare
Înlocuirea extracelulară a unei Adenozin deaminază modificată cu Bine stabilit, sigur și eficient, dar costisitor;
proteine intracelulare polietilenglicol (PEG-ADA) în acum folosită în principal pentru a stabi­
deficiența ADA liza pacienții înainte de terapia genică sau
de transplantul medular compatibil HLA
Înlocuirea unei proteine intra­ β-glucocerebrozidază în boala Gaucher Stabilit; eficient biochimic și clinic;
celulare – vizarea celulelor non-neuronală scump
ADA, Adenozin deaminază; CF, fibroză chistică; ER, reticul endoplasmatic; FDA, Administrația Medicamentelor și Alimentelor din SUA; HLA, human leukocyte antigen; PEG,
polietilen glicol.

precursorul piridoxal fosfatului, cofactor pentru enzimă), dacă activitatea cistathionin-sintetazei hepatice crește doar
un exemplu – după cum am văzut mai devreme în cazul de câteva ori, de la 1,5% până la 4,5% din activitatea de
administrării BH4 în PKU – de răspuns al cofactorului control. Concentrațiile crescute de piridoxal fosfat pot sta­
într-o boală metabolică. La majoritatea acestor pacienți res­ biliza enzima mutantă sau pot depăși afinitatea redusă a
ponsivi, homocistina dispare complet din plasmă, chiar enzimei mutante pentru cofactor (Fig. 13-9). În orice caz,
CAPITOLUL 13 — Tratamentul bolilor genetice 267

Inactive Vitamin Holoenzimă


apoenzyme cofactor activă

Figura 13-9  Mecanismul de răspuns al unui apo-


enzime mutante la administrarea de doze mari
ale cofactorului său. Deficiențele enzimei respon­
sive la vitamine sunt adesea cauzate de mutații care
reduc afinitatea normală (partea de sus) a enzimei
(apoenzima) pentru cofactorul necesar activării
acesteia. În prezența concentrațiilor ridicate ale
cofactorului care rezultă din administrarea de până
la 500 de ori mai mare decât necesarul zilnic
normal, enzima mutantă dobândește o cantitate
Apoenzimă mutantă mică de activitate suficientă pentru a restabili nor­
cu situs de legare al Cofactor vitaminc Holoenzimă parţial malitatea biochimică. Vezi SURSE & MULȚUMIRI.
cofactorului deficitar exogen activă

Degradarea ADN

adenosină deoxiadenozină deoxiadenozină

deficienţă de adenozin-dezaminază
(ADA)
limfotoxicitate pentru
celulele T şi B
Figura 13-10  Adenozin-deaminaza (ADA) transformă adenozina
în inozină și deoziadenozina în deoxiinozină. În deficitul de ADA,
inozină deoxiinozină acumularea de deoxiadenozină în limfocite este limfotoxică,
omorând celulele prin afectarea replicării ADN-ului și diviziunii
SCID celulare cauzând imunodeficiență severă mixtă (SCID).

procurare a unor cantități suficiente de proteină pentru a


trata toți pacienții la frecvența optimă, necesitatea adminis­
trării proteinei la o frecvență concordantă cu timpul de înju­
mătățire plasmatică (numai 8-10 ore pentru factorul VIII) și
tratamentul cu vitamina B6 îmbunătățește în mod substan­ formarea de anticorpi neutralizatori la unii pacienți (5%
țial cursul clinic al bolii la pacienții care răspund. Pacienții dintre hemofilicii clasici).
care nu răspund, în general au alele nule și, prin urmare,
nu au activitate reziduală de cistationin sintetază pentru a Terapia de substituție enzimatică: administrarea
o mări. extracelulară a unei enzime intracelulare
Deficitul de adenozin deaminază.  Adenozin deaminaza
Creșterea proteinelor (ADA) este o enzimă importantă în metabolismul purinei
Principalele tipuri de creștere a proteinelor sunt prezentate care catalizează deaminarea adenozinei în inozină și a
în Tabelul 13-3. Creșterea proteinelor este o abordare tera­ deoxiadenozinei în deoxinozină (Fig. 13-10). Mecanismul
peutică de rutină în doar câteva boli, toate implicând prote­ patogenic al deficienței de ADA, o boală autozomal recesivă,
ine ale căror situs principal de acțiune se află în plasmă sau constă în acumularea de purine toxice, în special deoxiade­
în fluidul extracelular. Principalul exemplu este prevenirea nozină, în limfocite. Rezultă un eșec important al imunității
sau oprirea episoadelor de sângerare la pacienții cu hemofi- mediate celular (celule T) și umoral (celule B), ceea ce face
lie       (Cazul 21)       prin perfuzarea fracțiunilor plasmatice ca deficitul de ADA să fie una din cauzele imunodeficienței
îmbogățite pentru factorul adecvat. Deceniile de experiență combinate severe (severe combined immunodeficiency,
cu această boală ilustrează problemele care pot fi anticipate SCID). Pacienții netratați mor din cauza infecțiilor în primii
ca noi strategii de înlocuire a altor polipeptide, în special cele doi ani de viață. Tratamentul pe termen lung al deficitului de
intracelulare. Aceste probleme includ dificultatea și costul de ADA evoluează rapid, terapia genică (vezi secțiunile
268 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ

următoare) fiind acum o alternativă importantă față de tran­ 12


splantul de măduvă osoasă de la un donator compatibil HLA.
Administrarea unei forme modificate de enzimă ADA 11
bovină, descrisă în secțiunea următoare, nu mai este prima
10

Hemoglobină (g/dL)
variantă pentru tratamentul pe termen lung, dar este o
măsură eficace de stabilizare pe termen scurt, până când 9
celelalte tratamente pot fi folosite.
Adenozin deaminaza modificată. Infuzia de ADA 8
bo­­vină modificată prin legarea covalentă la un polimer inert,
polietilen glicol (PEG), este superioară din mai multe motive 7
față de folosirea enzimei ADA nemodificată. În primul rând, perioada
de administrare
PEG-AFA protejează mai eficient pacientul de un răspuns 6
a enzimei
neutralizant al anticorpilor (care ar elimina ADA din
plasmă). În al doilea rând, enzima modificată rămâne în 5
-20 0 20 40 60 80 100 120 140
lichidul extracelular unde poate degrada purinele toxice. În Time (weeks)
al treilea rând, timpul de înjumătățire în plasmă a PEG-ADA Figura 13-11  Efectul perfuziilor intravenoase săptămânale de
este de 3-6 zile, mult mai mare decât timpul de înjumătățire glucocerebrozidază modificată asupra concentrației de hemoglobină
a ADA nemodificate. Deși normalizarea aproape completă a la un copil cu boală Gaucher non-neuronală (tip 1). O evaluare a
metabolismului purinelor obținută cu PEG-ADA nu corec­ răspunsului la mai mult de 1.000 de pacienți arată că răspunsul este
tează complet funcția imună (majoritatea pacienților rămâ­ reprezentativ. Tratamentul a început la vârsta de 4 ani și a continuat
timp de 18 luni. Terapia a fost însoțită de creșterea numărului de tro­
nând T-limfopenici), imunoprotecția este restaurată, cu mbocite și ameliorarea radiologică a anomaliilor osoase. Parametrii
ameliorare clinică semnificativă. hematologici au revenit la valorile pretratament când perfuziile au fost
Principiile generale exemplificate de folosirea PEG-ADA oprite. Vezi SURSE & MULȚUMIRI.
sunt: (1) proteinele pot fi modificate chimic pentru a li se
îmbunătăți eficacitatea ca reactivi farmacologici și (2) o
enzimă care este normal situată în interiorul celulei poate fi
eficientă extracelular dacă substratul său este în echilibru cu
fluidele extracelulare și produsul său poate fi folosit de celu­
lele care o necesită.
trombocitelor, accelerează creșterea și ameliorează afectarea
Terapia de substituție enzimatică: creșterea țintită a osoasă și densitatea osoasă. Tratamentul precoce este mai
nivelului unei enzime intracelulare.  Terapia de substitu­ eficient în prevenirea lezării ireversibile a oaselor și
ție enzimatică (enzyme replacement therapy, ERT) se folo­ ficatului.
sește în prezent pentru șase boli de stocaj lizozomal, studii Succesul ERT pentru boala Gaucher non-neuropatică
clinice fiind în curs de desfășurare pentru câteva altele. ajută la dezvoltarea terapiei de substituție enzimatică sau
Boala Gaucher non-neuronală (tipul 1) a fost prima boală proteică pentru alte boli de stocaj lizozomal și poate și pentru
de stocaj lizozomal pentru care ERT s-a dovedit a fi eficace. alte clase de boli. În primul rând, folosirea ERT evidențiază
Este cea mai frecventă boală de stocaj lizozomal, afectând importanța înțelegerii biologiei tipurilor de celule relevante.
1 din 450 evrei ashkenazi și 1 din 40.000 până la 100.000 Cum a fost demonstrat în boala Gaucher tip I (vezi Capitolul
indivizi din alte populații       (Cazul 18). Această boală auto­ 12), hidrolazele lizozomale de tipul β-glucocerebrozidazei
zomal recesivă este determinată de deficiența de β-gluco­ conțin manoză adăugată post-translațional care leagă enzima
cerebrozidază. Pierderea activității enzimatice duce la de macrofag prin intermediul unui receptor membranar
acumularea substratului său, lipidul complex glucocerebro­ pentru manoză. Odată legată, enzima este internalizată și
zid, în lizozom, unde este normal degradat. Acumularea livrată lizozomului. Astfel, ERT cu β-glucocerebrozidază în
lizozomală de glucocerebrozide, mai ales în macrofage și boala Gaucher țintește proteina atât la nivel celular (macro­
monocitele sistemului reticuloendotelial, duce la hepa­ fagul) cât şi la nivel intracelular (lizozomul).
to-splenomegalie. Măduva osoasă este înlocuită lent cu În al doilea rând, enzima umană poate fi produsă din
macrofage încărcate cu lipide (celule Gaucher), ceea ce abundență prin cultivarea celulelor care exprimă gena glu­
duce la anemie și trombocitopenie. Leziunile osoase cau­ cocerebrozidazei, deoarece acest tratament, administrat în
zează durere episodică, osteonecroză și morbiditate perfuzii bilunare, trebuie să fie continuu pentru toată viaţa.
substanțială. În această boală de stocaj (dar și în altele) este nevoie de doar
Mai mult de 5.000 de pacienți cu boală Gaucher non-ne­ aproximativ 1-5% din activitatea enzimatică intracelulară
uronală au fost tratați în întreaga lume cu ERT β-glucocere­ normală pentru a corecta anomaliile biochimice. În al treilea
brozidază, cu beneficii clinice nete. Creșterea nivelului rând, β-glucocerebrozidaza administrată nu este recunos­
hemoglobinei la un pacient la care a fost aplicat un astfel de cută ca un antigen străin deoarece pacienții cu boala Gaucher
tratament este ilustrată în Figura 13-11. Global, această non-neuronală au o minimă activitate enzimatică reziduală.
terapie reduce hepato-splenomegalia, crește numărul Din păcate însă, deoarece β-glucocerebrozidaza nu trece
CAPITOLUL 13 — Tratamentul bolilor genetice 269

TABELUL 13-4 Tratament prin modificarea genomului sau a expresiei acestuia


Tip de modificare Exemplu Status
Modulare farmacologică a expresiei genei Terapia cu Decitabină pentru stimularea sintezei de Eficient în creșterea nivelului Hb F; citotoxi­
γ-globină (și deci a Hb F) în siclemie citatea crescută impune căutarea de analogi de
citidină mai siguri, dar eficienți.
ARN interferent (ARNi) pentru a reduce ARNi pentru amiloidoza transtiretinică Faza I din studiu clinic încheiată cu succes
abundența unei proteine toxice sau
dominant negative
Inducere de exon skipping Folosirea oligonucleotidelor antisens pentru a induce Cercetare: studiile clinice oferă optimism.
sărirea exonului 51 în Distrofia musculară Duchenne
Editare genică Inactivarea genei CCR5 cu CRISPR/Cas9 în celulele Cercetare: Faza I a studiului încheiată cu succes
CD4 T la indivizi HIV-pozitivi
Modificarea parțială a genotipului Transplantul de măduvă osoasă în β-talasemie Curativ cu donator compatibil HLA; rezultate
somatic bune
  Prin transplant Transplantul de măduvă osoasă în boli de stocaj (ex. Rezultate excelente în unele boli, chiar dacă este
sindromul Hurler) afectat creierul, ca în sindromul Hurler
Transplantul de celule stem din cordonul ombilical pentru Rezultate excelente pentru cele două boli.
boala Krabbe presimptomatică; sindromul Hurler
Transplantul hepatic în deficitul de α1-antitripsină Până la 80% supraviețuire la 5 ani pentru bolile
genetice hepatice
  Prin transfer genic în țesuturi somatice Vezi Tabelul 13-5. Vezi Tabelul 13-5.
(vezi Tabelul 13-5)
cas, CRISPR-asociat; CRISPR, repetări palindromice scurte grupate cu interspații regulate; Hb F, hemoglobina fetală; HLA, antigen leucocitar uman.

bariera hemato-encefalică, ERT nu are efect la pacienții cu Indivizii afectați pot avea episoade impredictibile, de seve­
boală Gaucher neuropatică. Chiar dacă ERT pentru orice ritate variabilă, de edem submucos sau subcutanat. Crizele
boală lizozomală este foarte scumpă, succesul său a fost un care implică tractul respirator superior pot fi fatale. Datorită
avantaj major în tratamentul bolilor monogenice. S-a stabilit rapidității și naturii impredictibile a crizelor, se recomandă
fezabilitatea direcționării unei enzime intracelulare spre profilaxia pe termen lung cu androgeni atenuați, în particu­
localizarea sa relevantă fiziologic pentru a produce efecte lar danazol. Danazolul crește semnificativ cantitatea de
semnificative clinic. ARNm pentru inhibitorul de esterază a C1 prin modularea
transcripției genei, probabil atât din locusul normal, cât și
din cel mutant. La majoritatea pacienților, frecvența crizelor
Modularea expresiei genice severe este redusă spectaculos, chiar dacă administrarea pe
Cu decade în urmă, ideea că cineva ar putea trata o boală termen lung de androgeni nu este lipsită de efecte
genetică, folosindu-se de medicamente care ar putea modula secundare.
expresia genică, părea imposibilă. Însă, îmbunătățirea cunoș­
tințelor despre bazele normale și patologice ale expresiei Creșterea expresiei genice dintr-un locus neafectat de
genice a făcut posibilă această abordare. Într-adevăr, este boală
posibil ca această strategie să devină mai des folosită dacă O strategie terapeutică este aceea de a crește expresia unei
cunoștințele despre expresia genică și cum aceasta poate fi gene normale care compensează efectul mutației altui
manipulată se îmbunătățesc. locus. Această abordare este extrem de promițătoare în
managementul siclemiei      (Cazul 42)      și β-talasemiei       (Cazul
Creșterea expresiei genice din locusul wild-type sau 44), pentru care se folosesc medicamente care induc hipo-
mutant metilarea ADN-ului pentru a crește cantitatea de hemo­
Efectele terapeutice pot fi obținute prin mărirea cantității de globină fetală (Hb F) (vezi Capitolul 11), care în mod
ARN mesager (ARNm) transcris de pe locusul wild-type normal reprezintă mai puțin de 1% din totalul hemoglobi­
asociat cu o boală dominantă sau de pe locus mutant, dacă nei la adult. Siclemia produce boala din cauza anemiei și
proteina mutantă păstrează o oarecare funcție (Tabelul deformării eritrocitelor în formă de seceră (vezi Capitolul
13-4; vezi Fig. 13-7). O terapie eficientă de acest tip este 11); creșterea nivelului de Hb F (α2γ2) este în beneficiul
folosită în angioedemul ereditar, o boală autozomal domi­ pacienților deoarece Hb F este un transportator performant
nantă rară, dar potențial fatală, cauzată de mutații în gena de oxigen în viața postanală și datorită faptului că polime­
care codifică inhibitorul esterazei complementului 1 (C1). rizarea deoxihemoglobinei S este inhibată de Hb F. Pe de
270 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ

30
Fără tratament
Decitabină

25

Maximum Hb F (%)
20

Figura 13-12  Efectul analogului citozi- 15


nei, decitabina, un agent de hipometi-
lare ADN, asupra procentului de
hemoglobină fetală (Hb F) la 13
10
pacienți cu siclemie, în comparație cu
nivelurile de Hb F la pacienți fără nici
un tratament. A se nota variația mare
5
între pacienți în ce privește nivelul de
Hb F fără tratament. Fiecare pacient a
avut o creștere semnificativă a Hb F în
timpul terapiei cu decitabină. Vezi SURSE 0
#1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10 #11 #12 #13
& MULȚUMIRI.
Pacienţi

altă parte, β-talasemie, Hb F restabilește echilibrul dintre Reducerea expresiei unui produs al unei gene mutante
lanțurile α și non-α ale globinei (vezi Capitolul 11), substi­ dominante: ARN-uri de interferență mici
tuind Hb A (α2β2) cu Hb F (α2γ2).
Scăderea normală postanală a expresiei genei γ-globinei Anomaliile din unele boli ereditare rezultă din prezența
este cel puțin parțial datorată metilării reziduurilor CpG unei proteine mutante care este toxică pentru celulă, așa
(vezi Capitolul 3) din regiunea promotorului genei. Metila­ cum se întâmplă cu proteinele cu tract poliglutaminic
rea promotorului este inhibată dacă un analog al citidinei ca extins (vezi Capitolul 12), din boala Hungtinton       (Cazul
decitabina (5-aza-2′-deoxicitidina) este încorporată în ADN 24), sau în boli precum amiloidozele ereditare. Amiloidoza
în locul citidinei. Inhibarea metilării este asociată cu crește­ transtiretinică, boală transmisă autozomal dominant, este
rea substanțială a expresiei genice a γ-globinei și, în conse­ rezultatul oricăreia din cele peste 100 de mutații non-sens
cință, a proporției Hb F în sânge. Atât pacienții cu siclemie, în gena transtiretinei, ce codifică o proteină produsă în
cât și pacienții cu unele forme de β-talasemie tratați cu deci­ mare parte hepatic, care transportă retinolul (o formă de
tabină au o sinteză accentuată a Hb F până la niveluri care vitamina A) și tiroxina în lichidele din corp. Principalele
au impact semnificativ pozitiv asupra morbidității și morta­ efecte fenotipice sunt polineuropatia amiloidotică, produsă
lității (Fig. 13-12). Folosirea inhibitorilor metilării genei de depozitele de amiloid în nervii periferici (cauzând neu­
γ-globinei evoluează rapid și inhibitori mai eficienți ai meti­ ropatie senzorială periferică refractară și neuropatie auto­
lării, cu mai puține efecte adverse sunt în curs de nomă) și cardiomiopatia amiloidotică cauzată de depozite
dezvoltare. la nivelul cordului. Ambele boli scurtează semnificativ spe­
Cum s-a prezentat anterior, orice abordare care permite ranța de viață și unicul tratament disponibil momentan este
unui pacient cu β-talasemie sau siclemie să păstreze expresia transplantul hepatic.
HB F este cel mai probabil benefică pacientului. Proteina Totuși, o terapie promițătoare este reprezentată de ARN
BCL11A, descrisă în Capitolul 11, este un efector trans al interferent (ARNi) care poate media degradarea unui ARN
transformării hemoglobinei care oprește producția postna­ țintă specific, precum cel care codifică transtiretina. Pe scurt,
tală de γ-globină, dar permite expresia genei β-globinei. Edi­ ARN-uri scurte ce corespund unor secvențe specifice din
tarea genomică (vezi mai jos) în celulele stem hematopoietice ARN-ul țintă (vezi Fig. 13-7) – numite ARN-uri interferente
(HSCs) este deocamdată explorată ca metodă de a elimina mici (siARNs) – sunt introduse în celule cu ajutorul nanopar­
activatorul eritroid al genei BCL11A, blocând astfel expresia ticulelor lipidice sau vectorilor virali. Catenele de ARN inter­
sa în linia celulară eritroidă. În consecință, nu se transformă ferente, lungi de aproximativ 21 nucleotide, se leagă la ARN-ul
Hb F în Hb A, iar pacienții vor reține Hb F în locul hemo­ țintă și îi inițiază distrugerea. Un studiu clinic de fază I folo­
globinei care conține alela mutantă pentru β-talasemie sau sind un siARN (încapsulat în nanoparticulele lipidice injec­
siclemie. tate) împotriva transtiretinei, a dus la o reducere de 56-67% a
CAPITOLUL 13 — Tratamentul bolilor genetice 271

A Deleţia exonului 50 în gena DMD

Exon 49 Intron 49/50 Exon 51 Intron 51 Exon 52 Pre-ARNm


Matisare

Exon 49 Exon 51 Absenţa ARNm


Figura 13-13  Reprezentare schematică a exon skip-
ping. La un pacient cu distrofie musculară Duchenne
Absenţa distrofinei
(DMD) care are o deleție a exonului 50, este generat
un transcript în care exonul 40 este lipit de exonul 51
(A). Ca rezultat, un codon stop este generat în exonul
B PRO051 51, care oprește prematur sinteza de distrofină.
Legarea specifică a oligonucleotidului antisens
Exon 49 Intron 49/50 Exon 51 Intron 51 Exon 52 Pre-ARNm PRO051 interferă cu includerea corectă a exonului 51
în timpul matisării, astfel încât exonul este sărit (B).
Matisare
Astfel este refăcut cadrul de lectură al transcriptului
și se permite sinteza unei distrofine similare celei a
Exon 49 Exon 52 ARNm funcţional pacienților cu distrofie musculară Becker (BMD).
ARNm, ARN mesager. Vezi SURSE & MULȚUMIRI.

Distrofină tip BMD

nivelurilor de transtiretină în a 28-a zi a studiului, fără toxici­ dezvoltarea medicamentului pentru excluderea exonului.
tate semnificativă. Acest studiu demonstrează validitatea tra­ Mai multe studii clinice au stabilit că ASOs care cauzează
tamentului cu ARNi al unei boli ereditare, o abordare care sărirea exonului 51 pot produce mărirea semnificativă a
indubitabil poate fi aplicată și altor boli în care scopul princi­ numărului de fibre musculare distrofin-pozitive la pacienții
pal este eliminarea produsului genei mutante. cu DMD. În plus, un alt studiu a demonstrat stabilizarea
abilității de mers a pacientului, dar grupul țintă a fost restrâns
Inducerea excluderii exonilor și trebuie studiat un număr mai mare de subiecți pentru a se
(Exon Skipping) obține concluzii pertinente. Indiferent de provocările speci­
fice date de DMD,s-ar putea ca strategiile exon skipping să
Exon skipping se referă la folosirea intervențiilor moleculare joace un rol important în terapia unor boli genetice.
pentru a exclude un exon dintr-un pre-ARNm care conține
o mutație, cu întreruperea cadrului de lectură, salvând astfel Editarea genică
expresia genei mutante. Dacă numărul de nucleotide din În ultima decadă, specialiștii din biologia moleculară au dez­
exonul exclus este un multiplu de trei, nu va apare decalarea voltat metode de a introduce schimbări ale secvenței geno­
cadrului de lectură și, dacă polipepdidul rezultat (cu lipsa mice la nivelul unor situsuri specifice în ADN-ul unor
câtorva aminoacizi) are suficientă funcție restantă, va rezulta diverse forme de viaţă, inclusiv la primate. Corecția unei
un beneficiu terapeutic. Cea mai studiată metodă de indu­ secvențe genomice mutante din ADN-ul nativ într-un număr
cere a excluderii exonului constă în folosirea oligonucleoti- suficient de mare de celule țintă ar putea fi tratamentul ideal.
delor antisens (ASOs), care sunt molecule monocatenare Această nouă tehnologie, numită editare genomică, folo­
sintetice de 15-35 nucleotide, care se pot hibridiza cu sec­ sește endonucleaze artificiale care conțin un domeniu de
venţele corespunzătoare din pre-ARNm (vezi Fig. 13-7). fixare la ADN capabil să recunoască o secvență specifică în
Exemplul cel mai clar privind potențialul acestei strategii este genom, cum ar fi o secvență în care există o mutație. După
reprezentat de distrofia musculară Duchenne (DMD) (vezi fixarea la ADN-ul ţintă, endonucleaza creează o ruptură în
Capitolul 12)       (Cazul 14). dublul helix, iar mecanismele celulare de reparare omoloagă
Scopul excluderii exonilor în DMD este de a transforma directă (HDR, homology-directed repair) corijează ruptura
o mutație DMD într-o mutație care generează o distrofină (vezi Capitolul 4), introducând nucleotida „sălbatică“, înlo­
funcțională, precum delețiile care induc sinteza unei distro­ cuind-o pe cea mutantă. Matricea pentru HDR trebuie să
fine parțial funcționale, așa cum sunt cele din distrofia mus­ recunoască secvenţa omoloagă de ADN „sălbatic“ introdusă
culară Becker, în care fenotipul este mai puțin afectat (vezi în prealabil în celulele țintă înainte de editare. Cea mai folo­
Fig. 12-18). Distribuția mutațiilor DMD este neuniformă în sită metodă de editare în prezent se bazează pe utilizarea
interiorul genei (vezi Capitolul 12) și astfel, în mod remar­ domeniilor de repetiţii palindromice scurte diseminate
cabil, doar excluderea exonului 51 poate restaura cadrul de regulat în genom (clustered regularly interspaced short
lectură al distrofinei la aproximativ 13% din toți pacienții cu palindromic repeats (CRISPR)/CRISPR-associated (Cas) 9
DMD (Fig. 13-13). Așadar, acest exon a fost ținta majoră în system) denumite abreviat ca şi CRISPR/Cas9.
272 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ

La oameni, editarea genomică oferă posibilitatea corec­ care sunt folosite pentru a reface epiteliul cornean, și celulele
ției defectelor genetice în mediul genomic natural, fără ris­ stem ale pielii. Aceste celule sunt prelevate de la donori com­
curile asociate cu integrarea semi-aleatorie a unor vectori patibili imunologic. Există posibilitatea ca în viitor să fie
virali folosiți în terapia genomică (vezi secțiunea ulterioară). folosite și alte tipuri de celule stem, pentru că cercetarea în
O astfel de abordare a fost prima dată aplicată în 2014 în domeniu este extrem de promițătoare. Deși potențialul unui
cadrul unui trial clinic de fază I (de siguranță). Acest trial se astfel de tratament este oarecum supraestimat, optimismul pe
bazează pe observaţia că o mutaţie spontană apărută în gena termen lung este justificat.
CCR5, care codifică coreceptorul membranei celulare pentru
virusul imunodeficienței umane (HIV), conferă homozigo­ Transplantul de celule stem hematopoetice în bolile în
ților rezistență la infecția cu virusul HIV, prin conservarea care nu se produce stocaj.  Acest tip de terapie are aplica­
funcției limfocitelor T CD4 (vezi Capitolul 9). Celulele T CD bilitate în managementul cancerului, dar transplantul de
4 recoltate de la pacienți infectați cu HIV au fost tratate cu CSH de măduvă osoasă hematogenă este tratament de elecție
un vector adenoviral care exprima o nuclează ce produce şi pentru unele deficienţe imunitare monogenice. Totuși,
alele nule ale genei CCR5. După reintroducerea celulelelor T rolul său în managementul bolilor genetice necesită studii
CD4 în organismul pacientului, alelele nule CCR5 au fost suplimentare. De exemplu, au fost obținute rezultate exce­
depistate în 11-28% din celulele modificate, iar timpul de lente cu transplantul de CSH alogenice în tratamentul copi­
înjumătățire a populaţiei celulare modificate a fost de aproape ilor cu β-talasemie și anemie falciformă, dar evaluarea
un an. ARN-ul HIV a devenit nedetectabil la unul din cei completă necesită o perioadă mai lungă de timp şi compa­
patru pacienți care au fost evaluați, ceea ce demonstrează rarea beneficiilor cu cele furnizate de alte terapii.
potențialul clinic remarcabil al editării genice.
Un motiv de îngrijorare, imposibil de cuantificat, este acela Transplantul de celule stem hematopoietice în boli de
al efectului endonucleazelor asupra altor secvenţe de ADN, cu stocaj lizozomale
posibilitatea apariţiei de mutații genomice aleatorii. Totuși, Transplantul de celule stem hematopoietice din măduva
optimismul este justificat de beneficiile potenţiale ale acestei osoasă.  Transplantul de celule stem din măduva osoasă este
tehnologii care ar permite corecția a diverse mutații genera­ eficient în corectarea stocajului lizozomal în diverse țesuturi,
toare de boli genetice, incluzând, de exemplu, celulele stem ale inclusiv la nivel cerebral (în unele boli) prin cele două meca­
măduvei osoase pentru tratamentul bolilor ereditare hemato­ nisme ilustrate în Figura 13-14. În primul rând, celulele tran­
logice și ale sistemului imun (vezi paragrafele următoare). splantate sunt o sursă de enzime lizozomale care pot fi
transferate altor celule prin fluidul extracelular, așa cum am
prezentat în Capitolul 12. Deoarece celulele derivate din
Modificarea genomului somatic prin transplant măduva osoasă constituie aproximativ 10% din masa celu­
Celulele transplantate mențin genotipul donorului și deci lară totală a corpului, impactul cantitativ al enzimelor trans­
transplantarea poate fi considerată ca o formă de terapie prin ferate poate fi semnificativ. În al doilea rând, sistemul
transfer de gene deoarece determină o modificare a genomu­ fagocitelor mononucleare din țesuturi este derivat din celule
lui somatic. Există două indicații pentru folosirea stem ale măduvei osoase hematogene, astfel că, după trans­
transplantării în tratamentul bolilor genetice. Prima, se plantul de măduvă osoasă hematogenă, acest sistem va
referă la transplantul de celule sau organe pentru a introduce conţine celule cu origine de la donator în tot organismul.
alelele „sălbatice“ ale unei gene la un pacient cu mutații în Este de remarcat corecția anomaliilor sistemului nervos
acea genă. Această abordare este aplicabilă la homozigoţii cu după transplantul de măduvă osoasă hematogenă (în anumite
hipercolesterolemie familială (vezi Capitolul 12), la care faze ale unor boli) efect ce poate fi corelat cu originea medu­
transplantul hepatic este o procedură eficientă, dar care lară a celuleleloir microgliale perivasculare ale creierului. Un
asociază un risc crescut. Cea de-a doua indicație (cea mai astfel de efect (prezentat în continuare) a fost observat în
comună), vizează înlocuirea celulelor distruse în cursul sindromul Hurler, o boală de stocaj lizozomal indusă de
evoluţiei unei boli genetice (ex. în ciroza hepatică indusă de deficiența de α-l-iduronidază.
deficiența de α1-antitripsină). Exemple de folosire a trans­ Transplantul de măduvă osoasă corectează sau reduce
plantului în bolile genetice sunt prezentate în Tabelul 13-4. anomaliile viscerale din multe boli de stocaj. De exemplu,
poate fi obținută o normalizare sau o reducere a dimensiu­
Transplantul de celule stem nilor ficatului, splinei sau inimii în sindromul Hurler, dar și
Celulele stem prezintă două proprietăți: (1) abilitatea lor de îmbunătățiri la nivelul căilor respiratorii superioare, articu­
a prolifera pentru a forma celulele diferențiate ale unui țesut lațiilor și corneei. Totuşi, cele mai importante beneficii le-a
in vivo și (2) abilitatea lor de a se reînnoi, de a forma o altă adus transplantul de măduvă osoasă hematogenă pentru
celulă stem. Celulele stem embrionare (totopotente) sunt componenta neurologică a acestei boli. Pacienții care pre­
prezentate în capitolul 14. zintă o dezvoltare psiho-motorie bună înainte de transplant
Există doar trei tipuri de celule stem care se folosesc în și care primesc transplantul înainte de vârsta de 24 de luni,
testele clinice în prezent: celulele stem hematopoetice au o dezvoltare cognitivă bună după transplant, în contrast
(CSH), care pot reconstitui elementele figurate ale sângelui cu pierderea inexorabilă a funcției intelectuale specifică evo­
după transplantul de măduvă osoasă; celulele stem corneene, luţiei naturale a bolii. Este interesant faptul că în măduva
CAPITOLUL 13 — Tratamentul bolilor genetice 273

Tratamentul A Tratamentul B
Celule stem din măduvă osoasă Celule stem de măduvă osoasă
hematogenă de la donor alogenic Transplant ale pacientului transduc normal
ce exprimă toate proteinele de măduvă genele ce codifică enzimele lizozomale
enzimatice lizozomale la pacient mutante ale pacientului.

Mecanismul 1 Mecanismul 2
Înlocuirea a macrofagelor tisulare Eliberarea enzimelor produse
de către celulele donoare la de către celulele donoare
nivelul întregului organism la nivelul întregului organism

Enzime lizozomale
în lichidele
corporeale

Celule țintă
Celulele țintă
după „încărcare”
enzimatică

Figura 13-14  Cele două mecanisme majore prin transplantul medular sau transferul genic în măduva
osoasă hematogenă pot reduce acumularea de substrat în bolile de stocaj lizozomale. În oricare din
cele două tipuri de terapie, transplantul medular de la un donor alogenic (A) sau corijarea defectului genetic
în propriile celule medulare ale pacientului, în urma transferului genic (B) celulele primordiale medulare,
ce exprimă enzima lizozomală deficitară, vor repopula sistemul monocito-macrofagic al pacientului
(mecanismul 1). În plus, enzimele lizozomale sunt eliberate din celulele derivate din măduva osoasă
hematogenă a donorului sau din celulele proprii ale pacientului (ce au fost modificate genetic) și vor fi
preluate din lichidele extracelulare de către celulele ce au deficiență enzimatică.

donorului se manifestă un efect de dozaj genic, în sensul că pentru pacienții din grupuri etnice minoritare, care au un
pacienţii care primesc celule de la donori homozigoți normali număr limitat de donori. În al treilea rând, riscul de respin­
pot menține un nivel normal de inteligență superior celui al gere a grefei este mult mai redus în cazul folosirii celulelor
copiilor care primesc celule de la donori heterozigoți. din sângele cordonului ombilical. Transplantul de sânge
Transplantul de celule stem hematopoietice din sângele ombilical de la donori neînrudiți pare a fi la fel de eficient ca
cordonului ombilical.  Descoperirea faptului că sângele cor­ și transplantul de măduvă osoasă de la un donor compatibil
donului ombilical este o sursă bogată de CSH începe să aibă în tratamentul sindromului Hurler (Fig. 13-15).
un impact major în tratamentul bolilor genetice. Folosirea
acestuia are trei avantaje majore față de folosirea măduvei Transplantul hepatic
osoase ca sursă de CSH transplantabile. În primul rând, per­ Pentru unele boli hepatice metabolice, transplantul de ficat
soanele transplantate sunt mai tolerante la primirea de sânge este singurul tratament benefic. De exemplu, boala hepatică
ombilical histoincompatibil decât la primirea altor celule cronică din CF sau deficitul de α1AT pot fi tratate doar prin
alogene. Astfel că se produce grefarea, chiar dacă există mai transplant de ficat, iar majoritatea transplanturilor hepatice
mult de trei antigeni HLA (markeri celulari membranari la copii sunt impuse de existenţa acestor două boli. Trans­
codificați de către complexul major de histocompatibilitate plantul de ficat a fost aplicat în terapia a mai mult de două
– vezi Capitolul 8) incompatibili între donor și acceptor. În duzini de boli genetice. În prezent, rata de supraviețuire la 5
al doilea rând, cantităţile mari de sânge din cordonul ombi­ ani a copiilor care au primit transplant hepatic este de 70%-
lical disponibile și toleranța crescută la celulele donoare his­ 85%. Pentru majoritatea acestor pacienți, calitatea vieții a
toincomptibile, mărește numărul de donatori potențiali fost simţitor îmbunătățită, anomalia metabolică care a impus
pentru fiecare acceptor. Acest lucru este foarte important transplantul a fost corijată, iar în cazurile de boli ce au
274 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ

DEZVOLTARE COGNITIVĂ
84

78
Copil
neafectat
72
Pacienți
66

60
pantă = 0.95

vârstă de dezvoltare (luni)


54

48

42

36

30

24

18
Figura 13-15  Prezervarea dezvoltării neuro-
cognitive la pacienți cu sindrom Hurler 12
tratați prin transplant de celule sanguine pantă = 0.56
din cordonul ombilical. Figura indică com­
6
parativ curbele de dezvoltare cognitivă la
pa­cienți transplantați vs. copii sănătoși. Liniile
0
negre subțiri reprezintă intervalul de confidență
de 95% pentru pacienții transplantați. Vezi 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84
SURSE & MULȚUMIRI. Vârstă calendaristică (luni)

generat distrugere hepatică (precum deficiența de α1AT), Astfel, celulele stem ale unui pacient ar fi cultivate in vitro,
aportul de țesut hepatic sănătos adus de transplant deter­ iar ulterior fie va fi implantată gena de interes prin terapie
mină o creștere și o dezvoltare pubertară normală. genică, fie va fi corijată mutaţia prin editare genică via
CRISPR/Cas9. În final, celulele vor fi reintroduse în organis­
Dificultățile și viitorul transplantului mul pacientului prin repopularea țesutului afectat cu celule
Există două probleme majore care limitează folosirea extinsă refăcute genetic. Identificarea de celulele stem în numeroase
a transplantului în terapia bolilor genetice. În primul rând, țesuturi umane adulte și avantajele terapiei de transfer genic
mortalitatea după transplant este încă semnificativă, iar mor­ oferă alte oportunităţi de dezvoltare a acestei strategii
biditatea legată de infecțiile asociate tratamentului imunosu­ terapeutice.
presor și rejetul de grefă sunt complicaţii frecvente. Totuși,
ultimul țel în cercetarea transplantării – transplant fără imu­ Crearea de celule stem pluripotente. Abilitatea recent
nosupresie – este din ce în ce mai aproape. Creșterea tole­ dezvoltată de a induce formarea de celule stem pluripotente
ranței acceptorului la transplantul sângelui ombilical, (CSiP) din celule somatice are potențialul de a determina
comparată cu cea la celulele din măduva osoasă hematogenă, soluția optimă pentru ambele provocări (enumerate ante­
exemplifică progresele făcute în acest domeniu. rior) ale transplantului. În acest fel, celule somatice, cum ar
A doua problemă legată de transplant este numărul finit fi fibroblastele pielii, ar fi recoltate de la un pacient care are
de organe, sângele ombilical fiind singura excepţie. De nevoie de transplant, și ar fi indusă formarea de celule dife­
exemplu, pentru toate indicațiile (inclusiv bolile genetice) rențiate ale organului de interes. De exemplu, mutația genei
sunt efectuate mai mult de 6.000 de transplanturi de ficat α1-antitripsinei din fibroblastele cultivate de la un pacient cu
anual, numai în Statele Unite, dar sunt adăugate anual pe deficit de α1AT (vezi Capitolul 12) ar putea fi corectată, fie
lista de așteptare un număr cel puţin dublu de solicitări. În prin editarea genelor (vezi secțiunea precedentă), fie prin
plus, rămâne de văzut dacă organele transplantate sunt capa­ terapie genică (vezi secțiunea ulterioară), iar celulele corec­
bile să funcționeze normal o viață întreagă. tate ar putea fi apoi induse să formeze CSiP specifice ficatu­
O soluție pentru aceste dificultăți implică combinarea lui, pentru ca apoi să fie transplantate în ficatul pacientului
celulelor stem cu editarea genomică şi/sau terapia genică. pentru a se diferenția în hepatocite. Ca alternativă, se pot
CAPITOLUL 13 — Tratamentul bolilor genetice 275

transplanta hepatocite mature derivate în vitro din celulele TERAPIA GENICĂ


corectate genetic CSiP. Marele merit al acestei metode este
acela că celulele hepatice corectate genetic sunt derivate din Terapia genică reprezintă introducerea unei gene biologic
genomul propriu al pacientului, evitând astfel respingerea active într-o celulă, în vederea obținerii unui beneficiu tera­
imunologică a celulelor transplantate. Experimente efectuate peutic. În anul 2012, primul produs de terapie genică a fost
pe modele animale au stabilit faptul că această strategie este aprobat în Statele Unite ale Americii și Europa pentru tra­
capabilă să corecteze boli moștenite genetic. Totuși, trebuie tamentul deficienței de lipo-protein-lipază (LPL), iar în
depășite încă multe obstacole substanțiale în lucrul cu CSiP, prezent, eficiența terapiei genice a fost demonstrată într-o
inclusiv stabilirea siguranței transplantului de celule derivate multitudine de boli ereditare, cu rezultate extrem de pro­
din CSiP și prevenirea modificărilor epigenetice în celulele mițătoare în trialurile clinice. O parte din aceste afecțiuni
derivate care nu sunt caracteristice celulelor sălbatice ale sunt prezentate în Tabelul 13-5. Aceste succese recente au
țesutului de interes. dovedit în mod categoric faptul că tratamentul bolilor

TABELUL 13-5 Examples of Inherited Diseases Treated by Gene Therapy of Somatic Tissues
Boală Proteina afectată (gena) Vectorul, celula transdusă Rezultat
Imunodeficiență severă combinată Subunitatea γc a receptorului pentru Vector retroviral Ameliorare clinică semnificativă la 27
cu transmitere legată de | citokine a mai multor receptori Celule stem hematopoietice din 32 pacienți, din care 5 au
cromozomul X (SCID) pentru interleukină (IL2RG) alogene dezvoltat o tulburare de tip leucemic,
tratabilă la 4 dintre aceștia.
SCID prin deficit de adenozin Adenozin deaminază (ADA) Vector retroviral 29 din 40 pacienți tratați au întrerupt
deaminază (ADA) Celule stem hematopietice terapia prin substituție cu enzima
alogene PEG-ADA.
Adrenoleucodistrofia cu Transportorul peroxizomal de tip Vector lentiviral Întreruperea aparentă a demielinizării
transmitere legată de casetă ce fixează ATP (ABCD1) Celule stem hematopoietice cerebrale la cei doi băieți din cadrul
cromozomul X autologe studiului.
Deficit de lipoprotein lipază Lipoprotein lipază (LPL) Vector viral „adeno-asociat“ Scăderea frecvenței pancreatitelor la
administrat intramuscular indivizii afectați.
Leucodistrofie metacromatică Arisulfataza A (ARSA) Vector lentiviral cu o expresie Întreruperea aparentă a neurodege­
suprafiziologică de ARSA nerării la trei pacienți, fără efecte
Celule stem hematopoietice geno-toxice. Este necesară urmărirea
autologe pe termen lung pentru a putea evalua
siguranța și eficacitatea tratamentului.
Sindromul Wiskott-Aldrich Proteina WAS, reglatoare pentru Vector lentiviral Îmbunătățire marcată a parametrilor
polimerizarea actinei în celulele Celule stem hematopoietice imunologici, biologici și clinici la
hematopoietice (WAS) autologe primii trei pacienți tratați.
Hemofilie B Factorul IX (F9) Vector viral „adeno-asociat“ Expresia stabilă a factorului IX la
Pacienții au primit o singură doză 1%-7% din nivelul normal, până la 3
intravascular ani post-tratament; 4 din 6 pacienți
au întrerupt administrarea profilactică
a factorului IX..
β-talasemia β-globină (HBA1) Vector lentiviral Un singur pacient, cu
Celule stem hematopoietice talasemie βE/β0. Niveluri stabile de
autologe hemoglobină la 9-10 g/dL, însă
doar o treime din Hb totală a
provenit de la vector (vezi text).
Amauroza congenitală Leber (una RPE65, proteină necesară Vector viral „adeno-asociat“ În trialurile inițiale vederea a fost
din formele patogene) metabolismului retinoizilor Celule epiteliale de pigmentare îmbunătățită la numeroși pacienți,
(metaboliți ai vitaminei A) retiniană însă dovezile actuale au arătat,
pentru fotoreceptori (RPE65) surprinzător, o degenerare continuă.
Cauza degenerării fotoreceptorului
(PR) este necunoscută.
ADA, adenozin dezaminază; Hb, hemoglobină; IV, intravenos; PEG, polietilen glicol; SCID, imunodeficiență severă combinată; WAS, Sindromul Wiskott-Aldrich.
276 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ

genetice la cel mai fundamental nivel – gena – va deveni o CERINȚE ESENȚIALE ALE TERAPIEI GENICE PENTRU BOLILE
strategie fezabilă. Scopul terapiei genice este acela de a EREDITARE
transfera gena terapeutică cât mai precoce, pentru a preveni
modificările patogenice ce induc distrugere celulară. Mai • Identitatea defectului molecular
mult decât atât, corectarea caracteristicilor reversibile ale Identitatea genei afectate trebuie să fie cunoscută.
• Copia funcțională a unei gene
bolii genetice ar trebui să fie posibilă pentru multe dintre
Clona ADN-ului complementar (ADNc) al unei gene
aceste afecțiuni. sau gena însăși trebuie să fie disponibile. Dacă gena sau
În această secțiune vom prezenta în linii generale poten­ ADNc sunt prea mari pentru generația actuală de vectori,
țialul, metodele și limitările posibile ale transferului de gene o versiune funcțională a genei, ale cărei componente non-
în tratamentul bolilor genetice umane. Cerințele minime esențiale au fost înlăturate, va fi suficientă.
necesare pentru ca transferul de gene să poată reprezenta o • Un vector corespunzător
metodă de tratament a afecțiunii genetice sunt prezentate în În prezent, cei mai folosiți vectori sunt vectorii virali
„adeno-asociați“ sau retrovirusurile, inclusiv
Cadran.
lentivirusurile.
• Cunoașterea mecanismului fiziopatologic
Considerente generale pentru terapia genică Cunoașterea mecanismului fiziopatologic trebuie să fie
îndeajuns pentru a sugera o ameliorare sau corectare a
În tratamentul bolilor ereditare, utilizarea cea mai frecventă proceselor patologice prin transferul genic, cu ameliorarea
a terapiei genice vizează introducerea de alele funcționale ale sau reversibilitatea anomaliilor fenotipice. Mutațiile cu
genei mutante în celulele țintă ale pacientului cu o mutație pierdere de funcție necesită înlocuirea cu o genă
funcțională; în cazul bolilor cauzate de alele dominante cu
pierdere de funcție (majoritatea bolilor monogenice intrând
efect negativ va fi necesară inactivare genei mutante sau a
în această categorie). produșilor acesteia.
În aceste situații, locul unde gena va fi transferată intro­ • Raport risc/beneficiu favorabil
dusă în genomul celulei nu este, în principiu, important (vezi Severitatea bolii și un raport risc/beneficiu favorabil
precizările ulterioare). Dacă editarea genică (vezi prezentă­ comparativ cu terapiile alternative disponibile.
rile anterioare şi Tabelul 13-4) va fi aplicabilă în tratarea • Componente reglatorii corespunzătoare pentru gena
bolilor ereditare, corijarea defectului genei mutantă la nivel transferată
Reglarea strictă a nivelului de expresie a genei este
genomic va constitui varianta optimă, înlăturând astfel pro­
relativ insignifiantă în anumite patologii și esențială în
bleme precum activarea aleatorie a unei oncogene de către altele. În talasemie, supraexpresia genei transferate ar duce
vectorul viral sau inactivarea genei unui factor de supresie la un dezechilibru al lanțurilor globinei în hematii, iar un
tumorală indusă de mutageneza determinată de inserția vec­ nivel scăzut de expresie a genei nu ar fi eficient. În anumite
torului. În unele celule cu durată de viață lungă, expresia enzimopatii, nivelurile de expresie a genei crescute anormal
stabilă pe termen lung nu necesită integrarea genei în ar putea fi lipsite de efecte adverse.
genomul gazdă. De exemplu, dacă gena transferată este sta­ • Celulă țintă corespunzătoare
În mod ideal, o celulă țintă are un timp de înjumătățire
bilizată sub forma unui epizom (moleculă stabilă de ADN
a vieții crescut sau un potențial de replicare bun in vivo. Ea
nuclear non-cromosomică precum cea generată de un vector trebuie să fie direct disponibilă pentru introducerea unei
viral adeno-asociat ce va fi descris mai târziu), iar celula are gene sau, alternativ, sunt necesare numeroase copii ale sale
o durată de viață lungă (ex. limfocite T, neuroni, miocite, (în sânge) pentru obținerea unui efect terapeutic. Fezabili­
hepatocite), expresia pe termen lung poate avea loc fără tatea terapiei genice este intensificată dacă celula țintă
integrare. poate fi obținută în culturi in vitro pentru facilitarea trans­
Terapia genică poate fi utilizată și pentru inactivarea pro­ ferului genic; în acest caz, este necesar un număr crescut
de celule beneficiare ale pacientului pentru a putea fi inte­
dusului unei alele mutante dominante, cauzatoare a bolii. De
grate funcțional în organul relevant.
exemplu, vectorii transportori de ARNsi (vezi secţiunile pre­ • Dovezi solide ale eficacității și siguranței protocolului
cedente) ar putea fi utilizați, în principiu, pentru medierea Culturile celulare și studiile pe animale trebuie să indice
degradării selective a ARNm mutant al genei cu efect domi­ eficacitatea și siguranța vectorului și a genei artificiale.
nant negativ ce codifică colagenul proα1(I) care cauzează Ideal terapia genică ar trebui să fie eficace, benignă și de
osteogenesis imperfecta (vezi Capitolul 12). durată pe un model genetic al animalului de laborator,
pentru afecțiunea în discuție. Cu toate acestea, în prezent
există modele genetice pe animale mari doar pentru câteva
Strategii de transfer genic afecțiuni monogenice. În schimb, modelele de şoareci
mutanţi produși în laborator sau cu mutații spontane sunt
O genă modificată în mod corespunzător poate fi transferată mult mai disponibile.
în celulele țintă prin două strategii generale (Fig. 13-16). • Aprobările de reglementare
Prima strategie implică introducerea genei ex-vivo (extra­ Revizuirea protocolului și aprobarea din partea unei
corporeal) în celule cultivate ce provin de la pacient, iar comisii instituționale sunt esențiale. În cele mai multe țări,
ulterior celulele corijate sunt reintroduse în organismul paci­ trialurile terapiei genice pe subiecți umani nu sunt apro­
bate de agențiile guvernamentale.
entului. A doua strategie implică introducerea genei direct
în țesutul sau lichidul extracelular de interes (de unde gena
va fi preluată de către celulele țintă). În unele cazuri, este
CAPITOLUL 13 — Tratamentul bolilor genetice 277

Elementele de reglare
ce determină:
– nivelul expresiei
– specificitatea tisulară
– momentul de exprimare genică. Cadrul de lectură al genei (ADNc) Plasmid

Promotor/ „Genă“ funcțională umană


activator
or

Elementele Cadrul de lectură


Cel mai frecvent, de reglare al genei (ADNc)
un vector retroviral
sau
un vector viral
ADN viral „Genă“ funcțională umană ADN viral
„adeno-asociat“ Plasmid

Cultura celulară
a pacientului

Gena funcțională
legată de vectorul viral

Pacient
Figura 13-16  Cele două strategii majore folosite în transferul genic la pacient. Pentru pacienții cu o
boală genetică, abordarea generală implică construirea unui vector viral ce conține ADN-ul complementar
(ADNc) de interes și introducerea directă a acestuia în pacient sau în celule cultivate de la pacient ce vor
fi reintroduse în corpul acestuia. Prezenţa componentelor virale la extremităţile moleculei sunt necesare
pentru integrarea vectorului în genomul gazdă. În anumite situații, gena de interes este introdusă într-un
plasmid, pentru a fi utilizată ulterior în transferul genic.

necesar ca vectorul să vizeze un anumit tip de celulă; acest obține un efect terapeutic semnificativ. În tratamentul fenil­
lucru este realizat prin modificarea învelişului vectorului cetonurieii numărul de hepatocite în care gena fenilala­
astfel încât acesta să se lege doar la celulele de interes. nin-hidroxilazei trebuie transferată este de 5% din masa
hepatocitară sau 105 celule, deși acest număr ar putea fi sub­
stanțial mai mic dacă nivelul de expresie al genei transferate
Celulele țintă este mai mare decât cel al alelei „sălbatice“. O provocare mai
Celulele țintă ideale sunt celulele stem (celule cu auto-repli­ mare o constituie terapia genică a distrofiilor musculare, în
care) sau celule progenitoare obținute de la pacient (este care gena trebuie introdusă într-o fracțiune semnificativă din
eliminat astfel riscul bolii grefă-contra-gazdă); ambele tipuri numărul imens de miocite din corp, pentru a obține un efect
celulare au un potențial substanțial de replicare. Introduce­ terapeutic eficace.
rea genei în celulele stem poate induce expresia genei trans­
ferate într-o populație considerabilă de celule fiice. La
momentul actual, măduva osoasă hematogenă este singurul Transferul ADN-ului în celule: vectorii virali
țesut al cărui celule stem au fost utilizate ca acceptori pentru Vectorul ideal în terapia genică ar trebui să fie sigur, ușor de
transferul genic. Celulele stem modificate genetic ale măduvei construit, uşor de introdus în țesutul țintă specific, și să
osoase hematogene au fost utilizate în cura terapeutică a exprime gena de interes pentru toată viață. Desigur, nici un
două forme de Imunodeficiență Severă Combinată cu trans­ vector nu poate fi utilizat cu succes în toate formele de
mitere legată de cromosomul X (SCID), așa cum se va pre­ terapie genică, astfel încât este nevoie de repertoriu de vectori
zenta în continuare. Terapia de transfer genic în celulele stem diferiţi. În capitolul de față vom revizui succint trei dintre
din sânge este cel mai probabil eficientă în tratamentul cele mai utilizate clase de vectori virali, cei derivați din retro-
hemoglobinopatiilor și al bolilor de stocaj pentru care tran­ virusuri, din virusuri adeno-asociate (AAVs) și
splantul de măduvă osoasă a fost eficient, după cum a fost adenovirusuri.
prezentat anterior. Clasa de vectori cea mai utilizată este cea derivată din
O problemă logistică importantă este legată de numărul retrovirusuri, virusuri ARN care se pot integra în genomul
de celule în care gena trebuie să fie introdusă pentru a se celulei gazdă. Aceștia conțin doar trei gene structurale ce pot
278 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ

fi înlăturate și înlocuite cu gena de interes (vezi Fig. 13-16). Inactivarea inserțională a unei gene supresoare de tumori
Generația actuală a vectorilor retrovirali a fost proiectată este probabil rară, de aceea reprezintă un risc acceptabil
pentru a-i face incapabili de reproducere, să nu prezinte în bolile unde nu există o altă alternativă terapeutică.
citotoxicitate şi să nu necesite introducerea unui număr • Inactivarea inserțională a unei gene esențiale. Inactiva­
crescut de copii (ce conţin gena transferată) în genomul rea inserțională a unei gene esențială pentru supravieţuire
gazdă. În plus, ADN-ul integrat trebuie să fie stabil și să are efecte insignifiante, deoarece aceste mutații letale sunt
permită încorporarea a cel puţin 8 kb de ADN non-viral rare și distrug o singură celulă. Cu toate că vectorii par a
(ceea ce este suficient pentru majoritatea genelor ce ar trebui favoriza inserția în gene transcrise, șansa ca aceeași genă
transferate). Cu toate acestea, o limitare majoră a vectorilor să fie distrusă în mai multe celule este extrem de scăzută.
retrovirali este aceea că celula țintă trebuie să intre în divizi­ Singura excepție se aplică în cazul liniilor germinale; o
une pentru integrarea virusului în ADN-ul gazdei, limitând inserție într-o genă din linia germinală poate crea o
folosirea vectorilor la celulele non-divizibile, precum neuro­ mutație de tip dominant, ce se va manifesta la descenden­
nii. Spre deosebire de retrovirusuri, lentivirusurile, clasa de ții pacientului. Un astfel de eveniment este, în orice caz,
virusuri care include și HIV-ul, sunt capabile de integrarea rar, iar riscul este acceptabil, deoarece este dificil de jus­
ADN-ului în celulele non-divizibile, inclusiv neuroni. Lenti­ tificat o reținere – pe această bază – de la terapia genică
virusurile au avantajul suplimentar de a nu prezenta o inte­ atent planificată pentru pacienții fără alt curs de acțiune
grare preferențială într-un anumit locus, reducând astfel disponibil. Mai mult, această problemă a modificării liniei
șansele activării unei oncogene într-un număr mare de germinale nu este limitată la terapia genică. Un exemplu
celule. este chimioterapia folosită în afecțiunile maligne, majori­
Virusurile adeno-asociate (AAVs) nu provoacă un tatea fiind mutagenică, însă cu un risc acceptat, având în
răspuns imunologic puternic, ceea ce constituie un avantaj vedere beneficiile terapeutice.
considerabil care va crește longevitatea expresiei acestor
virusuri. Mai mult decât atât, ei infectează celule divizibile
Boli în care poate fi aplicată terapia genică
și non-divizibile, rămânând într-o formă predominant
epizomală stabilă care asigură expresia pe termen lung a Cu toate că până la acest moment terapia genică a fost apli­
genei transduse. Un dezavantaj al vectorilor AAV este acela cată cu succes în aprox. o duzină de boli monogenice, multe
că pot asigura inserţia doar a segmentelor de ADN de până alte afecțiuni monogenice sunt potențiale candidate pentru
la 5 kb, dimensiune mai mică decât cea majorităţii genelor o astfel de terapie, precum retinopatia degenerativă, afecțiuni
umane. hematopoietice (cum ar fi siklemia și talasemia) sau boli care
Al treilea grup de vectori virali, cei derivați din adenovi­ afectează proteinele hepatice (ex. fenilcetonuria, tulburările
rusuri, pot fi obținuți în titru ridicat, infectează o varietate ciclului ureei, hipercolesterolemia familială și deficiența
de celule divizibile și non-divizibile, și pot cuprinde inserții α1-antitripsină). În continuare, vor fi prezentate o serie de
între 30 și 35 kb. Totuşi, pe lângă alte limitări, a fost citată afecțiuni în care terapia genică a fost în mod clar eficientă,
existenţa a cel puțin unui deces (legat de inducerea unui dar care evidențiază, de asemenea, unele dintre provocările
răspuns imunologic exacerbat) în cadrul unui trial de terapie asociate acestei abordări terapeutice.
genică. În prezent utilizarea lor este limitată la terapia genică
pentru cancer. Imunodeficienţa combinată severă cu transmitere legată
de cromozomul X
SCID (Severe Combined Immunodeficiency – Imunodefi­ciența
Riscurile terapiei genice combinată severă) este determinată de mutațiile genelor nece­
Terapia genică în tratamentul bolilor umane cuprinde trei sare maturării limfocitelor. Persoanele afectate nu ajung la
categorii generale de riscuri: maturitate şi mor la vârstă fragedă, deoarece limfocite B și T
• Reacţii adverse generate de vector sau inducerea de sunt imature și nefuncționale. Cea mai frecventă formă a bolii,
viroze induse de vector. Una din preocupările principale SCID cu transmitere legată de cromozomul X (X-SCID),
este posibila reacție adversă a pacientului la vector sau la rezultă prin mutații în gena IL2RG, localizată pe cromozomul
gena transferată. Aceste probleme ar trebui în mare X și care codifică subunitatea de tip γc-citokină unor diferite
măsură anticipate prin studii preliminare adecvate atât pe tipuri de receptori pentru interleukină. Defi­ cienţa acestor
subiecți umani cât și pe animale de laborator. receptori determină blocarea timpurie a creșterii, supraviețu­
• Mutageneza inserțională cauzatoare de cancer. În irii și diferențierii limfocitelor T și NK (natural-killer) ceea ce
cursul mutagenezei inserționale, gena transferată se inte­ se asociază cu infecții severe, deficit de dezvoltare somatică și,
grează în ADN-ul pacientului şi activează o proto-onco­ în absența terapiei, moartea timpurie în perioada de sugar sau
genă sau inactivează o genă supresoare de tumori, copil mic. Această afecțiune a reprezentat un model optim
generând un proces neoplazic (vezi Capitolul 15). Gene­ pentru terapia genică din două considerente. În primul rând,
rația actuală de vectori virali are o probabilitate redusă de transplantul de măduvă osoasă vindecă boala, ceea ce indică
a induce expresia ilicită a unei oncogene, aceștia fiind faptul că restaurarea expresiei limfocitare a IL2RG poate
modificați pentru a minimaliza abilitatea promotorilor inversa modificările patogenice. În al doilea rând, s-a bănuit
virali de a activa expresia unei gene gazdă adiacente. că așa-numitele celule transductoare, purtătoare de genă
CAPITOLUL 13 — Tratamentul bolilor genetice 279

transferată, au un avantaj selectiv în ceea ce privește supravie­ cell, HSC) reprezintă o modalitate de tratament eficace, deoa­
țuirea raportat la celulele native ale pacientului. rece unele dintre macrofage și microgliile derivate de la
Rezultatele trialurilor clinice pentru terapia genică în donator pot intra în sistemul nervos central, elimină materia­
X-SCID au fost spectaculoase și au condus, în 2000, la prima lul stocat (precum sulfatida în MLD) și eliberează enzime
vindecare a unui pacient cu boală genetică. O confirmare lizozomale care sunt captate de celulele mutante ale pacientu­
ulterioară a fost obținută la majoritatea pacienților ce au fost lui. Totuși, în MLD transplantul HSC nu a avut succes pentru
evaluați în studiile clinice ulterioare (Tabelul 13-5). Celulele că nivelul de exprimare al genei ARSA în celulele transplantate
stem din măduva osoasă de la astfel de pacienți au fost infec­ a fost prea scăzut pentru a avea un efect terapeutic.
tate în cultură (ex vivo) cu un vector retroviral care a expri­ Într-un tratament aparent de succes, aplicat la trei pacienți
mat ADNc pentru subunitatea γc a citokinei. Transferul cu MLD, a fost utilizat un transplant autolog HSC, după ce
acestei gene a conferit un avantaj selectiv celulelor „infec­ aceste celule au fost „infectate“ cu un vector de tip lentivirus,
tate“. Celulele transductoare T și NK au repopulat sângele care a fost proiectat pentru a produce niveluri mai mari decât
pacienților tratați, prezentând un comportament normal. cele normale de arilsulfatază A dintr-o genă ARSA funcțională
Deși numărul de limfocite B transductoare a fost scăzut, au (Figura 13 -17). Deși au fost examinate mai mult de 36.000 de
fost obținute niveluri adecvate de imunoglobulină serică și situsuri diferite de integrare lentivirală, nu au fost observate
anticorpi. La toți pacienții tratați în acest mod a fost obser­ dovezi de genotoxicitate, sugerând că vectorii de tip lentivirus
vată o ameliorare clinică spectaculoasă, cu corecția diareii pot fi eficienți în terapia genică prin HSC. Prin aplicarea
prelungite și a leziunilor cutanate, precum și restabilirea rit­ acestei terapii au fost obținute efecte spectaculoase, progresia
mului normal de creștere și dezvoltare. Aceste studii inițiale bolii fiind stopată, la 24 de luni după aplicarea tratamentului,
au demonstrat potențialul mare al terapiei genice pentru însă urmărirea pe termen lung va fi necesară pentru a stabili
corectarea bolii moștenite. dacă efectul terapiei genice este benign și durabil.
Acest rezultat promițător, a fost umbrit de apariția unor
complicații, la 5 din cei 20 de pacienți cu X-SCID tratați prin Hemofilia B
terapie genică apărând o formă de leucemie limfocitară acută Hemofilia B este o tulburare de coagulare cu transmitere rece­
cu celule T. Din fericire, aplicarea unei terapii citostatice adec­ sivă legată de cromosomul X, cauzată de mutații în gena F9,
vate a permis obținerea vindecării. Apariția acestei forme de care induc o deficiență completă sau parțială a factorului IX
cancer a fost generată de inserția retrovirusului la nivelul locu­ de coagulare       (Cazul 21). Boala se caracterizează prin sânge­
sului genei LMO2, cu generarea unei expresii aberante a ARNm rări în țesuturi moi, mușchi și articulațiile supuse masiv gra­
a genei LMO2, genă ce codifică o componentă a complexului vitației. Aceste hemoragii pot continua ore sau chiar zile după
transcripțional care mediază dezvoltarea hematopoietică. încheierea acțiunii agentului traumatizant. Subiecții grav afec­
Plecând de la această complicație, a fost schimbat modul de tați, cu mai puțin de 1% dintre valorile normale ale factorului
monitorizare a pacienților la care se aplică terapie genică prin IX de coagulare, au sângerări frecvente care cauzează blocaje
inserție de retrovirusuri, fiind necesară evaluarea periodică a articulare și deces prematur. Tratamentul profilactic, dar nu
situsurilor de inserție și a proliferării clonale. Ulterior, au fost curativ, se bazează pe administrarea intra­venoasă, de câteva
concepuți, plecând de la vectorii naturali, vectori artificiali ori pe săptămână, de concentrat de factor IX, dar acesta este
lipsiți de efect mutagen prin introducerea unor casete de genice costisitor și conduce la generarea de anticorpi inhibitori.
ce produc auto-inactivarea sau „sinuciderea“ vectorului în caz În 2011, au fost înregistrate primele succese de tratament
de dezvoltare malignă. Deși terapia genică s-a dovedit promi­ curativ prin aplicarea terapiei genice la șase pacienți cu
țătoare în X-SCID, transplantul de celule stem din măduva hemofilie B. Terapia s-a bazat pe utilizarea unui vector AAV8
osoasă rămâne tratamentul de elecție, dar ele este limitat doar care este tropic pentru hepatocite, nivel la care factorul IX al
la copiii cu SCID ce beneficiază de un donator compatibil coagulării este produs în mod normal. După o singură apli­
HLA. Pentru pacienții la care nu au fost găsiți donatori compa­ care a vectorului AAV8-F9, patru pacienți au fost capabili să
tibili se poate aplica un transplant autolog de celule hematopo­ întrerupă perfuziile profilactice cu factorul IX, în timp ce
ietice stem și progenitoare, în care defectul genetic a fost ceilalți doi au tolerat intervale mai lungi între perfuzii. La doi
corectat prin terapia genică Un astfel de tratament permite pacienți, care au primit cea mai mare doză de vector, au fost
salvarea vieții, dar nu este lipsit de riscuri. înregistrate creșteri tranzitorii asimptomatice ale nivelurilor
enzimelor hepatice – rezolvate prin tratament cu steroizi –
Leucodistrofia metacromatică indicând faptul că efectele secundare legate de imunitate
Leucodistrofia metacromatică (Metachromatic Leukodystro­ trebuie să rămână o preocupare pentru studiile viitoare. Din
phy, MLD) este o boală neurodegenerativă, cu transmitere păcate, vectorii de tip AAV sunt de dimensiuni reduse și nu
recesivă autozomală care, în forma infantilă târzie, este fatală, pot găzdui gene mari, precum cea ce codifică factorul VIII
în general, până la vârsta de 5 ani. Maladia este generată de al coagulării. Astfel, pentru aplicarea terapiei genice în
mutațiile genei, ARSA, care codifică arilsulfataza A, o enzimă hemofilia A trebuie creați artificial alți vectori mai mari, care
lizozomală ce degradează sulfatidele neurotoxice. În caz de să prezinte tropism hepatic. Prin folosirea de vectori de tip
deficit enzimatic, sulfatidele produc demielinizare în sistemul AAV ar putea fi aplicate protocoale de terapie genică și în
nervos central și periferic. În cazul bolilor lizozomale, trans­ alte boli monogenice, în care defectul molecular este locali­
plantul de celule stem hematopoietice (Hematopoietic stem zat la nivelul hepatociteler.
280 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ

LDM01 LDM CT NT

Înainte de debutul TG (16 luni) La mai mult de 2 ani post-TG (39 luni) 39 luni

Nuclei bazali
Talamus

spleniul
corpul calos

Figura 13-17  Urmărirea clinică a unui pacient cu leucodistrofie metacromatică (LDM) după aplicarea
terapiei genice (TG) cu gena arilsulfatazei A în celulele stem ale măduvei osoase hematogene. Imagini
de rezonanță magnetică de la pacientul LDM 01 înainte de debutul terapiei genice și după 2 ani de terapie.
În dreapta imaginea de rezonanță magnetică a creierului la un copil cu LDM de aceaiși vârstă netratat
(LDM CT NT) ce indică o demielinizare severă asociată cu atrofie difuză. În imaginea LDM 01 se observă
o mică arie de hiperintensitate la nivelul spleniului corpului calos („săgeata albă“). Această arie este
prezentă la 12 luni de urmărire și persistă fără modificări și în continuare. În imaginea LDM CT NT se
observă o hiperintensitate extinsă, difuză, simetrică cu aspect de bandă - „model tigroid“ (săgeată albă) la
nivelul substanței albe periventriculare, a corpului calos, a capsulelor externă și internă și a substanței albe
cerebeloase profundă. De asemenea, se observă o atrofie cerebrală severă ce afectează nucleii bazali și tala­
musul, vizibilă sub forma unui semnal T2 hipointens. Vezi SURSE & MULȚUMIRI.

β-talasemia
eritroide sinteza unei forme trunchiate a proteinei HMGA2,
Hemoglobinopatiile sunt cele mai frecvente boli genetice din eveniment care a încurcat interpretarea rezultatului, deoa­
lume (vezi Capitolul 11), dar în prezent sunt incurabile, rece nu este foarte clar în ce măsură dominanța clonală a
exceptând situațiile când se aplică un transplant HSC de la celulelor ce exprimă proteina trunchiată HMGA2 a modulat
un donator potrivit. În consecință, dezvoltarea unei terapii beneficiile terapeutice ale terapiei genice.
genice eficiente, sigure și accesibile pentru aceste maladii, Acest studiu a furnizat mari speranțe legate de terapia
dintre care cele mai frecvente sunt sicklemia, respectiv α- și genică, dar în același timp a evidențiat potențialele riscuri
β-talasemia, ar fi un triumf medical. asociate cu inserția aleatorie a vectorilor virali în genom. În
În 2010, a fost raportat primul succes terapeutic în cadrul acest context, este cert că este nevoie de cercetări suplimen­
unui trial clinic ce a vizat terapia genică în hemoglobinopatii. tare, necesare dezvoltării unor vectori mai siguri de inserție
Pacientul la care a fost aplicat acest protocol prezenta β-ta­ a genelor, inclusiv de tipul vectorilor lentivirus modificați.
lasemie, fiind dependent de transfuzii periodice de sânge, iar
nivelurile hemoglobinei variau între 4 și 6 g/dL. Bolnavul era
heterozigot compus având o alelă βE și una β0. Alela βE pro­ Perspectivele terapiei genice
ducea o cantitate redusă de β-globină mutantă, în timp ce Până în prezent, aproape 2.000 de trialuri clinice ce au vizat
alela β0 era complet nefuncțională (alelă nulă). Pentru tran­ terapia genică (din care două treimi au fost axate pe trata­
sducția genică a fost folosit un vector lentiviral prin care a mentul cancerului) au fost întreprinse în întreaga lume
fost introdusă în celulele stem ale liniei eritroide gena β-glo­ pentru a evalua atât siguranța, cât și eficacitatea acestor
binei. Ulterior, pacientului i-a fost aplicat un transplant tehnologii extrem de promițătoare. Aproximativ 180 dintre
autolog HSC cu celule ce conțineau gena normală. După aceste studii au vizat tratamentul bolilor monogenice. În
aplicarea terapiei genice, pacientul a devenit independent de ciuda numărului mic de pacienți și de boli în care au fost
transfuzie, cu niveluri de hemoglobină cuprinse între 9 și 10 aplicate trialurile de terapie genică, rezultatele interesante
g/dL, cu toate că hemoglobina codificată de gena introdusă ale acestora justifică optimismul deși implementarea lor
de vector a reprezentat doar aproximativ o treime din total, necesită un efort imens. Deși amploarea acestor aplicații
restul fiind Hb E și Hb F. În mod neașteptat, creșterea expre­ rămâne incertă, există speranța ca în următoarele decenii,
siei genei β-globinei a fost generată, în mare parte, de inserția terapia genică atât a bolilor monogenice cât și a celor mul­
vectorului lentiviral într-o genă care codifică un regulator tifactoriale complexe va asigura un management mult mai
transcripțional numit HMGA2, la nivelul unei clone celulare performant, atât pentru maladiile comune, cât și pentru
din măduva osoasă. Această inserție a determinat în celulele cele rare.
CAPITOLUL 13 — Tratamentul bolilor genetice 281

MEDICINA DE PRECIZIE: PREZENTUL ȘI VIITORUL Desnick RJ, Schuchman EH: Enzyme replacement therapy for lysosomal
diseases: lessons from 20 years of experience and remaining challenges,
TRATAMENTULUI BOLILOR MONOGENICE Annu Rev Genomics Hum Genet 13:307–335, 2012.
de Souza N: Primer: genome editing with engineered nucleases, Nat
Tratamentul bolilor monogenice întruchipează conceptul de Methods 9:27, 2012.
Dong A, Rivella S, Breda L: Gene therapy for hemoglobinopathies: progress
medicină de precizie mai mult decât orice alt domeniu medical, and challenges, Trans Res 161:293–306, 2013.
deoarece acesta se adresează țintit fiecărui pacient. Aplicarea Gaspar HB, Qasim W, Davies EG, et al: How I treat severe combined immu­
unei terapii genice eficiente pentru un anumit pacient cu nodeficiency, Blood 122:3749–3758, 2013.
Gaziev J, Lucarelli G: Hematopoietic stem cell transplantation for thalas­
maladie monogenică necesită, pe de o parte, identificarea muta­ semia, Curr Stem Cell Res Ther 6:162–169, 2011.
ției patogene, iar pe de altă parte dezvoltarea unui vector capabil Goemans NM, Tulinius M, van den Akker JT: Systemic administration of
să introducă gena terapeutică în țesutul afectat. În mod similar, PRO051 in Duchenne’s muscular dystrophy, N Engl J Med 364:1513–1522,
2011.
abordările bazate pe editarea genei necesită cunoașterea exactă Groenink M, den Hartog AW, Franken R, et al: Losartan reduces aortic
a mutației specifice ce trebuie corijată. dilatation rate in adults with Marfan syndrome: a randomized controlled
În plus, implementarea medicinei de precizie va impune trial, Eur Heart J 34:3491–3500, 2013.
Hanna JH, Saha K, Jaenisch R: Pluripotency and cellular reprogramming:
atât cunoașterea exactă a alelei mutante, cât a efectului aces­ facts, hypotheses, unresolved issues, Cell 143:508–525,
teia la nivel de ARNm și proteină. În multe cazuri, natura 2010.
exactă a mutației va impune folosirea unui medicament spe­ Hanrahan JW, Sampson HM, Thomas DY: Novel pharmacological strategies
to treat cystic fibrosis, Trends Pharmacol Sci 34:119–125, 2013.
cific care se va fixa la secvența de reglare a genei, modulân­ High KA: Gene therapy in clinical medicine. In Longo D, Fauci A, Kasper
du-i expresia fie în sensul amplificării, fie al reducerii. În alte D, et al, editors: Harrison’s principles of internal medicine, ed 19, New York,
cazuri, în raport cu tipul de mutație va fi sintetizată secvența 2015, McGraw-Hill, in press.
Huang R, Southall N, Wang Y, et al: The NCGC Pharmaceutical Collection:
oligonucleotidică specifică alelei mutante, capabilă să asigure A comprehensive resource of clinically approved drugs enabling repur­
„sărirea“ unui exon ce conține un codon stop prematur sau posing and chemical genomics, Sci Transl Med 3:80ps16, 2011.
a unui siARN ce va permite blocarea expresiei unei alele Jarmin S, Kymalainen H, Popplewell L, et al: New developments in the use
of gene therapy to treat Duchenne muscular dystrophy, Expert Opin Biol
dominante cu efect negativ. Cel mai probabil, în următorii Ther 14:209–230, 2014.
ani va fi elaborat un compendiu ce va conține moleculele Johnson SM, Connelly S, Fearns C, et al: The transthyretin amyloidoses:
mici capabile a suprima diverși codoni stop, a avea rol de from delineating the molecular mechanism of aggregation linked to
pathology to a regulatory agency approved drug, J Mol Biol 421:185–203,
chaperoni care vor împiedica plierea defectuoasă sau degra­ 2012.
darea proteozomală a proteinelor mutante, respectiv a Li M, Suzuki K, Kim NY, et al: A cut above the rest: targeted genome editing
potența activitatea proteinelor mutante. technologies in human pluripotent stem cells, J Biol Chem 289:4594–4599,
2014.
Astfel, tratamentul genetic nu numai că va deveni din ce în Mukherjee S, Thrasher AJ: Gene therapy for primary immunodeficiency
ce mai complex, ci va deveni din ce în ce mai precis. În aceste disorders: progress, pitfalls and prospects, Gene 525:174–181, 2013.
condiții, viitorul promite atât o viață mai lungă pentru pacienții Nathwani AC, Tuddenham EGD, Rangarajan S: Adenovirus-associated
virus vector–mediated gene transfer in hemophilia B,
cu boli monogenice, cât și o calitate a vieții mult mai bună. N Engl J Med 365:2357–2365, 2011.
Okam MM, Ebert BL: Novel approaches to the treatment of sickle cell
disease: the potential of histone deacetylase inhibitors, Expert Rev Hematol
BIBLIOGRAFIE GENERALĂ 5:303–311, 2012.
Otsuru S, Gordon PL, Shimono K, et al: Transplanted bone marrow mono­
Campeau PM, Scriver CR, Mitchell JJ: A 25-year longitudinal analysis of nuclear cells and MSCs impart clinical benefit to children with osteogen­
treatment efficacy in inborn errors of metabolism, Mol Genet Metab esis imperfecta through different mechanisms, Blood 120:
95:11–16, 2008. 1933–1941, 2012.
Dietz HC: New therapeutic approaches to mendelian disorders, Peltz SW, Morsy M, Welch EW, et al: Ataluren as an agent for therapeutic
N Engl J Med 363:852–863, 2010. nonsense suppression, Annu Rev Med 64:407–425, 2013.
Valle D, Beaudet AL, Vogelstein B, et al, editors: The online metabolic and Perrine SP, Pace BS, Faller DV: Targeted fetal hemoglobin induction for
molecular bases of inherited disease, 2014. Available at http:// treatment of beta hemoglobinopathies, Hematol Oncol Clin North Am
ommbid.mhmedical.com/book.aspx?bookID=474. 28:233–248, 2014.
Prasad VK, Kurtzberg J: Cord blood and bone marrow transplantation in
inherited metabolic diseases: scientific basis, current status and future
BIBLIOGRAFIE PENTRU TEME SPECIFICE directions, Br J Haematol 148:356–372, 2009.
Ramsey BW, Davies J, McElvaney NG, et al: A CFTR potentiator in patients with
Arora N, Daley GQ: Pluripotent stem cells in research and treatment of cystic fibrosis and the G551D mutation, N Engl J Med 365:1663–1672, 2011.
hemoglobinopathies, Cold Spring Harb Perspect Med 2:a011841, 2012. Robinton DA, Daley GQ: The promise of induced pluripotent stem cells in
Bélanger-Quintana A, Burlina A, Harding CO, et al: Up to date knowledge research and therapy, Nature 481:295–305, 2012.
on different treatment strategies for phenylketonuria, Mol Genet Metabo- Sander JD, Joung JK: CRISPR-Cas systems for editing, regulating and target­
lism 104:S19–S25, 2011. ing genomes, Nat Biotechnol 32:347–355, 2014.
Biffi A, Montini E, Lorioli L, et al: Lentiviral hematopoietic stem cell gene Southwell AL, Skotte NH, Bennett CF, et al: Antisense oligonucleotide
therapy benefits metachromatic leukodystrophy, Science 341:1233158, therapeutics for inherited neurodegenerative diseases, Trends Mol Med
2013. doi:10.1126/science.1233158. 18:634–643, 2012.
Cathomen T, Ehl S: Translating the genomic revolution—targeted genome Tebas P, Stein D, Tang WW, et al: Gene editing of CCR5 in autologous CD4
editing in primates, N Engl J Med 370:2342–2345, 2014. T cells of persons infected with HIV, N Engl J Med 370:901–910, 2014.
Coelho T, Adams D, Silva A, et al: Safety and efficacy of RNAi therapy for van Ommen G-JB, Aartsma-Rus A: Advances in therapeutic RNA-targeting,
transthyretin amyloidosis, N Engl J Med 369(9):818–829, 2013. Trends Mol Med 18:634–643, 2012.
Daley GQ: The promise and perils of stem cell therapeutics, Cell Stem Cell Verma IM: Gene therapy that works, Science 341:853–855, 2013.
10:740–749, 2012. Xu J, Peng C, Sankaran VG, et al: Correction of sickle cell disease in adult mice
by interference with fetal hemoglobin silencing, Science 334:993–996, 2011.
282 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ

PROBLEME
1. Boala granulomatoasă cronică cu transmitere legată de cromo­ următoarea: cultivaţi celulele pacientului, introduceţi gena
zomul X (X-CGD) este o afecțiune rară, caracterizată prin­ „reparată“ în celule şi reintroduceţi celulele modificate în orga­
tr-un deficit de apărare care conduce la infecţi piogenice nismul pacientului.
severe, recurente şi, de regulă, fatale, cu debut în copilărie. a. Ce componente ale ADN aveţi nevoie pentru a obţine o
Gena CGD codifică lanţul greu al citocromului b, un compo­ enzimă PAH funcţională ce poate fi folosită pentru transfer
nent al oxidazei care generează superoxid în fagocite. Deoa­ genic?
rece interferonul γ (IFN-γ) creşte activitatea oxidazică în b. Care ţesut este de elecţie pentru expresia genică şi de ce?
fagocitele normale, IFN-γ a fost administrat la băieţi cu Cum modifică această alegere modalitatea de construire a
X-CGD cu scopul de a stimula activitatea oxidazică. Înainte genei menţionate la subpunctul (a)?
de tratament, fagocitele unor pacienţi mai puţin afectaţi pre­ c. Gena „reparată“ o introduceţi în fibroblaştii cultivaţi, obţi­
zentau niveluri reduse de activitate oxidazică (nedectabile însă nuţi în urma biopsiei cutanate de la un pacient cu PKU.
la pacienţii sever afectaţi), ceea ce a sugerat că creşterea acti­ Analiza ARN (Northern blot) indică că ARNm este prezent
vităţii la subiecţii mai puţin afectaţi ar fi rezultatul sporirii într-o cantitate normală şi că prezintă o dimensiune
producţiei de citocrom b. În aceste cazuri mai puţin afectate, corectă. Totuşi, niciun fel de enzimă PAH nu a fost detec­
IFN-γ creşte nivelul de citocrom b, producţia de superoxid şi tată în celule. Ce fel de anomalii ale genei transferate ar
distruge Staphylococcus aureus din granulocite. Efectul IFN-γ putea explica aceste particularităţi?
a fost asociat cu o creştere evidentă a citocromului b. A fost d. Problemele menţionate la subpunctul (c) le-aţi corectat şi
presupus că polipeptidul citocromului b a acestor pacienţi era introduceţi noua versiune a genei „reparate“ în celulele
parţial funcţional, iar creşterea expresiei funcţiei reziduale a cultivate. Analizele indică o cantitate crescută de PAH, iar
îmbunătăţit efectul fiziologic. Descrieţi diferenţele genetice ce funcţia enzimatică (investigată în prezenţa tuturor compo­
ar putea explica faptul că in vitro fagocitele unora dintre paci­ nentelor necesare) se dovedeşte normală. Totuşi, când
enţi cu X-CGD răspund, iar altele nu răspund la terapia cu introduceţi în celule fenilalanină marcată cu tritiu (3H) nu
IFN-γ. obţineţi defel tirozină marcată cu 3H (în opoziţie, în ace­
leaşi condiţii de cultură unele hepatocite produc o cantitate
2. Identificaţi unele din limitările tipurilor proteice care pot fi crescută de tirozină marcată cu 3H). Care ar fi cea mai
luate în considerare pentru terapia de substituţie extracelulară, plauzibilă explicaţie a incapacităţii de producere a tirozinei
precum polietilenglicolul folosit în terapia deficitului de ade­ marcată 3H în cultura de fibroblaşti? Cum afectează acest
nozin-dezaminază (PEG-ADA). De ce această abordare este rezultat stategia de terapie genică aplicată în cazul pacien­
inutilizabilă în tratamentul deficienţei de fenilalanin-hidroxi­ ţilor dvs?
lază? Dacă boala Tay-Sachs ar cauza doar modificări hepatice, e. În final aţi reuşit să dezvoltaţi o metodă ce permite intro­
o astfel de abordare ar avea șanse de succes? Dacă nu, de ce? ducerea directă a unei versiuni funcţionale a genei PAH în
hepatocitele pacienţilor cu deficit de PAH. În mod surprin­
3. Rhonda, o fată de 3 ani, prezintă hipercolesterolemie familială, zător, obţineţi o activitate enzimatică mult mai redusă la
generată de o deleţie la capătul 5′ a fiecăreia din cele două alele pacienţii la care înainte de aplicarea terapiei exista în hepa­
ale receptorului pentru lipoproteinele de joasă densitate tocite o cantitate însemnată de homodimeri inactivi de
(LDL), mutaţie ce a dus la îndepărtarea promotorului şi a PAH, comparativ cu pacienţii la care nu existau niveluri
primilor doi exoni. (părinţii Rhondei sunt veri de gradul II.). detectabile de PAH înainte de terapie. Cum puteți explica
Părinţilor le-a fost explicat că fetiţa va necesita plasmafereză aceste aspecte? Cum s-ar putea rezolva problema?
la fiecare 2 săptămâni pentru o perioadă nedeterminată. La
clinică părinţii Rhondei au făcut cunoştinţă cu o familie ce 6. Ambele alele ale unei gene autozomale sunt mutante la un
aveau un băiat de 5 ani ce prezenta aceeaşi boală. Băiatul a fost pacient care produce o cantitate redusă de proteină, dar care
tratat medicamentos, iar terapia a reprezentat un succes. conservă o oarecare nivel de activitate reziduală. Ce strategie
Părinţii Rhondei au solicitat informaţii legate de imposibilita­ terapeutică ar trebui aplicată într-un astfel de caz?
tea aplicării terapiei medicamentoase şi în cazul fiicei lor.
Explicați. 7. Un trial clinic de fază III este aplicat pentru a evalua utilitatea
terapeutică a unei mici molecule ce facilitează „saltul“ peste
4. Ce clasă de mutaţii este cel mai probabil implicată în cazul un codon în cazul unei mutaţii de tip nonsens. În fazele pre­
unui pacient cu homocistinurie care a răspuns pozitiv la cedente ale trialului, această moleculă a avut efecte clinice
terapia bazată pe administrarea de doze mari piridoxină (vita­ modeste, dar semnificative la pacienţi cu fibroză chistică (CF)
mină B6)? Cum s-ar putea explica faptul că Tom a răspuns ce prezentau minim o mutaţie nonsens în gena CFTR. În
pozitiv la un astfel de tratament, în timp ce vărul său primar, trialul actual sunt introduşi doi pacienţi cu CF ce au fiecare
Alan, a răspuns doar printr-o reducere parţială a nivelului câte o mutaţie nonsens în gena CFTR, dar localizarea celor
homocisteinemiei la doze similare de vitamină B6? două mutaţii la nivelul cadrului de lectură al genei este diferită.
Unul dintre pacienţi răspunde la terapia aplicată, în timp ce
5. Prin experimente genetice aţi reuşit să izolaţi gena fenilala­ celălalt are un răspuns negativ. Explicaţi cum localizarea dife­
nil-hidroxilazei (PAH) şi doriţi să o introduceţi în genomul rită a celor două mutaţii influenţează răspunsul terapeutic.
pacienţilor cu PKU. Abordarea pe care aţi ales-o este