C A P I T O L U L 13 
Tratamentul bolilor genetice
Înţelegerea bolilor genetice la nivel molecular, așa cum au fost
prezentate în Capitolele 11 şi 12, este baza unei terapii raţionale.
În deceniile viitoare este de așteptat ca o serie de descoperiri,
precum adnotările genomului uman, catalogul genelor umane,
respectiv terapia genică, cea cu molecule de ARN sau cea pro­
teică vor avea un impact major asupra tratamentului afec­
țiunilor genetice sau a altor maladii umane. În acest capitol
prezentăm sub formă revizuită noile terapii folosite, precum
şi noile strategii aplicate în tratamentul bolilor genetice.
Accentul va fi pus pe terapiile care reflectă abordarea geneticii
în medicină, iar atenţia noastră este îndreptată asupra bolilor
monogenice şi mai puţin a tulburărilor genetice complexe.
Obiectivul tratării tulburărilor genetice este de a elimina
sau ameliora efectele bolii, nu doar asupra pacientului ci şi
asupra membrilor familiei sale. Educarea pacientului este
extrem de importantă, nu numai pentru înţelegerea mecanis­
mului pato­gen sau a modalităților terapeutice, ci și pentru a
asigura complianţa bolnavului la un tratament care poate
avea diverse inconveniente sau necesită o aplicare à la longue,
uneori pe tot parcursul vieții. Un alt aspect esențial este cel
al necesității informării familiei asupra riscului de recurență
la alte persoane din familie. Astfel, sfatul genetic este o com­
ponentă importantă a managementului bolilor ereditare,
aspecte ce vor fi dezbătute separat în Capitolul 16.
În bolile monogenice, mutația patogenă are deseori un
efect de pierdere completă sau parțială a funcției, astfel încât
tratamentul vizează înlocuirea proteinei deficitare, îmbună­
tăţirea funcţiei sale sau reducerea consecinţelor deficienţelor
sale. Înlocuirea produsului genetic anormal (ARN sau pro­
teină) poate fi obţinut prin administrarea directă, transplant
de celule sau organe, respectiv terapie genică. În principiu,
odată ce aceste metode vor deveni sigure și vor fi lipsite de
efecte secundare, terapia genică sau editarea genică ar trebui
să reprezinte modalitățile terapeutice de elecție în majoritatea
bolilor monogenice. Cu toate acestea, chiar şi atunci când
copiile unei gene normale vor fi transferate în organismul
pacientului, determinând vindecarea permanentă, nu vor
putea fi eliminate consilierea genetică, testarea purtătorilor de
mutații şi diagnosticul prenatal, la diverși membri ai familiei.
Descoperirile recente promit terapii incitante şi spectacu­
loase pentru bolile genetice. Aceste realizări includ primele
tratamente ale bolilor monogenice prin terapie genică, dezvol­
tarea de noi terapii bazate pe molecule mici care pot restabili
activitatea proteinelor mutante sau capacitatea de a preveni
manifestările clinice ale unor maladii letale (precum bolile de
stocaj lizozomal), prin terapie de substituţie proteică.
STAREA ACTUALĂ A TRATAMENTULUI BOLILOR
GENETICE
O boală genetică poate fi tratată la orice nivel, pornind de la
gena mutantă până la fenotipul clinic (Fig. 13-1). Tratamen­
tul la nivelul fenotipului clinic include intervenții medicale
sau chirurgicale care nu sunt specifice doar managementului
bolilor genetice. Pe parcursul acestui capitol vom descrie
indicațiile fiecărui tip de tratament ce vizează fiecare din
aceste niveluri. În Figura 13-2 sunt prezentate cele mai
uzitate metode terapeutice folosite în erorile înnăscute de
metabolism la care defectul genetic sau biochimic este
cunoscut. Tratamentele actuale nu se exclud neapărat reci­
proc, deși numai terapia genică, editarea genică sau trans­
plantul de celule pot asigura vindecarea.
Cu toate că au fost înregistrate progrese importante, trata­
mentul bolilor monogenice rămâne încă deficitar. În Figura
13-3 sunt prezentate concluziile unui studiu longitudinal
(publicat în 2008) desfășurat pe o perioadă de 25 ani, care a
vizat eficacitatea tratamentului a 57 de boli metabolice
înnăscute. Totuși, terapia în erorile înnăscute de metabolism
este mult mai avansată comparativ cu alte boli genetice, cum
ar fi cele determinate de anomalii cromozomiale, defecte de
amprentare sau variații ale numărului de copii de ADN.
Datele din ultimele decenii indică că tratamentul erorilor
înnăscute de metabolism are șanse mai mari de reușită dacă
este cunoscut defectul biochimic patogen. Studiul menționat
mai sus a indicat că, deși tratamentul a crescut durata de
viață în doar 15% din bolile monogenice studiate, per total
speranța de viață a fost îmbunătățită cu aproximativ 50%,
ameliorările vizând creșterea, inteligenta și adaptarea socială.
Astfel, studiile ce elucidează bazele genetice şi biochimice ale
bolilor ereditare au un impact major și asupra evoluției
clinice.
Îmbunătățirea tratamentului bolilor monogenice este
încă nesatisfăcătoare din cauza a numeroși factori, precum:
• Gena nu este identificată sau mecanismul patogenic nu
este complet înțeles. Deși mai mult de 3.000 de gene au
fost asociate cu boli monogenice, gena afectată este încă
necunoscută în mai mult de jumătate din cazuri. În urmă­
toarea decadă probabil această fracție se va diminua
major, ca urmare a secvenţierii genomice şi a celei exonice.
Cu toate acestea, chiar și atunci când gena mutantă este
cunoscută, mecanismul patogenic rămâne necunoscut
complet sau parțial. De exemplu, în fenilcetonurie (PKU –
phenylketonuria), în ciuda deceniilor de studiu,
257
258 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ

Nivelul de intervenţie Strategie de tratament

Genă mutantă Modificarea genotipului somatic
i) transplant
ex. transplant de măduvă osoasă
în b-talasemie
ii) terapie genică
ex. transfer al subunităţii receptorului γc citokină al genei pentru
receptorul interleukinei în SCID legat de X
Modulaţia farmacologică a expresiei genice
ex. decitabină pentru a creşte Hb F
în siclemie (investigaţional)

mARN mutantă Interferenţa ARN pentru degradarea mARN mutant

ex. ARNi pentru amiloidoza cu transtiretină

Înlocuirea proteinei
ex. administrarea de glucocerebrozidază
Proteină mutantă în boala Gaucher, factor VIII
în hemofilia A

Îmbunătăţirea funcţiei reziduale

ex. piridoxina în homocisteinuria clasică

Disfuncţie metabolică Compensare specifică bolii

sau i) dietă
biochimică ex. dietă scăzută de fenilalanine în PKU
ii) farmacologică
ex. benzoat de sodiu în defectele ciclului ureei

Intervenţie medicală
Figura 13-1  Diferitele niveluri de Fenotip clinic ex. transfuzie in talasemie
tratament relevante în anumite boli
genetice, cu strategiile corespon- Intervenţie chirurgicală
dente folosite la fiecare nivel. Pentru ex. corectarea malformaţiilor cardiace congenitale
fiecare nivel, unei boli prezentate în
carte îi este atribuit un exemplu. Toate Consiliere genetică
ex. după naşterea unui copil cu trisomia 21
terapiile descrise sunt folosite în prac­
tica clinică în multe centre, dacă nu se Familia Screeningul purtătorului
indică altfel. Hb F, hemoglobină ex. pentru boala Tay-Sachs
fetală; mARN, ARN mesager; PKU,
fenilcetonurie; ARNi, interferenţă Diagnostic presimptomatic
ARN; SCID, imunodeficienţă com­ ex. boala Huntington
binată severă. Vezi SURSE & MULȚUMIRI.

Modalităţi de tratament
Înlocuirea produsului 31%

Restricţia substratului 28%

Înlăturarea toxinelor 18%

Suplimentarea coenzimelor 11%

Inhibiţia producerii de toxine sau a efectului 10%

Terapia de înlocuire enzimatică 10%

Figura 13-2  Modalităţile de tratament pentru
tulburările de metabolism ereditare. Această Transplant hepatic 13%
figură reprezintă rezultatele unei analize a eficaci­ Transplant de măduvă osoasă 8%
tăţii tratamentului în 57 de tulburări de metabo­
lism moştenite. Totalul de nouă abordări diferite Transplant renal 3%
utilizate depăşeşte 100% din cauza utilizării mai 0% 10% 20% 30% 40%
multor modalităţi terapeutice pentru aceeaşi afec­ Proporţia bolilor în care modalitatea de tratament
ţiune. Vezi SURSE & MULȚUMIRI. se află în practica clinică
 CAPITOLUL 13 — Tratamentul bolilor genetice 259

Răspunsul la tratament
40
1983
31 1993
30 28
2008

Numărul condiţiilor 20 20
20
17 17 17

9 9 10
10 8 8

0
Niciun răspuns Parţial sau Parţial sau Răspuns complet
mai puţin de 10 procente mai multe
îmbunătăţire procente îmbunătăţire
Figura 13-3  Efectul tratamentului a 57 de boli genetice în care gena afectată sau funcţia biochimică
este cunoscută şi pentru care au fost disponibile suficiente informaţii pentru analiză în 2008. A fost
utilizat un sistem de scoruri fenotipice cantitative pentru evaluarea eficacităţii terapiilor. Fracţiunea bolilor
tratabile va avea o creştere într-o mică măsură de la acest sondaj din 2008 din cauza succesului înlocuirii
enzimelor şi a altor tratamente, inclusiv terapia genică. Vezi SURSE & MULȚUMIRI.

TABELUL 13-1 Exemple de tratamente medicale prenatale regulă, la acești indivizi, mutația determină absența com­
în bolile monogenice pletă a proteinei codificate sau generează sinteza unei
Boală Tratament proteine anormale lipsită de activitate reziduală. În opo­
Deficienţă de biotinidază Administrare prenatală de biotină ziție, când mutația este mai puțin gravă, ea va determina
Acidurie metilmalonică Administrare prenatală maternă sinteza unei proteine anormale, ce conservă un oarecare
cobala­min-receptivă de cobalamină grad funcțional, iar creșterea terapeutică a funcției pro­
Hiperplazie adrenală congenitală Dexametazonă, un analog de
cortizol
teice poate avea efecte benefice, așa cum va fi descris
Deficienţă de fosfoglicerat Administrare prenatală de ulterior în acest capitol.
dehidrogenază (PGDH), o L-serină • Modularea acțiunii alelelor dominante negative. În
tulburare a sintezei de L-serină anumite boli cu transmitere dominantă, proteina mutantă
interferă cu funcția alelei normale. Provocarea în aceste
maladii este de a scădea expresia sau impactul alelei
mutante şi a proteinei mutante, codificate de aceasta, fără
a perturba expresia sau funcţia alelei normale sau a pro­
teinei normale.
mecanismele prin care creșterea nivelului fenilalanine­
mieii afectează dezvoltarea și funcționarea creierului nu CONSIDERAŢII SPECIALE ÎN TRATAMENTUL
sunt încă foarte bine cunoscute (vezi Capitolul 12). BOLILOR GENETICE
• Afectarea fetală severă înainte de aplicarea diagnos-
ticului. Anumite mutații acționează precoce în cursul Evaluarea pe termen lung a tratamentului este esențială
dezvoltării prenatale și pot cauza schimbări patologice Pentru a trata bolile monogenice, evaluarea pe termen lung
ireversibile înainte de a fi diagnosticate. Aceste probleme a cohortelor indivizilor tratați de multe ori pe parcursul mai
pot fi uneori anticipate dacă există date despre un istoric multor decade este esențială din cauza a numeroase motive.
familial pozitiv pentru boli genetice sau dacă a fost aplicat În primul rând, tratamentul, considerat inițial reușit, poate
un screening al purtătorilor de mutații în cazul cuplurilor ascunde unele imperfecțiuni. De exemplu, copiii cu fenilce­
cu risc crescut. În anumite cazuri, a fost posibilă chiar tonurie (diagnosticați în urma aplicării screeningului neona­
aplicarea unui tratament prenatal (Tabelul 13-1). tal) tratați printr-o dietă săracă în fenilalanină nu au dezvoltat
• Fenotipurile severe sunt mai greu de tratat. La persoa­ retard mental sever și au un coeficient de inteligență normal
nele ce prezintă forme de boală severe, diagnosticul clinic sau aproape de normal, dar de multe au fost certificate
este de regulă ușor de stabilit, dar aplicarea diverselor manifestări minore de învățare şi tulburări de comportament
metode terapeutice are cele mai mici șanse de succes. De care au afectat performanța academică.
260 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ
În al doilea rând, succesul tratamentului modificărilor
patologice ale unui organ poate fi umbrit de apariția unor
probleme la nivelul unor țesuturi în care nu au fost citate
modificări clinice, deoarece pacienții lipsiți de tratament nu
supraviețuiau suficient de mult pentru a permite apariţia
complicațiilor respective. Galactozemia, o eroare înnăscută
a metabolismului carbohidraților, constituie un exemplu.
Boala este determinată de incapacitatea organismului pacien­
ților de a metaboliza galactoza, o componentă a lactozei
(dizaharidul din lapte), din cauza deficienţei de galacto­
zo-1-fosfat-uridil-transferază (GALT)
G AL T
Galactozo-1-fosfat  → UDP galactoză
Copiii afectați nu prezintă probleme la naștere, dar dez­
voltă tulburări gastrointestinale, ciroză hepatică și cataractă
la câteva săptămâni de la inițierea alimentației cu lapte. Se
consideră că modificările patogene sunt determinate de
impactul negativ al acumulării în diverse țesuturi a galacto­
zo-1-fosfatului, în contextul în care enzima GALT este
nefuncțională. Dacă nu este diagnosticată în perioada de
sugar, galactozemia produce dizabilitate intelectuală severă
și este, de cele mai multe ori, fatală. Terapia este dietetică și
constă în eliminarea completă a lactozei din alimentație, ceea
ce permite evitarea majorității complicațiilor, dar la fel ca și
în cazul fenilcetonuriei, nu poate preveni tulburările de învă­
țare, care apar inclusiv la pacienţii trataţi corespunzător. În
plus, în ciuda unui tratament corect administrat, majoritatea
pacientelor cu galactozemie dezvoltă insuficiență ovariană,
generată de expunerea prelungită la toxicitatea galactozei.
Un alt exemplu este retinoblastomul ereditar       (Cazul
39)       determinat de mutații germinale la nivelul genei retino-
blastomului (RB1) (vezi Capitolul 15). Astfel, în cazul paci­
enților tratați cu succes în primii ani de viață pentru tumora
oculară, au dezvoltat ulterior (după vârsta de 10 ani) alte
forme de cancer și mai ales osteosarcoame. Prin urmare,
tratamentul, care a mărit semnificativ speranţa de viaţă, a
permis revelarea unor complicații care nu apăreau în cursul
evoluției naturale a bolii.
În plus, o terapie ce nu are efecte secundare pe termen
scurt, poate induce probleme grave pe termen lung. De
exemplu, infuzia cu factor de coagulare în hemofilie       (Cazul
21)       poate favoriza, uneori, formarea de anticorpi împotriva
proteinei injectate. Pe de altă parte, transfuziile de sânge în
talasemie       (Cazul 44)       produc invariabil supraîncărcarea cu
fier, ceea ce impune administrarea de agenți chelatori cum
este deferoxamina.
Eterogenitatea genetică şi tratamentul
Tratamentul optim al bolilor monogenice necesită un grad
neobișnuit de precizie în stabilirea diagnosticului, fiind nece­
sară nu numai identificarea anomaliei biochimice, ci şi
detecția genei mutante. Un exemplu (prezentat în Capitolul
12) este cel al hiperfenilalaninemiei care poate fi produsă de
mutații în gena fenilalanin-hidroxilazei (PAH) sau în una din
genele care codifică enzimele necesare pentru sinteza
tetrahidrobiopterinei (BH4), cofactor al enzimei PAH (vezi
Fig. 12-2). Tratamentul celor două cauze de hiperfenila­
laninemie este complet diferit, așa cum este prezentat în
Tabelul 12-1.
Eterogenitatea alelică (vezi Capitolul 7) poate avea impli­
cații importante pentru terapie. Unele mutații determină
doar un deficit proteic parțial, manifestat prin scăderea can­
tității de proteină sintetizată, dar aceasta conservă o parte
din potențialul funcțional. În astfel de cazuri, strategia tera­
peutică vizează creșterea expresiei, a capacității funcționale
sau a stabilității proteinei anormale, cu efecte pozitive asupra
defectului biochimic. O astfel de situație a fost identificată la
unii pacienți cu hiperfenilalaninemie, generată de mutaţii în
gena PAH. În aceste cazuri, activitatea enzimei PAH mutantă
a fost crescută prin administrarea de doze ridicate de cofac­
tor BH4 (vezi Capitolul 12). Desigur, o astfel de strategie nu
are nici un rost în cazul pacienților ce au două alele nule (ce
produc proteine fără funcție reziduală), deoarece creșterea
cantității de proteină sintetizată nu va modifica defel activi­
tatea metabolică. Unul din cele mai bune exemple al impor­
tanței cunoașterii alelei mutante la un pacient cu o boală
genetică, este cel al fibrozei chistice (FC); astfel, medicamen­
tul Ivacaftor (Kalydeco) are aplicabilitate pentru tratarea
fibrozei chistice la pacienţii cu mutație de tip sens greșit
(missense) purtători a nouă dintre sutele de alele mutante ale
genei CFTR.
TRATAMENTUL PRIN MANIPULAREA
METABOLISMULUI
În prezent, abordarea cea mai de succes şi specifică în ce
priveşte tratamentul bolilor genetice constă în ţintirea directă
a defectului metabolic în erori înnăscute de metabolism.
Principalele strategii folosite pentru manipularea metabolis­
mului în tratamentul acestui grup de boli sunt listate în
Tabelul 13-2. Necesitatea pentru pacienții cu boli farmaco­
genetice, precum deficitul de glucoză-6-fosfat, de a evita
anumite medicamente și substanţe chimice este descrisă în
Capitolul 18.
Reducerea substratului
Așa cum este ilustrat de efectele nocive ale hiperfenilalani­
nemiei în PKU, deficitele enzimatice pot duce la acumularea
substratului, cu consecințe fiziopatologice (vezi Capitolul
12). Strategia de a preveni acumularea substratului cu efecte
negative a fost una din cele mai bune metode de tratament
al bolilor genetice. Cea mai comună abordare constă în redu­
cerea consumului alimentar al substratului sau al precurso­
rilor săi și câteva zeci de boli – majoritatea implicând
catabolismul aminoacizilor – sunt tratate în prezent în acest
fel. Dezavantajul constă în faptul că restricția severă a apor­
tului alimentar de proteine trebuie aplicată toată viaţa, nece­
sitând respectarea strictă a unei diete artificiale care este
copleșitoare pentru familie, precum și pentru pacient. Nutri­
enți, precum cei 20 aminoacizi esențiali, nu pot fi eliminaţi
complet; consumul lor trebuie să fie suficient pentru nevoi
anabolice precum sinteza proteinelor.
 CAPITOLUL 13 — Tratamentul bolilor genetice 261
TABELUL 13-2 Tratamentul bolilor genetice prin manipulare metabolică
Tipul de intervenție metabolică Substanța sau tehnica
Evitare Medicamente antimalarie
Hidrazidă
Restricție dietică Fenilalanină
Galactoză
Suplinire Tiroxină
Biotină
Deviere Benzoat de sodiu
Medicamente care rețin acizii biliari în intestin
(ex. colesevelam)
Inhibarea enzimelor Statine
Antagonist al receptorului Losartan (de cercetare)
Epuizare Afereza LDL (îndepărtare LDL direct din plasmă)
G6PD, Glucoză-6-fosfat dehidrogenază; LDL, lipoproteină cu densitate mică; PKU, fenilcetonuria.
Actualizată după Rosenberg LE: Treating genetic diseases: lessons from three children. Pediatr Res 27:S10–S16, 1990.
O dietă cu limitarea fenilalaninei împiedică în mare
măsură deteriorarea neurologică în PKU clasică (vezi Capi­
tolul 12). Copiii cu fenilcetonurie sunt normali la naștere
deoarece enzima maternă îi protejează pe parcursul vieții
prenatale. Tratamentul este cel mai eficient dacă este inițiat
imediat după depistarea bolii prin screening neonatal. Fără
tratament, apare degradarea neurologică ireversibilă,
gradul de deficit intelectual fiind direct legat de întârzierea
aplicării dietei sărace în fenilalanină. În prezent se reco­
mandă ca pacienții cu PKU să-și mențină dieta cu limitarea
fenilalaninei toată viaţa deoarece mulţi dintre ei (dar nu
toţi) dezvoltă anomalii neurologice și comportamentale
dacă dieta este întreruptă. Totuși, chiar și pacienții cu PKU
care au fost tratați eficient de-a lungul vieții pot avea deficit
neuropsihologic (ex. afectarea abilităţilor conceptuale,
lingvistice sau a percepţiei vizuale spaţiale), în ciuda inte­
ligenței lor normale măsurate prin testele IQ. Cu toate
acestea, tratamentul aduce rezultate mult superioare faţă de
cei fără tratament la care apare întârziere severă în dezvol­
tare. Așa cum a fost prezentat în Capitolul 12, restricția
continuă a fenilalaninei este deosebit de importantă la
femeile cu PKU în perioada sarcinii pentru prevenirea afec­
tării prenatale a fătului, chiar dacă fătul este foarte probabil
neafectat de PKU.
Suplinirea
Furnizarea metaboliților esențiali, cofactorilor sau hormoni­
lor ce lipsesc datorită unei boli genetice este simplă în concept
și deseori simplă și în aplicație. Unele dintre bolile monoge­
nice tratate cu succes aparţin acestei categorii. Un exemplu
excelent este reprezentat de hipotiroidismul congenital, în
care 10-15% din cazuri sunt determinate de boli monogenice.
Hipotiroidismul congenital monogenic poate rezulta din
mutațiile oricăreia din numeroasele gene ce codifică proteine
implicate în dezvoltarea glandei tiroide sau biosinteza sau
metabolismul tiroxinei. Deoarece hipotiroidismul congenital
de orice cauză este comun (aproximativ 1 din 4.000
Boala
Deficit de G6PD
Acetilatori lenţi
PKU
Galactozemie
Forme monogenice de hipotiroidism congenital
Deficit biotinidază
Anomalii ale ciclului ureic
Hipercolesterolemia familială forma
heterozigotă
Hipercolesterolemia familială forma heterozigotă
Sindromul Marfan
Hipercolesterolemia familială forma homozigotă
Protein
Hipurat
(dietă, catabolism)
(excretat prin urină)
NH3
Urea Defect
Glicină + benzoat
Ciclul
ureei Benzoat de sodiu
Figura 13-4  Strategia devierii metabolice. În acest exemplu, amonia­
cul nu poate fi îndepărtat de ciclul ureic din cauza unui defect genetic
al unei enzime din ciclul ureic. Administrarea de benzoat de sodiu
deviază amoniacul spre sintetiza de glicină și azotul este ulterior excre­
tat ca hipurat.
nou-născuți), screeningul neonatal este efectuat în multe țări
astfel încât administrarea tiroxinei poate fi inițiată curând
după naștere pentru prevenirea defectelor intelectuale severe
care sunt inevitabile în caz contrar (vezi Capitolul 18).
Devierea căii metabolice
Terapia de deviere constă în stimularea folosirii căilor
metabolice alternative pentru a reduce concentraţia metabo­
liților nocivi. O utilizare majoră a acestei strategii este trata­
mentul anomaliilor ciclului ureei (Fig. 13-4). Funcția
ciclului ureic este de a converti amoniacul, care este neuro­
toxic, în uree, un produs final benign al catabolismului
proteic, excretat în urină. Dacă ciclul este întrerupt de un
defect enzimatic ca deficiența de ornitin transcarbami-
lază       (Cazul 36), creşterea excesivă a amoniacului poate fi
doar parțial controlată prin dietă cu limitarea aportului de
proteine. Totuşi, nivelul de amoniac din sânge poate fi readus
la normal prin devierea amoniacului către căi metabolice
care în mod normal au o importanță minoră şi care duc
la formarea de compuși inofensivi. Astfel, administrarea la
pacienții cu hiperamoniemie de doze mari de benzoat de
262 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ
LDL
Plasmă
intestin
HMG
Ficat CoA
Colesterol
Acizi biliari
Intestin
Absenţa tratamentului
Figura 13-5  Argumentarea utilizării combinate a unui reactiv care sechestrează acizii biliari, precum
colesevelam, împreună cu un inhibitor de 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductază (HMG CoA
reductază) în tratamentul hipercolesterolemiei familiale forma heterozigotă. LDL, lipoproteine cu densitate
mică. Vezi SURSE & MULȚUMIRI.
sodiu forțează legarea amoniacului cu glicina pentru a forma
hipurat, care este excretat în urină (vezi Fig. 13-4). Sinteza
glicinei este astfel crescută și, pentru fiecare moleculă de
glicină formată, se consumă o moleculă de amoniac.
O abordare comparabilă este utilizată pentru reducerea
nivelului de colesterol la heterozigoți în hipercolesterolemia
familială       (Cazul 16)       (vezi Capitolul 12). Dacă acizii biliari
sunt blocaţi în intestin prin administrarea orală a unor com­
puşi de tipul colesevelam și apoi sunt excretaţi prin fecale
într-o proporţie mai mare decât cea a reabsorbţiei, sinteza de
acid biliar, folosind ca materie primă colesterolul, crește
(Fig. 13-5). Reducerea nivelului hepatic al colesterolului
duce la creșterea producției de receptori pentru lipoprotei­
nele cu densitate scăzută (low-density lipoprotein, LDL)
folosind informaţia genei normale pentru receptorul LDL,
creşterea captării hepatice a colesterolului legat la LDL și
scăderea nivelului de LDL – colesterol plasmatic. Acest tra­
tament reduce semnificativ colesterolul plasmatic deoarece
70% din captarea colesterolului pe receptori LDL se produce
în ficat. Un principiu general important este ilustrat de acest
exemplu: bolile autozomal dominante pot fi uneori tratate
prin creşterea expresiei unei alele normale.
Inhibiția enzimatică
Inhibiția farmacologică a enzimelor este uneori folosită
pentru a reduce impactul defectului metabolic în tratarea
erorilor înnăscute de metabolism. Acest principiu este
de asemenea ilustrat în tratamentul heterozigoților din
hipercolesterolemia familială. Dacă o statină, o clasă de
me­di­camente care sunt inhibitori puternici ai 3-hidro­
xi-3-metilglutaril coenzimă A reductazei sau HMG CoA
reductazei (enzimă ce reglează viteza sintezei de colesterol),
este folosită pentru a scădea sinteza de novo a colesterolului
hepatic la acești pacienți, ficatul compensează prin crește­
rea sintezei de receptori LDL pe baza informaţiei din alela
LDL LDL LDL LDL LDL
acizi
acizi biliari
biliari HMG
CoA
Colesterol Colesterol
Acizi biliari Acizi biliari
Scăderea cantităţii inhibitor al reductazei +
de bilă scăderea cantităţii de bilă
colesterol receptorului LDL rămasă intactă. Creșterea
receptorilor LDL în mod tipic scade nivelul LDL colestero­
lului plasmatic cu 40-60% la heterozigoţii cu hipercoleste­
rolemie familială; folosită împreună cu colesevelam, efectul
este sinergic, descreșteri mai mari putând fi astfel realizate
(vezi Fig. 13-5).
Antagoniști ai receptorilor
În unele situaţii, modificările fiziopatologice caracteristice
unei boli ereditare sunt determinate de creșterea sau activa­
rea inadecvată a unei căi biochimice sau de semnalizare. În
astfel de cazuri, o posibilă abordare terapeutică se referă la
antagonizarea etapelor critice ale căii. Un exemplu sugestiv
este furnizat de un tratament în stadiu de cercetare al unei
boli autozomal dominante a țesutului conjuctiv, sindromul
Marfan        (Cazul 30). Boala este determinată de mutații ale
genei care codifică fibrilina 1, o componentă structurală
impor­tantă a matricei extracelulare. Sindromul este caracte­
rizat prin multiple anomalii ale țesutului conjuctiv, precum
anevrism de aortă, emfizem pulmonar și subluxaţia de cris­
talin (Fig. 13-6).
În mod neașteptat, fiziopatologia sindromului Marfan
este explicată numai parțial de impactul reducerii microfi­
brilelor de fibrilin-1 asupra structurii matricei extracelulare.
Mai degrabă, s-a găsit că funcția majoră a microfibrilelor este
de a regla semnalizarea prin factorul de creștere β transfor­
mant (transforming grow factor β, TGF-β), prin legarea
TGF-β la un complex proteic latent mare de TGF-β. Scăderea
abundenței de microfibrile în sindromul Marfan duce la
creșterea abundenței locale de TGF-β nelegat și o activare
locală a semnalizării TGF-β. Această creștere a semnalizării
TGF-β se pare că stă la baza multor anomalii din sindromul
Marfan, în special a dilatației progresive a rădăcinii aortei, a
anevrismului și disecției de aortă, cauză majoră de deces în
această afecţiune. În plus, un grup de vasculopatii, recent
 CAPITOLUL 13 — Tratamentul bolilor genetice 263
Figura 13-6  Imagine de rezonanţă magnetică (IRM) a aortei abdo-
minale a unei femei însărcinate de 29 de ani având sindromul
Marfan. Dilatarea masivă a aortei abdominale este indicată de săgeată.
Vezi SURSE & MULȚUMIRI.
recunoscut, precum formele non-sindromice de anevrism
aortic toracic, este determinat tot de semnalizarea alterată a
TGF-β.
Semnalizarea prin angiotensina II determină creșterea
activității TGF-β, astfel că un antagonist al receptorului de
tip 1 al angiotensinei II, losartanul, un agent antihipertensiv
folosit pe scară largă, atenuează semnalizarea TGF-β prin
scăderea transcripției genelor care codifică liganzii, subuni­
tățile receptorilor și activatorii TGF-β. Tratamentul cu losar­
tan a scăzut substanțial rata dilatației rădăcinii aortice în
trialurile clinice inițiale pe pacienți cu sindromul Marfan, un
efect care pare să fie în mare măsură datorat descreșterii
semnalului TGF-β.
Utilizarea unui medicament recent aprobat de Adminis­
traţia Medicamentelor şi Alimentelor din SUA (FDA), losar­
tan, pentru a trata boala ereditară rară, sindromul Marfan,
pare să reprezinte o paradigmă care se va repeta regulat în
viitor, screening-uri chimice cu molecule mici pentru iden­
tificarea de compuşi cu potențial terapeutic – deseori inclu­
zând mii de medicamente aprobate FDA – fiind întreprinse
pentru a identifica tratamente sigure şi eficiente pentru alte
boli genetice rare.
Epuizare
Bolile genetice caracterizate de acumularea unui compus
nociv sunt uneori tratate prin îndepărtarea directă a com­
pusului din corp. Acest principiu este ilustrat de tratamen­
tul hipercolesterolemiei familiale forma homozigotă. În
această situaţie, pentru pacienții al căror nivel de LDL nu
poate fi scăzut prin celelalte abordări, se foloseşte o proce­
dură numită afereză pentru a elimina LDL din circulație.
Sângele integral este extras de la pacient, LDL este îndepăr­
tat din plasmă prin orice metodă, iar plasma și celulele
sanguine se reintroduc la pacient. Folosirea flebotomiei
pentru a atenua acumularea de fier din hemocromatoza
ereditară       (Cazul 20)       furnizează un alt exemplu de terapie
epuizantă.
TRATAMENTUL PRIN CREȘTEREA FUNCȚIEI GENEI
SAU PROTEINEI AFECTATE
Dezvoltarea cunoștințelor despre fiziopatologia moleculară
a bolilor monogenice a fost însoțită de o mică, dar promi­
țătoare creștere a terapiilor care – la nivelul ADN-ului,
ARN-ului sau proteinelor – sporesc funcția genei afectate
de mutație. Unele dintre tratamentele noi au dus la o îmbu­
nătățire frapantă a vieții persoanelor afectate, un rezultat
care, până de curând, ar fi părut fantezist. O prezentare
generală a tratamentului molecular al bolilor monogenice
este prezentată în Figura 13-7. Aceste terapii moleculare
reprezintă o faţetă a paradigmei importante incluse în con­
ceptul de medicină personalizată sau de precizie. Terme­
nul de medicină de precizie este unul general folosit pentru
a descrie diagnosticul, prevenirea și tratamentul unei boli –
individualizat la fiecare pacient – bazat pe o înțelegere pro­
fundă a mecanismelor care stau la baza etiologiei și
patogenezei sale.
Tratamentul la nivel de proteină
În multe situații, dacă se produce un produs proteic mutant,
este posibil să se mărească funcția acestuia. De exemplu,
stabilitatea sau funcția unei proteine mutante cu o anumită
funcție reziduală poate fi ameliorată. În cazul enzimopatiilor,
îmbunătățirea funcției obținute prin această abordare este,
de obicei, foarte mică, de ordinul câtorva procente, dar
această creștere este adesea tot ceea ce este necesar pentru a
restabili homeostazia biochimică.
Îmbunătățirea funcției proteinei mutante prin terapie cu
molecule mici
Moleculele mici sunt compuşi cu greutate moleculară de
la câteva sute până la câteva mii de Dalton. Acestea includ
vitamine, hormoni non-peptidici medicamentelor sinteti­
zate chimic sau izolate din natură. O nouă strategie de
identificare a medicamentelor potențiale constă în utili­
zarea screening-ului listelor de compuși chimici, adesea
conținând zeci de mii de substanțe chimice cunoscute,
împotriva unei ținte, cum ar fi proteina a cărei funcție este
264 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ

Tratamentul molecular al bolilor genetice

Tratament Exemplu
molecular de boală

CH3 Danazol ASO Terapia de hipometilare Creşterea producţiei

CH3 a ADN cu decitabină de HbF în siclemie

Tratamentul angioedemului
Genă Creşterea expresiei genice
ereditar cu danazol
a alelei de tip „sălbatic“
(wild) sau a unei alele
mutante ce conservă
Promotor Secvenţa transcrisă a genei funcţie reziduală
ASO pentru „saltul“ exonului
51 din gena distrofinei la
utilizarea de ASO pentru pacienţi cu distrofie musculară
a „sări“ un exon mutant Duchene
(exon skipping) cu scopul
ARNsi de a reface cadrul de Deficienţa de ADA în SCID
lectură al unui ARNm cu transmitere legată
5' 3' de cromosomul X
ARNm Terapie genică
Tratamentul cu transtiretin
în amiloidoză
Utilizarea de ARN interefrent
(ARNi) cu scopul de scădea
cantitatea de ARNm a unei
proteine codificată de o
genă dominantă Lumacaftor pentru a stabiliza
NH3 plierea CFTR în prezenţa
Proteină promotor COOH mutaţiei DF508
Utilizarea de molecule de
nepliată
chaperoni pentru a facilita
plierea proteinei mutante

Ivacaftor cu scopul de a
Potenţiatori moleculari ameliora funcţia CFTR
ce cresc funcţia proteinei la pacienţi cu mutaţie
Proteină Membrană celulară mutante missens Gly551Asp
pliată
Factor VIII sau IX de
N MSD 1 Înlocuirea proteinei mutante coagulare în hemofilie,
CFTR MSD 2
cu cea nativă ERT în bolile Gaucher şi Fabry
NBD 1 R-domain NBD 2
C PEG-ADA în deficitul de
adenozin-dezaminază din
Înlocuire folosind o SCID
proteină modificată
Piridoxină în homocistinuria
clasică
Creşterea disponibilului
de cofactor cu scopul de a
creşte funcţia sau stabilitatea
proteinei mutante
Cofactor

Figura 13-7  Tratamentul molecular al bolilor ereditare. Fiecare terapie moleculară este prezentată în text.
ADA, adenozin deaminază; ASO, oligonucleotide antisens; ERT, terapie de substituție enzimatică; Hb F,
hemoglobină fetală; ARNm ARN mesager; MSD, domeniu intramembranar; NBD, domeniu de legare la
nucleotide; PEG, polietilenglicol; SCID, imunodeficiență combinată severă; SiRNA, ARN mic de
interferare.

perturbată de o mutație. În continuare vor fi prezentate,
două medicamente unul aprobat de FDA, iar celălalt încă
experimental ce pot fi folosiţi pentru tratamentul anumi­
tor pacienți cu CF. Cele două terapii au fost descoperite
utilizând astfel de profiluri de mare viteză. Progresele în
dezvoltarea acestor medicamente reprezintă o nouă fron­
tieră cu mare potențial pentru tratamentul bolilor
genetice.
Terapia cu molecule mici care permite omiterea codo-
nilor nonsens.  Mutațiile nonsens reprezintă 11% din defec­
tele genomului uman. Aproximativ 9% din toate alelele
CFTR au mutații nonsens și aproximativ 50% dintre pacienții
evrei Ashkenazi purtători CF, au cel puțin o alelă CFTR cu
un codon stop prematur (ex. Arg553Stop). O potențială
abordare terapeutică ideală (alta decât terapia genică) pentru
pacienții cu mutație nonsens ar fi un medicament sigur care
 CAPITOLUL 13 — Tratamentul bolilor genetice 265
determină aparatul de translație să interpreteze greșit
codonul stop, considerându-l ca fiind complementar unui
ARN de transfer (ARNt) care este apropiat de ARNt al codo­
nului stop. Dacă aminoacidul introdus astfel în polipeptid de
cătreARNt duce la formarea unei proteine funcționale, acti­
vitatea proteinei va fi restabilită. Un eveniment de acest tip,
de exemplu, ar transforma mutația CFTR Arg553Stop în
553Tyr, o substituție care ge­nerează un peptid CFTR cu pro­
prietăți aproape normale. Screening-ul chimic de înaltă per­
formanță pentru un medicament de acest tip a identificat
ataluren (PTC124), iar dovezile sugerează că acesta este cel
mai eficient în permiterea citirii dincolo de codonii nonsens
TGA. Mai mult, studiile efectuate pe organisme model au
demonstrat cu fermitate că el poate corecta fenotipul mutant
al unor mutații nonsens. Nu există încă suficiente date ce
privesc eficienţa clinică a Ataluren, dar un studiu clinic de
fază III la pacienții CF care au cel puțin o mutație nonsens
a arătat o tendință promițătoare în ceea ce privește îmbună­
tățirea semnificativ statistică a funcţiei pulmonare, iar un
studiu de confirmare este în curs de desfășurare. Chiar dacă
atalurenul se dovedește a fi ineficient la om, mii de alte mole­
cule mici sunt examinate în laboratoare din întreaga lume
pentru a identifica noi compuși netoxici care să faciliteze
omiterea codonilor nonsens, nu numai pentru tratamentul
CF, dar și pentru pacienții cu distrofie musculară Duchenne
care au codoni nonsens, precum și pentru alte boli. Medica­
mentele sigure, eficiente de acest tip vor avea un impact
major asupra tratamentului bolilor ereditare.
Chaperonele farmacologice: molecule mici pentru a
corecta plierea proteinelor membranare mutante.  tome respiratorii și scăderea Cl– în transpirație. Ivacaftor
Unele mutații ale proteinelor membranare pot să le perturbe
capacitatea lor de a se plia, de a trece prin reticulul endoplas­ mutații de tip missense și mai multe alele vor fi cu siguranță
matic și de a fi transportate spre membrana plasmatică.
Aceste proteine mutante sunt recunoscute de mecanismele
celulare de control al calității proteinelor, captate în reticulul de tratament cu ivacaftor în funcție de alelă evidențiază atât
endoplasmatic și degradate prematur de proteosom. Deleția
ΔF508 a proteinei CFTR – care reprezintă 65% din toate
mutațiile CF la nivel mondial – este probabil cel mai cunos­
cut exemplu de mutație care afectează transportul unei pro­
teine membranare (vezi Fig. 12-15). Dacă defectul de pliere/
transport ar putea fi depășit prin creșterea cu 20-25% a
numărului de canale CFTR la suprafața apicală a celulei, ar
fi posibil, un beneficiu clinic deoarece, odată ce proteina
ΔF508, CFTR ajunge la suprafața celulei, ea devine un canal
de Cl− eficient.
Screening-ul pentru molecule mici care să identifice com­
puși care pot servi drept chaperon pentru a preveni plierea
greșită și pentru a corecta defectul de transport al CFTR-ului
ΔF508 prin testare in vitro au identificat lumacaftorul (VX-
809) ca și corector eficient, deși incomplet al acestei polipeptid tratate boli genetice. Vitaminele utilizate nu sunt toxice,
CFTR mutant (vezi Fig. 13-7). Lumacaftorul interac­ționează
direct cu CFTR mutant pentru a stabiliza structura sa tridi­
mensională, corectând în mod specific defectul de transport
și crescând transportul transmembranar de Cl–. Deși mono­
terapia cu lumacaftor nu a avut beneficii clinice, un studiu
clinic de fază III terminat recent care a utilizat lumacaftor
împreună cu o altă moleculă mică, ivacaftor (VX-770) a
arătat ameliorări semnificative ale funcției pulmonare la
pacienții homozigoți ΔF508. Această constatare este notabilă
deoarece este primul tratament dovedit a avea un impact
favorabil asupra defectului biochimic primar la pacienții care
au cea mai comună alelă CFTR, ΔF508. Studiile în desfășu­
rare privind eficacitatea și siguranța pe termen lung a terapiei
combinate cu lumacaftor-ivacaftor sunt în curs de desfășu­
rare. Indiferent de succesul acestora, acest exemplu repre­
zintă o piatră de hotar în genetica medicală, deoarece
stabilește principiul că chaperonele moleculare pot avea
beneficii clinice în tratamentul bolilor monogenice.
Molecule mici pentru creșterea funcției proteinelor
membranare mutante transportate corect.  Substituția
aminoacizilor în proteinele membranare nu poate afecta
transportul polipeptidului mutant spre membrana plasma­
tică, ci mai curând interferă cu funcția sa la suprafața
celulei. Screening-ul cu molecule mici pentru a găsi noi
tratamente pentru CF a fost util și în acest domeniu. Cău­
tarea așa-zișilor potențiatori-molecule care ar putea spori
funcția proteinelor CFTR mutante care sunt poziționate
corect la suprafața celulei – a identificat ivacaftor (VX-770),
care îmbunătățește transportul Cl– al unor proteine CFTR
mutante, cum ar fi mutația CFTR de tip missense Gly551Asp
(vezi Fig. 12-15) care inactivează transportul anionic;
această alelă se întâlnește la 4-5% din toți pacienții cu CF.
Într-un studiu clinic, pacienții care aveau cel puțin o alelă
Gly551Asp au prezentat o îmbunătățire semnificativă a
funcției pulmonare (Fig.13-8), creștere în greutate, simp­
este în prezent aprobat de FDA pentru tratamentul altor opt
adăugate la acest grup. Deși mai puțin de 200 de pacienți
cu CF din Statele Unite au una din aceste opt alele, indicația
beneficiile, cât și dificultățile medicinii personalizate în
bolile genetice: medicamente eficiente pot fi descoperite,
dar ele pot fi eficiente doar la un număr relativ mic de
indivizi. În plus, în prezent ivacaftor este extrem de costi­
sitor, tratamentul costând aproximativ 300.000 de dolari
pe an.
Molecule mici care îmbunătățesc funcția enzimelor
mutante: erori înnăscute de metabolism ce răspund la
vitamine.  Anomaliile biochimice ale unui număr de boli
metabolice ereditare pot răspunde, uneori spectaculos, la
administrarea unor cantități mari de vitamine cofactor al
enzimei afectate de mutație (Tabelul 13-3). De fapt, erorile
înnăscute ce răspund la vitamine sunt printre cele mai bine
permițând, în general, administrarea în siguranță a canti­
tăților de 100-500 de ori mai mari decât cele necesare
pentru o nutriție normală. În homocistinuria determinată
de deficitul de cistathionin sintetază (vezi Fig. 12-8), de
exemplu, aproximativ 50% dintre pacienți răspund la admi­
nistrarea de doze mari de piridoxină (vitamina B6,
266 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ

15

Modificări procentuale absolute volumului

N=80 N=79
N=83 N=81
N=79
N=83 N=77

expirator forţat prevăzut (FEV1)

10

Ivacaftor
Figura 13-8  Efectul ivacaftor (Kalydeco) 5
asupra funcției pulmonare la pacienții cu
fibroză chistică care au cel puțin o alelă
CFTR Gly551Asp. Figura prezintă modifi­ Placebo
carea medie absolută față de valoarea inițială a
procentului de volum expirator forțat prevăzut 0
în 1 secundă (FEV1) până în săptămâna 48 a N=76
unui studiu clinic. N se referă la numărul de N=75 N=71
N=70
subiecți studiați la fiecare punct din timpul N=71 N=69 N=68
studiului. Vezi SURSE & MULȚUMIRI. -5
Ziua Săpt. Săpt. Săpt. Săpt. Săpt. Săpt.
15 8 16 24 32 40 48

TABELUL 13-3 Tratamentul bolilor genetice la nivelul proteinei mutante

Strategie Exemplu Status

Creșterea funcției proteinei mutante

Moleculele mici care facilitează
„salturile“ translaționale peste
codonii STOP mutanți
Molecule mici „corector“ care cresc
traficul de proteine mutante prin
ER spre membrana plasmatică
Molecule mici „potențiator“, care
măresc funcţia proteinelor mem­
branare transportate corect la
nivelul membranei celulare
Administrarea de cofactori vita­
minici pentru creșterea activității
reziduale a enzimei mutante
Creșterea proteinelor
Înlocuirea unei
extracelulare
Înlocuirea extracelulară a unei
proteine intracelulare
Înlocuirea unei proteine intra­
celulare – vizarea celulelor
ADA, Adenozin deaminază; CF, fibroză chistică; ER, reticul endoplasmatic; FDA, Administrația Medicamentelor și Alimentelor din SUA; HLA, human leukocyte antigen; PEG,
polietilen glicol.
Ataluren la 10% dintre pacienții cu Cercetare în CF: studiul clinic de
fibroză chistică cu mutații nonsens în confirmare faza III a fost început în 2014
gena CFTR
Lumacaftor (VX-809) crește abundența Cercetare: ameliorări promi­țătoare ale
proteinei CFTR mutante ΔF508 în funcției pulmonare la homozigoți
membrana apicală a celulelor epiteliale ΔF508, când este utilizat în asociere cu
la pacienții cu CF ivacaftor; scump
Ivacaftor (VX-770) utilizat singur Aprobat de FDA pentru tratamentul
crește funcția proteinelor CFTR pacienților cu CF cu alele specifice;
mutante specifice în membrana apicală scump
epitelială
Vitamina B6 pentru homocistinuria Tratamentul de elecție la 50% dintre
sensibilă la piridoxină pacienții responsivi cu deficit de
cistation-sintetază
proteine Factorul VIII în hemofilia A Bine stabilit, eficient, sigur
Adenozin deaminază modificată cu Bine stabilit, sigur și eficient, dar costisitor;
polietilenglicol (PEG-ADA) în acum folosită în principal pentru a stabi­
deficiența ADA liza pacienții înainte de terapia genică sau
de transplantul medular compatibil HLA
β-glucocerebrozidază în boala Gaucher Stabilit; eficient biochimic și clinic;
non-neuronală scump

precursorul piridoxal fosfatului, cofactor pentru enzimă), dacă activitatea cistathionin-sintetazei hepatice crește doar
un exemplu – după cum am văzut mai devreme în cazul de câteva ori, de la 1,5% până la 4,5% din activitatea de
administrării BH4 în PKU – de răspuns al cofactorului control. Concentrațiile crescute de piridoxal fosfat pot sta­
într-o boală metabolică. La majoritatea acestor pacienți res­ biliza enzima mutantă sau pot depăși afinitatea redusă a
ponsivi, homocistina dispare complet din plasmă, chiar enzimei mutante pentru cofactor (Fig. 13-9). În orice caz,
 CAPITOLUL 13 — Tratamentul bolilor genetice 267

Inactive Vitamin Holoenzimă

apoenzyme cofactor activă

Figura 13-9  Mecanismul de răspuns al unui apo-

Apoenzimă mutantă
cu situs de legare al
cofactorului deficitar
enzime mutante la administrarea de doze mari
ale cofactorului său. Deficiențele enzimei respon­
sive la vitamine sunt adesea cauzate de mutații care
reduc afinitatea normală (partea de sus) a enzimei
(apoenzima) pentru cofactorul necesar activării
acesteia. În prezența concentrațiilor ridicate ale
cofactorului care rezultă din administrarea de până
la 500 de ori mai mare decât necesarul zilnic
normal, enzima mutantă dobândește o cantitate
mică de activitate suficientă pentru a restabili nor­
Cofactor vitaminc Holoenzimă parţial malitatea biochimică. Vezi SURSE & MULȚUMIRI.
exogen activă

Degradarea ADN

adenosină deoxiadenozină deoxiadenozină

deficienţă de adenozin-dezaminază
(ADA)
limfotoxicitate pentru
celulele T şi B
Figura 13-10  Adenozin-deaminaza (ADA) transformă adenozina
în inozină și deoziadenozina în deoxiinozină. În deficitul de ADA,
inozină deoxiinozină acumularea de deoxiadenozină în limfocite este limfotoxică,
omorând celulele prin afectarea replicării ADN-ului și diviziunii
SCID celulare cauzând imunodeficiență severă mixtă (SCID).

procurare a unor cantități suficiente de proteină pentru a

tratamentul cu vitamina B6 îmbunătățește în mod substan­
țial cursul clinic al bolii la pacienții care răspund. Pacienții
care nu răspund, în general au alele nule și, prin urmare,
nu au activitate reziduală de cistationin sintetază pentru a
o mări.
Creșterea proteinelor
Principalele tipuri de creștere a proteinelor sunt prezentate
în Tabelul 13-3. Creșterea proteinelor este o abordare tera­
peutică de rutină în doar câteva boli, toate implicând prote­
ine ale căror situs principal de acțiune se află în plasmă sau
în fluidul extracelular. Principalul exemplu este prevenirea
sau oprirea episoadelor de sângerare la pacienții cu hemofi-
lie       (Cazul 21)       prin perfuzarea fracțiunilor plasmatice
îmbogățite pentru factorul adecvat. Deceniile de experiență
cu această boală ilustrează problemele care pot fi anticipate
ca noi strategii de înlocuire a altor polipeptide, în special cele
intracelulare. Aceste probleme includ dificultatea și costul de
trata toți pacienții la frecvența optimă, necesitatea adminis­
trării proteinei la o frecvență concordantă cu timpul de înju­
mătățire plasmatică (numai 8-10 ore pentru factorul VIII) și
formarea de anticorpi neutralizatori la unii pacienți (5%
dintre hemofilicii clasici).
Terapia de substituție enzimatică: administrarea
extracelulară a unei enzime intracelulare
Deficitul de adenozin deaminază.  Adenozin deaminaza
(ADA) este o enzimă importantă în metabolismul purinei
care catalizează deaminarea adenozinei în inozină și a
deoxiadenozinei în deoxinozină (Fig. 13-10). Mecanismul
patogenic al deficienței de ADA, o boală autozomal recesivă,
constă în acumularea de purine toxice, în special deoxiade­
nozină, în limfocite. Rezultă un eșec important al imunității
mediate celular (celule T) și umoral (celule B), ceea ce face
ca deficitul de ADA să fie una din cauzele imunodeficienței
combinate severe (severe combined immunodeficiency,
SCID). Pacienții netratați mor din cauza infecțiilor în primii
doi ani de viață. Tratamentul pe termen lung al deficitului de
ADA evoluează rapid, terapia genică (vezi secțiunile
268 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ
următoare) fiind acum o alternativă importantă față de tran­
splantul de măduvă osoasă de la un donator compatibil HLA.
Administrarea unei forme modificate de enzimă ADA
bovină, descrisă în secțiunea următoare, nu mai este prima
variantă pentru tratamentul pe termen lung, dar este o
măsură eficace de stabilizare pe termen scurt, până când
celelalte tratamente pot fi folosite.
Adenozin deaminaza modificată. Infuzia de ADA
bo­­vină modificată prin legarea covalentă la un polimer inert,
polietilen glicol (PEG), este superioară din mai multe motive
față de folosirea enzimei ADA nemodificată. În primul rând,
PEG-AFA protejează mai eficient pacientul de un răspuns
neutralizant al anticorpilor (care ar elimina ADA din
plasmă). În al doilea rând, enzima modificată rămâne în
lichidul extracelular unde poate degrada purinele toxice. În
al treilea rând, timpul de înjumătățire în plasmă a PEG-ADA
este de 3-6 zile, mult mai mare decât timpul de înjumătățire
a ADA nemodificate. Deși normalizarea aproape completă a
metabolismului purinelor obținută cu PEG-ADA nu corec­
tează complet funcția imună (majoritatea pacienților rămâ­
nând T-limfopenici), imunoprotecția este restaurată, cu
ameliorare clinică semnificativă.
Principiile generale exemplificate de folosirea PEG-ADA
sunt: (1) proteinele pot fi modificate chimic pentru a li se
îmbunătăți eficacitatea ca reactivi farmacologici și (2) o
enzimă care este normal situată în interiorul celulei poate fi
eficientă extracelular dacă substratul său este în echilibru cu
fluidele extracelulare și produsul său poate fi folosit de celu­
lele care o necesită.
Terapia de substituție enzimatică: creșterea țintită a
nivelului unei enzime intracelulare.  Terapia de substitu­
ție enzimatică (enzyme replacement therapy, ERT) se folo­
sește în prezent pentru șase boli de stocaj lizozomal, studii
clinice fiind în curs de desfășurare pentru câteva altele.
Boala Gaucher non-neuronală (tipul 1) a fost prima boală
de stocaj lizozomal pentru care ERT s-a dovedit a fi eficace.
Este cea mai frecventă boală de stocaj lizozomal, afectând
1 din 450 evrei ashkenazi și 1 din 40.000 până la 100.000
indivizi din alte populații       (Cazul 18). Această boală auto­
zomal recesivă este determinată de deficiența de β-gluco­
cerebrozidază. Pierderea activității enzimatice duce la
acumularea substratului său, lipidul complex glucocerebro­
zid, în lizozom, unde este normal degradat. Acumularea
lizozomală de glucocerebrozide, mai ales în macrofage și
monocitele sistemului reticuloendotelial, duce la hepa­
to-splenomegalie. Măduva osoasă este înlocuită lent cu
macrofage încărcate cu lipide (celule Gaucher), ceea ce
duce la anemie și trombocitopenie. Leziunile osoase cau­
zează durere episodică, osteonecroză și morbiditate
substanțială.
Mai mult de 5.000 de pacienți cu boală Gaucher non-ne­
uronală au fost tratați în întreaga lume cu ERT β-glucocere­
brozidază, cu beneficii clinice nete. Creșterea nivelului
hemoglobinei la un pacient la care a fost aplicat un astfel de
tratament este ilustrată în Figura 13-11. Global, această
terapie reduce hepato-splenomegalia, crește numărul
12
11
10
Hemoglobină (g/dL)
9
8
7
perioada
de administrare
6
a enzimei
5
-20 0 20 40 60 80 100 120 140
Time (weeks)
Figura 13-11  Efectul perfuziilor intravenoase săptămânale de
glucocerebrozidază modificată asupra concentrației de hemoglobină
la un copil cu boală Gaucher non-neuronală (tip 1). O evaluare a
răspunsului la mai mult de 1.000 de pacienți arată că răspunsul este
reprezentativ. Tratamentul a început la vârsta de 4 ani și a continuat
timp de 18 luni. Terapia a fost însoțită de creșterea numărului de tro­
mbocite și ameliorarea radiologică a anomaliilor osoase. Parametrii
hematologici au revenit la valorile pretratament când perfuziile au fost
oprite. Vezi SURSE & MULȚUMIRI.
trombocitelor, accelerează creșterea și ameliorează afectarea
osoasă și densitatea osoasă. Tratamentul precoce este mai
eficient în prevenirea lezării ireversibile a oaselor și
ficatului.
Succesul ERT pentru boala Gaucher non-neuropatică
ajută la dezvoltarea terapiei de substituție enzimatică sau
proteică pentru alte boli de stocaj lizozomal și poate și pentru
alte clase de boli. În primul rând, folosirea ERT evidențiază
importanța înțelegerii biologiei tipurilor de celule relevante.
Cum a fost demonstrat în boala Gaucher tip I (vezi Capitolul
12), hidrolazele lizozomale de tipul β-glucocerebrozidazei
conțin manoză adăugată post-translațional care leagă enzima
de macrofag prin intermediul unui receptor membranar
pentru manoză. Odată legată, enzima este internalizată și
livrată lizozomului. Astfel, ERT cu β-glucocerebrozidază în
boala Gaucher țintește proteina atât la nivel celular (macro­
fagul) cât şi la nivel intracelular (lizozomul).
În al doilea rând, enzima umană poate fi produsă din
abundență prin cultivarea celulelor care exprimă gena glu­
cocerebrozidazei, deoarece acest tratament, administrat în
perfuzii bilunare, trebuie să fie continuu pentru toată viaţa.
În această boală de stocaj (dar și în altele) este nevoie de doar
aproximativ 1-5% din activitatea enzimatică intracelulară
normală pentru a corecta anomaliile biochimice. În al treilea
rând, β-glucocerebrozidaza administrată nu este recunos­
cută ca un antigen străin deoarece pacienții cu boala Gaucher
non-neuronală au o minimă activitate enzimatică reziduală.
Din păcate însă, deoarece β-glucocerebrozidaza nu trece
 CAPITOLUL 13 — Tratamentul bolilor genetice 269

TABELUL 13-4 Tratament prin modificarea genomului sau a expresiei acestuia

Tip de modificare Exemplu
Modulare farmacologică a expresiei genei Terapia cu Decitabină pentru stimularea sintezei de
γ-globină (și deci a Hb F) în siclemie
ARN interferent (ARNi) pentru a reduce ARNi pentru amiloidoza transtiretinică
abundența unei proteine toxice sau
dominant negative
Inducere de exon skipping Folosirea oligonucleotidelor antisens pentru a induce
sărirea exonului 51 în Distrofia musculară Duchenne
Editare genică Inactivarea genei CCR5 cu CRISPR/Cas9 în celulele
CD4 T la indivizi HIV-pozitivi
Modificarea parțială a genotipului Transplantul de măduvă osoasă în β-talasemie
somatic
  Prin transplant Transplantul de măduvă osoasă în boli de stocaj (ex.
sindromul Hurler)
Transplantul de celule stem din cordonul ombilical pentru
boala Krabbe presimptomatică; sindromul Hurler
Transplantul hepatic în deficitul de α1-antitripsină
  Prin transfer genic în țesuturi somatice Vezi Tabelul 13-5.
(vezi Tabelul 13-5)
cas, CRISPR-asociat; CRISPR, repetări palindromice scurte grupate cu interspații regulate; Hb F, hemoglobina fetală; HLA, antigen leucocitar uman.
Status
Eficient în creșterea nivelului Hb F; citotoxi­
citatea crescută impune căutarea de analogi de
citidină mai siguri, dar eficienți.
Faza I din studiu clinic încheiată cu succes
Cercetare: studiile clinice oferă optimism.
Cercetare: Faza I a studiului încheiată cu succes
Curativ cu donator compatibil HLA; rezultate
bune
Rezultate excelente în unele boli, chiar dacă este
afectat creierul, ca în sindromul Hurler
Rezultate excelente pentru cele două boli.
Până la 80% supraviețuire la 5 ani pentru bolile
genetice hepatice
Vezi Tabelul 13-5.

bariera hemato-encefalică, ERT nu are efect la pacienții cu
boală Gaucher neuropatică. Chiar dacă ERT pentru orice
boală lizozomală este foarte scumpă, succesul său a fost un
avantaj major în tratamentul bolilor monogenice. S-a stabilit
fezabilitatea direcționării unei enzime intracelulare spre
localizarea sa relevantă fiziologic pentru a produce efecte
semnificative clinic.
Modularea expresiei genice
Cu decade în urmă, ideea că cineva ar putea trata o boală
genetică, folosindu-se de medicamente care ar putea modula
expresia genică, părea imposibilă. Însă, îmbunătățirea cunoș­
tințelor despre bazele normale și patologice ale expresiei
genice a făcut posibilă această abordare. Într-adevăr, este
posibil ca această strategie să devină mai des folosită dacă
cunoștințele despre expresia genică și cum aceasta poate fi
manipulată se îmbunătățesc.
Creșterea expresiei genice din locusul wild-type sau
mutant
Efectele terapeutice pot fi obținute prin mărirea cantității de
ARN mesager (ARNm) transcris de pe locusul wild-type
asociat cu o boală dominantă sau de pe locus mutant, dacă
proteina mutantă păstrează o oarecare funcție (Tabelul
13-4; vezi Fig. 13-7). O terapie eficientă de acest tip este
folosită în angioedemul ereditar, o boală autozomal domi­
nantă rară, dar potențial fatală, cauzată de mutații în gena
care codifică inhibitorul esterazei complementului 1 (C1).
Indivizii afectați pot avea episoade impredictibile, de seve­
ritate variabilă, de edem submucos sau subcutanat. Crizele
care implică tractul respirator superior pot fi fatale. Datorită
rapidității și naturii impredictibile a crizelor, se recomandă
profilaxia pe termen lung cu androgeni atenuați, în particu­
lar danazol. Danazolul crește semnificativ cantitatea de
ARNm pentru inhibitorul de esterază a C1 prin modularea
transcripției genei, probabil atât din locusul normal, cât și
din cel mutant. La majoritatea pacienților, frecvența crizelor
severe este redusă spectaculos, chiar dacă administrarea pe
termen lung de androgeni nu este lipsită de efecte
secundare.
Creșterea expresiei genice dintr-un locus neafectat de
boală
O strategie terapeutică este aceea de a crește expresia unei
gene normale care compensează efectul mutației altui
locus. Această abordare este extrem de promițătoare în
managementul siclemiei      (Cazul 42)      și β-talasemiei       (Cazul
44), pentru care se folosesc medicamente care induc hipo-
metilarea ADN-ului pentru a crește cantitatea de hemo­
globină fetală (Hb F) (vezi Capitolul 11), care în mod
normal reprezintă mai puțin de 1% din totalul hemoglobi­
nei la adult. Siclemia produce boala din cauza anemiei și
deformării eritrocitelor în formă de seceră (vezi Capitolul
11); creșterea nivelului de Hb F (α2γ2) este în beneficiul
pacienților deoarece Hb F este un transportator performant
de oxigen în viața postanală și datorită faptului că polime­
rizarea deoxihemoglobinei S este inhibată de Hb F. Pe de
270 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ
Maximum Hb F (%)
Figura 13-12  Efectul analogului citozi-
nei, decitabina, un agent de hipometi-
lare ADN, asupra procentului de
hemoglobină fetală (Hb F) la 13
pacienți cu siclemie, în comparație cu
nivelurile de Hb F la pacienți fără nici
un tratament. A se nota variația mare
între pacienți în ce privește nivelul de
Hb F fără tratament. Fiecare pacient a
avut o creștere semnificativă a Hb F în
timpul terapiei cu decitabină. Vezi SURSE
& MULȚUMIRI.
altă parte, β-talasemie, Hb F restabilește echilibrul dintre
lanțurile α și non-α ale globinei (vezi Capitolul 11), substi­
tuind Hb A (α2β2) cu Hb F (α2γ2).
Scăderea normală postanală a expresiei genei γ-globinei
este cel puțin parțial datorată metilării reziduurilor CpG
(vezi Capitolul 3) din regiunea promotorului genei. Metila­
rea promotorului este inhibată dacă un analog al citidinei ca
decitabina (5-aza-2′-deoxicitidina) este încorporată în ADN
în locul citidinei. Inhibarea metilării este asociată cu crește­
rea substanțială a expresiei genice a γ-globinei și, în conse­
cință, a proporției Hb F în sânge. Atât pacienții cu siclemie,
cât și pacienții cu unele forme de β-talasemie tratați cu deci­
tabină au o sinteză accentuată a Hb F până la niveluri care
au impact semnificativ pozitiv asupra morbidității și morta­
lității (Fig. 13-12). Folosirea inhibitorilor metilării genei
γ-globinei evoluează rapid și inhibitori mai eficienți ai meti­
lării, cu mai puține efecte adverse sunt în curs de
dezvoltare.
Cum s-a prezentat anterior, orice abordare care permite
unui pacient cu β-talasemie sau siclemie să păstreze expresia
HB F este cel mai probabil benefică pacientului. Proteina
BCL11A, descrisă în Capitolul 11, este un efector trans al
transformării hemoglobinei care oprește producția postna­
tală de γ-globină, dar permite expresia genei β-globinei. Edi­
tarea genomică (vezi mai jos) în celulele stem hematopoietice
(HSCs) este deocamdată explorată ca metodă de a elimina
activatorul eritroid al genei BCL11A, blocând astfel expresia
sa în linia celulară eritroidă. În consecință, nu se transformă
Hb F în Hb A, iar pacienții vor reține Hb F în locul hemo­
globinei care conține alela mutantă pentru β-talasemie sau
siclemie.
30
Fără tratament
Decitabină
25
20
15
10
5
0
#1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10 #11 #12 #13
Pacienţi
Reducerea expresiei unui produs al unei gene mutante
dominante: ARN-uri de interferență mici
Anomaliile din unele boli ereditare rezultă din prezența
unei proteine mutante care este toxică pentru celulă, așa
cum se întâmplă cu proteinele cu tract poliglutaminic
extins (vezi Capitolul 12), din boala Hungtinton       (Cazul
24), sau în boli precum amiloidozele ereditare. Amiloidoza
transtiretinică, boală transmisă autozomal dominant, este
rezultatul oricăreia din cele peste 100 de mutații non-sens
în gena transtiretinei, ce codifică o proteină produsă în
mare parte hepatic, care transportă retinolul (o formă de
vitamina A) și tiroxina în lichidele din corp. Principalele
efecte fenotipice sunt polineuropatia amiloidotică, produsă
de depozitele de amiloid în nervii periferici (cauzând neu­
ropatie senzorială periferică refractară și neuropatie auto­
nomă) și cardiomiopatia amiloidotică cauzată de depozite
la nivelul cordului. Ambele boli scurtează semnificativ spe­
ranța de viață și unicul tratament disponibil momentan este
transplantul hepatic.
Totuși, o terapie promițătoare este reprezentată de ARN
interferent (ARNi) care poate media degradarea unui ARN
țintă specific, precum cel care codifică transtiretina. Pe scurt,
ARN-uri scurte ce corespund unor secvențe specifice din
ARN-ul țintă (vezi Fig. 13-7) – numite ARN-uri interferente
mici (siARNs) – sunt introduse în celule cu ajutorul nanopar­
ticulelor lipidice sau vectorilor virali. Catenele de ARN inter­
ferente, lungi de aproximativ 21 nucleotide, se leagă la ARN-ul
țintă și îi inițiază distrugerea. Un studiu clinic de fază I folo­
sind un siARN (încapsulat în nanoparticulele lipidice injec­
tate) împotriva transtiretinei, a dus la o reducere de 56-67% a
 CAPITOLUL 13 — Tratamentul bolilor genetice 271
A Deleţia exonului 50 în gena DMD
Exon 49 Intron 49/50 Exon 51 Intron 51 Exon 52
Matisare
Exon 49 Exon 51 Absenţa ARNm
Absenţa distrofinei
B PRO051
Exon 49 Intron 49/50 Exon 51 Intron 51 Exon 52
Matisare
Exon 49 Exon 52 ARNm funcţional
Distrofină tip BMD
nivelurilor de transtiretină în a 28-a zi a studiului, fără toxici­
tate semnificativă. Acest studiu demonstrează validitatea tra­
tamentului cu ARNi al unei boli ereditare, o abordare care
indubitabil poate fi aplicată și altor boli în care scopul princi­
pal este eliminarea produsului genei mutante.
Inducerea excluderii exonilor
(Exon Skipping)
Exon skipping se referă la folosirea intervențiilor moleculare
pentru a exclude un exon dintr-un pre-ARNm care conține
o mutație, cu întreruperea cadrului de lectură, salvând astfel
expresia genei mutante. Dacă numărul de nucleotide din
exonul exclus este un multiplu de trei, nu va apare decalarea
cadrului de lectură și, dacă polipepdidul rezultat (cu lipsa
câtorva aminoacizi) are suficientă funcție restantă, va rezulta
un beneficiu terapeutic. Cea mai studiată metodă de indu­
cere a excluderii exonului constă în folosirea oligonucleoti-
delor antisens (ASOs), care sunt molecule monocatenare
sintetice de 15-35 nucleotide, care se pot hibridiza cu sec­
venţele corespunzătoare din pre-ARNm (vezi Fig. 13-7).
Exemplul cel mai clar privind potențialul acestei strategii este
reprezentat de distrofia musculară Duchenne (DMD) (vezi
Capitolul 12)       (Cazul 14).
Scopul excluderii exonilor în DMD este de a transforma
o mutație DMD într-o mutație care generează o distrofină
funcțională, precum delețiile care induc sinteza unei distro­
fine parțial funcționale, așa cum sunt cele din distrofia mus­
culară Becker, în care fenotipul este mai puțin afectat (vezi
Fig. 12-18). Distribuția mutațiilor DMD este neuniformă în
interiorul genei (vezi Capitolul 12) și astfel, în mod remar­
cabil, doar excluderea exonului 51 poate restaura cadrul de
lectură al distrofinei la aproximativ 13% din toți pacienții cu
DMD (Fig. 13-13). Așadar, acest exon a fost ținta majoră în
Pre-ARNm
Figura 13-13  Reprezentare schematică a exon skip-
ping. La un pacient cu distrofie musculară Duchenne
(DMD) care are o deleție a exonului 50, este generat
un transcript în care exonul 40 este lipit de exonul 51
(A). Ca rezultat, un codon stop este generat în exonul
51, care oprește prematur sinteza de distrofină.
Legarea specifică a oligonucleotidului antisens
Pre-ARNm PRO051 interferă cu includerea corectă a exonului 51
în timpul matisării, astfel încât exonul este sărit (B).
Astfel este refăcut cadrul de lectură al transcriptului
și se permite sinteza unei distrofine similare celei a
pacienților cu distrofie musculară Becker (BMD).
ARNm, ARN mesager. Vezi SURSE & MULȚUMIRI.
dezvoltarea medicamentului pentru excluderea exonului.
Mai multe studii clinice au stabilit că ASOs care cauzează
sărirea exonului 51 pot produce mărirea semnificativă a
numărului de fibre musculare distrofin-pozitive la pacienții
cu DMD. În plus, un alt studiu a demonstrat stabilizarea
abilității de mers a pacientului, dar grupul țintă a fost restrâns
și trebuie studiat un număr mai mare de subiecți pentru a se
obține concluzii pertinente. Indiferent de provocările speci­
fice date de DMD,s-ar putea ca strategiile exon skipping să
joace un rol important în terapia unor boli genetice.
Editarea genică
În ultima decadă, specialiștii din biologia moleculară au dez­
voltat metode de a introduce schimbări ale secvenței geno­
mice la nivelul unor situsuri specifice în ADN-ul unor
diverse forme de viaţă, inclusiv la primate. Corecția unei
secvențe genomice mutante din ADN-ul nativ într-un număr
suficient de mare de celule țintă ar putea fi tratamentul ideal.
Această nouă tehnologie, numită editare genomică, folo­
sește endonucleaze artificiale care conțin un domeniu de
fixare la ADN capabil să recunoască o secvență specifică în
genom, cum ar fi o secvență în care există o mutație. După
fixarea la ADN-ul ţintă, endonucleaza creează o ruptură în
dublul helix, iar mecanismele celulare de reparare omoloagă
directă (HDR, homology-directed repair) corijează ruptura
(vezi Capitolul 4), introducând nucleotida „sălbatică“, înlo­
cuind-o pe cea mutantă. Matricea pentru HDR trebuie să
recunoască secvenţa omoloagă de ADN „sălbatic“ introdusă
în prealabil în celulele țintă înainte de editare. Cea mai folo­
sită metodă de editare în prezent se bazează pe utilizarea
domeniilor de repetiţii palindromice scurte diseminate
regulat în genom (clustered regularly interspaced short
palindromic repeats (CRISPR)/CRISPR-associated (Cas) 9
system) denumite abreviat ca şi CRISPR/Cas9.
272 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ
La oameni, editarea genomică oferă posibilitatea corec­
ției defectelor genetice în mediul genomic natural, fără ris­
curile asociate cu integrarea semi-aleatorie a unor vectori
virali folosiți în terapia genomică (vezi secțiunea ulterioară).
O astfel de abordare a fost prima dată aplicată în 2014 în
cadrul unui trial clinic de fază I (de siguranță). Acest trial se
bazează pe observaţia că o mutaţie spontană apărută în gena
CCR5, care codifică coreceptorul membranei celulare pentru
virusul imunodeficienței umane (HIV), conferă homozigo­
ților rezistență la infecția cu virusul HIV, prin conservarea
funcției limfocitelor T CD4 (vezi Capitolul 9). Celulele T CD
4 recoltate de la pacienți infectați cu HIV au fost tratate cu
un vector adenoviral care exprima o nuclează ce produce
alele nule ale genei CCR5. După reintroducerea celulelelor T
CD4 în organismul pacientului, alelele nule CCR5 au fost
depistate în 11-28% din celulele modificate, iar timpul de
înjumătățire a populaţiei celulare modificate a fost de aproape
un an. ARN-ul HIV a devenit nedetectabil la unul din cei
patru pacienți care au fost evaluați, ceea ce demonstrează
potențialul clinic remarcabil al editării genice.
Un motiv de îngrijorare, imposibil de cuantificat, este acela
al efectului endonucleazelor asupra altor secvenţe de ADN, cu
posibilitatea apariţiei de mutații genomice aleatorii. Totuși,
optimismul este justificat de beneficiile potenţiale ale acestei
tehnologii care ar permite corecția a diverse mutații genera­
toare de boli genetice, incluzând, de exemplu, celulele stem ale
măduvei osoase pentru tratamentul bolilor ereditare hemato­
logice și ale sistemului imun (vezi paragrafele următoare).
Modificarea genomului somatic prin transplant
Celulele transplantate mențin genotipul donorului și deci
transplantarea poate fi considerată ca o formă de terapie prin
transfer de gene deoarece determină o modificare a genomu­
lui somatic. Există două indicații pentru folosirea
transplantării în tratamentul bolilor genetice. Prima, se
referă la transplantul de celule sau organe pentru a introduce
alelele „sălbatice“ ale unei gene la un pacient cu mutații în
acea genă. Această abordare este aplicabilă la homozigoţii cu
hipercolesterolemie familială (vezi Capitolul 12), la care
transplantul hepatic este o procedură eficientă, dar care
asociază un risc crescut. Cea de-a doua indicație (cea mai
comună), vizează înlocuirea celulelor distruse în cursul
evoluţiei unei boli genetice (ex. în ciroza hepatică indusă de
deficiența de α1-antitripsină). Exemple de folosire a trans­
plantului în bolile genetice sunt prezentate în Tabelul 13-4.
Transplantul de celule stem
Celulele stem prezintă două proprietăți: (1) abilitatea lor de
a prolifera pentru a forma celulele diferențiate ale unui țesut
in vivo și (2) abilitatea lor de a se reînnoi, de a forma o altă
celulă stem. Celulele stem embrionare (totopotente) sunt
prezentate în capitolul 14.
Există doar trei tipuri de celule stem care se folosesc în
testele clinice în prezent: celulele stem hematopoetice
(CSH), care pot reconstitui elementele figurate ale sângelui
după transplantul de măduvă osoasă; celulele stem corneene,
care sunt folosite pentru a reface epiteliul cornean, și celulele
stem ale pielii. Aceste celule sunt prelevate de la donori com­
patibili imunologic. Există posibilitatea ca în viitor să fie
folosite și alte tipuri de celule stem, pentru că cercetarea în
domeniu este extrem de promițătoare. Deși potențialul unui
astfel de tratament este oarecum supraestimat, optimismul pe
termen lung este justificat.
Transplantul de celule stem hematopoetice în bolile în
care nu se produce stocaj.  Acest tip de terapie are aplica­
bilitate în managementul cancerului, dar transplantul de
CSH de măduvă osoasă hematogenă este tratament de elecție
şi pentru unele deficienţe imunitare monogenice. Totuși,
rolul său în managementul bolilor genetice necesită studii
suplimentare. De exemplu, au fost obținute rezultate exce­
lente cu transplantul de CSH alogenice în tratamentul copi­
ilor cu β-talasemie și anemie falciformă, dar evaluarea
completă necesită o perioadă mai lungă de timp şi compa­
rarea beneficiilor cu cele furnizate de alte terapii.
Transplantul de celule stem hematopoietice în boli de
stocaj lizozomale
Transplantul de celule stem hematopoietice din măduva
osoasă.  Transplantul de celule stem din măduva osoasă este
eficient în corectarea stocajului lizozomal în diverse țesuturi,
inclusiv la nivel cerebral (în unele boli) prin cele două meca­
nisme ilustrate în Figura 13-14. În primul rând, celulele tran­
splantate sunt o sursă de enzime lizozomale care pot fi
transferate altor celule prin fluidul extracelular, așa cum am
prezentat în Capitolul 12. Deoarece celulele derivate din
măduva osoasă constituie aproximativ 10% din masa celu­
lară totală a corpului, impactul cantitativ al enzimelor trans­
ferate poate fi semnificativ. În al doilea rând, sistemul
fagocitelor mononucleare din țesuturi este derivat din celule
stem ale măduvei osoase hematogene, astfel că, după trans­
plantul de măduvă osoasă hematogenă, acest sistem va
conţine celule cu origine de la donator în tot organismul.
Este de remarcat corecția anomaliilor sistemului nervos
după transplantul de măduvă osoasă hematogenă (în anumite
faze ale unor boli) efect ce poate fi corelat cu originea medu­
lară a celuleleloir microgliale perivasculare ale creierului. Un
astfel de efect (prezentat în continuare) a fost observat în
sindromul Hurler, o boală de stocaj lizozomal indusă de
deficiența de α-l-iduronidază.
Transplantul de măduvă osoasă corectează sau reduce
anomaliile viscerale din multe boli de stocaj. De exemplu,
poate fi obținută o normalizare sau o reducere a dimensiu­
nilor ficatului, splinei sau inimii în sindromul Hurler, dar și
îmbunătățiri la nivelul căilor respiratorii superioare, articu­
lațiilor și corneei. Totuşi, cele mai importante beneficii le-a
adus transplantul de măduvă osoasă hematogenă pentru
componenta neurologică a acestei boli. Pacienții care pre­
zintă o dezvoltare psiho-motorie bună înainte de transplant
și care primesc transplantul înainte de vârsta de 24 de luni,
au o dezvoltare cognitivă bună după transplant, în contrast
cu pierderea inexorabilă a funcției intelectuale specifică evo­
luţiei naturale a bolii. Este interesant faptul că în măduva
 CAPITOLUL 13 — Tratamentul bolilor genetice 273

Tratamentul A Tratamentul B
Celule stem din măduvă osoasă Celule stem de măduvă osoasă
hematogenă de la donor alogenic Transplant ale pacientului transduc normal
ce exprimă toate proteinele de măduvă genele ce codifică enzimele lizozomale
enzimatice lizozomale la pacient mutante ale pacientului.

Mecanismul 1 Mecanismul 2
Înlocuirea a macrofagelor tisulare Eliberarea enzimelor produse
de către celulele donoare la de către celulele donoare
nivelul întregului organism la nivelul întregului organism

Enzime lizozomale
în lichidele
corporeale

Celule țintă
Celulele țintă
după „încărcare”
enzimatică

Figura 13-14  Cele două mecanisme majore prin transplantul medular sau transferul genic în măduva
osoasă hematogenă pot reduce acumularea de substrat în bolile de stocaj lizozomale. În oricare din
cele două tipuri de terapie, transplantul medular de la un donor alogenic (A) sau corijarea defectului genetic
în propriile celule medulare ale pacientului, în urma transferului genic (B) celulele primordiale medulare,
ce exprimă enzima lizozomală deficitară, vor repopula sistemul monocito-macrofagic al pacientului
(mecanismul 1). În plus, enzimele lizozomale sunt eliberate din celulele derivate din măduva osoasă
hematogenă a donorului sau din celulele proprii ale pacientului (ce au fost modificate genetic) și vor fi
preluate din lichidele extracelulare de către celulele ce au deficiență enzimatică.

donorului se manifestă un efect de dozaj genic, în sensul că
pacienţii care primesc celule de la donori homozigoți normali
pot menține un nivel normal de inteligență superior celui al
copiilor care primesc celule de la donori heterozigoți.
Transplantul de celule stem hematopoietice din sângele
cordonului ombilical.  Descoperirea faptului că sângele cor­
donului ombilical este o sursă bogată de CSH începe să aibă
un impact major în tratamentul bolilor genetice. Folosirea
acestuia are trei avantaje majore față de folosirea măduvei
osoase ca sursă de CSH transplantabile. În primul rând, per­
soanele transplantate sunt mai tolerante la primirea de sânge
ombilical histoincompatibil decât la primirea altor celule
alogene. Astfel că se produce grefarea, chiar dacă există mai
mult de trei antigeni HLA (markeri celulari membranari
codificați de către complexul major de histocompatibilitate
– vezi Capitolul 8) incompatibili între donor și acceptor. În
al doilea rând, cantităţile mari de sânge din cordonul ombi­
lical disponibile și toleranța crescută la celulele donoare his­
toincomptibile, mărește numărul de donatori potențiali
pentru fiecare acceptor. Acest lucru este foarte important
pentru pacienții din grupuri etnice minoritare, care au un
număr limitat de donori. În al treilea rând, riscul de respin­
gere a grefei este mult mai redus în cazul folosirii celulelor
din sângele cordonului ombilical. Transplantul de sânge
ombilical de la donori neînrudiți pare a fi la fel de eficient ca
și transplantul de măduvă osoasă de la un donor compatibil
în tratamentul sindromului Hurler (Fig. 13-15).
Transplantul hepatic
Pentru unele boli hepatice metabolice, transplantul de ficat
este singurul tratament benefic. De exemplu, boala hepatică
cronică din CF sau deficitul de α1AT pot fi tratate doar prin
transplant de ficat, iar majoritatea transplanturilor hepatice
la copii sunt impuse de existenţa acestor două boli. Trans­
plantul de ficat a fost aplicat în terapia a mai mult de două
duzini de boli genetice. În prezent, rata de supraviețuire la 5
ani a copiilor care au primit transplant hepatic este de 70%-
85%. Pentru majoritatea acestor pacienți, calitatea vieții a
fost simţitor îmbunătățită, anomalia metabolică care a impus
transplantul a fost corijată, iar în cazurile de boli ce au
274 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ

DEZVOLTARE COGNITIVĂ
84

78
Copil
neafectat
72
Pacienți
66

60
pantă = 0.95

vârstă de dezvoltare (luni)

54

48

42

36

30

24

18
Figura 13-15  Prezervarea dezvoltării neuro-
cognitive la pacienți cu sindrom Hurler 12
tratați prin transplant de celule sanguine pantă = 0.56
din cordonul ombilical. Figura indică com­
6
parativ curbele de dezvoltare cognitivă la
pa­cienți transplantați vs. copii sănătoși. Liniile
0
negre subțiri reprezintă intervalul de confidență
de 95% pentru pacienții transplantați. Vezi 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84
SURSE & MULȚUMIRI. Vârstă calendaristică (luni)

generat distrugere hepatică (precum deficiența de α1AT),
aportul de țesut hepatic sănătos adus de transplant deter­
mină o creștere și o dezvoltare pubertară normală.
Dificultățile și viitorul transplantului
Există două probleme majore care limitează folosirea extinsă
a transplantului în terapia bolilor genetice. În primul rând,
mortalitatea după transplant este încă semnificativă, iar mor­
biditatea legată de infecțiile asociate tratamentului imunosu­
presor și rejetul de grefă sunt complicaţii frecvente. Totuși,
ultimul țel în cercetarea transplantării – transplant fără imu­
nosupresie – este din ce în ce mai aproape. Creșterea tole­
ranței acceptorului la transplantul sângelui ombilical,
comparată cu cea la celulele din măduva osoasă hematogenă,
exemplifică progresele făcute în acest domeniu.
A doua problemă legată de transplant este numărul finit
de organe, sângele ombilical fiind singura excepţie. De
exemplu, pentru toate indicațiile (inclusiv bolile genetice)
sunt efectuate mai mult de 6.000 de transplanturi de ficat
anual, numai în Statele Unite, dar sunt adăugate anual pe
lista de așteptare un număr cel puţin dublu de solicitări. În
plus, rămâne de văzut dacă organele transplantate sunt capa­
bile să funcționeze normal o viață întreagă.
O soluție pentru aceste dificultăți implică combinarea
celulelor stem cu editarea genomică şi/sau terapia genică.
Astfel, celulele stem ale unui pacient ar fi cultivate in vitro,
iar ulterior fie va fi implantată gena de interes prin terapie
genică, fie va fi corijată mutaţia prin editare genică via
CRISPR/Cas9. În final, celulele vor fi reintroduse în organis­
mul pacientului prin repopularea țesutului afectat cu celule
refăcute genetic. Identificarea de celulele stem în numeroase
țesuturi umane adulte și avantajele terapiei de transfer genic
oferă alte oportunităţi de dezvoltare a acestei strategii
terapeutice.
Crearea de celule stem pluripotente. Abilitatea recent
dezvoltată de a induce formarea de celule stem pluripotente
(CSiP) din celule somatice are potențialul de a determina
soluția optimă pentru ambele provocări (enumerate ante­
rior) ale transplantului. În acest fel, celule somatice, cum ar
fi fibroblastele pielii, ar fi recoltate de la un pacient care are
nevoie de transplant, și ar fi indusă formarea de celule dife­
rențiate ale organului de interes. De exemplu, mutația genei
α1-antitripsinei din fibroblastele cultivate de la un pacient cu
deficit de α1AT (vezi Capitolul 12) ar putea fi corectată, fie
prin editarea genelor (vezi secțiunea precedentă), fie prin
terapie genică (vezi secțiunea ulterioară), iar celulele corec­
tate ar putea fi apoi induse să formeze CSiP specifice ficatu­
lui, pentru ca apoi să fie transplantate în ficatul pacientului
pentru a se diferenția în hepatocite. Ca alternativă, se pot
 CAPITOLUL 13 — Tratamentul bolilor genetice 275

transplanta hepatocite mature derivate în vitro din celulele TERAPIA GENICĂ

corectate genetic CSiP. Marele merit al acestei metode este
acela că celulele hepatice corectate genetic sunt derivate din
genomul propriu al pacientului, evitând astfel respingerea
imunologică a celulelor transplantate. Experimente efectuate
pe modele animale au stabilit faptul că această strategie este
capabilă să corecteze boli moștenite genetic. Totuși, trebuie
depășite încă multe obstacole substanțiale în lucrul cu CSiP,
inclusiv stabilirea siguranței transplantului de celule derivate
din CSiP și prevenirea modificărilor epigenetice în celulele
derivate care nu sunt caracteristice celulelor sălbatice ale
țesutului de interes.
Terapia genică reprezintă introducerea unei gene biologic
active într-o celulă, în vederea obținerii unui beneficiu tera­
peutic. În anul 2012, primul produs de terapie genică a fost
aprobat în Statele Unite ale Americii și Europa pentru tra­
tamentul deficienței de lipo-protein-lipază (LPL), iar în
prezent, eficiența terapiei genice a fost demonstrată într-o
multitudine de boli ereditare, cu rezultate extrem de pro­
mițătoare în trialurile clinice. O parte din aceste afecțiuni
sunt prezentate în Tabelul 13-5. Aceste succese recente au
dovedit în mod categoric faptul că tratamentul bolilor

TABELUL 13-5 Examples of Inherited Diseases Treated by Gene Therapy of Somatic Tissues
Boală
Imunodeficiență severă combinată
cu transmitere legată de |
cromozomul X (SCID)
SCID prin deficit de adenozin
deaminază (ADA)
Adrenoleucodistrofia cu
transmitere legată de
cromozomul X
Deficit de lipoprotein lipază
Leucodistrofie metacromatică
Sindromul Wiskott-Aldrich
Hemofilie B
β-talasemia
Amauroza congenitală Leber (una
din formele patogene)
ADA, adenozin dezaminază; Hb, hemoglobină; IV, intravenos; PEG, polietilen glicol; SCID, imunodeficiență severă combinată; WAS, Sindromul Wiskott-Aldrich.
Proteina afectată (gena) Vectorul, celula transdusă
Subunitatea γc a receptorului pentru Vector retroviral
citokine a mai multor receptori Celule stem hematopoietice
pentru interleukină (IL2RG) alogene
Adenozin deaminază (ADA) Vector retroviral
Celule stem hematopietice
alogene
Transportorul peroxizomal de tip Vector lentiviral
casetă ce fixează ATP (ABCD1) Celule stem hematopoietice
autologe
Lipoprotein lipază (LPL) Vector viral „adeno-asociat“
administrat intramuscular
Arisulfataza A (ARSA) Vector lentiviral cu o expresie
suprafiziologică de ARSA
Celule stem hematopoietice
autologe
Proteina WAS, reglatoare pentru Vector lentiviral
polimerizarea actinei în celulele Celule stem hematopoietice
hematopoietice (WAS) autologe
Factorul IX (F9) Vector viral „adeno-asociat“
Pacienții au primit o singură doză
intravascular
β-globină (HBA1) Vector lentiviral
Celule stem hematopoietice
autologe
RPE65, proteină necesară Vector viral „adeno-asociat“
metabolismului retinoizilor Celule epiteliale de pigmentare
(metaboliți ai vitaminei A) retiniană
pentru fotoreceptori (RPE65)
Rezultat
Ameliorare clinică semnificativă la 27
din 32 pacienți, din care 5 au
dezvoltat o tulburare de tip leucemic,
tratabilă la 4 dintre aceștia.
29 din 40 pacienți tratați au întrerupt
terapia prin substituție cu enzima
PEG-ADA.
Întreruperea aparentă a demielinizării
cerebrale la cei doi băieți din cadrul
studiului.
Scăderea frecvenței pancreatitelor la
indivizii afectați.
Întreruperea aparentă a neurodege­
nerării la trei pacienți, fără efecte
geno-toxice. Este necesară urmărirea
pe termen lung pentru a putea evalua
siguranța și eficacitatea tratamentului.
Îmbunătățire marcată a parametrilor
imunologici, biologici și clinici la
primii trei pacienți tratați.
Expresia stabilă a factorului IX la
1%-7% din nivelul normal, până la 3
ani post-tratament; 4 din 6 pacienți
au întrerupt administrarea profilactică
a factorului IX..
Un singur pacient, cu
talasemie βE/β0. Niveluri stabile de
hemoglobină la 9-10 g/dL, însă
doar o treime din Hb totală a
provenit de la vector (vezi text).
În trialurile inițiale vederea a fost
îmbunătățită la numeroși pacienți,
însă dovezile actuale au arătat,
surprinzător, o degenerare continuă.
Cauza degenerării fotoreceptorului
(PR) este necunoscută.
276 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ
genetice la cel mai fundamental nivel – gena – va deveni o
strategie fezabilă. Scopul terapiei genice este acela de a
transfera gena terapeutică cât mai precoce, pentru a preveni
modificările patogenice ce induc distrugere celulară. Mai
mult decât atât, corectarea caracteristicilor reversibile ale
bolii genetice ar trebui să fie posibilă pentru multe dintre
aceste afecțiuni.
În această secțiune vom prezenta în linii generale poten­
țialul, metodele și limitările posibile ale transferului de gene
în tratamentul bolilor genetice umane. Cerințele minime
necesare pentru ca transferul de gene să poată reprezenta o
metodă de tratament a afecțiunii genetice sunt prezentate în
Cadran.
Considerente generale pentru terapia genică
În tratamentul bolilor ereditare, utilizarea cea mai frecventă
a terapiei genice vizează introducerea de alele funcționale ale
genei mutante în celulele țintă ale pacientului cu o mutație
pierdere de funcție (majoritatea bolilor monogenice intrând
în această categorie).
În aceste situații, locul unde gena va fi transferată intro­
dusă în genomul celulei nu este, în principiu, important (vezi
precizările ulterioare). Dacă editarea genică (vezi prezentă­
rile anterioare şi Tabelul 13-4) va fi aplicabilă în tratarea
bolilor ereditare, corijarea defectului genei mutantă la nivel
genomic va constitui varianta optimă, înlăturând astfel pro­
bleme precum activarea aleatorie a unei oncogene de către
vectorul viral sau inactivarea genei unui factor de supresie
tumorală indusă de mutageneza determinată de inserția vec­
torului. În unele celule cu durată de viață lungă, expresia
stabilă pe termen lung nu necesită integrarea genei în
genomul gazdă. De exemplu, dacă gena transferată este sta­
bilizată sub forma unui epizom (moleculă stabilă de ADN
nuclear non-cromosomică precum cea generată de un vector
viral adeno-asociat ce va fi descris mai târziu), iar celula are
o durată de viață lungă (ex. limfocite T, neuroni, miocite,
hepatocite), expresia pe termen lung poate avea loc fără
integrare.
Terapia genică poate fi utilizată și pentru inactivarea pro­
dusului unei alele mutante dominante, cauzatoare a bolii. De
exemplu, vectorii transportori de ARNsi (vezi secţiunile pre­
cedente) ar putea fi utilizați, în principiu, pentru medierea
degradării selective a ARNm mutant al genei cu efect domi­
nant negativ ce codifică colagenul proα1(I) care cauzează
osteogenesis imperfecta (vezi Capitolul 12).
Strategii de transfer genic
O genă modificată în mod corespunzător poate fi transferată
în celulele țintă prin două strategii generale (Fig. 13-16).
Prima strategie implică introducerea genei ex-vivo (extra­
corporeal) în celule cultivate ce provin de la pacient, iar
ulterior celulele corijate sunt reintroduse în organismul paci­
entului. A doua strategie implică introducerea genei direct
în țesutul sau lichidul extracelular de interes (de unde gena
va fi preluată de către celulele țintă). În unele cazuri, este
CERINȚE ESENȚIALE ALE TERAPIEI GENICE PENTRU BOLILE
EREDITARE
• Identitatea defectului molecular
Identitatea genei afectate trebuie să fie cunoscută.
• Copia funcțională a unei gene
Clona ADN-ului complementar (ADNc) al unei gene
sau gena însăși trebuie să fie disponibile. Dacă gena sau
ADNc sunt prea mari pentru generația actuală de vectori,
o versiune funcțională a genei, ale cărei componente non-
esențiale au fost înlăturate, va fi suficientă.
• Un vector corespunzător
În prezent, cei mai folosiți vectori sunt vectorii virali
„adeno-asociați“ sau retrovirusurile, inclusiv
lentivirusurile.
• Cunoașterea mecanismului fiziopatologic
Cunoașterea mecanismului fiziopatologic trebuie să fie
îndeajuns pentru a sugera o ameliorare sau corectare a
proceselor patologice prin transferul genic, cu ameliorarea
sau reversibilitatea anomaliilor fenotipice. Mutațiile cu
pierdere de funcție necesită înlocuirea cu o genă
funcțională; în cazul bolilor cauzate de alele dominante cu
efect negativ va fi necesară inactivare genei mutante sau a
produșilor acesteia.
• Raport risc/beneficiu favorabil
Severitatea bolii și un raport risc/beneficiu favorabil
comparativ cu terapiile alternative disponibile.
• Componente reglatorii corespunzătoare pentru gena
transferată
Reglarea strictă a nivelului de expresie a genei este
relativ insignifiantă în anumite patologii și esențială în
altele. În talasemie, supraexpresia genei transferate ar duce
la un dezechilibru al lanțurilor globinei în hematii, iar un
nivel scăzut de expresie a genei nu ar fi eficient. În anumite
enzimopatii, nivelurile de expresie a genei crescute anormal
ar putea fi lipsite de efecte adverse.
• Celulă țintă corespunzătoare
În mod ideal, o celulă țintă are un timp de înjumătățire
a vieții crescut sau un potențial de replicare bun in vivo. Ea
trebuie să fie direct disponibilă pentru introducerea unei
gene sau, alternativ, sunt necesare numeroase copii ale sale
(în sânge) pentru obținerea unui efect terapeutic. Fezabili­
tatea terapiei genice este intensificată dacă celula țintă
poate fi obținută în culturi in vitro pentru facilitarea trans­
ferului genic; în acest caz, este necesar un număr crescut
de celule beneficiare ale pacientului pentru a putea fi inte­
grate funcțional în organul relevant.
• Dovezi solide ale eficacității și siguranței protocolului
Culturile celulare și studiile pe animale trebuie să indice
eficacitatea și siguranța vectorului și a genei artificiale.
Ideal terapia genică ar trebui să fie eficace, benignă și de
durată pe un model genetic al animalului de laborator,
pentru afecțiunea în discuție. Cu toate acestea, în prezent
există modele genetice pe animale mari doar pentru câteva
afecțiuni monogenice. În schimb, modelele de şoareci
mutanţi produși în laborator sau cu mutații spontane sunt
mult mai disponibile.
• Aprobările de reglementare
Revizuirea protocolului și aprobarea din partea unei
comisii instituționale sunt esențiale. În cele mai multe țări,
trialurile terapiei genice pe subiecți umani nu sunt apro­
bate de agențiile guvernamentale.
 CAPITOLUL 13 — Tratamentul bolilor genetice 277

Elementele de reglare
ce determină:
– nivelul expresiei
– specificitatea tisulară
– momentul de exprimare genică. Cadrul de lectură al genei (ADNc) Plasmid

Promotor/ „Genă“ funcțională umană

activator
or

Elementele Cadrul de lectură

Cel mai frecvent, de reglare al genei (ADNc)
un vector retroviral
sau
un vector viral
ADN viral „Genă“ funcțională umană ADN viral
„adeno-asociat“ Plasmid

Cultura celulară
a pacientului

Gena funcțională
legată de vectorul viral

Pacient
Figura 13-16  Cele două strategii majore folosite în transferul genic la pacient. Pentru pacienții cu o
boală genetică, abordarea generală implică construirea unui vector viral ce conține ADN-ul complementar
(ADNc) de interes și introducerea directă a acestuia în pacient sau în celule cultivate de la pacient ce vor
fi reintroduse în corpul acestuia. Prezenţa componentelor virale la extremităţile moleculei sunt necesare
pentru integrarea vectorului în genomul gazdă. În anumite situații, gena de interes este introdusă într-un
plasmid, pentru a fi utilizată ulterior în transferul genic.

necesar ca vectorul să vizeze un anumit tip de celulă; acest
lucru este realizat prin modificarea învelişului vectorului
astfel încât acesta să se lege doar la celulele de interes.
Celulele țintă
Celulele țintă ideale sunt celulele stem (celule cu auto-repli­
care) sau celule progenitoare obținute de la pacient (este
eliminat astfel riscul bolii grefă-contra-gazdă); ambele tipuri
celulare au un potențial substanțial de replicare. Introduce­
rea genei în celulele stem poate induce expresia genei trans­
ferate într-o populație considerabilă de celule fiice. La
momentul actual, măduva osoasă hematogenă este singurul
țesut al cărui celule stem au fost utilizate ca acceptori pentru
transferul genic. Celulele stem modificate genetic ale măduvei
osoase hematogene au fost utilizate în cura terapeutică a
două forme de Imunodeficiență Severă Combinată cu trans­
mitere legată de cromosomul X (SCID), așa cum se va pre­
zenta în continuare. Terapia de transfer genic în celulele stem
din sânge este cel mai probabil eficientă în tratamentul
hemoglobinopatiilor și al bolilor de stocaj pentru care tran­
splantul de măduvă osoasă a fost eficient, după cum a fost
prezentat anterior.
O problemă logistică importantă este legată de numărul
de celule în care gena trebuie să fie introdusă pentru a se
obține un efect terapeutic semnificativ. În tratamentul fenil­
cetonurieii numărul de hepatocite în care gena fenilala­
nin-hidroxilazei trebuie transferată este de 5% din masa
hepatocitară sau 105 celule, deși acest număr ar putea fi sub­
stanțial mai mic dacă nivelul de expresie al genei transferate
este mai mare decât cel al alelei „sălbatice“. O provocare mai
mare o constituie terapia genică a distrofiilor musculare, în
care gena trebuie introdusă într-o fracțiune semnificativă din
numărul imens de miocite din corp, pentru a obține un efect
terapeutic eficace.
Transferul ADN-ului în celule: vectorii virali
Vectorul ideal în terapia genică ar trebui să fie sigur, ușor de
construit, uşor de introdus în țesutul țintă specific, și să
exprime gena de interes pentru toată viață. Desigur, nici un
vector nu poate fi utilizat cu succes în toate formele de
terapie genică, astfel încât este nevoie de repertoriu de vectori
diferiţi. În capitolul de față vom revizui succint trei dintre
cele mai utilizate clase de vectori virali, cei derivați din retro-
virusuri, din virusuri adeno-asociate (AAVs) și
adenovirusuri.
Clasa de vectori cea mai utilizată este cea derivată din
retrovirusuri, virusuri ARN care se pot integra în genomul
celulei gazdă. Aceștia conțin doar trei gene structurale ce pot
278 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ
fi înlăturate și înlocuite cu gena de interes (vezi Fig. 13-16).
Generația actuală a vectorilor retrovirali a fost proiectată
pentru a-i face incapabili de reproducere, să nu prezinte
citotoxicitate şi să nu necesite introducerea unui număr
crescut de copii (ce conţin gena transferată) în genomul
gazdă. În plus, ADN-ul integrat trebuie să fie stabil și să
permită încorporarea a cel puţin 8 kb de ADN non-viral
(ceea ce este suficient pentru majoritatea genelor ce ar trebui
transferate). Cu toate acestea, o limitare majoră a vectorilor
retrovirali este aceea că celula țintă trebuie să intre în divizi­
une pentru integrarea virusului în ADN-ul gazdei, limitând
folosirea vectorilor la celulele non-divizibile, precum neuro­
nii. Spre deosebire de retrovirusuri, lentivirusurile, clasa de
virusuri care include și HIV-ul, sunt capabile de integrarea
ADN-ului în celulele non-divizibile, inclusiv neuroni. Lenti­
virusurile au avantajul suplimentar de a nu prezenta o inte­
grare preferențială într-un anumit locus, reducând astfel
șansele activării unei oncogene într-un număr mare de
celule.
Virusurile adeno-asociate (AAVs) nu provoacă un
răspuns imunologic puternic, ceea ce constituie un avantaj
considerabil care va crește longevitatea expresiei acestor
virusuri. Mai mult decât atât, ei infectează celule divizibile
și non-divizibile, rămânând într-o formă predominant
epizomală stabilă care asigură expresia pe termen lung a
genei transduse. Un dezavantaj al vectorilor AAV este acela
că pot asigura inserţia doar a segmentelor de ADN de până
la 5 kb, dimensiune mai mică decât cea majorităţii genelor
umane.
Al treilea grup de vectori virali, cei derivați din adenovi­
rusuri, pot fi obținuți în titru ridicat, infectează o varietate
de celule divizibile și non-divizibile, și pot cuprinde inserții
între 30 și 35 kb. Totuşi, pe lângă alte limitări, a fost citată
existenţa a cel puțin unui deces (legat de inducerea unui
răspuns imunologic exacerbat) în cadrul unui trial de terapie
genică. În prezent utilizarea lor este limitată la terapia genică
pentru cancer.
Riscurile terapiei genice
Terapia genică în tratamentul bolilor umane cuprinde trei
categorii generale de riscuri:
• Reacţii adverse generate de vector sau inducerea de
viroze induse de vector. Una din preocupările principale
este posibila reacție adversă a pacientului la vector sau la
gena transferată. Aceste probleme ar trebui în mare
măsură anticipate prin studii preliminare adecvate atât pe
subiecți umani cât și pe animale de laborator.
• Mutageneza inserțională cauzatoare de cancer. În
cursul mutagenezei inserționale, gena transferată se inte­
grează în ADN-ul pacientului şi activează o proto-onco­
genă sau inactivează o genă supresoare de tumori,
generând un proces neoplazic (vezi Capitolul 15). Gene­
rația actuală de vectori virali are o probabilitate redusă de
a induce expresia ilicită a unei oncogene, aceștia fiind
modificați pentru a minimaliza abilitatea promotorilor
virali de a activa expresia unei gene gazdă adiacente.
Inactivarea inserțională a unei gene supresoare de tumori
este probabil rară, de aceea reprezintă un risc acceptabil
în bolile unde nu există o altă alternativă terapeutică.
• Inactivarea inserțională a unei gene esențiale. Inactiva­
rea inserțională a unei gene esențială pentru supravieţuire
are efecte insignifiante, deoarece aceste mutații letale sunt
rare și distrug o singură celulă. Cu toate că vectorii par a
favoriza inserția în gene transcrise, șansa ca aceeași genă
să fie distrusă în mai multe celule este extrem de scăzută.
Singura excepție se aplică în cazul liniilor germinale; o
inserție într-o genă din linia germinală poate crea o
mutație de tip dominant, ce se va manifesta la descenden­
ții pacientului. Un astfel de eveniment este, în orice caz,
rar, iar riscul este acceptabil, deoarece este dificil de jus­
tificat o reținere – pe această bază – de la terapia genică
atent planificată pentru pacienții fără alt curs de acțiune
disponibil. Mai mult, această problemă a modificării liniei
germinale nu este limitată la terapia genică. Un exemplu
este chimioterapia folosită în afecțiunile maligne, majori­
tatea fiind mutagenică, însă cu un risc acceptat, având în
vedere beneficiile terapeutice.
Boli în care poate fi aplicată terapia genică
Cu toate că până la acest moment terapia genică a fost apli­
cată cu succes în aprox. o duzină de boli monogenice, multe
alte afecțiuni monogenice sunt potențiale candidate pentru
o astfel de terapie, precum retinopatia degenerativă, afecțiuni
hematopoietice (cum ar fi siklemia și talasemia) sau boli care
afectează proteinele hepatice (ex. fenilcetonuria, tulburările
ciclului ureei, hipercolesterolemia familială și deficiența
α1-antitripsină). În continuare, vor fi prezentate o serie de
afecțiuni în care terapia genică a fost în mod clar eficientă,
dar care evidențiază, de asemenea, unele dintre provocările
asociate acestei abordări terapeutice.
Imunodeficienţa combinată severă cu transmitere legată
de cromozomul X
SCID (Severe Combined Immunodeficiency – Imunodefi­ciența
combinată severă) este determinată de mutațiile genelor nece­
sare maturării limfocitelor. Persoanele afectate nu ajung la
maturitate şi mor la vârstă fragedă, deoarece limfocite B și T
sunt imature și nefuncționale. Cea mai frecventă formă a bolii,
SCID cu transmitere legată de cromozomul X (X-SCID),
rezultă prin mutații în gena IL2RG, localizată pe cromozomul
X și care codifică subunitatea de tip γc-citokină unor diferite
tipuri de receptori pentru interleukină. Defi­ cienţa acestor
receptori determină blocarea timpurie a creșterii, supraviețu­
irii și diferențierii limfocitelor T și NK (natural-killer) ceea ce
se asociază cu infecții severe, deficit de dezvoltare somatică și,
în absența terapiei, moartea timpurie în perioada de sugar sau
copil mic. Această afecțiune a reprezentat un model optim
pentru terapia genică din două considerente. În primul rând,
transplantul de măduvă osoasă vindecă boala, ceea ce indică
faptul că restaurarea expresiei limfocitare a IL2RG poate
inversa modificările patogenice. În al doilea rând, s-a bănuit
că așa-numitele celule transductoare, purtătoare de genă
 CAPITOLUL 13 — Tratamentul bolilor genetice 279
transferată, au un avantaj selectiv în ceea ce privește supravie­
țuirea raportat la celulele native ale pacientului.
Rezultatele trialurilor clinice pentru terapia genică în
X-SCID au fost spectaculoase și au condus, în 2000, la prima
vindecare a unui pacient cu boală genetică. O confirmare
ulterioară a fost obținută la majoritatea pacienților ce au fost
evaluați în studiile clinice ulterioare (Tabelul 13-5). Celulele
stem din măduva osoasă de la astfel de pacienți au fost infec­
tate în cultură (ex vivo) cu un vector retroviral care a expri­
mat ADNc pentru subunitatea γc a citokinei. Transferul
acestei gene a conferit un avantaj selectiv celulelor „infec­
tate“. Celulele transductoare T și NK au repopulat sângele
pacienților tratați, prezentând un comportament normal.
Deși numărul de limfocite B transductoare a fost scăzut, au
fost obținute niveluri adecvate de imunoglobulină serică și
anticorpi. La toți pacienții tratați în acest mod a fost obser­
vată o ameliorare clinică spectaculoasă, cu corecția diareii
prelungite și a leziunilor cutanate, precum și restabilirea rit­
mului normal de creștere și dezvoltare. Aceste studii inițiale
au demonstrat potențialul mare al terapiei genice pentru
corectarea bolii moștenite.
Acest rezultat promițător, a fost umbrit de apariția unor
complicații, la 5 din cei 20 de pacienți cu X-SCID tratați prin
terapie genică apărând o formă de leucemie limfocitară acută
cu celule T. Din fericire, aplicarea unei terapii citostatice adec­
vate a permis obținerea vindecării. Apariția acestei forme de
cancer a fost generată de inserția retrovirusului la nivelul locu­
sului genei LMO2, cu generarea unei expresii aberante a ARNm
a genei LMO2, genă ce codifică o componentă a complexului
transcripțional care mediază dezvoltarea hematopoietică.
Plecând de la această complicație, a fost schimbat modul de
monitorizare a pacienților la care se aplică terapie genică prin
inserție de retrovirusuri, fiind necesară evaluarea periodică a
situsurilor de inserție și a proliferării clonale. Ulterior, au fost
concepuți, plecând de la vectorii naturali, vectori artificiali
lipsiți de efect mutagen prin introducerea unor casete de genice
ce produc auto-inactivarea sau „sinuciderea“ vectorului în caz
de dezvoltare malignă. Deși terapia genică s-a dovedit promi­
țătoare în X-SCID, transplantul de celule stem din măduva
osoasă rămâne tratamentul de elecție, dar ele este limitat doar
la copiii cu SCID ce beneficiază de un donator compatibil
HLA. Pentru pacienții la care nu au fost găsiți donatori compa­
tibili se poate aplica un transplant autolog de celule hematopo­
ietice stem și progenitoare, în care defectul genetic a fost
corectat prin terapia genică Un astfel de tratament permite
salvarea vieții, dar nu este lipsit de riscuri.
Leucodistrofia metacromatică
Leucodistrofia metacromatică (Metachromatic Leukodystro­
phy, MLD) este o boală neurodegenerativă, cu transmitere
recesivă autozomală care, în forma infantilă târzie, este fatală,
în general, până la vârsta de 5 ani. Maladia este generată de
mutațiile genei, ARSA, care codifică arilsulfataza A, o enzimă
lizozomală ce degradează sulfatidele neurotoxice. În caz de
deficit enzimatic, sulfatidele produc demielinizare în sistemul
nervos central și periferic. În cazul bolilor lizozomale, trans­
plantul de celule stem hematopoietice (Hematopoietic stem
cell, HSC) reprezintă o modalitate de tratament eficace, deoa­
rece unele dintre macrofage și microgliile derivate de la
donator pot intra în sistemul nervos central, elimină materia­
lul stocat (precum sulfatida în MLD) și eliberează enzime
lizozomale care sunt captate de celulele mutante ale pacientu­
lui. Totuși, în MLD transplantul HSC nu a avut succes pentru
că nivelul de exprimare al genei ARSA în celulele transplantate
a fost prea scăzut pentru a avea un efect terapeutic.
Într-un tratament aparent de succes, aplicat la trei pacienți
cu MLD, a fost utilizat un transplant autolog HSC, după ce
aceste celule au fost „infectate“ cu un vector de tip lentivirus,
care a fost proiectat pentru a produce niveluri mai mari decât
cele normale de arilsulfatază A dintr-o genă ARSA funcțională
(Figura 13 -17). Deși au fost examinate mai mult de 36.000 de
situsuri diferite de integrare lentivirală, nu au fost observate
dovezi de genotoxicitate, sugerând că vectorii de tip lentivirus
pot fi eficienți în terapia genică prin HSC. Prin aplicarea
acestei terapii au fost obținute efecte spectaculoase, progresia
bolii fiind stopată, la 24 de luni după aplicarea tratamentului,
însă urmărirea pe termen lung va fi necesară pentru a stabili
dacă efectul terapiei genice este benign și durabil.
Hemofilia B
Hemofilia B este o tulburare de coagulare cu transmitere rece­
sivă legată de cromosomul X, cauzată de mutații în gena F9,
care induc o deficiență completă sau parțială a factorului IX
de coagulare       (Cazul 21). Boala se caracterizează prin sânge­
rări în țesuturi moi, mușchi și articulațiile supuse masiv gra­
vitației. Aceste hemoragii pot continua ore sau chiar zile după
încheierea acțiunii agentului traumatizant. Subiecții grav afec­
tați, cu mai puțin de 1% dintre valorile normale ale factorului
IX de coagulare, au sângerări frecvente care cauzează blocaje
articulare și deces prematur. Tratamentul profilactic, dar nu
curativ, se bazează pe administrarea intra­venoasă, de câteva
ori pe săptămână, de concentrat de factor IX, dar acesta este
costisitor și conduce la generarea de anticorpi inhibitori.
În 2011, au fost înregistrate primele succese de tratament
curativ prin aplicarea terapiei genice la șase pacienți cu
hemofilie B. Terapia s-a bazat pe utilizarea unui vector AAV8
care este tropic pentru hepatocite, nivel la care factorul IX al
coagulării este produs în mod normal. După o singură apli­
care a vectorului AAV8-F9, patru pacienți au fost capabili să
întrerupă perfuziile profilactice cu factorul IX, în timp ce
ceilalți doi au tolerat intervale mai lungi între perfuzii. La doi
pacienți, care au primit cea mai mare doză de vector, au fost
înregistrate creșteri tranzitorii asimptomatice ale nivelurilor
enzimelor hepatice – rezolvate prin tratament cu steroizi –
indicând faptul că efectele secundare legate de imunitate
trebuie să rămână o preocupare pentru studiile viitoare. Din
păcate, vectorii de tip AAV sunt de dimensiuni reduse și nu
pot găzdui gene mari, precum cea ce codifică factorul VIII
al coagulării. Astfel, pentru aplicarea terapiei genice în
hemofilia A trebuie creați artificial alți vectori mai mari, care
să prezinte tropism hepatic. Prin folosirea de vectori de tip
AAV ar putea fi aplicate protocoale de terapie genică și în
alte boli monogenice, în care defectul molecular este locali­
zat la nivelul hepatociteler.
280 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ

LDM01 LDM CT NT

Înainte de debutul TG (16 luni) La mai mult de 2 ani post-TG (39 luni) 39 luni

Nuclei bazali
Talamus

spleniul
corpul calos

Figura 13-17  Urmărirea clinică a unui pacient cu leucodistrofie metacromatică (LDM) după aplicarea
terapiei genice (TG) cu gena arilsulfatazei A în celulele stem ale măduvei osoase hematogene. Imagini
de rezonanță magnetică de la pacientul LDM 01 înainte de debutul terapiei genice și după 2 ani de terapie.
În dreapta imaginea de rezonanță magnetică a creierului la un copil cu LDM de aceaiși vârstă netratat
(LDM CT NT) ce indică o demielinizare severă asociată cu atrofie difuză. În imaginea LDM 01 se observă
o mică arie de hiperintensitate la nivelul spleniului corpului calos („săgeata albă“). Această arie este
prezentă la 12 luni de urmărire și persistă fără modificări și în continuare. În imaginea LDM CT NT se
observă o hiperintensitate extinsă, difuză, simetrică cu aspect de bandă - „model tigroid“ (săgeată albă) la
nivelul substanței albe periventriculare, a corpului calos, a capsulelor externă și internă și a substanței albe
cerebeloase profundă. De asemenea, se observă o atrofie cerebrală severă ce afectează nucleii bazali și tala­
musul, vizibilă sub forma unui semnal T2 hipointens. Vezi SURSE & MULȚUMIRI.

β-talasemia
Hemoglobinopatiile sunt cele mai frecvente boli genetice din
lume (vezi Capitolul 11), dar în prezent sunt incurabile,
exceptând situațiile când se aplică un transplant HSC de la
un donator potrivit. În consecință, dezvoltarea unei terapii
genice eficiente, sigure și accesibile pentru aceste maladii,
dintre care cele mai frecvente sunt sicklemia, respectiv α- și
β-talasemia, ar fi un triumf medical.
În 2010, a fost raportat primul succes terapeutic în cadrul
unui trial clinic ce a vizat terapia genică în hemoglobinopatii.
Pacientul la care a fost aplicat acest protocol prezenta β-ta­
lasemie, fiind dependent de transfuzii periodice de sânge, iar
nivelurile hemoglobinei variau între 4 și 6 g/dL. Bolnavul era
heterozigot compus având o alelă βE și una β0. Alela βE pro­
ducea o cantitate redusă de β-globină mutantă, în timp ce
alela β0 era complet nefuncțională (alelă nulă). Pentru tran­
sducția genică a fost folosit un vector lentiviral prin care a
fost introdusă în celulele stem ale liniei eritroide gena β-glo­
binei. Ulterior, pacientului i-a fost aplicat un transplant
autolog HSC cu celule ce conțineau gena normală. După
aplicarea terapiei genice, pacientul a devenit independent de
transfuzie, cu niveluri de hemoglobină cuprinse între 9 și 10
g/dL, cu toate că hemoglobina codificată de gena introdusă
de vector a reprezentat doar aproximativ o treime din total,
restul fiind Hb E și Hb F. În mod neașteptat, creșterea expre­
siei genei β-globinei a fost generată, în mare parte, de inserția
vectorului lentiviral într-o genă care codifică un regulator
transcripțional numit HMGA2, la nivelul unei clone celulare
din măduva osoasă. Această inserție a determinat în celulele
eritroide sinteza unei forme trunchiate a proteinei HMGA2,
eveniment care a încurcat interpretarea rezultatului, deoa­
rece nu este foarte clar în ce măsură dominanța clonală a
celulelor ce exprimă proteina trunchiată HMGA2 a modulat
beneficiile terapeutice ale terapiei genice.
Acest studiu a furnizat mari speranțe legate de terapia
genică, dar în același timp a evidențiat potențialele riscuri
asociate cu inserția aleatorie a vectorilor virali în genom. În
acest context, este cert că este nevoie de cercetări suplimen­
tare, necesare dezvoltării unor vectori mai siguri de inserție
a genelor, inclusiv de tipul vectorilor lentivirus modificați.
Perspectivele terapiei genice
Până în prezent, aproape 2.000 de trialuri clinice ce au vizat
terapia genică (din care două treimi au fost axate pe trata­
mentul cancerului) au fost întreprinse în întreaga lume
pentru a evalua atât siguranța, cât și eficacitatea acestor
tehnologii extrem de promițătoare. Aproximativ 180 dintre
aceste studii au vizat tratamentul bolilor monogenice. În
ciuda numărului mic de pacienți și de boli în care au fost
aplicate trialurile de terapie genică, rezultatele interesante
ale acestora justifică optimismul deși implementarea lor
necesită un efort imens. Deși amploarea acestor aplicații
rămâne incertă, există speranța ca în următoarele decenii,
terapia genică atât a bolilor monogenice cât și a celor mul­
tifactoriale complexe va asigura un management mult mai
performant, atât pentru maladiile comune, cât și pentru
cele rare.
 CAPITOLUL 13 — Tratamentul bolilor genetice 281
MEDICINA DE PRECIZIE: PREZENTUL ȘI VIITORUL
TRATAMENTULUI BOLILOR MONOGENICE
Tratamentul bolilor monogenice întruchipează conceptul de
medicină de precizie mai mult decât orice alt domeniu medical,
deoarece acesta se adresează țintit fiecărui pacient. Aplicarea
unei terapii genice eficiente pentru un anumit pacient cu
maladie monogenică necesită, pe de o parte, identificarea muta­
ției patogene, iar pe de altă parte dezvoltarea unui vector capabil
să introducă gena terapeutică în țesutul afectat. În mod similar,
abordările bazate pe editarea genei necesită cunoașterea exactă
a mutației specifice ce trebuie corijată.
În plus, implementarea medicinei de precizie va impune
atât cunoașterea exactă a alelei mutante, cât a efectului aces­
teia la nivel de ARNm și proteină. În multe cazuri, natura
exactă a mutației va impune folosirea unui medicament spe­
cific care se va fixa la secvența de reglare a genei, modulân­
du-i expresia fie în sensul amplificării, fie al reducerii. În alte
cazuri, în raport cu tipul de mutație va fi sintetizată secvența
oligonucleotidică specifică alelei mutante, capabilă să asigure
„sărirea“ unui exon ce conține un codon stop prematur sau
a unui siARN ce va permite blocarea expresiei unei alele
dominante cu efect negativ. Cel mai probabil, în următorii
ani va fi elaborat un compendiu ce va conține moleculele
mici capabile a suprima diverși codoni stop, a avea rol de
chaperoni care vor împiedica plierea defectuoasă sau degra­
darea proteozomală a proteinelor mutante, respectiv a
potența activitatea proteinelor mutante.
Astfel, tratamentul genetic nu numai că va deveni din ce în
ce mai complex, ci va deveni din ce în ce mai precis. În aceste
condiții, viitorul promite atât o viață mai lungă pentru pacienții
cu boli monogenice, cât și o calitate a vieții mult mai bună.
BIBLIOGRAFIE GENERALĂ
Campeau PM, Scriver CR, Mitchell JJ: A 25-year longitudinal analysis of
treatment efficacy in inborn errors of metabolism, Mol Genet Metab
95:11–16, 2008.
Dietz HC: New therapeutic approaches to mendelian disorders,
N Engl J Med 363:852–863, 2010.
Valle D, Beaudet AL, Vogelstein B, et al, editors: The online metabolic and
molecular bases of inherited disease, 2014. Available at http://
ommbid.mhmedical.com/book.aspx?bookID=474.
BIBLIOGRAFIE PENTRU TEME SPECIFICE
Arora N, Daley GQ: Pluripotent stem cells in research and treatment of
hemoglobinopathies, Cold Spring Harb Perspect Med 2:a011841, 2012.
Bélanger-Quintana A, Burlina A, Harding CO, et al: Up to date knowledge
on different treatment strategies for phenylketonuria, Mol Genet Metabo-
lism 104:S19–S25, 2011.
Biffi A, Montini E, Lorioli L, et al: Lentiviral hematopoietic stem cell gene
therapy benefits metachromatic leukodystrophy, Science 341:1233158,
2013. doi:10.1126/science.1233158.
Cathomen T, Ehl S: Translating the genomic revolution—targeted genome
editing in primates, N Engl J Med 370:2342–2345, 2014.
Coelho T, Adams D, Silva A, et al: Safety and efficacy of RNAi therapy for
transthyretin amyloidosis, N Engl J Med 369(9):818–829, 2013.
Daley GQ: The promise and perils of stem cell therapeutics, Cell Stem Cell
10:740–749, 2012.
Desnick RJ, Schuchman EH: Enzyme replacement therapy for lysosomal
diseases: lessons from 20 years of experience and remaining challenges,
Annu Rev Genomics Hum Genet 13:307–335, 2012.
de Souza N: Primer: genome editing with engineered nucleases, Nat
Methods 9:27, 2012.
Dong A, Rivella S, Breda L: Gene therapy for hemoglobinopathies: progress
and challenges, Trans Res 161:293–306, 2013.
Gaspar HB, Qasim W, Davies EG, et al: How I treat severe combined immu­
nodeficiency, Blood 122:3749–3758, 2013.
Gaziev J, Lucarelli G: Hematopoietic stem cell transplantation for thalas­
semia, Curr Stem Cell Res Ther 6:162–169, 2011.
Goemans NM, Tulinius M, van den Akker JT: Systemic administration of
PRO051 in Duchenne’s muscular dystrophy, N Engl J Med 364:1513–1522,
2011.
Groenink M, den Hartog AW, Franken R, et al: Losartan reduces aortic
dilatation rate in adults with Marfan syndrome: a randomized controlled
trial, Eur Heart J 34:3491–3500, 2013.
Hanna JH, Saha K, Jaenisch R: Pluripotency and cellular reprogramming:
facts, hypotheses, unresolved issues, Cell 143:508–525,
2010.
Hanrahan JW, Sampson HM, Thomas DY: Novel pharmacological strategies
to treat cystic fibrosis, Trends Pharmacol Sci 34:119–125, 2013.
High KA: Gene therapy in clinical medicine. In Longo D, Fauci A, Kasper
D, et al, editors: Harrison’s principles of internal medicine, ed 19, New York,
2015, McGraw-Hill, in press.
Huang R, Southall N, Wang Y, et al: The NCGC Pharmaceutical Collection:
A comprehensive resource of clinically approved drugs enabling repur­
posing and chemical genomics, Sci Transl Med 3:80ps16, 2011.
Jarmin S, Kymalainen H, Popplewell L, et al: New developments in the use
of gene therapy to treat Duchenne muscular dystrophy, Expert Opin Biol
Ther 14:209–230, 2014.
Johnson SM, Connelly S, Fearns C, et al: The transthyretin amyloidoses:
from delineating the molecular mechanism of aggregation linked to
pathology to a regulatory agency approved drug, J Mol Biol 421:185–203,
2012.
Li M, Suzuki K, Kim NY, et al: A cut above the rest: targeted genome editing
technologies in human pluripotent stem cells, J Biol Chem 289:4594–4599,
2014.
Mukherjee S, Thrasher AJ: Gene therapy for primary immunodeficiency
disorders: progress, pitfalls and prospects, Gene 525:174–181, 2013.
Nathwani AC, Tuddenham EGD, Rangarajan S: Adenovirus-associated
virus vector–mediated gene transfer in hemophilia B,
N Engl J Med 365:2357–2365, 2011.
Okam MM, Ebert BL: Novel approaches to the treatment of sickle cell
disease: the potential of histone deacetylase inhibitors, Expert Rev Hematol
5:303–311, 2012.
Otsuru S, Gordon PL, Shimono K, et al: Transplanted bone marrow mono­
nuclear cells and MSCs impart clinical benefit to children with osteogen­
esis imperfecta through different mechanisms, Blood 120:
1933–1941, 2012.
Peltz SW, Morsy M, Welch EW, et al: Ataluren as an agent for therapeutic
nonsense suppression, Annu Rev Med 64:407–425, 2013.
Perrine SP, Pace BS, Faller DV: Targeted fetal hemoglobin induction for
treatment of beta hemoglobinopathies, Hematol Oncol Clin North Am
28:233–248, 2014.
Prasad VK, Kurtzberg J: Cord blood and bone marrow transplantation in
inherited metabolic diseases: scientific basis, current status and future
directions, Br J Haematol 148:356–372, 2009.
Ramsey BW, Davies J, McElvaney NG, et al: A CFTR potentiator in patients with
cystic fibrosis and the G551D mutation, N Engl J Med 365:1663–1672, 2011.
Robinton DA, Daley GQ: The promise of induced pluripotent stem cells in
research and therapy, Nature 481:295–305, 2012.
Sander JD, Joung JK: CRISPR-Cas systems for editing, regulating and target­
ing genomes, Nat Biotechnol 32:347–355, 2014.
Southwell AL, Skotte NH, Bennett CF, et al: Antisense oligonucleotide
therapeutics for inherited neurodegenerative diseases, Trends Mol Med
18:634–643, 2012.
Tebas P, Stein D, Tang WW, et al: Gene editing of CCR5 in autologous CD4
T cells of persons infected with HIV, N Engl J Med 370:901–910, 2014.
van Ommen G-JB, Aartsma-Rus A: Advances in therapeutic RNA-targeting,
Trends Mol Med 18:634–643, 2012.
Verma IM: Gene therapy that works, Science 341:853–855, 2013.
Xu J, Peng C, Sankaran VG, et al: Correction of sickle cell disease in adult mice
by interference with fetal hemoglobin silencing, Science 334:993–996, 2011.
282 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ
PROBLEME
1. Boala granulomatoasă cronică cu transmitere legată de cromo­
zomul X (X-CGD) este o afecțiune rară, caracterizată prin­
tr-un deficit de apărare care conduce la infecţi piogenice
severe, recurente şi, de regulă, fatale, cu debut în copilărie.
Gena CGD codifică lanţul greu al citocromului b, un compo­
nent al oxidazei care generează superoxid în fagocite. Deoa­
rece interferonul γ (IFN-γ) creşte activitatea oxidazică în
fagocitele normale, IFN-γ a fost administrat la băieţi cu
X-CGD cu scopul de a stimula activitatea oxidazică. Înainte
de tratament, fagocitele unor pacienţi mai puţin afectaţi pre­
zentau niveluri reduse de activitate oxidazică (nedectabile însă
la pacienţii sever afectaţi), ceea ce a sugerat că creşterea acti­
vităţii la subiecţii mai puţin afectaţi ar fi rezultatul sporirii
producţiei de citocrom b. În aceste cazuri mai puţin afectate,
IFN-γ creşte nivelul de citocrom b, producţia de superoxid şi
distruge Staphylococcus aureus din granulocite. Efectul IFN-γ
a fost asociat cu o creştere evidentă a citocromului b. A fost
presupus că polipeptidul citocromului b a acestor pacienţi era
parţial funcţional, iar creşterea expresiei funcţiei reziduale a
îmbunătăţit efectul fiziologic. Descrieţi diferenţele genetice ce
ar putea explica faptul că in vitro fagocitele unora dintre paci­
enţi cu X-CGD răspund, iar altele nu răspund la terapia cu
IFN-γ.
2. Identificaţi unele din limitările tipurilor proteice care pot fi
luate în considerare pentru terapia de substituţie extracelulară,
precum polietilenglicolul folosit în terapia deficitului de ade­
nozin-dezaminază (PEG-ADA). De ce această abordare este
inutilizabilă în tratamentul deficienţei de fenilalanin-hidroxi­
lază? Dacă boala Tay-Sachs ar cauza doar modificări hepatice,
o astfel de abordare ar avea șanse de succes? Dacă nu, de ce?
3. Rhonda, o fată de 3 ani, prezintă hipercolesterolemie familială,
generată de o deleţie la capătul 5′ a fiecăreia din cele două alele
ale receptorului pentru lipoproteinele de joasă densitate
(LDL), mutaţie ce a dus la îndepărtarea promotorului şi a
primilor doi exoni. (părinţii Rhondei sunt veri de gradul II.).
Părinţilor le-a fost explicat că fetiţa va necesita plasmafereză
la fiecare 2 săptămâni pentru o perioadă nedeterminată. La
clinică părinţii Rhondei au făcut cunoştinţă cu o familie ce
aveau un băiat de 5 ani ce prezenta aceeaşi boală. Băiatul a fost
tratat medicamentos, iar terapia a reprezentat un succes.
Părinţii Rhondei au solicitat informaţii legate de imposibilita­
tea aplicării terapiei medicamentoase şi în cazul fiicei lor.
Explicați.
4. Ce clasă de mutaţii este cel mai probabil implicată în cazul
unui pacient cu homocistinurie care a răspuns pozitiv la
terapia bazată pe administrarea de doze mari piridoxină (vita­
mină B6)? Cum s-ar putea explica faptul că Tom a răspuns
pozitiv la un astfel de tratament, în timp ce vărul său primar,
Alan, a răspuns doar printr-o reducere parţială a nivelului
homocisteinemiei la doze similare de vitamină B6?
5. Prin experimente genetice aţi reuşit să izolaţi gena fenilala­
nil-hidroxilazei (PAH) şi doriţi să o introduceţi în genomul
pacienţilor cu PKU. Abordarea pe care aţi ales-o este
următoarea: cultivaţi celulele pacientului, introduceţi gena
„reparată“ în celule şi reintroduceţi celulele modificate în orga­
nismul pacientului.
a. Ce componente ale ADN aveţi nevoie pentru a obţine o
enzimă PAH funcţională ce poate fi folosită pentru transfer
genic?
b. Care ţesut este de elecţie pentru expresia genică şi de ce?
Cum modifică această alegere modalitatea de construire a
genei menţionate la subpunctul (a)?
c. Gena „reparată“ o introduceţi în fibroblaştii cultivaţi, obţi­
nuţi în urma biopsiei cutanate de la un pacient cu PKU.
Analiza ARN (Northern blot) indică că ARNm este prezent
într-o cantitate normală şi că prezintă o dimensiune
corectă. Totuşi, niciun fel de enzimă PAH nu a fost detec­
tată în celule. Ce fel de anomalii ale genei transferate ar
putea explica aceste particularităţi?
d. Problemele menţionate la subpunctul (c) le-aţi corectat şi
introduceţi noua versiune a genei „reparate“ în celulele
cultivate. Analizele indică o cantitate crescută de PAH, iar
funcţia enzimatică (investigată în prezenţa tuturor compo­
nentelor necesare) se dovedeşte normală. Totuşi, când
introduceţi în celule fenilalanină marcată cu tritiu (3H) nu
obţineţi defel tirozină marcată cu 3H (în opoziţie, în ace­
leaşi condiţii de cultură unele hepatocite produc o cantitate
crescută de tirozină marcată cu 3H). Care ar fi cea mai
plauzibilă explicaţie a incapacităţii de producere a tirozinei
marcată 3H în cultura de fibroblaşti? Cum afectează acest
rezultat stategia de terapie genică aplicată în cazul pacien­
ţilor dvs?
e. În final aţi reuşit să dezvoltaţi o metodă ce permite intro­
ducerea directă a unei versiuni funcţionale a genei PAH în
hepatocitele pacienţilor cu deficit de PAH. În mod surprin­
zător, obţineţi o activitate enzimatică mult mai redusă la
pacienţii la care înainte de aplicarea terapiei exista în hepa­
tocite o cantitate însemnată de homodimeri inactivi de
PAH, comparativ cu pacienţii la care nu existau niveluri
detectabile de PAH înainte de terapie. Cum puteți explica
aceste aspecte? Cum s-ar putea rezolva problema?
6. Ambele alele ale unei gene autozomale sunt mutante la un
pacient care produce o cantitate redusă de proteină, dar care
conservă o oarecare nivel de activitate reziduală. Ce strategie
terapeutică ar trebui aplicată într-un astfel de caz?
7. Un trial clinic de fază III este aplicat pentru a evalua utilitatea
terapeutică a unei mici molecule ce facilitează „saltul“ peste
un codon în cazul unei mutaţii de tip nonsens. În fazele pre­
cedente ale trialului, această moleculă a avut efecte clinice
modeste, dar semnificative la pacienţi cu fibroză chistică (CF)
ce prezentau minim o mutaţie nonsens în gena CFTR. În
trialul actual sunt introduşi doi pacienţi cu CF ce au fiecare
câte o mutaţie nonsens în gena CFTR, dar localizarea celor
două mutaţii la nivelul cadrului de lectură al genei este diferită.
Unul dintre pacienţi răspunde la terapia aplicată, în timp ce
celălalt are un răspuns negativ. Explicaţi cum localizarea dife­
rită a celor două mutaţii influenţează răspunsul terapeutic.