CAPITOLUL 9 CONSULTUL I SFATUL GENETIC

A. CONSULTUL GENETIC
Consultul genetic este un act medical specializat prin care se pune diagnosticul unei boli, se stabilete caracterul genetic al acesteia i se acord un sfat genetic. Consultul genetic este realizat de ctre un medic genetician n centre de genetic medical. n general, consultul genetic este solicitat de un pacient sau un cuplu, n urmtoarele situaii: pacientul este bolnav, cu o posibil afeciune genetic sau cu o anomalie congenital; el solicit diagnostic, tratament i aprecierea riscului de recuren (reapariie) la descendeni; pacientul este sntos, dar cu risc genetic crescut, avnd o rud apropiat afectat; dorete s tie dac va face boala sau dac va transmite o gen mutant la descendeni; membrii unui cuplu sunt sntoi i solicit un sfat atunci cnd: au rude afectate, au tulburri de reproducere (infertilitate), vrsta mamei depete 35 de ani sau sunt consanguini (sfat preconcepional); au antecedente familiale de boal, au fost expui la ageni teratogeni sau au fost identificate semne de alarm la examenul ecografic (sfat prenatal); dup naterea unui copil afectat sau cnd la un copil apar tulburri de cretere, de dezvoltare psihomotorie, tulburri pubertare (sfat postnatal). Consultul genetic se realizeaz n mai multe etape: 1. Evaluarea iniial a bolnavului Primul contact cu bolnavul permite identificarea motivului consultaiei. 2. Anamneza personal i familial a) Anamneza medical personal urmrete toate etapele vieii individului i istoricul bolii, deosebindu-se astfel: Anamneza gestaional - se refer la concepie, evoluia sarcinii i natere; Anamneza neonatal - evaluarea modul de adaptare a copilului la viaa extrauterin; Anamneza postnatal evaluarea creterii, a dezvoltrii psihomotorii i sociale, bolile copilriei; Istoricul bolii pacientului. b) Anamneza medical familial vizeaz culegerea de informaii cu privire la starea fizic i mental a indivizilor familiei, care sunt nregistrate i sunt reprezentate grafic sub form de arbore genealogic (pedigree) (vezi l.p.). 1

Pe baza datelor nregistrate n arbore se poate stabili modul de transmitere ereditar a bolii, lund n considerare i factorii care pot modifica regulile de transmitere (expresivitate variabil, penetran redus, heterogenitate genetic etc). 3. Examenul clinic Examenul fizic este decisiv i se bazeaz pe evaluarea fizic general, dar i pe recunoaterea dismorfiilor. a) Examinarea general: semne vitale, parametri de cretere, starea nutriional, examinarea structurilor anatomice etc. b) Examenul dismorfologic urmrete depistarea dismorfiilor (forme anormale) (vezi l.p.). Datele sunt nregistrate i interpretate; este important ca familia s neleag c diagnosticul nu este o urgen i necesit timp. 4. Alte examinri clinice i paraclinice Datele obinute prin anamnez i examen clinic trebuie de cele mai multe ori confirmate de ali medici specialiti i o serie de explorri paraclinice: teste funcionale (renale, hepatice, metabolice, hematologice etc.), explorri radiografice, explorri imagistice speciale (ecografie, ecocardiografie Doppler, RMN, CT). 5. Analiza i interpretarea datelor a) Interpretarea datelor ncepe cu stabilirea existenei unei anomalii congenitale izolate sau a unor anomalii multiple. (1) Anomalii congenitale izolate (unice): Malformaiile congenitale sunt definite ca fiind defecte morfologice ale unui organ, ale unei pri a acestuia sau ale unei regiuni mai mari ale corpului. Malformaiile rezult n urma unui proces intrinsec de dezvoltare anormal, se produc n cursul embriogenezei i sunt tulburri primare ale morfogenezei unei regiuni. Exemple: - anomalii cardiace (defecte septale ventriculare sau atriale); - despicturi labiale i/sau palatine; - defecte de tub neural (anencefalie, mielomeningocel lombosacrat). Disrupiile sunt anomalii structurale ale unui organ sau esut cauzate de factori intrinseci (ischemia), dar mai ales extrinseci (ageni mecanici, toxici, infecioi); acetia distrug structuri normal conformate, fiind deci anomalii secundare. Exemple: - amputarea degetelor sau a membrelor de ctre bride amniotice (complexul ADAM amniotic deformity-adhesion-mutilation); cu excepia unui numr redus de cazuri n care bridele amniotice se datoreaz unor mutaii ale genei colagenului (rspunztoare de scderea

rezistenei sacului amniotic i de ruperea lui spontan boala amniotic), n patogeneza disrupiilor nu sunt implicai factori genetici. - atreziile, produse de blocarea furnizrii de snge, urmate de infarctizarea, necroza i resorbia teritoriilor situate distal (atrezia intestinal). Din punct de vedere patogenic, cardiopatia congenital din trisomia 21 este o malformaie, iar cea din rubeola congenital este o disrupie; astfel, este preferabil ca termenul de malformaie congenital s nu fie folosit dect n cazurile n care acest lucru este evident (n bolile cromozomiale). Deformaiile sunt anomalii ale formei sau poziiei unei pri a corpului iniial normal difereniate, cauzate de fore mecanice (nondisruptive). n marea lor majoritate, acestea limiteaz capacitatea de micare a ftului i afecteaz sistemul musculo-scheletal. Cauzele pot fi intrinseci (tulburri neuromusculare ale ftului - distrofia miotonic Steinert) sau extrinseci, secundare unor compresiuni cu determinism variat - scderea volumului lichidului amniotic (pierderi cronice sau reducerea eliminrii de urin fetal), prezentaia pelvian, malformaii sau tumori uterine, sarcin multipl, etc. Deformrile se produc, de regul, n a doua jumtate a perioadei de gestaie, cnd dimensiunile fetusului tind s le depeasc pe cele ale uterului. Exemple: - piciorul strmb congenital (equinovarus); - dislocaia congenital de old; - micrognaia moderat unilateral (prin presiunea exercitat de umr asupra obrazului). Displaziile sunt defecte morfologice care constau n organizarea, diferenierea anormal a celulelor dintr-un esut. Creterea asincron a celulelor produce defecte vizibile n toate regiunile n care este prezent esutul displazic. Ele pot fi prezente la natere, dar cel mai frecvent apar n n primele luni sau ani de via. Displaziile sunt, n general, afeciuni monogenice i, prin urmare, prezint un risc de recuren nalt (25-50%). Exemple: - displazia tanatoforic, produs de mutaii ale unei gene de pe cromozomul 4p16 care codific receptorul factorului de cretere a fibroblatilor; afeciunea este caracterizat prin nanism i letalitate precoce, fiind interesat marea majoritate a regiunilor scheletice; - displazia ectodermal, manifestat prin anomalii morfologice ale unor organe foarte dispersate (pr, unghii, dini, glandele pielii), dar care au aceeai origine - ectodermul. - acondroplazia i alte displazii osoase.

(2) Anomalii multiple: Secvenele sunt o combinaie de anomalii multiple, care se instaleaz secvenial, n cascad, ca rezultat al unei singure anomalii iniiale, aprut n etape precoce ale morfogenezei. Exemple: - secvena Pierre-Robin asociaz despictura palatin, palatul ogival (palat nalt n form de U), glosoptoza i micrognaia; malformaia primar, generatoare a acestor anomalii multiple, este hipoplazia mandibular: orofaringele devine prea mic pentru a conine limba care, n consecin, rmne n nazofaringe i mpiedic fuzionarea oaselor palatine; - secvena Potter (oligohidramnios) se caracterizeaz prin: hipoplazie pulmonar (adesea letal), deformri poziionale ale minilor i picioarelor, facies turtit, aplatizat; cauza o reprezint reducerea cantitii de lichid amniotic (pierderi cronice sau producere redus datorit perfuzrii insuficiente placentare sau anuriei fetale). Sindroamele sunt defecte structurale i funcionale n care toate anomaliile sunt n relaie patogenic i nu reprezint o secven. Sindroamele genetice au tendina de recuren i de a se transmite n succesiunea generaiilor ca o unitate. Toate bolile cromozomiale i toate afeciunile monogenice sunt incluse n grupul sindroamelor. Termenul de sindrom se utilizeaz astfel numai n situaia n care cauza care a produs setul de defecte congenitale este cunoscut. Asocierile sunt grupuri de defecte congenitale care nu sunt secvene sau sindroame i a cror coexisten nentmpltoare nu este urmarea interveniei unor mecanisme etiopatogenice comune. Anomaliile apar mpreun mult mai frecvent dect ar fi posibil ntmpltor; difer de sindrom prin faptul c anomaliile pot fi prezente n numr variabil (de exemplu, 3 din 7) i n combinaii variabile. Riscul de recuren al asocierilor este extrem de redus, iar n prducerea lor nu s-a dovedit participarea factorilor genetici. Denumirile asocierilor reprezint acronime; de exemplu: - asociaia VATER (anomalii vertebrale, anale, traheale, esofagiene, radiale i, posibil, renale); - asociaia CHARGE (colobom ocular, heart diseases-boli cardiace, atrezia choanelor, retard al creterii, genital hypoplasy-hipoplazie genital, ear anomalies-anomalii ale urechilor). b) Anomaliile congenitale izolate trebuie difereniate n anomalii majore i anomalii minore: Anomaliile majore sunt mai evidente i mai grave dect cele minore, dar nu sunt mai importante pentru diagnostic dect acestea; cnd nu sunt letale, creaz probleme grave chirurgicale, medicale i cosmetice, dificil sau chiar imposibil de rezolvat. Exemple: 4

anencefalia, spina bifida chistic, transpoziia vaselor mari, despicturile bilaterale labiopalatine, anomalii digestive (atrezii, boala Hirschprung). Anomaliile minore sunt reprezentate de defecte fizice exclusiv cosmetice i nu reduc capacitatea de adaptare (inclusiv social) a purttorului. Exemple: pliu palmar unic, unghii hipoplazice, police bifid, epicantus, urechi jos inserate, sindactilia degetelor 2-3 de la picoare, clinodactilia, areolele mamare supranumerare. Anomaliile minore care se ntlnesc la peste 4% din populaie sunt considerate variante fenotipice familiale. Prezena la un nounscut a peste trei anomalii minore oblig la efectuarea unor investigaii complete, deoarece pot semnala existena unei anomalii majore neidentificate. c) Anomaliile majore izolate vor fi clasificate patogenic n anomalii primare sau secundare. Anomaliile primare (malformaii i displazii) sunt produse precoce embriopatii printr-un proces primar i intrinsec de dezvoltare anormal: a unor elemente anatomice n cazul malformaiilor (de exemplu, anencefalia, agenezia renal, polidactilia), a esuturilor din care sunt formate (de exemplu, osteo-condro-displazii) Anomaliile secundare (deformaii i disrupii) se produc tardiv fetopatii pe structuri normal formate, care vor fi deformate (de exemplu, piciorul strmb) sau distruse (de exemplu, atrezia intestinal sau amputaiile congenitale). 6. Explorri genetice Testele genetice au o importan deosebit pentru diagnosticul final: analize cromozomiale (bandare sau FISH), probe biochimice i teste de analiz a ADN. a) Diagnosticul cromozomial Examenele citogenetice sunt absolut necesare pentru diagnosticarea bolilor cromozomiale. (1) Testul cromatinei sexuale Cromatina sexual (vezi cromatina X i Y) ofer informaii cu privire la numrul cromozomilor sexuali i permite, astfel, stabilirea sexului genetic (XX sau XY) i a aneuploidiilor cromozomilor sexuali. Testul cromatinei sexuale este simplu i ieftin. n practic se folosete mai ales determinarea cromatinei X (testul Barr); testul Barr este pozitiv la femeia normal i negativ la brbatul normal. (2) Analiza cromozomilor umani Studiul cromozomilor se efectueaz prenatal (pe celule fetale recoltate din placent sau lichid amniotic) i postnatal (n cazul anomaliilor constituionale sau dobndite). Analiza 5

cromozomilor necesit un laborator special utilat, este scump, dar diagnosticul este foarte precis. Analiza cromozomial nu permite, ns, evidenierea mutaiilor genice sau poligenice. b) Diagnosticul molecular Diagnosticul molecular se refer la tehnicile de studiu ale ADN-ului i ARN-ului celular; urmrete identificarea mutaiilor i polimorfismelor genice implicate n producerea bolilor. 7. Finalizarea consultului genetic La final, geneticianul trebuie s stabileasc un diagnostic i prognostic, s alctuiasc un plan de ngrijire a pacientului i s stabileasc riscul genetic de recuren. Concluziile vor fi comunicate pacientului sau consultandului. B. SFATUL GENETIC Sfatul genetic reprezint un proces prin care se comunic pacienilor sau rudelor cu risc ce consecine are o boal ce poate fi ereditar, care este probabilitatea apariiei sau transmiterii ei n familie i care sunt cile prin care aceasta poate fi prevenit sau ameliorat. Sfatul genetic reprezint aciunea final a consultului genetic. Sfatul genetic poate fi solicitat: - premarital (mai rar) atunci cnd unul dintre membrii cuplului este afectat de o boal genetic sau are o rud apropiat afectat sau n cazul cstoriilor consanguine; - preconcepional n situaiile menionate anterior, la care se adaug vrsta matern peste 35 de ani, existena unor tulburri de reproducere (de exemplu, avorturi spontane repetate); - prenatal n cazul expunerii accidentale la ageni teratogeni sau a descoperirii unor semne ecografice dealarm; - postnatal dup naterea unui copil afectat de o boal genetic sau anomalii congenitale.

DIAGNOSTICUL PRENATAL N BOLILE GENETICE

Diagnosticul prenatal (DPN) este un act medical complex care reprezint cel mai important mijloc de profilaxie a bolilor genetice i a dismorfiilor. Indicaiile majore ale DPN sunt urmtoarele: 6

1) Vrsta reproductiv avansat a prinilor: femeile de peste 35 de ani reprezint indicaia major de DPN, deoarece acestea au riscul naterii unor copii cu aneuploidii (n special cu trisomie 21); brbaii de peste 55 de ani, deoarece dup 50 de ani n celulele germinative seminale se acumuleaz un numr mare de mutaii dominante. 2) Screening-ul serului matern pozitiv, la care se pot aduga i semnele ecografice de alarm. 3) Prezena unei anomalii cromozomiale structurale (translocaii, inversii, aneuplodii, etc) la unul dintre prini. 4) Existena unui copil cu o anomalie cromozomial de novo. 5) Istoricul familial de boal monogenic (AD, AR, XR sau XD); n aceast categorie sunt inclui i prinii depistai ca fiind purttori sntoi. n cazul bolilor recesive legate de X se va stabili mai nti dac fetusul este de sex masculin, dup care se recurge la DPN sau la diagnostic preimplantoriu. 6) Istoric familial de boal legat de X, pentru care nu exist un test specific de DPN: n acest caz, determinarea sexului fetal ajut prinii cu risc s decid continuarea sau terminarea sarcinii. 7) Riscul de defect de tub neural: rudele de gradul I ale pacienilor cu defecte de tub neural au un risc crescut de a avea un copil cu astfel de anomalie. 8) Rude de gradul I cu o malformaie unic (n special malformaie de cord) sau cu un sindrom plurimalformativ. 9) Agresiuni teratogene n cursul sarcinii: expunerea gravidelor la teratogeni cunoscui, afeciuni materne (diabet zaharat, epilepsie tratat cu anticonvulsivante, distrofie miotonic). 10) Istoricul obstetrical pozitiv: avorturi spontane recurente, nou-nscui mori. Pentru aplicarea procedurilor de diagnostic prenatal trebuiesc ndeplinite o serie de condiii: - securitatea, exprimat prin rata producerii de avorturi imediate sau tardive consecutive aplicrii procedurii; depinde n mare msur de experiena celui care o aplic; - acurateea, exprimat prin proporia rezultatelor fals negative sau fals pozitive; - identificarea indivizilor cu risc crescut - controlul calitii actului medical prin utilizarea de proceduri standardizate. Testele trebuie efectuate ct mai precoce, iar rezultatele obinute rapid, pentru ca, n cazul n care gravida este purttoarea unui fetus anormal, acesta s poat beneficia de avortul terapeutic (selectiv), pe ct posibil n termenul stabilit de lege. 7

Tehnici utilizate n diagnosticul prenatal Tehnicilor standard, practicate n mod curent, li se adaug o serie de tehnici speciale. Dintre tehnicile standard, singurele neinvazive sunt screening-ul prenatal al serului matern i ecografia; celelalte proceduri necesit prelevarea de celule fetale, acestea urmnd s fie analizate n laboarator. 1. Tehnici neinvazive a) Screening-ul prenatal al serului matern Screening-ul prenatal se realizeaz prin determinarea concentraiei unor markeri biochimici fetali (proteine produse de fetus pe perioada gestaiei sau hormoni fetoplacentari) n serul matern, care se modific semnificativ n sarcinile n care fetusul prezint anumite anomalii. Markerii investigai sunt: Alfa-fetoproteina. Alfa-fetoproteina (echivalentul fetal al albuminei) este principala protein produs de ficat n primele stadii ale dezvoltrii fetale; ea este nlocuit, n mod gradat, cu albumina. n serul matern, concentraia alfa-fetoproteinei crete din a 10-a i pn n a 32-a sptmn de gestaie. Dozarea alfa-fetoproteinei n serul gravidei, efectuat de obicei n a 16-a sptmn de gestaie, permite depistarea unor anomalii fetale; n cazul sarcinilor cu ft patologic, valorile anormale n serul matern pot fi sesizate ncepnd din luna a 4-a. Creterea peste valorile normale ale alfa-fetoproteinei n serul matern reprezint consecina scurgerii serului fetal n lichidul amniotic; acest fenomen are drept cauz principl defectele deschise de tub neural (80-90% din cazuri) (anencefalie, spina bifida). Valori nalte n serul matern se nregistreaz ns i n supraestimarea vrstei gestaionale, sarcini gemelare, moartea spontan intrauterin a ftului, sacrococcigiene, extrofie vezical. Concentraii reduse ale alfa-fetoproteinei n serul matern se nregistreaz n cazul fetuilor cu trisomie 21 sau monosomie X. Capacitatea discriminativ a testului n cazul feilor cu sindrom Down este semnificativ crescut cnd se deceleaz nivele nalte ale gonadotrofinei corionice umane (HCG) i scderea estriolului neconjugat n serul matern (testul triplu) Testul cvadruplu (quad screen) crete acurateea diagnosticului n sindromul Down; presupune dozarea, alturi de cei trei markeri menionai, a inhibinei A (de origine placentar, similar HCG) defecte ale peretelui abdominal (omfalocel, gastroschizis), atrofii esofagiene i intestinale, sindrom nefrotic congenital, teratoame

b) Ecografia fetal Ecografia este cea mai folosit metod de vizualizare a fetusului, deoarece nu prezint riscuri pentru mam i ft. Ecografia se efectueaz de rutin la toate femeile gravide pentru evaluarea morfologiei i creterii fetusului. Acestei metode i se descriu dou niveluri: - primul servete ca procedur de screening pentru stabilirea viabilitii fetale i a ratei creterii, precum i screening-ul anomaliilor fetale (sunt vizibile numai modificrile grosiere i se pot evidenia semne ecografice de alarm); - nivelul II (ecografia detaliat) este o examinare de finee efectuat de ctre specialiti n medicina fetal i practicat cnd exist riscul apariiei unor anomalii specifice Perioada optim pentru efectuarea examenului ecografic este ntre sptmnile 16-18 de sarcin; din sptmna a 16-a este posibil vizualizarea organelor genitale, ns metoda nu este adecvat pentru specificarea sexului. n sptmna a 18-a experii pot decela 90% dintre malformaiile grave: sistem nervos central (anencefalia, spina bifida, microcefalia, hidrocefalia, holoprozencefalia anomalii ale ventriculelor cerebrale i ale feei), membre (polidactilie, osteogeneza imperfect sever), cord (boli congenitale cardiace severe), rinichi (agenezie renal, obstrucie vezical, rinichi polichistic), tract gastro-intesinal (atrezia duodenal, hernia diafragmatic, defecte ale peretelui abdominal). Ecografia este recomandat n urmtoarele cazuri: gravide cu risc genetic nalt, bolnavele de diabet zaharat, valori crescute ale alfa-fetoproteinei serice materne, anomalii fetale n antecedente, expuneri la ageni teratogeni. n situaia n care se vizualizeaz anomalii fetale se impune efectuarea amniocentezei i a analizei citogenetice. ntre 15 i 30% dintre fetuii la care se depisteaz ecografic anomalii morfologice prezint aberaii cromozomiale. Sunt asociate cu risc crescut de anomalii urmtoarele trsturi fetale (semne ecografice de alarm): - placenta mare sugereaz prezena triploidiilor, a hidropsului fetal sau a talasemiei; - ntrzierea precoce a creterii se produce n cazul trisomiilor i al triploidiilor; - ngroarea pliului nucal identificat n primul trimestru de sarcin este sugestiv pentru sindromul Down; - anomaliile structurale ale capului i corpului indic prezena unor defecte de tub neural sau a unor afeciuni neurologice; - despicturile labiopalatine se observ la fetuii cu trisomii sau triplodie; - excesul de piele pe ceaf este sugestiv pentru sindroamele Turner i Down. Toate metodele invazive de diagnostic prenatal se efectueaz sub control ecografic.

2. Tehnici invazive Tehnici standard a) Amniocenteza Amniocenteza const n aspirarea transabdominal, dup localizarea prealabil a placentei, cu un ac fin, a unei cantiti de 20 ml lichid amniotic n care se afl celule fetale provenite din descuamri ale pielii sau ale mucoaselor tubul digestiv sau urinar. Se efectueaz dup cea de-a 14-a sptmn de sarcin (ntre sptmnile 15 i 17); la sfritul acestei sptmni cantitatea de lichid poate atinge valoarea de 250 ml, iar ftul are aproape 10 cm. ansele de reuit sunt de aproape 100%. Lichidul recoltat poate fi folosit pentru analize biochimice, iar celulele pot fi supuse testelor ADN sau pot fi cultivate in vitro n vederea realizrii preparatelor cromozomiale; preparatele cromozomiale se obin, ns, dup 2-4 sptmni, ceea ce constituie un dezavantaj. Afeciunle diagnosticate prin aceast metod sunt: DTN (prin determinri AFP), anomaliile cromozomiale, unele boli metabolice (prin determinri enzimatice) i unele boli moleculare (prin analiza ADN-ului). Complicaiile sunt rare i constau n: avort (complicaia major) (0,5-1%), mai rar scurgeri mici de lichid amniotic, infecii i lezarea ftului; b) Biopsia de viloziti coriale (trofoblast) (BVC) Biopsia de viloziti coriale const n obinerea unor fragmente de viloziti coriale structuri de origine embrionar derivate din trofoblast (partea extern a blastocistului). Proba obinut conine att celule fetale, ct i celule deciduale materne, care trebuie ndeprtate nainte de analiz. Metoda prezint avantajul de a putea fi efectuat mai precoce (ntre sptmnile 10 i 12 de sarcin); poate fi efectuat ns pe ntreg parcursul sarcinii i poate constitui o alternativ a amniocentezei. Recoltarea se efectueaz fie cu ajutorul unui cateter flexibil introdus n cervixul uterin (biopsie transcervical), fie transabdominal cu un ac fin. Reuitele tehnicii sunt de peste 99%. Afeciuni diagnosticate prin aceast metod sunt anomaliile cromozomiale Complicaiile care pot surveni sunt: sngerri (n 40% din cazuri); avort (1-2%); mozaicism corionic (dichotomia ntre constituia cromozomial a celulelor placentare i cea a celulelor fetale); producerea de malformaii ale membrelor i feei (dac este efectuat nainte de sptmna 9-a) c) Cordocenteza presupune recoltarea de snge fetal prin puncia transabdominal a cordonului ombilical, la locul de intrare n placent; cantitatea recoltat este de 0,5-1 ml. Perioada optim pentru cordocentez este dup sptmna 18-a, proporia reuitelor fiind sub 10

95%. Sngele fetal necesit numai cteva zile de cultur pentru obinerea preparatelor cromozomiale. Afeciunile diagnosticate prin aceast metod sunt: anomalii cromozomiale, boli hematologice sau imunologice, boli moleculare. Complicaiile cele mai frecvente sunt: avort (circa 2-3%); hemoragie matern sau fetal; bradicardie secundar spasmului vascular. Tehnici speciale a) Amniocenteza precoce, practicat la 12-14 sptmni de sarcin, situaie n care cantitatea de lichid aspirat trebuie s fie mai mic (0,5-1 ml). Permite diagnosticarea anomaliilor cromozomiale i a DTN. Prezint un risc de avort mai mare (circa 2,5%), risc de detres respiratorie a nou-nscutului i deformri ortopedice benigne (picior strmb). b) Analiza celulelor fetale din sngele matern Celulele fetale care circul n sngele matern sunt de trei tipuri: limfocite, eritroblai i celule ale sinciiotrofoblastului. Numrul celulelor fetale din sngele matern, mai ales al eritroblatilor, este crescut n cazul sarcinilor cu aneuploidii (mai ales cu trisomie 21). Utilitate i pentru boli moleculare (analiza ADN). Pn n momentul de fa, tehnica a fost practicat numai experimental. c) Diagosticul preimplantoriu Diagnosticul genetic preimplantoriu const n biopsia embrionului aflat n stadiul de 8-10 celule (la trei zile dup fecundare, adic nainte de implantare); celulele prelevate (1-2 blastomere) sunt analizate genetic. Se efectueaz exclusiv n centrele de fertilizare in vitro i are urmtoarele indicaii: - selectarea sexului n cazul embrionilor cu mutaii ale cromozomului X; - purttorii de anomalii cromozomiale echilibrate; - femei cu vrsta peste 35 de ani, avorturi repetate. Permite diagnosticarea trisomiilor frecvente i a bolilor moleculare (prin analiza PCR). d) Fetoscopia const n vizualizarea direct a fetusului prin introducerea transabdominal n uter a unui fetoscop; permite, de asemenea, efectuarea de biopsii cutanate, musculare sau hepatice fetale. Depisteaz defecte care nu pot fi observate prin celelalte tehnici invazive (distrofii musculare, boli hepatice, genodermatoze. Se efectueaz optim dup sptmna 20-a de sarcin, metoda nefiind nc practicat de rutin (numai experimental, n centre specializate). Riscul de producere a unui avort este mai mare: 3%.

11