Sindromul Klinefelter (SK)

Eusebiu Vlad Gorduza

Definiţie clinică
Sindromul Klinefelter este o boală genetică determinată de trisomia XXY,
caracterizată prin prezenţa suplimentară a unuia (mai rar mai multor)
cromozomi X la o persoană de sex masculin. Existenţa acestei anomalii
cromozomice determină disgenezie testiculară (formare anormală a
gonadelor masculine) ceea ce induce un deficit de secreţie al hormonilor
sexuali masculini cu hipogonadism, respectiv absenţa producerii de
spermatozoizi (azoospermie) cu sterilitate masculină primară şi definitivă.
Deoarece boala nu are semne clinice particulare în timpul copilăriei, ea este
diagnosticată de obicei postpubertar datorită întârzierii dezvoltării
caracterelor sexuale secundare masculine.
Frecvenţa bolii
Boala este cea mai frecventă anomalie gonozomală la sexul masculin,
afectând aproximativ 1/1000 din nou-născuţii de sex masculin. Maladia
prezintă o incidenţă egală la indivizii de rase diferite.
Aspecte genetice
SK este o boală cromozomică determinată de prezenţa suplimentară a unui
gonozom X, în condiţiile în sunt prezenţi alţi doi gonozomi normali: unul X şi
unul Y.
Prezenţa trisomiei XXY este confirmată de analiza cromozomică. Principalele
anomalii identificate sunt: trisomie XXY omogenă – 47,XXY (75% din cazuri)
trisomie XXY în mozaic – 46,XY/47,XXY (~20% din cazuri) mozaicuri complexe
de tipul 46,XY/47,XXY/48,XXXY sau 47,XXY/48,XXXY, respectiv polisomii XY
omogene sau în mozaic de tipul: 48,XXXY sau 49,XXXXY.
În cazul trisomiilor XXY omogene, a fost observat faptul că în majoritatea
cazurilor cromozomul X suplimentar are origine maternă, existând o corelaţie
statistică între riscul de sindrom Klinefelter la copil şi vârsta maternă
avansată în momentul concepţiei.
Particularităţile clinice ale SK sunt determinate de prezenţa suplimentară a
cel puţin un cromozom X. Astfel, prezenţa în exces a unora din genele de pe
cromozomul X determină anomalii în formarea testiculilor (disgenezie
testiculară) cu lipsa secreţiei de hormoni androgeni (hormoni sexuali
masculini) şi absenţa producerii de spermatozoizi (azoospermie).
Semne clinice
În copilărie sindromul Klinefelter poate fi suspectat în prezenţa unei staturi
înalte, aspectului gracil, a micropenisului. De regulă, mama indică că
pacientul a prezentat o întârziere de 6-12 luni a apariţiei vorbirii, iar la şcoală
a prezentat dificultăţi de adaptare şi de învăţare.
Principalele semne clinice evidente postpubertar sunt:
• statura înaltă,
• asocierea între microorhidie (testiculi mici) şi penis normal (disociaţie peno-
orhitică),
• sterilitate masculină
• inadaptabilitate socială.
Majoritatea pacienţilor cu trisomie XXY prezintă o sexualizare masculină
deficitară, determinată de disgenezia gonadică. Înlocuirea celulelor
testiculare cu ţesut fibros, determină:
• absenţa secreţiei de testosteron,
• azoospermie
• hipoplazie testiculară.
În absenţa testosteronului, caracterele sexuale secundare sunt slab
dezvoltate:
• pilozitatea facială, axilară şi tronculară sunt absente sau slab reprezentate,
• pilozitatea pubiană este redusă şi are aspect ginoid (triunghi cu vârful în
jos),
• corpul are conformaţie de tip feminine (uneori şolduri mai late decât
umerii),
• vocea este înaltă,
• adipozitatea are o dispoziţie de tip ginoid.
O altă particularitate fenotipică este prezenţa ginecomastiei (dezvoltarea
glandelor mamare la un individ de sex masculin).
Dezvoltarea intelectuală este aproape normală, dar pacienţii cu sindrom
Klinefelter prezintă tulburări de învăţare, determinate de dislexie. În schimb,
la pacienţii cu polisomii XY, prezenţa unui număr crescut de cromozomi X se
asociază cu retard intelectual.
Personalitatea pacienţilor cu SK este caracterizată prin sfioşenie, pasivitate,
imaturitate şi dependenţa de aparţinători.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Confirmarea diagnosticului este realizată pe baza analizelor citogenetice şi a
testărilor hormonale.
Investigaţiile citogenetice necesare sunt: testul cromatinei sexuale şi analiza
cromozomică.
Testul cromatinei sexuale X poate fi utilizat ca metodă de screening în
sindromul Klinefelter, în condiţiile în care metoda este ieftină, rapidă şi facil
de aplicat. Această metodă este sugestivă pentru diagnosticul de SK când
valorile sunt pozitive (prezenţa corpusculului Barr – echivalentul unui
cromozom X inactivat genetic). În cazul polisomiilor XY pot fi identificaţi 2 sau
chiar 3 corpusculi Barr
Examenul cromozomic este esenţial pentru stabilirea diagnosticului de
certitudine. Cariotipul poate releva: trisomie XXY omogenă, trisomie XXY în
mozaic, mozaicuri complexe cu linii poli XY sau polisomii XY omogene.
Analizele hormonale utile în diagnosticul SK sunt:
- testosteron – nivel scăzut,
- gonadotrofine hipofizare (FSH şi LH) - nivel crescut.
Sfat genetic
În condiţiile în care SK determină sterilitate, boala nu se poate transmite la
descendenţi, astfel încât riscul de recurenţă la un pacient cu SK este zero.
La cuplurile care au un copil cu SK, riscul de a avea un alt copil afectat este
de obicei nesemnificativ (mai mic de 1%) dar este indicată consultarea unui
medic genetician înainte de a planifica o nouă sarcină, mai ales că există
posibilităţi de diagnostic prenatal.
Diagnostic prenatal
Depistarea bolii înainte de naştere necesită puncţie amniotică (recoltare de
lichid din sacul amniotic în care se dezvoltă embrionul) urmată de efectuarea
analizei cromozomice prin tehnici clasice sau prin metode de citogenetică
moleculară (FISH).
Evoluţie şi prognostic
În majoritatea cazurilor, evoluţia pacienţilor cu SK este favorabilă. Astfel, la
pacienţii cu trisomii XXY (omogene sau în mozaic) speranţa de viaţă este
cvasinormală. În schimb, la indivizii cu polisomii XY (48,XXXY sau 49,XXXXY)
speranţa de viaţă este limitată în condiţiile în care aceştia prezintă frecvent
anomalii congenitale viscerale grave care pot determina deces în perioada
copilăriei.
Inteligenţa este normală, astfel încât integrarea socială a pacienţilor poate fi
bună sau cel puţin acceptabilă. Totuşi, pacienţii cu SK prezintă tulburări de
vorbire care pot genera dificultăţi de adaptare socială. În plus, a fost
remarcată o incidenţă crescută a tulburărilor psihiatrice de tip reactiv la
factorii de stress.
Singurul aspect clinic care nu poate fi corijat este sterilitatea, în cazul
bărbaţilor cu SK fiind imposibilă procreerea. În schimb, libidoul sexual nu este
marcat sever, astfel încât activitatea sexuală este cvasinormală, mai ales
dacă se aplică terapie substitutivă cu hormoni sexuali masculini.
Posibilităţi de tratament, îngrijire şi urmărire
Tratamentul se aplică numai postpubertar şi constă în administrare de
hormoni sexuali masculini, cu scopul de inducere a dezvoltării caracterelor
sexuale secundare masculine. În general, ginecomastia nu răspunde la
tratament hormonal, ci necesită tratament chirurgical, întrucât se însoţeste
de creşterea riscului de cancer mamar.
Tratamentul cu testosteron trebuie început de la vârsta normală de debut a
pubertăţii (12-13 ani la băieţi) şi continuat, sub îndrumare endocrinologică pe
tot parcursul vieţii active. În general terapia cu androgeni creşte masa
musculară, determină îngroşarea vocii şi apariţia pilozităţii masculine, dar nu
modifică aspectul şi funcţia testiculilor.
O altă componentă a terapiei în SK vizează tratamentul tulburărilor
psihiatrice, care trebuie asigurat prin conlucrarea unui psihiatru şi a unui
psiholog. Totuşi, de mare importanţă rămâne sprijinul familiei care permite
ameliorarea integrării sociale şi creşte confortul psihic al pacientului.
La bărbaţii cu SK căsătoriţi care doresc să aibă copii este indicată fie adopţia,
fie inseminarea artificială a partenerei cu spermă de la un donor anonim.