MIOCARDITELE

Dr. Boitor Luminita Definitie: Miocardita este o boala inflamatorie a muschiului inimii (miocard). In studiile asupra pacientilor cu insuficienta cardiaca, prevalenta miocarditei a fost de 9-1 !. Incidenta bolii in populatia "enerala nu este cunoscuta, intrucat ma#oritatea ca$urilor evoluea$a asimptomatic (fara manifestari specifice). %e considera ca urmatoarele cate"orii de persone sunt mai e&puse la miocardite' barbatii tineri, femeile "ravide, copiii (mai ales nou-nascutii), malnutritii si persoanele imunocompromise Etiologie Din punct de vedere etiolo"ic, miocarditele pot fi infectioase si neinfectioase. Miocarditele infectioase sunt majoritare -virale ( principalele tipuri de virusuri implicate sunt' virusuri )o&sac*ie B (+ ! dintre miocarditele acute din ,omania), virusul hepatitei B si ), virusuri -)./, virus "ripal, virus citome"alic, virus -pstein-Barr, .I0, ru#eola, rubeola, varicela. - acteriene ( poststreptococice (reumatism articular acut), din septicemii, din pneumoniile cu "ermeni "ram ne"ativi, din pneumonia pneumococica, tuberculo$a, salmonella, le"ionella, chlamidii, m1coplasme -ric!ettsiene -fungice ( candida, h1stoplasma, asper"illus -"ara#itare ( tripanosoma, to&oplasma -s"iroc$ete ( sifilis, leptospiro$e -$elmintia#e ( trichinelo$a, ascaridio$a, schistosomio$a Miocarditele neinfectioase - oli de colagen ( lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoida, sclerodermie -tratament cu citostatice ( adriamicina, cisplatin, ciclofosfamida -fenomene alergice la medicamente ( ampicilina, tetraciclina, antituberculoase, amfotericina -into%icatii cu to%ice ( arseniu, cobalt postiradiere -in trans"lantul cardiac, in cadrul reactiei de re#et al "refei &atogenie 2rocesul miocarditic pre$inta mai multe etape, fiind initiat in ma#oritatea ca$urilor de agentul agresor infectios. 3cesta are un efect citopatic direct, adica actionea$a pe celula miocardica (se numeste miocit) si o necro$ea$a (o distru"e). 4lterior, or"anismul incearca sa se apere si apare o reactie inflamatorie posta"resiva, care poate persista luni de $ile dupa ce actiunea a"entului a"resor a incetat. ,eactia inflamatorie face ca miocitele sa nu-si mai pastre$e arhitectura normala, aparand in final remodelarea cardiaca. %e manifesta prin pierderea pro"resiva a functiei de pompa a cordului. )L3%I5I)3,-3 MI/)3,DI6-I I7 547)6I- D- D-B46 %I -0/L46I1. Miocardita fulminanta - apare dupa o infectie virala clinic manifesta, afectea$a functia ventriculara, iar in muschiul cardiac e&ista numeroase focare de inflamatie, necro$a si de"enerarea a fibrelor. Evolutia este fie s"re vindecare s"ontana fie s"re moarte )L3%I5I)3,-3 MI/)3,DI6-I I7 547)6I- D- D-B46 %I -0/L46I'( Miocardita acuta - nu are semne si simptome la fel de evidente ca miocardita fulminanta, insa afectarea ventriculara este foarte importanta. -voluea$a frecvent spre cardiomiopatii dilatative. )L3%I5I)3,-3 MI/)3,DI6-I I7 547)6I- D- D-B46 %I -0/L46I+. Miocardita activa cronica - boala are evolutie indelun"ata, insa e&ista reactivari frecvente. )L3%I5I)3,-3 MI/)3,DI6-I I7 547)6I- D- D-B46 %I -0/L46I8. Miocardita cronica "ersistenta- nu pre$inta disfunctie ventriculara, in ciuda faptului ca e&ista semne si simptome clinice de afectare miocardica (dureri retrosternale, palpitatii) si e&ista focare de necro$a miocitara.

)IM&TOME: Ma#oritatea miocarditelor sunt asimptomatice (nu pre$inta nici un simptom), sau au o simptomatolo"ie discreta mascata de semnele afectarii din cadrul viro$ei, dar evolutia lor poate mer"e pana la insuficienta cardiaca severa sau moarte subita (peste 9 ! din mortile subite la persoanele sub + ani). Miocardita poate pre$enta simptome "rave de insuficienta ventriculara stanga acuta* cu edem "ulmonar acut' dispnee e&trema, tuse, e&pectoratie abundenta si spumoasa, respiratie stertoroasa, transpiratii profu$e, piele palida, umeda si rece. 3lteori pre$inta simptome de insuficienta cardiaca glo ala' coloratie cianotica a e&tremitatilor, #u"ulare pulsatile, dispnee, hepatome"alie. 4nele forme de miocardita evoluea$a cu cola"s si+sau soc 3lteori bolnavii pot pre$enta o oboseala e&trema, neobisnuita si nee&plicabila insotita de o crestere a frecventei batailor inimii. DIA,-O)TIC.L Dia"nosticul este dificil de pus, simptomele fiind inselatoare (nu sunt specifice acestei boli). %e efectuea$a urmatoarele investi"atii' -:3M-7- D- L3B/,36/, %I 23,3)LI7I)-semne de inflamatie acuta' -0%., -fibrino"en, -2), crecute -determinarile virale crescute pot arata o infectie virala recenta, dar nu certifica etiolo"ia virala a miocarditei - cresterea en$imelor serice de ori"ine miocardica' );- MB, 3%6 -:3M-7- D- L3B/,36/, %I 23,3)LI7I)E%amenul radiologic poate fi normal sau poate arata un cord marit cu pulsatii reduse si sta"narea san"elui in plamani (cordul nu mai poate sa pompe$e tot san"ele, e&cesul de san"e intorcandu-se in plamani) -:3M-7- D- L3B/,36/, %I 23,3)LI7I)Electrocardiograma -poate fi normala sau poate pre$enta modificari difu$e, nespecifice -modificarile sunt de obicei evolutive in timp -pot apare' diverse aritmii sau diverse tulburari de conducere recent instalate (blocurile atrioventriculare sunt de obicei tran$itorii si se vindeca fara sechele, dar uneori se asocia$a cu moarte subita -:3M-7- D- L3B/,36/, %I 23,3)LI7I)-cocardio"rafia -este nespecifica, dar un e&amen normal e&clude miocardita difu$a -in ca$urile severe poate apare dilatare cardiaca sau chiar chea"uri de san"e in interiorul cordului -:3M-7- D- L3B/,36/, %I 23,3)LI7I)Re#onanta magnetica nucleara poate decela focarele de inflamatie activa -:3M-7- D- L3B/,36/, %I 23,3)LI7I)6este imunolo"ice -importante mai ales in miocardita virala - se do$ea$a anticorpii de$voltati de or"anism impotriva a"entului viral -mai pot arata anticorpi antifibre miocardice, celule lupice (in ca$ul lupusului eritematos sistemic) -:3M-7- D- L3B/,36/, %I 23,3)LI7I)%cinti"rafia miocardica %e administrea$a radioi$otop ("aliu), care se fi&ea$a in $onele din miocard inflamate si apoi prin scanarea or"anismului, sectiune cu sectiune, se construieste o harta pe care se urmareste $onele care au fi&at radioi$otopul. -:3M-7- D- L3B/,36/, %I 23,3)LI7I)Biopsie -se e&aminea$a un fra"ment din muschiul inimii -este sin"ura procedura pentru confirmarea dia"nosticului E/OL.TIE )I &RO,-O)TIC

-volutia este spre autolimitare in 9<! dintre miocardite (dispare de la sine) cu vindecare in 19 saptamani. %imptomele dispar in 1-9 saptamani, dar le$iunile la nivelul miocardului pot persista cateva luni. Modificarile pe electrocardio"rama pot persista si ele cateva saptamani. Bolnavul este declarat vindecat daca la = luni investi"atiile paraclinice sunt normale. La 01 dintre olnavi* evolutia se "oate com"lica "rin: -moarte subita ( prin aritmii mali"ne (dere"lari "rave ale ritmului normal al inimii). 3ceasta evolutie este posibila in special in miocarditele bacteriene si to&ice. -de$voltarea unei insuficiente cardiace acute severe ( inima nu mai poate impin"e san"e in tot corpul -de$oltarea unei cardiomiopatii dilatative postmiocarditice ( muschiul cardiac este slabit, cavitatile inimii sa dilata si nu se mai pot contracta pentru a trimite san"e in or"anism. Boala apare la 1-+ ani de la episodul miocarditic, dupa o aparenta vindecare. 2re$enta hipertensiunii pulmonare secundare) este un element de pro"nostic ne"ativ, pentru fiecare crestere cu < mm." a acestei valori mortalitatea se dublea$a. 0aloare predictiva pentru evolutia nefavorabila o mai au si' sincopa , blocurile de ramura si fractia de e#ectie > 8 ! (parametru care masoara functia de pompa a inimii). TRATAME-T 6ratamentul are mai multe componente. 2( Tratamentul etiologic -vi$ea$a boala care a declansat miocardita, cand aceasta este cunoscuta. -terapia antivirala (,ibavirina, Interferon "amma) are eficienta daca se aplica inainte sau imediat dupa patrunderea virusului, lucru "reu de presupus ca se poate reusi in practica. 6otusi se poate incerca in formele fulminante, in ca$ul unor epidemii la nou-nascuti in maternitati. '( Tratamentul "atogenic antiinflamatorele nesteroidiene (aspirina, ibuprofen), desi se folosesc inca pe scara lar"a, studiile din ultimii ani au aratat ca nu au nici o eficieanta, ci chiar pot a"rava boala (pot accentua procesul miocarditic si cresc mortalittea). 3lti autori sustin ca totusi in fa$e tardive antiinflamatoarele nu au efecte adverse. imunosu"resoarele 3corticosteroi$i, ciclosporina, a$athioprina) ( benefice in ca$ul unor forme particulare la copii pe perioada scurta 4( Tratamentul su"ortiv 3moderea#a sim"tomatologia5 masuri generale ( evitarea efortului fi$ic (inclusiv repaus la pat in formele severe), re"im alimentar hiposodat monitori#are electrocardiografica tera"ie antiaritmica se tratea$a in functie de tipul aritmiei 6( Tera"ia insuficientei cardiace congestive ( cuprinde' I-) diuretice ( cu prudenta beta- blocante ( )arvedilol di"itala (Di"o&in) ( cu mare prudenta transplantul cardiac ( se poate incerca la cei la care functia de pompa nu se ameliorea$a, desi, mai ales in primele 8 luni, e&ista o frecventa crescuta a episoadelor de re#et acut (or"anismul respin"e cordul strain) 0( Tera"ie anticoagulanta orala (se indica urmatoarele cate"orii de pacienti' trombi intracardiaci fibrilatie atriala ritm normal, dar 5e# > 9 ! Miocardita este o afectiune ce apare in special la persoanele tinere (varsta medie a pacientilor este de 89 de ani), la pacientii imunodeprimati si femeile insarcinate.