1

Ministerul Sntii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie "Nicolae Testemianu"UNIVERSITATEA
MEDICIN

DE STAT DE

Cursul Chirurgie General, Facultatea Stomatologie DIN REPUBLICA MOLDOV

Alin Bour, Iurie Bazeliuc PLGILE Elaborri metodice pentru studenii anului 2 Facultatea Stomatologie

Chiinu Centrul Editorial Poligrafic Medicin 2011

CZU 616 089.5 (076.5) B 74 Aprobat de Consiliul metodic central al USMF "Nicolae Testemianu", proces verbal nr. X din x. 11.2010 Autorii: Alin Bour eful cursului Chirurgie general, dr. hab.med., profesor universitar Iurie Bazeliuc dr. med., asistent universitar Recenzeni: Eugen Guu eful catedrei Chirurgie general i semiologie chirurgical, dr. hab.med., profesor universitar Gheorghe Anghelici - dr. hab.med., profesor universitar Redactor: Machetare computerizat: DESCRIEREA CIP A CAMERII NAIONALE A CRII Bour Alin Plgile: Elaborri metodice pentru studenii anului Facultatea Stomatologie/ Alin Bour, Iurie Bazeliuc; Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie "Nicolae Testemianu" Cursul Chirurgie general, Facultatea Stomatologie. Ch. : CEP Medicin, 2011. x p. 50 ex. ISBN 978 9975 915 99 1 616 089.5 (076.5) B 74

ISBN 978 9975 915 99 1

CEP Medicin, 2011 Alin Bour, Iurie Bazeliuc,2011

Introducere In esena sa istoria chirurgiei este istoria studiului despre plag, n care ca n oglind, se reflect nivelul de dezvoltare a medicinii i biologiei.(V.I.Strucicov) Plaga(vulnus) reprezint o intrerupere a contiunuitii tegumentelor, defect al pielii sau mucoasei, determinat de aciunea vulnerabil a factorilor mecanici, fizici, chimici. Plga reprezint o discontinuitate a integritii pielii, mucoaselor sau ale esuturilor situate n profunzime i organelor interne cu pierderea simultan a integritii tegumentelor.(Gosticiev V.K.) Plgile reprezint o categorie de traumatizare a esuturilor, care se ntlnesc att n perioada panic ct i n timp de rzboi. n perioada panic plgile alctuiesc majoritatea traumelor de uz casnic, traumelor industriale, de transport, sportive i criminale. La momentul actual 96% snt plgi de uz casnic (din ele 3,5% sunt suicidale). Dup arma traumatizant predomin cele obinute prin tiere 96%, cu toate c i n timpul panic exist destule plgi prin arm de foc 3% . 70% de plgi sunt primite la pacienii n stare de ebrietate. Anume dereglarea integritii tegumentelor i a mucoasei deosebesc plgile de alte traumatizri (contuzie, ruptur, entorsie). De exemplu: trauma ficatului cauzat de o lovitur bont al abdomenului este considerat ca ruptur a ficatului, pe cnd trauma ficatului condiionat de o lovitur penetrant de cuit este considerat plag al ficatului, deoarece persist i dereglarea integritii tegumentelor Nu snt considerate drept plgi rupturile subcutanate ale esuturilor (muschi, tendoane, nervi, vase) i organelor interne (rinici, ficat, intestine). Ruptura organelor interne (cu excepia leziunii de intestine) i rupturile subcutanate tisulare nu snt iniial infectate spre deosebire de plgile accidentale.

Tabloul clinic al plgilor poate avea semne clinice locale i generale.

Simptomatologia local: prezena unui defect tisular, care are anumii parametri (form, lungime, lime,adncime, unghiuri, mrgini etc), (Figurile 1 i 2) prezena sindromului algic i al sindromului hemoragic. (Figura 3). Mrginile plgii pof fi netede, zimate, neregulate, tocate, compresionate. Forma plgii depinde de proprietile armei cu care a fost agresat persoana. Plgile comise cu un obiect ascuit au mrginile i fundul neted.Plgile aprute ca urmare a aciunii unui obiect bont au mrginile i fundul neregulat, neuniform. Canalul plgii reprezint o fisur tisular sau un tunel n esuturile moi. n unele cazuri lungimea canaluilui plgii este cu mult mai mare dect limea ultimei, de exemplu n plgile nepate sau prin arm de foc. Prolabarea (dehiscena) plgii subnelege desfacerea ei i depinde de distana dintre mrginile ultimei. Dehiscena marginilor plgii - este determinat de constricia fibrelor elastice ale dermei i direcia plgii n raport cu direcia liniilor elastice Langher.

Figura Nr. 1. Simptomatologia local a plgii plag dup incizie tip Mak Burnei

Figura Nr.2. Simptomatologia local a plgii plag taiat accidental a antebraului drept. Intensitatea durerii difer de la caz la caz, fiind minim, medie sau major n funcie de dimensiunile plgii, antrenarea n procesul traumatic al diferitor structuri nervoase sau situarea plgii n regiuni cu o reea extins de receptori dolori (periostul, peritoneul parietal, pleura). Snt puin dureroase plgile cu localizare n esutul adipos, muchi, fascii. Are importan, i nu n ultimul rnd, sensibilitatea individual a pacientului la durere. Starea neuro-psihic a pacientului influeneaz nemijlocit sensibilitatea dolor. Sindromul algic este mai diminuat la pacienii ce se afl ntr-o stare de afect, oc, ebrietate alcoolic sau narcotic Hemoragia este un semn obligatoriu al plgii, (Figura 3) deoarece plaga oriicrui esut se asociaz cu lezarea integritii vasului. Intensitatea hemoragiei poate fi diferit: de la nensemnat capilar, pn la profuz arterial.

Figura Nr. 3. Hemoragie din plag de origine venoas Intensitatea hemoragiei este determinat de urmtoarele: Prezena traumrii vaselor magistrale artere, vene; Localizarea plgii. Mai pronunate sunt hemoragiile localizate la cap, gt, mini acolo unde hemocirculaia este bine dezvoltat; Caracteristica armei traumatizante: cu ct ea este mai ascuit cu att hemoragia este mai mare. n plgi contuzionate i angrenate hemoragia este minimal; Starea hemodinamicii locale i sistemice. La o hipotonie sau a compresie al vasului magistral hemoragia este mai puin pronunat; Starea sistemei de coagulare. La dereglarea ei (hemofilie) traumarea chiar i a unui vas mic va fi o hemoragie masiv. n cazul cnd plaga comunic cu o cavitate a organismului se pot determina evisceraii ale organelor mobile (oment, anse intestinale) sau pot fi eliminti patologice (coninut intestinal, bil, limf,lichid rahidian etc.) Semnele clinice generale: dereglarea funciei segmentelor lezate a organismului, ocul traumatic, febra. Drept consecin a rnirii sau a complicaiilor plgilor pot aprea: paralizii, ridori, anchiloze, limitarea micrilor n articulaii, diferite dereglri ale funciei pulmonare, gastrointestinale, excretorii.Analiza clinic a acestor dereglri poart denumirea de diagnostic funcional a procesului de plag, care permite stabilirea aa numitului diagnostic topic al accidentatului. Iniial febra poate aprea din cauza rezorbiei componentelor de autoliz a esuturilor, n perioada de inflamare i poart denumirea de febr aseptic de rezorbie. Tardiv febra apare datorit dezvoltrii infeciei n plag i poart denumirea de febr septic de rezorbie. Clasificarea plgilor

A.Conform aciunii factorului etiologic: chirurgicale (aseptice) i accidentale (contaminate). (Figurile 4 i 5) Plgile chirurgicale sunt efectuate, cu scop de tratament sau diagnostic, n condiii aseptice cu lezare minimal a esuturilor, cu hemostaz minuioas i cu o repunere i suturare al marginilor plgii. Toate celelalte plgi se refer la accidentale i comun este pentru ele c sunt produse n afara voinei traumatului i pot provoca probleme de snatate sau chiar provoca decesul pacientului.

Figura Nr.4. Plag chirurgical (aseptic)

Figura Nr.5. Plag accidental (contaminat) B. n funcie de caracterul agentului traumatic deosebim plgi: a. Aprute drept consecin a aciunii agentului vulnerabil de origine mecanic: Eroziuni Excoriaii Prin injunghiere (nepate) - (vulnus punctum)

Prin tiere - (vulnus incisum) Contuze- (vulnus contusum) Zdrobite (tocat); (vulnus caesum) Scalpante Mucate -(vulnus morsum) Otrvite Prin arm de foc- (vulnus sclopetarium) Mixt - (vulnus mixtum) b) Agent termic 1. plgi prin aciunea temperaturilor joase (degeraturi de gradul II, III): 2. plgi prin aciunea temperaturilor nalte (combustii de gradul II, III): 3. plgi prin electrocutare (combustii electrice).

Figura 6. Combustie termic a fieii de gradul 2. c) Agent chimic 1.plgi produse de acizi 2.plgi produse de baze 3.plgi produse de sruri C. n funcie de rapotul lor cu cavitile organismului: Nepenetrante Penetrante n caviti: 1.Cu lezarea organelor i structurilor situate n cavitile organismului. 2.Fr lezarea organelor i structurilor situate n cavitile organismului. B.Penetrante n esuturile moi cu: 1. Cu leziunea oaselor, vaselor, nervilor. ( Figura 7.)

Figura 7. Plag tiat a regiunii articulaiei radiocarpale din stnga cu lezarea arteriei ulnaris. 2. Fr leziunea oaselor, vaselor, nervilor D. n funcie de prezena infeciei n plag Sterile Sterile contaminate Contaminate Purulente E. n funcie de aciunea diferitor factori agresivi: Necomplicate pacientul are numai leziune de origine mecanic Complcate - n afar de factorul mecanic se asociaz i ali factori: radioactivi, toxici, termici, bacteriali. G.n funcie de mrime plgile se divizeaz n plgi: mici - cu lungimea pn la 2 - 3 cm. medii - cu lungimea ntre 3 -10 cm. mari - cu lungimea mai mare de 10 cm. F. n funcie de regiunea anatomic afectat plgi ale craniului: plgi ale feei plgi ale gtului plgi ale coloanei vertebrale plgi ale toracelui plgi ale abdomenului plgi ale membrelor G. n funcie de numr i adncimea plgilor: unice i multiple; superficiale i adnci. H. n funcie de necesitatea tratamentului chirurgical (operaiei):

1. Plag ce necesit tratament chirurgical, (cu o arie semificativ de distrugere a esuturilor) -Vulnus operandum. 2. Plag ce nu necesit tratament chirurgical, (cu o arie nesemificativ de distrugere a esuturilor) - Vulnus non operandum.

Caracterizarea clinic a plgilor. Eroziunile (abraziile) (Figura Nr.8) reprezint o leziune traumatic a pielii n
limitele epidermisului i se pot manifesta diferit n funcie de aria ocupat i de gradul lor de infectare. Eroziunile mici au manifestri clinice minimale, locale. Eroziunile mari pot crea probleme de discomfort ct i altera starea general a pacientului. Abraziile reprezint leziuni superficiale ce afecteaz numai epidermisul, rareori afectnd derma. Asemenea plgi apar atunci cnd persoana accidentat cade pe o suprafa cu relief neomogen. Este important de reinut ca abraziile rein n memoria sa majoritatea detaliilor suprafeei obiectului care a provocat trauma. De exemplu, urma de bamper sau de radiator care se produce conform mecanismuluihit-and-run

Figura Nr.8. Eroziuni ale feii. Excoriaiile (Figurile Nr.9. i Nr.10.) reprezint un defect posttraumatic ale tegumentelor ce ajunge pn la straturile superficiale ale dermei, ele nu prezint dificulti din punct de vedere diagnostic i terapeutic, dar prezint un pericol real de migrare a infeciei exogene n organismul pacientului, n special dac preliminar nu snt luate msuri de profilaxie.

10

Figura Nr.9. Excoriaii a fieii Figura Nr.10. Excoriaii a fieii Plgile tiate (Figura Nr.11) reprezint o lezune mecanic a tegumentelor cu agesivitate traumatic, de obicei, minimal. Plaga tiat este produs de un obiect ascuit (cuit, lam, sticl). Sub aciunea acestor obiecte esuturile sunt traumatizate pe o suprafa ngust, iar esuturile din jur sunt traumatizate nesemnificativ. Aici ne referim doar la tegumente , deoarece n caz de leziuni ale organelor cavitare sau a diferitor structuri neurovasculare substratul anatomic afectat poate avea consecine vadit negative sau nefaste asupra organizmului.

Figura Nr.11. Plag taiat accidental Plgile tiate au mrginile netede,iar unghiurile ascuite. Distana dintre marginile plgii depinde de topografia lezrii traectului muscular. Dac pacientul are o leziune transversal a muchilor distana dintre marginile plgii este mai mare, din cauza contractrii muchiului lezat, iar atunci cnd mushiul este lezat longitudinal distana dintre mrginile plgii este mic. Sindromul algi c depinde de dimensiunile

11

plgii dar de obicei este mai mic dect n cazul plgilor contuze sau zdrobite. Hemoragia din tegumente sau mucoase m majoritatea cazurilor se oprete spontan, excepie fcnd cazurile de lezare ale vaselor magistrale. n caz de prezen a plgilor tiate pe extemiti este necesar de exclus leziunea trunchiurilor neurovasculare i a tendoanelor, pentru aceasta este necesar de efectuat revizia fundului plgii i de efectuat evaluarea motoric i fucional a membrului lezat.n lipsa acestor lezri plgile tiate se vindec deseori fr complicaii i prin intenie primar. Plgile contuze (Figurile Nr.12 i 13.) apar ca rezultat al aciunii mecanice directe a unui obiect dur, de exemplu un b, o bucat de metal sau piatr.

Figura Nr.12. Plag contuz a capului.

Figura Nr.13. Plag contuz a capului.

12

Topografic plgile deseori sint situate n apropiere de oase, de exemplu pe fa, regiunea proas a capului, patrea anterioar ale membrelor etc. Forma plgii poate fi diferit, de obicei neregulat, mrginile plgii snt neregulate, unghiurile rupte, n esuturile din jurul plgii se determin sufuziune sau hematom, urme de strivire sau necroz. Plgile nepate (njunghiat) apar ca rezultat al unei agresiuni cu un cuit lung, baionet, urubelni, pic etc. (Figura Nr.14.) Plagile tegumentare au dimensiuni mici i efectul traumatic asupra esuturilor tegumentelor fiind minimale. Plgile au mrginile netede,unghiurile ascuite. Plgile nepate snt periculoase di cauza unei eventuale penetrri n cavitile corpului uman, cu sau far lezarea organelor. Pentru determinarea corect a diagnosticului n afara de examenul clinic propriu zis vom efectua revizia canalului plgii i vom utiliza pe larg metodele paraclinice de investigare. Ultrasonografia poate depista prezena lichidului liber n cavitatea peritoneal, intreruperea conturului organului lezat, radiografia abdomenului prezint are liber sub diafragm, n caz de lezare a unui organ cavitar, iar radiografia toracelui poate prezenta hemopnemotoracele, ce apare ca cosecin a lezinilor bronhopulmonare. Mrirea n volum a extremitilor, tensionarea esuturilor, lipsa pulsului periferic sint semne precoce ale leziunilor vasculare.

Figura Nr.14. Plag prin njunghire a regiunii perineale Plgile scalpate (Figurile Nr.15 i 16) pot aprea ca rezultat al unor mecanisme ce se afl n micare.

13

Figura Nr.15. Plagi scalpante ale degetelor.

Figura Nr.16. Plag scalpant a regiunii cubitale din stnga. Defectul tisular n asemenea cazuri este semificativ, fiind afectate deseori nu numai pielea dar i muchii, tendoanele etc. Plaga are form neregulat, mrginile ei snt neregulate, zimate, se determin sufuziuni masive n tegumente, esut subcutanat,muchi. Plgile scalpante de dimensiuni mari snt periculoase din cauza unei posibile hemoragii profuze externe, apariia strii de oc i probalilitatea unei necroze ale lambourilor tegumentare. Plaga mucat este considerat orice leziune superficial sau profund a esuturilor cauzat de dentiia unor animale, insecte sau om. Forma i dimensiunile plgii pot fi diferite dar deseori plaga tegumentar copie amprenta diniolor agresorului, au deseori o form semilunar, marginile plgii i

14

unghiurile ei sinr neregulate, rupte, strivite. n unele cazuri la revizia plgii se pot determina buzunare suplimentare oarbe provocate de animale slbatice. Plgile snt extrem de infectate, deoarece n cavitate bucal exist o gam larg de microbi aerobi, anaerovi, fungi, virui. Plgile infectate cu microbi anaerobi pot servi drep poart de infecie i prima verig de dezvoltare a unui flegmon anaerob sau gangrene anaerobe. Infectarea plgii cu virusul rabiei poate contribui la nbolnvirea pacientului de rabies. Plgile infectate cu virusul rabiei la nceput se manifest ca o plag obinuit, dar la nceputul rabiei ncepe s doar, apare o senzaie de de tensionare local, in jurul ei apare hiperemia i edemul. Dac la pacient plaga sa cicatrizat, aceliai semne clinice apar i njurul cicatricii, apar uleraii a cicatricii. Muctura de guzgan poate provoca boala Sodocu, determinat de o specie special de spirohet. De obicei plaga se vindec repede, dar locul mucturii devine hiperemiat, fierbinte, edemat, dur i dureros, apare limfangoita i limfadenita regional. Plgile prin mucare, de asemenea, pot s se prezinte sub form de nepturi, excoriaii, plgi contuze superficiale sau plgi contuze profunde i complicate . nepturile insectelor se pot maniesta clinic de la o mic induraie roie, pn la leziuni ntinse, edematoase, albicioase, cu centrul mic violaceu care reprezint locul nepturii. Plgile tiate zdrodite (Figurile 17 i 18) pot fi o consecin a unei agresiuni cu un obiect greu dar ascuit: topor (Figura 18), sabie. Plgile au de regul mrgini netede, se caracterizeaz prin leziuni profunde ale esuturilor cu strivirea mrginilor plgii i hemoragie n jurul ei. Plgile pot provoca hemoragii puternice, lezuni ale organelor interne, fracturi costale, dezmembrarea membrelor.

Figura 17. Plag tiat zdrobit a degetelor 3 i 4 a mnii stngi.

15

Figura 18.Plag tiat zdrobit (prin lovitur de topor) a gambei drepte. Plaga lacerat apare (Figurile Nr.19. i Nr. 20.)la aciunea unui obiect bont asupra esuturilor, dar sub un unghi ascuit fa de suprafaa corpului. n asemenea plgi apare detaarea tisular, uneori scalparea pielii, pe o suprafa larg. n asemenea situaii poriunea detaat se lipsete de vascularizare i se poate necrotiza.

Figura Nr.19. Plag lacerat a regiunii supraorbiculare din stnga.

16

Figura Nr.20. Plag lacerat a regiunii antebraului stng. Plgile prin arm de foc apar ca rezultat al aciunii mecanice, fizice a diferitor obiecte metalice utilizate ca arm: ghiulele, schje, etc. Plgile prin arm de foc se caracterizeaz prin imensitatea esuturilor traumate i prin probabilitatea leziunilor organelor situate n cavitile corpului uman, determinate att de agentul traumatic primar (schj, ghiulea), ct i de leziunea secundar a organelor determinat de fragmentele osoase cu o energie cinetic nsemnat. Un efect devastator asupra organismului poate avea loc cnd se utilizeaz arma cu aa numitul centru de greutate decentralizat. Plaga transfixiant prin arm de foc are urmtoarele elemente: plaga de intrare n esuturi, canalul plgii i plaga de eire. Plaga de intrare are dimensiuni relativ mici i n majotitarea cazurilor corespunde dimensiunii agentului vulnerant, cu excepia cazurilor de rnire cu scije de dimensiuni mari sau cnd glonul i pierde stabilitatea n timpul zborului. Plaga de eire are form neregulat, este de regul, mai mare dect cea de intrare. Direcia canalului plgii, n asemenea cazuri este greu de prognozat, leziunile interne fiind imense, foarte variate, deseori incompatibile cu viaa. Pentru oriice plag, cu excepia celei prin arm de foc este caracteristic prezena a dou zone de traumare: zona canalului plgii; zona necrozei traumatice. nc de ctre savantul-chirurg rus N.I.Pirogov a fost stabilit c gravitatea plgilor prin arm de foc este determinat de o zon mult mai rspndit de la canalul plagial. Aceste cercetri i demonstrri au fost posibile cu mult mai trziu, dup utilizarea filmrilor ultrarapide i crearea unei noi tiine despre mecanismul traumatizrilor tisulare prin arm de foc balistica plgii. Deosebirea principal al plgii prin arm de foc este vitez mare al obiectulu i traumatizant (glon, ghiulea, alice). Este cunoscut c energia unui obiect zburtor este EmV/2. ntr-o plag prin arm de foc, dac glontele rmne n esuturi, energia glontelui totalmente se transmite esuturilor prin lezarea lor. Dac glontele trece prin esuturi i prelungete zborul, atunci energia cedat esuturilor este

17

mV1/2 - mV2/2, energia fiind folosit la distrugerea esuturilor. Obiectele (glontele, alicele) ascuite mai uor trec prin esuturi. Dar dac glontele pierde stabilitatea i ncepe a se rostogoli prin esuturi energia cedat esuturilor este maxim, i lezarea de asemenea este maxim. Acest principiu este utilizat n construcia gloanelor moderne cu deplasarea centrului de greutate. La ptrunderea glontelui n esuturi se creeaz o zon de presiune nalt, n care se comprim esuturile, ce se rspndete lateral sub form de und de lovire. Apare fenomenul lovirii laterale ce contribuie la formarea cavitii pulsative, esuturile comprimnduse, detanduse i reciproc deplasnduse unul fa de altul. Presiunea n interiorul cavitii poate ajunge pn la 1000 atm., iar fora asupra pereilor cavitii pulsative 120 kg/cm. Asemenea mecanism de aciune asupra esuturilor ntr-o plag prin arm de foc contribuie la apariia a trei zone de distrugere (Borst,1917): canalul plgii propriu zis, aria de necroz traumatic primar i aria de contuzie molecular. I zon canalul plgii. Canalul plgii prin arm de foc conine schije, fragmente tisulare, buci de haine, corpuri strine, chiaguri de snge. II zon zona de necroz primar, cauzat de aciunea energiei cinetice transmise de la glon. Aria necrozei traumatice se evideniaz prin prezena maselor necrotice ce acoper pereii canalului plgii sau se afl n apropierea lui. III zon zona de comoie molecular sau necroz secundar. Aria comoiei moleculare se determim microscopic prin prezena sufuziunilor i dereglarea circuiluilui la nivel de capilare, ce se manifest prin leziune de perete vascular i staz ale elementelor celulare. Plaga prin arm de foc dup caracterul canalului poate fi: transfixiant este prezent poarta de intrare i ieire al glontelui; oarb este prezent numai poarta de intrare; tangenial canalul plgii trece prin esuturile superficiale, fr ptrunderea n caviti interne ale organismului. Dup specificul agentului vulnerant plgile prin arm de foc pot fi cauzate de: gloane, schije, proectile secundare. Plgile otrvite pot aprea dup penetratea n plag a diferitor substane toxice (industriale, substane utilizate ca arm chimic sau radioactiv). Plgile mucate ale unor animale sau insecte ce conin saliv otrvitoare sau toxine ( Figurile Nr.21 i Nr. 22.) (viper, cobra, scorpionii,tarantula, unii piangeni etc) pot deveni de asemenea otrvite. n muctura de arpe toxinele au o aciune att local ct i general. n regiunea plgii mucate apare durere pronunat, edem rspndit, hemoragii locale i sufuziuni. n cazuri grave se pot dezvolta necroze ale esuturilor moi cu trecere n uleraie sau gangren.

18

Figura Nr.21. Plag muscat de arpe a regiunii popliteia din stnga

Figura Nr.22. Ser anti viper. Plgile n raport cu o cavitate sau alta a organismului pot fi penetrante i nepenetrante. Snt considerate penetrante plgile n cavitatea peritonial, pleural, mediastin, spaiul retroperitoneal, pericard etc. Plgile penetrante n cavitatea pleural se pot manifesta clinic prin apariia pneumohemotoracelui, plgile penetrante n cavitatea peritoneal pot prezenta numai semne clinice locale, dac nu snt lezate organele intraperitonelae, iar n funcie de lezarea unui organ cavitar sau parenchimatos pot manifesta clinic tabloul unei peritonite sau unei hemoragii imtraperitoneale. Plgile penetrante n cavitatea pericardului cu lezarea cordului se manifest clinic prin triada lui Bek: hipotensiune arterial,

19

hipertensiune venoas, auscultativ lipsa sau asurzirea sunetelor cardiace. Penetratea plgilor n spaiul retroperitoneal se poate manifesta slinic prin apariia sindromului hemoragic n caz de leziune ale vaselor de calibru mare sau prin tabloul clinic a unui flegmon retroperitoneal urinar n caz de leziune a tractului urinar. Plgile nepenetrante pot fi oarbe, transfixiante, tangeniale etc. Plgile oarbe se termin de regul n grosul esuturilor moi, avind un singur orificiu prin care canalul plgii comunic cu mediul exterm. n plgile transfixiante canalul plgii comunic cu mediul extern prin intermediul la dou plgi. n funcie de prezena infeciei n plag American College of Surgeons evideniaz 4 clase de plgi: CLASA I/ Plgi curate (sterile) (Figura Nr.23.) plgile chirurgicale neinfectate, fr semne clinice de inflamare i care nu comunic cu tractul gastointestinal, respirator, sistemul genital sau urinar.

Figura Nr.23. Plg steril CLASA II/ Plgile curate-contaminate (Figura Nr.24.) sau exprimnune altfel plgile condiionat contaminate snt plgile chirurgicale care comunic cu tractul gastointestinal, respirator, sistemul genital sau urinar. Interveniile chirurgicale ce include tractul biliar, apendicile, vagina, regiunea oropharyngian snt incluse n aceast categorie.

20

Figura Nr.24. Plag condiionat contaminat - apendectomie, plag dup acces tip Mak-Burnei CLASA III/ (Figurile Nr.25 i 26.) Plgile contaminate - reprezint plgile deshise, proaspete, accidentale sau plgile chirurgicale unde au fost comise din anumite considerente nclcti ale asepsiei (masaj direct al cordului sau a fost o scurgere masiv intraoperatorie din tractul gastrointestinal).

Figura Nr.25. Plag contaminat a frunii

21

Figura Nr.26. Plag contaminat a degetului 2 a mnii stngi

CLASA IV/Plgi murdare sau purulente (Figurile 27 i 28). Plag purulent reprezint plgi posttraumatice vechi cu reinere de esuturi devitalizate i plgile care snt implicate n procesul infecos deja existent n organismul pacientului. Aceast afirmaie ne sugereaz c agenii patogeni ce au provocat infecia postoperatorie erau prezeni n plag pn la intervenia chirurgical.

Figura 27. Plag purulent postoperatorie

22

Figura 28. Plag purulent a regiunii prepatelare din stnga, dup deschidea i drenarea bursitei purulente prepatelare. Evoluia procesului de plag Proces de plag este o totalitate de dereglri consecutive ce apar n plag i reaciile declanate ale ntregului organism. Condiionat evoluia procesul de plag se poate deviza n: reacia general a organismului; reacia local sau regenerarea plgii. Reacia general de rspuns a organismului la formarea plgii poate fi considerat ca dou faze consecutive: I. II. faza de predominare al sistemului nervos simpatic; faza de predominare al sistemului nervos parasimpatic.

n prima faz, ce dureaz 1-4 zile, se remarc predominarea aciunii sistemului nervos simpatic cu eliberarea n circuitul sanguin al hormonilor stratului medular al suprarenalelor, al insulinei, ACTH i glucorticoizilor, care mpreun activeaz procesele vitale ale organismului cu ridicarea temperaturii generale, accelerarea metabolismului bazal, aceasta la rndul su contribuie la scderea masei ponderale cu accelerare de dezintegrare proteic, lipidic i glucide, deminuarea permiabilitii membranelor celulare i inhibare de sintez proteic.

23

Toate aceste modificri pregtete organismul ctre existen n condiii de alterare. n faza a doua, ncepnd de la a 4-5 zi, caracterul reaciilor generale sunt determinate de prevalarea aciunii sistemei nervoase parasimpatice. Importana de baz n aceast faz este determinat de mineralocorticoizi, hormonul somatotrop, aldosteron, i aceticolin. n aceast faz se mrete masa ponderal are loc normalizarea disbalansului proteic, se mobilizeaz procesele reparatorii ale organismului. La a 4-5 zi are loc micorarea procesului inflamator, al intoxicaiei, se micoreaz durerile, dispare febra, se normalizeaz parametrii de laborator. Este de menionat ca asemenea evoluie al procesului de plag are loc n cazul lipsei complicaiilor. Regenerarea plgilor Esena procesului de regenerare a plgii const n restabilirea integritii esuturilor, lezate n urma unor agresiuni externe. Fazele procesului de regenerare a plgii reprezint o reacie fiziologic n timp a organismului generat de trauma iniial. n procesul de regenerare a plgilor deosebim urmtoarele stadii: 1. Stadiul de inflamare sau de alterare. n acast stadiu are loc alteraia, exudaia i curirea plgii de esuturi necrotice. (1-5 zile); 2. Stadiul de proliferaie presupune formarea i maturizarea esuturilor granulante (6-14 zile); 3. Stadiul de epitelizarepresupune maturizarea esuturilor cicatrizante i epitelizarea plgii. (de la a 15 zi). Tipurile de regenerare a plgilor. Regenerarea plgii per primum are loc atunci cnd mrginile plgii snt aproape, n plag lipsesc corpurile strine, masele necrotice, chiagurile de snge i procesul de regenerare are loc fr de prezena infeciei. (Figurile 29 i 30)

24

Figura 29. Regenerarea plgii postoperatorice a peretelui abdominal anterior per primum.

Figura 30. Regenerarea plgii accidentale contuze a frunii per primum. 2. Regenerarea plgii per secundum are loc atunci cnd exist o diastaz semificativ ntre mrginile plgii, sau n plag persist infecia, mase necrotice , corpuri strine, chiaguri de snge. Prezena unor maladii concomitente care agraveaz starea general a pacientului i micoreaz intensitatea proceselor de regeneraie: cancerul, avitaminoza, tuberculoza, sifilisul etc. Procesul de regenerare ale plgilor purulente ncepe dup curirea ultimei de esuturi necrotice, chiaguri. V.I.Strucicov n manualul su de Chirurgie General mparte procesul regenerrii n plaga purulenta n 2 faze: faza de hidratare i faza de dehidratare. n faza de dehidratare (Figura 31) are loc hiperemia i mrirea permiabilitii peretelui vascular cu dezvoltarea edemului tisular i a implantrii leucocitare a esuturilor afectate.

25

Figura 31. Plag postoperatorie a regiunii prepatelare, faza de hidratare Dereglarea microcirculaiei se manifest microscopic prin tromboz,staz, fapt ce contribuie la reinerea n organism ale produselor finale ale metabolismului cu acumularea acidului lactic, dereglarea asigurrii esuturilor cu oxigen. n plag crete acidoza din cauza mririi cantitii de ioni de hidrogen i creterea concentraiei ionilor de potasium condiionat de necroza celular. Cu ct este mai mare acidoza cu att mai pronunat este procesul inflamator.

Figura 32. Plag postoperatorie a peretelui abdominal anterior, faza de dehidratare Faza a doua (Figura 32) a procesului din plag este caracterizat prin formarea esutului granulant - un esut conjuctiv special ce se formeaz n regenerare secundar a plgii, care contribuie la acoperirea rapid a defectului. Un rol deosebit n formarea esutului granulant l au vasele sanguine. Capilarele noi formate sub aciunea presiunii sngelui capt o direcie din adnc spre suprafa. Dar negsind peretele vasului contrapus, efectueaz o cotire abrupt ntorcnd use napoi n adncul peretelui plgii. n aa fel se formeaz nite anse de capilare. Din

26

aceste anse de capilare are loc migrarea elementelor figurate cu formarea fibroblatilor genernd producia esutului conjuctiv. n asemenea fel plaga se umple cu granule mici de esut conjuctiv (Figura 33), n baza cruia stau ansele de capilare.

Figura 33. Plag cu granulaii a regiunii perianale Structura esutului granulant: - stratul superficial leucocitar-necrotic. Este alctuit de leucocite, detrit i celule descuamante. El exist pe parcursul ntregii regenerri; - stratul de anse vasculare. ntr-o evoluie ndelungat (cronic) n acest strat se pot forma fibre de colagen; - stratul de vase verticale. Este alctuit din elemente perivasculare a substanei amorfe intermediare. Din celulele acestui strat se formeaz fibroblati; - stratul n cretere. Acest strat este caracterizat prin polimorfismul elementelor celulare; - stratul fibroblatilor situai orizontal. Este alctuit dintr-un strat de celule mai monomorfe, bogat n fibre de colagen care treptat se ngroa; - stratul fibros. Acest strat exprim gradul de maturizare al granulaiilor. Importana esutului granulant: 1. completarea defectului de plag; 2. protecia plgii de penetrare microbian i de corpi strini; 3. sechestrarea i detaarea esutului necrotizat;

27

ntr-o evoluie normal al procesului de plag formarea granulaiei are loc paralel cu epitelizarea. Epitelizarea plgii are loc prin migrarea celulelor epiteliale pe esutul granulant de la marginile plgii. Complicaiile regenerrii plgii Evoluarea procesului de plag poate s se complice cu diferite procese nedorite, principalele fiind: 1. declanarea infeciei, care poate fi att aerob purulent nespecific, ct i infecie anaerob (tetanus, rabies, difterie...); 2. hemoragie, att primar ct i secundar; 3. dehiscena marginilor plgii, care ntr-o plag al peretelui abdominal aceast complicaie poate provoca eventraia sau chiar i evisceraia organelor cavitii abdominale. 4. formarea cicatriciilor cheloidale (Figurile 34 i 35.)

5. Figura Nr. 34. Cicatrice cheloidal a regiunii inghinale din dreapta.

28

Figura Nr. 35. Cicatrice cheloidal postcombustional al peretelui abdominal anterior 3. Regenerarea plgii sub crust format din snge uscat i eliminri, n acest caz epitelizarea are loc treptat de la periferie spre centru. Dup acoperirea defectului tisular cu un strat tnr de esut epitelial crusta cade sau se nltur i procesul de regenerare a plgii se finalizeaz. Factorii ce contribuie la regenerarea plgii: vrsta bolnavului; starea nutriiei i masa ponderal a bolnavului; prezena infeciei secundare; starea hemodinamicii n aria plgii i n ntreg organismul; prezena dereglrilor dismetabolice i hidrosaline; statusul imun; prezena afeciunilor cronice; Tratamentul plgilor Sarcinile instalate n faa chirurgului n tratamentul plgilor: lupta cu complicaiile precoce; profilaxia i tratamentul infeciei n plag; obinerea regenerrii plgii n termen minimal posibil;

29

restabilirea complet a funciei organului i esutului traumatizat.

Primul ajutor medical const n explorarea plgii, nlturarea corpurilor straine i a maselor necrotice libere, tualeta plgii cu soluii antiseptice, efectuarea hemostaz ei provizorii prin aplicarea unui pansament steril compresiv, administrarea tratamentului analgesic i dac e posibil iniierea tratamentului antimicrobian. In funcie de dimensiune, prezena hemoragiei sau a necesitii efecturii reviziei minuioase, prelucrrii prim chirurgicale i suturrii plgii pacientul va fi trimis la medical chirurg sau traumatolog. Dac pacientul nu este vaccinat mpotriva tetanusului se va efectua administrarea vaccinei antitetanice n doz de 3000 uniti dup metoda Bezredco. A. Aseptice. Tratarea acestor plgi n perioada postoperatorie const n obinerea urmtoarelor obiective: 1.Stare de repaos a pacientului indiferent de topografia plgilor, regim de pat atunci cnd plgile snt situate n patrea inferioar a corpului, imobilizarea membrului afectat n caz de prezen a unor plgi de dimensiuni mari. 2.analgezie - cuparea simptomului algic. 3.profilaxia infeciei secundare, pansamentul aseptic care nu numai mpedica penetrarea microorganismelor n plag dar i creaz un microclimat optimal pentru regenerarea plgii, tratament medicamentos ce include terapia antibacterian cu scop profilactic, stimularea proceselor de regenerare a plgii. 4.accelerarea proceselor de regenerare a plgii; 5.corecia strii generale a bolnavului. 6.tratament chirurgical care const n aplicarea suturilor primare pe plag. Termenul de nlturare a suturilor constituie n mediu 7 - 10 zile. Termenul nlturarrii suturilor de pe plag variaz i este dependent de mai muli factori: localizarea plgii; vrsta pacientului; patologii concomitente; starea proceselor metabolice.

B. Tratamentul pgilor contaminate Lund n consideraie faptul c toate aceste plgi sunt infectate scopul tratrii al acestor plgi este prevenirea supurrii ei i crearea condiiilor de regenerare rapid.

30

Pentru obinerea acestor sarcini se efectueaz aa numita operaie prelucrarea primar chirurgical (PPC) a plgii. (Figura 36, 37 i 38). Prelucrarea primar chirurgical a plgii reprezint o intervebie chirurgical ce are ca obiectiv prentmpinarea dezvoltrii infeciei n plag i supurrii acute a plgii.

Figura 36. Plag accidental tiat a degetului 1 a mnii stngi.

Figura 37. Plag accidental tiat a degetului 1 a mnii stngi, dup efectuarea prelucrarii primare chirurgicale.

31

Figura 38. Efectuarea prelucrarii primare chirurgicale a plgilor degetelor. Tratamentul plgilor contaminate depinde de timpul trecut din momentul traumei. Astzi este pe larg utilizat pentru sterilizarea plgii accidentale prelucrarea primar chirurgical a plgii.Esena metidei const n debridarea mrginilor i fundului plgii la o adncime de la 2 pn la 10 mm. Fragmentele libere osoase i ale esuturilor moi snt nlturate, buzunarele plgii se deschid. Este necesar de lucrat cu precauie n vecintatea nervilor i ale vaselor mari pentru a nu le leza. Cu ct mai minuios este efectuat prelucrarea primar chirurgical a plgii cu att mai mai bun va fi rezultatul final. Exist diferite variante de finisare a PPC a plgii: suturare ermetic a plgii n caz de plgi mici, puin poluate, localizate n regiunea superioar a corpului n primele ore de la accidentare; suturare cu amplasare de dren - cnd persist risc de infectare, dar minim, sau plaga este localizat la plant, sau PPC se efectueaz mai trziu de 6-12 ore; plaga nu se sutureaz persist risc nalt de infectare. Prelucrarea primar chirurgical precoce se efectuiaz n primile 24 de ore dup traum. Prelucrarea primar chirurgical amnat se aplic de la 24 la 48 ore dup traum. Prelucrarea primar chirurgical tardiv se aplic mai trziu de 48 ore de debut. Este de preferin de aplicat suturi primare pe plag dup debridare. (figura 37) Este contraindicat aplicarea suturilor primare pe plgile: mucate, prin arm de foc, murdare cu de sol sau excemente, de dimensiuni mari, unde este pericol de tensionare a mrginilor dup aplicarea suturilor. Nu se vor sutura, de asemenea plgile cu regiuni ntinse de sufuziune i cu imbibii hemoragice ale mrginilor plgii, plgile cu o arie semificativ de debranare sau care formeaz lambouri mari.

32

Dac din cauza pericolului de infectare plga este imposibil de a fi suturat complect, este necesar mcar de a apropia mrginile ultimei.Se practic aplicarea aa numitelor suturi de direcionare (Figura 39): se aplica cteva sututi ce apropie mrginile plgii lsnduse ntre suturi spaii libere n care snt ntroduse tampoane i drenaje.

Figura 39. Aplicarea suturilor de direcionare la un pacient cu fractur deschis a oaselor gambei stngi. Suturile primare amnate se vor aplica la ziua a 3 7 dup prelucrarea primar chirurgical a plgii, cnd dispare pericolul proceselor purulente ( Figura 40.).

Figura 40. Aplicarea suturilor primare amnate. Suturile secundare pot fi precoce i tardive. Suturile secundare precoce se aplic la ziua a 7 15 dup prelucrarea primar chirurgical a plgii, cnd nu snt semne celsiene,granulaiile snt prezente i mrginile plgii snt mobile i se pot uor apropia.

33

Suturile secundare tardive se aplic la ziua a 15 20 a dup traum sau dup prelucrarea chirurgical secundar a plgii. Mrginile i fundul plgii necesit excizie deoarece esutul conjuctiv cicatricial nu permite apropierea mrginilor plgii C.Tratamentul plgilor purulente n plaga purulent deja este un proces inflamator avansat i scopul tratamentului chirurgical al acestor plgi este tratarea dar nu prevenirea infeciei n plag. Tratamentul plgilor purulente se va efectua n funcie de faza procesului purulent. n faza de hidratare vom efectua o imobiliuare a membrului lezat, vom utiliza n timpul pansamentelor medicamente nu numai cu caracter antiseptic dar i cu aciune osmotic care contribuie i la evacuarea exudatului din plag. Pentru activarea proceselor imunologice n organism i micorrii intoxicaiei se utilizeaz transfuzia de snge, anatoxinului antistafilococic, perfizie de fluide etc. n circumstanele mpuruierii unei plgi postoperatorii sau a unei plgi dup prelucrarea primar chirurgical se practic prelucrarea secundar chirurgical a plgii. Prelucrarea secundar chirurgical a plgii este o intervenie chirurgical ce are drept scop lichidarea procesului infecios deja existent n plag. Obiectivele prelucrrii secundare chirurgicale a a plgii: debridarea mrginilor plgii, deschiderea coleciei purulente; nlturarea esutului necrotic, sechestrelor osoase, corpurilor strine; efectuarea unei hemostaze adecuate; instalarea unui drenaj adecvat al plgii. Metodele prelucrrii secundare chirurgicale a plgii: metod deschis; metod nchis metod de lavaj continuu al plgii; metod mixt. 1.Drenarea plgii Drenarea plgii se refer la metoda de antisepsie fizic. Sub noiunea de drenaj subnelegem manopera chirurgical de evacuare la exterior a secretelor din plgi sau caviti O importan major n asigurarea evacurii exudatului din plag sau din cavitatea purulent aparine drenajelor confecionate din diferite materiale. Materiale de drenaj: tuburi de silicon, lamele de cauciuc, mee, drenajul filiform care acioneaz pe principiu de capilaritate (Figura 41).

34

Figura 41. Materiale utilizate n calitate de drenaje. Funcia drenajelor devine mai eficace atunci cnd se creaz prin diferite metode presuune negativ n interiorul plgii de drenaj: cu vacum tip Redon, aspiraie electric,drenaj subacvatic etc. Drenajul plgilor poate fi curativ sau preventiv.Drenajul preventiv se refer la profilaxia acumulrii unor posibile colecii lichidiene (snge, bil,etc), iar drenajul curativ se refer la evacuarea unor colecii deja existente. Care snt indicaiile pentru drenarea plgilor: 1.n cazul unei plgi chirurgicale sau accidentale unde persist pericolul acumulrii unei colecii lichidiene. 2. Plgile postoperatorice supurate. 3.Plgile rmase dup deschiderea i drenarea unei colecii purulente (flegmon, abces etc). Pentru fucionarea adecuat a drenajului ultimul trebuie sitiat n cel mai jos loc al plgii i este necesar de al scoate pe tegumente printro contrapertur situat mai jos de nivelul plgii. Tipuri de drenaje. Tamponarea cu mee de tifon este eficient un timp relativ scurt 68 ore dup care porii meei se astup cu exudat purulent fibrinos i ultimul devine un obstacol n evacuarea adecvat a exudatului, din aceast cauz se recomand de a schiba mai des tampoanele sau de asociat i un alt tip de drenare, de exemplu cu tub sau cu lamel de cauciuc. Pentru mbuntirea funciei tamponului poate fi utilizat metoda imbibrii ultimului cu soluii hipertonoce (sol NaCl 10%, glucoz, etc).

35

Figura 42. Drenarea plgii cu me de tifon, faza de exudare a procesului de plag. Pricipiul aciunii de dehidratare asupra plgii este utilizat pentru prepararea pe baz de polietilenglicol a unor unguiente cu efect hidrofil sporit, de exemplu ung. Levomicol, care pe ling efectul de dehidratare are i efect antibacterian (conine levomicetin) i biostimulator (conine metiluracil). B.Tuburile (Figura 43) din silicon snt preferate astzi, avnd un diametru ce variaz ntre 4 i 20 mm; tuburile se aplic n zonele declive, efectunduse 2 3 orificii laterale. Lumenul tubului trebuie s fie adaptat secreiilor care trebuie exteriorizate, s aib un traect ct mai scurt din cavitate la perete, s fie utilizat att timp ct este necesar. Se va evita plasarea tubului n vecintatea vaselor, nervilor, sau tendoanelor deoarece pot cauza datorit compresiei locale leziuni secundare.

Figura 43. Drenarea plgii postoperatorice cu tub de silicon. C Lamele de cauciuc (Figura 44.) pot fi utilizate pentru drenajul coleciilor superficiale, au avantajul s nu se obstureze i nu snt iritante pentru esturi. Lamelele pot fi utilizate i n acele cazuri cnd tubul de dren prin compresiune

36

poate provoca necroze ischemice ale unor elemente anatomice. Lamelele se pot confeciona prin tierea unor fii din mnu de caucic.

Figura Nr.44. Drenarea plgii postoperatorice cu lamel de caucic. D. Drenajul filiform poate fi confecionat din mnunchiuri de fire de neilon sau a chirurgical, ntroduse n locul decliv al plgii i acioneaz conform principiului capilaritii. Se utilizeaz n plgile superficiale sau n plgile fieii, contribuind la o vindecare estetic a fieii. Necesitatea drenrii decade dup curirea plgii i a trecerii procesului de regenerare n faza de dehidrataie. Suprimarea drenajului aplicat cu scop preventiv n plgile neinfectate, cu evoluie favorabil a ultimei se va efectua timp de 48 de ore, adic odat cu dispariia eliminrilor sero sangvinolente sau cnd complicaia septic posibil nu sa manifestat. n plgile purulente drenajul va fi retras treptat, pe msur ce eliminrile descresc n volum i calitate. 2.Utilizarea antisepticilor n tratamentul plgilor purulente a cptat o dezvoltare furtunoas dup ntroducerea n uz de ctre Josef Lister a metodei de antisepsie. Mecanismul de aciune a diferitor antiseptice este diferit . Pentru tratamentul plgilor, la momentul actual, se utilizeaz urmtoare antiseptice: furacilina, acidul boric, betadina, iodinolul, soluia de dimexid 30%, soluia de clorxeidin de 2%, soluia de dioxidin de 1%, etc. 3. Utilizarea enzimelor proteolitice. Succesul regenerrii plgilor se afl n raport direct de viteza de curire a plgii de depuneri fibrinoase i mase necrotice. Masele necrotice acoper suprafaa plgii i servete drept substrat pentru dezvoltarea microorganismelor i mpedic contactul cu structurile plgii a medicamentelor antibacteriene cu aciune local. Aciunea enzimelor n interiorul plgii ncepe n faza de inflamaie, atingnd maxi mumul activitii la ziua a 5 a 7 i se micoreaz evident la timpul curirii plgii. Proteazele acidice i neure se elimin din leucocite i macrofagi n esutul interstiial, dar aciunea enzimelor endogene este insuficient pentru nlturarea maselor necrotice cu forele proprii ale gazdei. Acest fapt poate duce la mrirea

37

termenului perioadei de inflamare. Deci, este necesar de a ajuta plaga, de a intensifica artificial procesul de curire prin administrarea enzimelor din exterior. Preparatele enzimice cu efect proteolitic utilizate n ultimile decenii snt: tripsina, himotripsina,himopsina, ribonucleaza, streptochinaza. Enzimele proteolitice de rnd cu efectul proteolitic posed efect antiinflamator i micoreaz edemul local, fapt ce micoreaz faza exudativ a inflamaiei, poteniaz efectul antiinflamator al antibioticilor. 4.Activarea factorilor imunobiologici i micorarea intoxicaiei, prin intermediul transfuziei de snge (Figura N.45.) n doze mici i a lichidelor, administrarea anatoxinelor antistafilococice, vaccinelor hiperimune

Figura N.45. Transfuzia de snge.

n faza de dehidratare, cnd sa format deja barierul din esut granulos msurile terapeutice vor fi ndreptate spre protejarea granulaiilor de traumatisme i de infecia secundar. Pansamentele se vor efectua cu unguente antibacteriene, stimulatoare sau indiferente. n aceast faz nu se vor folosi compresele cu soluii hipertonice sau antiseptice care pot deteriora granulaiile i micora viteza de regenerare a plgii. Aplicarea suturilor secundare este o metod care contribuie la regenerarea plgii n faza de dehidratare.Suturile secundare precoce se aplic atunci cnd mrginile pgii snt mobile i fr de scimbri cicatrizante, de obicei ntre ziua a 7 14 din momentul traumei. Suturile secundatre tardive se aplic peste 23 sptmni si mai trziu, dup formarea ciatricelor pe mrginile plgii,n asemenea cazuri este necesar de a seciona preventiv mrginile plgii. D. Tratamentul plgilor de dimensiuni mari, cu defect tegumentar extins. Asemenea plgi pot aprea dup necroze tisulare condiionate de combustii, erizipel necrotic, escarii, sau pot aprea ca consecin a a unor plgi scalpante

38

etc.n asemenea cazuri se practic transplantarea liber a pielii. n figura Nr. 46 este reprezentat transplantarea liber cutanat dup metoda lui Tir.

Figura Nr. 46. Transplantarea liber cutanat dup metoda lui Tir Transpantarea pielii poate fi efectuat folosind transplantarea liber a plielii sau transplatarea pielii pe picioru de nutriie. Nu este scopul nostru de a elucida n amnunte metodele de plastie cutanat, vom enumera numai metodele ce pot fi utilizate pentru optimizarea tratamentului plgilor cu defect tisular extins. n tratamentul plgilor mari, n afara de metoda sus ilustrat mai pot fi utilizate: metoda Mangold, care const n semnarea defectului tisular cu bucele minuscule de epiteliu, ce conin celule cambiale tinere. Tratamentul plgilor purulente n mediu abacterian dirijat Esena metodei const n crearea n jurul plgii descoperite, fr pansament a unui torent de aer steril cu parametri dirijai ai microclimei. Dispozitivul aeroterapeutic ATU 3 const din camere de ventilare,filtre pentru prelucrarea aerului, dispozitiv de sprigin (carcas), pelicul, pupitru de comand. n mediul creat snt respectai urmtorii parametrii: 1.aer steril (nu mai mult de 4 corpuscule cu dimensiunea de 0,5 mhm n 1dm cub); 2.temperatura optimal este de 26 32 grade celsius; 3. presiunea n interiorul izolatorului va fi de 30 150 mm a coloanei de ap; 4.umiditatea relativ 4085%; 5. mrimea torentului de aer de la 10 pn la 50 metri cubi pe or. Tratamentul n mediu abacterian dirijat permite de a crea condiii optimale pentru regenerarea plgii i nefavorabile pentru microflora patogen, izoleaz plaga ntrun mediu steril i mpedicr rspndirea infeciei nozocomiale i a autoinfeciei, contrubuie la lichidarea edemului i a semnelor de inflamare timp de 2448 ore. Indicaii pentru tratament n mediu abacterian dirijat a plgilor: 1. Plgile de dimensiuni mari, sever infectate

39

2. Plgile dup prelecrarea chirurgical determinat de procesele acute purulente ale esuturilor moui. Tratamentul plgilor purulente se poate efectua prin: metod deschis; metod nchis metod de lavaj continui al plgii sau prin combinarea acestor metode. Metoda de lavaj continui a plgii. Lavajul continui a plgii este o metod de elecie, care efectuat la timp i conform indicaiilor poate contribui la o eradicare rapid a procesului purulent . Ea este destul de util atunci cnd focarul purulent este de dimensiuni mici i este delimitat de esuturile adiaciente prin capsul -n asemenea cazuri procesul purulent poate fi cu uurin nlturat respectnd cu strictee regulile asepsiei i antisepsiei. Particularitile de tratament ale plgilor mucate. Plgile muate necesit prelecrare cu ap cu spun, apoi vom aplica n pansament cu soluii antiseptice. Rabia este o patologie ce poate fi prevenit prin administrare de vaccine antirabice, dar cu regret tratamentul ei rmne la momentul actual mai mult simptomatic, letalitatea fiind destul de mare.Este necesar profilaxia rabiei, n deosebi n cazurile cnd persoana a fost mucat de un animal slbatic, sau animal domestic (cne) vagabond, care nu poate fi monitorizat n dinamic. Vaccinarea impotriva rabiei se va efectua dup urmtoarea schem: se va ntroduce subcutanat cte o doz de vaccin antirabic la momentul adresrii, i la zilele 3, 7, 14, 30, 90. Dac animalul este cunoscut, el va fi observat n dinamic de ctre medicul veterinar i vaccinrea profilactic nu se va efectua, cu excepia cazurilor cnd persoanele au fost mucate de fa sau de mni, distal de articulaia radiocarpal. n condiii de municipiu cu profilaxia rabiei se ocup medicul rabiolog, iar n condiii de raion un medic chirurg sau traumatolog cu mputerniciri i pregtire special. Particularitile de tratament ale plgilor penetrante n caviti sau n zona situat lng structuri anatomice importante (vase, nervi, tendoane) Principii generale: 1.Efectuarea concomitent cu prelucrarea chirurgical primar a plgii a reviziei canalului plgii. La revizia canalului plgii se va stabili dac plaga este sau nu penetrant n caviti, pentru aceasta snt utilizate diferite metode clinice : revizia digital a plgii, cu ajurorul diferitor sonde etc. Din metodele instrumentale vom utiliza vulneografia esena creia const n ntoducerea prin plag a diferitor substane de contrast raspndirea crora poate fi monitorizat radiologic. La revizia plgilor situate n vecintatea vaselor mari se vor nltura obligator chiagurile de la fundul plgii care n unele cazuri acoper vasul lezat oprind temporar hemoragia extern, mai ales pe fon de oc hipovolemic. 2.Dac paga este penetrant n cavitate se va stabili dac snt sau nu lezate organele situate in interior. n asemenea caz pot fi utilizate pe larg metodele instrumentale de investigaie: USG, CT, laparoscopia diagnostic i curativ. 3. Tactica de tratament va depinde de caracterul organului lezat i poate necesita o operaie de urgen, esena creia const n licidarea sursei de hemoragie prin suturarea plgii organului lezat sau nlturarea ultimului dac e posibil.n caz de lezare a organelor cavitare intraperitoneale esena operaiei const n restabilirea

40

integritii peretelui organului cavitar lezat, pentru a impedica rspndirea infeciei n cavitatea peritoneal. Actualmente este utilizat pe larg i tratamentul non operator al plgilor penetrante n cavitile peritoneale i pleurale, pentru investigaie i monitorizare fiind utilizate metode contemporane de diagnostic i tratament. CUPRINS Introducere Clasificarea plgilor Tabloul clinic al plgilor Evoluia procesului de plag Complicaiile regenerrii plgii Tratamentul plgilor Primul ajutor medical Tratamentul pgilor aseptice Tratamentul pgilor contaminate Tratamentul pgilor purulente Tratamentul plgilor de dimensiuni mari, cu defect tegumentar extins. Tratamentul plgilor purulente n mediu abacterian dirijat Particularitile de tratament ale plgilor penetrante Cuprins