PLAGILE Plagile reprezinta categorie de traumatizare a tesuturilor, care se intalnesc atat in perioada pasnica cat si in timp de razboi.

. In perioada pasnica plagile alcatuiesc majoritatea traumelor de uz casnic, traumelor industriale, de transport, sportive si criminale. La momentul actual 96% alcatuiesc plagi de uz casnic (din ele 3,5% sunt suicidale). Dupa arma traumatizanta predomina cele obtinute prin taiere - 96%, macar ca si in timpul pasnic exista destule plagi prin arma de foe 3% . 70% de plagi sunt primite la pacientii in stare de ebrietate. Plaga este numita orisice traumatizare mecanica a organismului asociata cu dereglarea integritatii invelisului tesuturilor - al tegumentelor sau al mucozitatilor. Anume dereglarea integritatii tegumentelor si a mucoasei deosebesc plagile de alte traumatizari (contuzie, ruptura, entorsie). De exemplu: trauma ficatului cauzata de lovitura boanta al abdomenului este considerate ca ruptura a ficatului, pe cand trauma ficatului conditionata de lovitura penetranta de cutit este considerata plaga al ficatului, deoarece persista si dereglarea integritatii si a tegumentelor. Semiologia plagilor Semnele de baza ale plagilor sunt:

Doloritate; Hemoragie;

Dehiscenta marginilor plagii. Dolaritatea apare ca rezultat al actiunii traumatice directe al receptorilor nervosi ai ca rezultat al compresiei cu edemul ce se declanseaza. Intensivitatea sindromului dolor in plaga depinde de urmatoarele momente: Localizarea plagii. Sunt destul de dureroase plagile localizate in regiuni cu retea de receptori nervosi de durere (periostul, peritoneul parietal, pleura). Mai putin contribuie la sindromul dolor plagile cu localizare in tesutul adipos, muschi, fascii; Traumatizarea trunchilor nervosi magistrali Caracteristica armei traumatizante si a rapiditatii producerii plagii. Cu cat mai ascutita este arma cu atat mai putin receptori nervosi sunt afectati, si respectiv mai putin sunt durerile. Cu cat mai rapid s-a produs plaga cu atat mai putine dureri. Starea neuro-psihica a bolnavului. Sindromul dolor este mai putin pronuntat cand bolnavii se afla intr-o stare de afect, soc, ebrietate alcoolica sau narcotica. Hemoragia - este un semn obligatoriu al plagii, deoarece plaga orisicarui tesut se asociaza cu lezarea integritatii vasului. Pronuntarea hemoragiei poate fi diferita: de la neinsemnata capilara, pana la profuza arteriala. Intensivitatea hemoragiei este determinata de urmatoarele: Prezenta traumarii vaselor magistrale - artere, vene; Localizarea plagii. Mai pronuntate sunt hemoragiile localizate la cap, gat, maini - acolo unde hemocirculatia este bine dezvoltata; Caracteristica armei traumatizante: cu cat ea este mai ascutita cu atat hemoragia este mai mare. In plagi contuzionate si angrenate hemoragia este minimala; Starea hemodinamicii locale si sistemice. La hipotonie sau a compresie al vasului magistral hemoragia este mai putin pronuntata; Starea sistemei de coagulare. La dereglarea ei (hemofilie) traumarea chiar si a unui vas mic va fi hemoragie masiva. Dehiscenta marginilor plagii - este determinate de constrictia fibrelor elastice ale dermei si directia plagii in raport cu directia liniilor elastice Langher.

CLASIFICAREA PLAGILOR Exista mai multe principii de clasificare a plagilor. Dupa aparitia lor se claseaza in:

Chirurgicale;

Ocazionale. Cele chirurgicale sunt premeditate, cu scop de tratament sau diagnostic,efectuate in conditii aseptice cu lezare minimala a tesuturilor, cu hemostaza minutioasa si cu repunere si suturare al marginilor plagii. Deci ele sunt cu un sindrom dolor minim. Toate celelalte plagi se refera la ocazionale si comun este pentru ele ca sunt produse in afara vointei traumatului si pot provoca rau lui chiar pana la moarte. In dependenta de caracterul lezarii tesuturilor:

taiata; (vulnus incisum) prin mtepare; (vulnus punctum) contuzionata; (vulnus contusum) lacerata; (vulnus laceratum) angrenata; (vulnus conqvassatum) tocata; (vulnus caesum) muscata; (vulnus morsum) mixta; (vulnus mixtum) prin arma de foc (vulnus sclopetarium)

Mai jos vom da unele caracteristice ale plagilor mai sus enumerate: Plaga taiata este produsa de un obiect ascutit (cutit, lama, sticla).Sub actiunea acestor obiecte tesuturile sunt traumatizate suprafata ingusta, iar tesuturile din jur sunt traumatizate nesemnificativ. In aceste plagi sindromul dolor este pronuntat moderat. Plagile taiate sunt periculoase prin pericolul lezarii trunchilor nervosi, vasculari si a organelor cavitare. In lipsa acestor lezari plagile taiate se vindeca adese fara complicatii, adesea prin intentie primara. Plaga prin intepare este produsa prin actiunea unui obiect ingust si ascutit (sulita, cutit ingust, ac). Caracteristica anatomica este acea ca plaga este adanca cu suprafata superficiala, tegumentara nesemnificativa. In asemenea plagi sindromul dolor, dehiscenta marginilor si hemoragia externa este neesentiala, dar pot aparea hematoame, lezari grave al viscerelor, nervilor, vaselor cu saraca manifestare locala externa.Aceasta se datoreste canalului ingust si lung si cu posibila deviere a directiei canalului din cauza contractarii muschilor. Acest fapt creeaza si conditii favorabile pentru dezvoltarea infectiei anaerobe in adancul plagii. Procesul diagnostic al acestor plagi este dificil si de obicei se asociaza cu vulnerografie sau prelucrarea primar chirurgicala. Plaga contuzionata este provocata de actiunea unui obiect bont (piatra, pumn) sub un unghi drept asupra tesuturilor. In jurul plagii apare zona larga de lezare a tesuturilor cu hemoimbibitie si dereglare a viabilitatii tisulare - necroza. In plagile contuzionate sindromul dolor este bine dezvoltat (vasta zona de afectare), hemoragie externa lipseste (peretii vasculari sunt afectati suprafata larga si rapid se trombeaza). Din cauza zonei largi de traumatizare si a necrozei plaga contuzionata are tendinta de vindecare prin intentie secundara.

Plaga lacerata apare la actiunea unui obiect bont asupra tesuturilor, dar sub un unghi ascutit fata de suprafata corpului. In asemenea plagi apare detasarea tisulara, uneori scalparea pielii, suprafata larga. In asemenea situatii portiunea detasata se lipseste de vascularizare si se poate necrotiza.

PLAGA PRIN ARMA DE FOC

Asemenea fel de plaga are un sir de particularitati ce necesita de tras atentie separat.Pentru orisice plaga, cu exceptia celei prin arma de foe este caracteristic prezenta a doua zone de traumare:

zona canalului plagii; zona necrozei traumatice.

Inca de catre savantul-chirurg rus N.I.Pirogov a fost stabilit ca gravitatea plagilor prin arma de foe este determinate de zona mult mai raspandita de la canalul plagial. Aceste cercetari si demonstrari au fost posibile cu mult mai tarziu, dupa utilizarea filmarilor ultra rapide si crearea unei noi stiinte despre mecanismul traumatizarilor tisulare prin arma de foc-balistica plagii. Deosebirea principala a plagii prin arma de foc este viteza mare al obiectului traumatizant (glont, ghilea, alice). Intr-o plaga prin arma de foc, daca glontele ramane in tesuturi, energia glontelui totalmente se transmite tesuturilor prin lezarea lor. Daca glontele trece prin tesuturi si prelungeste zborul, atunci energia cedata tesuturilor este folosita la distrugerea tesuturilor. Obiectele (glontele, alicele) ascutite mai usor tree prin tesuturi. Dar daca glontele pierde stabilitatea si incepe a se rostogoli prin tesuturi energia cedata tesuturilor este maxima, si lezarea de asemenea este maxima. Acest principiu este utilizat in constructia glontilor contemporani - cu deplasarea centrului de greutate. La patrunderea glontelui in tesuturi se creeaza zona de presiune inalta, in care se comprima tesuturile, ce se raspandeste lateral sub forma de unda de lovire. Apare fenomenul lovirii laterale ce contribuie la formarea cavitatii pulsative, tesuturile comprimanduse, detasanduse si reciproc deplasanduse unui fata de altul. Presiunea in interiorul cavitatii poate ajunge pana la 1000 atm., iar forta asupra peretilor cavitatii pulsative-120 kg/cm2. Asemenea mecanism de actiune asupra tesuturilor intr-o plaga prin arma de foe contribuie la aparitia a trei zone de distrugere (Borst.1917):

I zona - canalul plagii. In unele cazuri contine glontele, corpi straini, bucati de tesuturi necrotizate, sange, microbi; II zona - zona de necroza primara, cauzata de actiunea energiei cinetice transmise de la glont. Contine tesuturi devitalizate imbibate cu sange;

III zona - zona de comotie moleculara sau necroza secundara. Este alcatuita de tesuturi cu metabolism dereglat si elemente celulare distruse. Cauza nemijlocita al acestor modificari este microtrombozele aparute ca rezultat al dereglarilor intercelulare in urma miscarilor ondulatorii al tesuturilor. Plagile prin arma de foc intotdeauna sunt considerate infectate din cauza prezentei unei zone de necroza raspandita, si prezentei infectiei in canalul plagii aparut in urma glontelui ca rezultat al cavitatii pulsative s presiunii negative in urma glontelui, care atrage tesuturi de haina si murdarie din exterior. Toate acestea contribuie la dezvoltarea infectiei anaerobe. Plaga prin arma de foc dupa caracterul canalului poate fi: 1. Transfixianta - este prezent si poarta de intrare si iesire al glontelui; 2. oarba - este prezenta numai poarta de intrare; 3. tangentiala - canalul plagii trece prin tesuturile superficiale, fara patrunderea in cavitati interne ale organismului.

Clasificarea plagilor dupa gradul de infectare: plagi aseptice; recent infectate; purulente
Plagile aseptice sunt acele plagi care sunt efectuate in conditii aseptice, adica in sala de operatie. Asemenea plagi regenereaza rapid si nu au tendinta catre complicatii. Dar si plagile aseptice sunt diferite: unele pot fi efectuate din cauza patologiilor vasculare, spre exemplu, care sunt lipsite de agent infectios, iar altele, spre exemplu apendicita acuta gangrenoasa, este efectuata in conditii aseptice, dar din start cu un risc major de complicatii supurative. In dependenta de gradul de contaminare microbiana plagile chirurgicale se impart in 4 grupe: 1. plagile sau operatiile curate sau aseptice-cele ce nu se asociaza cu deschiderea careva organ cavitar 2. plagi chirurgicale cu probabilitate de infectare-conditionat aseptice-cele ce se asociaza cu deschiderea organului cavitar. 3. plagi chirurgicale cu pericol inalt de infectare-conditinat infectate 4. plagi chirurgicale cu grad foarte inalt de contaminare-plagi infectate(abcese,flegmoane) Plaga recent infectata se considera orisice placa ocazionala in primele 72 ore de la debut. Gradul de infectare al asemenea plagi este diferit si depinde atat de tipul corpului contondent cat si de conditiile in care a aparut plaga. Este important de mentionat ca intr-o plaga recent infectata numarul de microbi intr-un gr de tesut nu depaseste 10*(5). Plagile purulente de asemenea sunt infectate, dar se deosebesc de cele recent infectate prin aceia ca in plagile purulente deja este stabilit un proces infectios. Bacteriile nimerite in plaga se multiplifica ii cantitatea lor intr-un gr de tesut cu mult depaseste 10*(5), iar actiunea lor asupra tesuturilor provoaca un proces inflamator pronuntat, necroza si formarea exudatului purulent si intoxicatie generalizata. Clasificarea plagilor in dependenta de atasarea plagilor fata de cavitatile organismului Penetrante; o cu lezarea viscerelor; o fara lezarea viscerelor; Nepenetrante. EVOLUTIA PROCESULUI DE PLAGA Proces de plaga - este totalitate de dereglari consecutive ce apar in plaga si reactiile declansate ale intregului organism. Conditionat evolutia procesul de plaga se poate deviza in: 1. reactia generala a organismuiui; 2. reactia locale sau regenerarea plagii. Reactia generala de raspuns a organismuiui la formarea plagii poate fi considerata ca doua faze consecutive: I. faza de predominare al sistemului nervos simpatic;

II.

faza de predominare al sistemului nervos parasimpatic.

In prima faza, ce dureaza ~ 1-4 zile, se remarca predominarea actiunii sistemului nervos simpatic cu eliberarea in circuitul sanguin al hormonilor stratului medular al suprarenalelor, al insulinei, ACTH si glucorticoizilor, care impreuna activeaza procesele vitale ale organismuiui cu ridicarea temperaturii generale, accelerarea metabolismului bazal, aceasta la randul sau contribuie la scaderea masei ponderale cu accelerare de dezintegrare proteica, lipidica ii glucide, deminuarea permiabilitatii membranelor celulare si inhibare de sinteza proteica. Toate aceste modificari pregaieste organismul catre existenta in conditii de alterare. In faza a doua, incepand de la a 4-5 zi, caracterul reactiilor generale sunt determinate de prevalarea actiunii sistemei nervoase parasimpatice. Importanta de baza in aceasta faza este determinata de mineralocorticoizi, hormonul somatotrop, aldosteron, si aceticolin. In aceasta faza se mereste masa ponderala are loc normalizarea disbalansului proteic, se mobilizeaza procesele reparatorii ale organismuiui. La a 4-5 zi are loc micsorarea procesului inflamator, al intoxicatiei, se micsoreaza durerile, dispare febra, se normalizeaze parametrii de laborator. Este de mentionat ca asemenea evolutie al procesului de plaga are loc in cazul lipsei complicatiilor. Regenerarea plagii Regenerarea plagii-procesul de reparatie (restabilire) al tesutului traumatizat cu restabilirea completa al integritatii si trainicii. Procesul de regenerare a plagii are loc in trei etape:

1. etapa de formarea de catre fibroblasti al colagenei; 2. etapa de epitelizare a plagii; 3. etapa de organizare (retractie) tisulara.
Etapa de formare a colagenei se datoreste fibroblastilor activizati de macrofagi. Colagenul asigura lichidarea defectului tisular si taria cicatricei formate.Epitelizarea plagii are loc de la periferie spre centru si ea serveste bariera pentru microorganisme. Migrarea epitelizatiei de la periferie spre centru poate asigura acoperirea completa a plagii numai in cazul prezentei a plagilor de dimensiuni mici. In plagi mari este necesar de efectuat plastie cutanata. Toate procesele enumerate mai sus au loc intr-o anumita regularitate, care formeaza fazele procesului de plaga. Exista mai multe clasificari al fazelor procesului de plaga. Conform lui Rufanov procesul de plaga este divizat in doua faze; faza de dehidratatie. Girgolav marca trei perioade de regenerare a plagii: I. perioada de pregatire; II. perioada de regenerare; III. perioada de cicatrizare. La momentul actual, mai aproape de a intelege procesul de plaga, este clasificarea propusa de catre M.I.Cuzin (1977): faza de inflamatie (1-5 zile); faza dereglarilor vasculare; faza curatirii plagii de mase necrotice; faza de regenerare (6-14 zile);

faza de hidratatie;

faza de formare si reorganizare al cicatricei (de la a 15 zi). Faza de inflamatie (faza dereglarilor vasculare) Dereglarea integritii vaselor de singe si de limfa cu dereglarea fluxului sanguin si limfatic contribuie la:

1. Spasmul vascular de scurta durata 2. eliberarea de amine biogene

Dilatarestabila si dereglarea permeabilitatii peretelui vascular

3. se creeaza greutati suplimentare in hemodinamica locala cu incetinirea lui cauzata de:

a) Extravazarea lichidului; b) Marirea densitatii singelui; c) Adghezia si agregarea trombocitelor; d) Trombarea capilarelor si a venulelor; 4. micsorarea perfuziei alterarea oxigenarii tisulare in jurul plagii; 5. se instaleaza acidoza tisulara; Proteoliza declansata contriuie 6. se deregleaza metabolismul glucidic si proteic; la eliberarea K si Na din celule; 7.se mareste presiunea osmotica in tesuturi retinerea apei declansarea edemului tisular(hidratatia tesuturilor). In aceasta faza un rol deosebit este acordat prostoglandinelor, si anume metabolitilor acidului arahidonic, care se elimina din membranele celulare dezintegrate. In afara de actiunea vazodilatatorie al acestor metaboliti, ca si interleucinele sunt responsabili de reactia pirogena ce se dezvolta, iar impreuna cu bradikinina sunt responsabili de declansarea sindromului dolor.

Faza curatirii plagii de mase necrorice In aceasta faza importanta esentiala este pe seama elementelor figurate ale sangelui si a fermentilor. Deja in primele 24 de ore in plaga apar leucocitele, iar la a 2-3 zi limfocitele si macrofagii. Neutrofilele sunt responsabili de: fagocitarea microorganismelor, maselor necrotice; proteoliza extracelulara; liza tesutului devitalizat; eliberarea mediatorilor inflamatiei. Macrofagii sunt responsabili de: eliberarea fermentilor proteolitici; fagocitarea maselor necrotice partial distruse de neutrofile; fagocitarea neutrofilelor alterate; fagocitarea productelor dezintegrate bacteriene; participarea in reactiile de raspuns imun. Limfocitele contribuie la producerea raspunsului imun.Intr-o evolutie a procesului de plaga fara complicatii la a 5-6 zi majoritatea reactiilor inflamatorii deminuiaza si survine urmatoarea faza.

Faza de regenerare In plaga are loc doua procese: -formarea colagenului; -cresterea intensive al vaselor de sange si limfatice. In plaga are loc deminuarea numarului de neutrofile si in plaga are loc migrarea de fibroblasti. Fibroblastii sunt responsabili de: a) b) c) d) sinteza tesutului conjuctiv; producerea fibrelor elastice de colagen; sinteza citokinelor; poseda receptori IL-2 factorului de baza de crestere al fibroblastilor si factorului de crestere trombocitar.

Aceste faze este caracteristic:

micsorarea acidozei tisulare; marirea ionilor de Ca; micsorarea ionilor de K; deminuarea inflamatier micsorarea eliminarilor din plaga; disparitia edemului tisular.

Faza de formare si reorganizare a cicatricei In aceasta faza are loc:

deminuarea activitatii sintetice al fibroblastilor; formarea retelei de fibre elastice si conexiunilor intre fibrele de colagen.

Aceste procese contribuie nu numai la intarirea cicatricei, dar si la micsorarea in dimensiuni a lui asa numita retractie a cicatricei. Factorii ce contribuie la regenerarea plagii: varsta bolnavului; starea nutritiei si masa ponderala a bolnavului; prezenta infectiei secundare; starea hemodinamicii in aria plagii si in intreg organismul; prezenta dereglarilor dismetabolice si hidrosaline; statusul imun; prezenta afectiunilor cronice; administrarea de antiinflamatorii.

Tipurile de regenerare al plagilor:

 regenerare primara a plagii (sanatio per primam intentionem); regenerare secundara a plagii (sanatio per secundam intentionem); regenerare sub crusta. Regenerarea primara a plagii are loc in cazul urmatoarelor conditii: -lipsa infectiei in plaga; -diastaza marginilor plagii minimala; -lipsa hematoamelor si a corpurilor straine in plaga; -lipsa maselor necrotice in plaga; -starea generala a bolnavului relativ satisfacatoare (lipsa factorilor generali nefavorabili). Regenerarea plagii prin intentie primare are loc in cazul plagilor neinfectate, cu diastaza a marginilor mica cu faza de inflamatie minimala si fara proces supurativ si fara formarea tesutului granulat. Regenerarea secundara plagii evolueaza prin supuratie, cu formarea tesutului granulat. Conditiile de regenerare secundara a plagii: -poluare microbiana a plagii; -defect esential al marginilor plagii; -prezenta on plaga a corpurilor straine si a hematoamelor; -prezenta tesutului necrotic; -starea generala a organismuiui nefavorabila. Particularitatile primei faze ale procesului de plaga in regenerarea secundara a plagii: inflamatia este cu mult mai pronuntata; fagocitoza si liza microbiana mai excesiva; concentratie de toxine majorata; alterari de hemocirculatie mult mai pronuntate; invazie microbiana tisulara perifocala; formarea valului leucocitar; demarcate, lizis, secvestratie si rejet (detasare) a tesutului necrotizat; sindrom intoxicational general; Faza a doua a procesului de plaga intr-o regenerare prin intentie secundara este caracterizata prin formarea tesutului granulant - un tesut conjuctiv special ce se formeaza in regenerare secundara a plagii, care contribuie la acoperirea rapida a defectului. In norma, fara traumatizare, acest tesut nu exista. Un rol deosebit in formarea tesutului granulant il au vasele sanguine. Capilarele noi formate sub actiunea presiunii sangelui capata directie din adanc spre suprafata. Dar negasind peretele vasului contrapus, efectueaza cotire abrupta intorcanduse inapoi in adancul peretelui plagii. In asa fel se formeaza niste anse de capilare. Din aceste anse de capilare are loc migrarea elementelor figurate cu formarea fibroblastilor generand productia tesutului conjuctiv. In asemenea fel plaga se umple cu granule mici de tesut conjuctiv, in baza caruia stau ansele de capilare. Structura tesutului granulant: stratul superficial leucocitar-necrotic. Este alcatuit de leucocite, detrit si celule descuamante. El exista pe parcursul intregii regenerari; stratul de anse vasculare. Intr-o evolutie indelungata (cronica) in acest strat se pot forma

fibre de colagen; stratul de vase verticale. Este alcatuit din elemente perivasculare a substantei amorfe intermediare. Din celulele acestui strat se formeaza fibroblasti; stratul in crestere. Acest strat este caracterizat prin polimorfismul elementelor celulare;

stratul fibroblastilor situati orizontal. Este alcatuit dintr-un strat de celule mai
monomorfe, bogat in fibre de colagen care treptat se ingroasa; stratul fibros. Acest strat exprima gradul de maturizare al granulatiilor. Importanta tesutului granulant: 1. completarea defectului de plaga; 2. protectia plagii de penetrare microbiana si de corpi straini; 3. sechestrarea si detasarea tesutului necrotizat; Intr-o evolutie normala al procesului de plaga formarea granulatiei are loc paralel cu epitelizarea. Epitelizarea plagii are loc prin migrarea celulelor epiteliale pe tesutul granulant de la marginile plagii. Cicatrizarea sub crusta Crusta se formeaza in plagile mici, superficiale, cand are loc coagularea sangelui, limfei si lichidului tisular revarsat pe plaga care se usuca si se formeaza aceasta cojita. Crusta formata indeplineste functia unui pansament biologic. Regenerarea are loc sub crusta cu epitelizare si ulterior detasarea crustei sinestatator. Complicatiile regenerarii plagii Evoluarea procesului de plaga poate sa se complice cu diferite procese nedorite, principalele fiind: 1. declansarea infectiei, care poate fi atat aeroba purulenta nespecifica, cat si infectie anaeroba (tetanus, rabies, difterie...); 2. hemoragie, atat primara cat si secundara; 3. dehiscenta marginilor plagii, care intr-o plaga al peretelui abdominal aceasta complicatie poate provoca eventratia sau chiar si evisceratia organelor cavitatii abdominale.

Tratamentul plagilor
Sarcinile instalate in fata chirurgului in tratamentul plagilor: lupta cu complicatiile precoce; profiiaxia si tratamentul infectiei in plaga; obtinerea regenerarii plagii in termen minimal posibil; restabilirea completa a functiei organului si tesutului traumatizat. Acordarea primului ajutor al pacientului cu plaga consta in: inlaturarea complicatiilor precoce a plagilor care pot pune in pericol viata pacientului; prevenirea dezvoltarii infectiei in plaga.

La complicatiile precoce al plagilor, care pot pune in pericol viata pacientului se refera: hemoragia; dezvoltarea socului traumatic; traumatizarea organelor de importanta vitala. Pentru prevenirea alipirii infectiei in plaga la acordarea primului ajutor se aplca pansament steril pe plaga. Tratamentul plagilor aseptice cu alte cuvinte a plagilor chirurgicale, create in conditii sterile, cu minima traumatizare a tesuturilor si hemostaza chirurgicala, consta in restabilirea integritatii tisulare, cu alte cuvinte in aplicarea suturilor primare. Tratarea acestor plagi Tn perioada postoperatorie consta Tn obtinerea urmatoarelor obiective: analgezie; profilaxia infectiei secundare; accelerarea proceselor de regenerare a plagii; corectia starii generale a bolnavului. Termenul inlaturararii suturilor de pe plaga variaza si este dependent de mai multi factori: localizarea plagii; varsta pacientului; patologii concomitente; starea proceselor metabolice. Tratarea plagilor recent infectate. Luand in considerate faptul ca toate aceste plagi sunt infectate scopul tratarii al acestor plagi este prevenirea supurarii ei si crearea conditiilor de regenerare rapida. Pentru obtinerea acestor sarcini se efectueaza asa numita operatie prelucrarea primar chirurgicala (PPC) a plagii. In PPC a plagii se respecta urmatoarele etape: transectia sau debridarea plagii; revizia canalului plagii; excizia marginilor, peretilor si a fundului plagii; hemostaza; restabilirea integritatii organelor; aplicarea suturilor pe plaga.

Exista diferite variante de finisare a PPC a plagii: 1. suturare ermetica a plagii - in caz de plagi mici, putin poluate, localizate in regiunea superioara a corpului in primele ore de la accidentare; 2. suturare cu amplasare de dren - cand persista risc de infectare, dar minim, sau plaga este localizata la planta, sau PPC se efectueaza mai tarziu de 6-12 ore; 3. plaga nu se sutureaza - persista risc inalt de infectare. Variantele de PPC: 1. PPC precoce - se aplica in primele 24 ore de la momentul traumei si se finiseaza cu aplicarea suturilor ermetice 2. PPC amanata - se aplica de la 24 - 48 ore de la debut.Particularitatilor acestor PPC este ca plagile se lasa deschise cu aplicarea suturilor primar amanate; 3. PPC tardiva - se aplica mai tarziu de 48 ore de debut. Felurile de sutura: 1. sutura primara: a. sutura primara ermetica; b. sutura primara amanata - aceste suturi sunt aplicate dar nu sunt ligaturate; 2. sutura secundara este aplicata pe plaga granulanta: a. sutura secundara precoce - sunt aplicate pe plaga granulanta in intervalul 6-21 zile de la debut; b. sutura secundara tardiva - peste 21 zile de la debut. Deosebirea principiala al suturilor secundare precoce si tardive este ca la a treia saptamana de la debutul regenerarii plagii in plaga are loc formarea tesutului cicatricial, si pentru aplicarea suturilor mai tardiv de acest interval este necesar de excizat acest tesut cicatricial, altfel marginile plagii nu vorfi posibil de apropiat. Tratamentul plagilor purulente In plaga purulenta deja este un proces inflamator avansat si scopul tratamentului chirurgical al acestor plagi este tratarea dar nu prevenirea infectiei in plaga. In cazul supuratiei a unei plagi postoperatorii sau a unei plagi dupa PPC se efectueaza prelucrarea secundara chirurgicala a plagii (PSC). Sarcinile ce trebuie sa fie obtinute la PSC a plagii:

deschiderea colectiei - focarului purulente; excizia tesutului devitalizat; instalarea unui drenaj adecvat al plagii.

Metodele PSC a plagii: 1. metoda deschisa; 2. metoda inchisa-metoda de lavaj continuu al plagii; 3. metoda mixta.