LEZIUNILE TRAUMATICE NCHISE ALE APARATULUI

LOCOMOTOR (GENERALITI)

Contuzia esuturilor moi

Contuziile sunt o patologie foarte frecvent pe parcursul vieii
fiecrui om. Ele au loc n urma cderilor, lovirilor cu sau de un
corp contondent (fr a tia sau sngera) prin mecanism direct i
se pot localiza n orice regiune anatomic, mai frecvent ns la
membrul pelvin, cap, fa. Exist contuzii i ale esuturilor moi,
articulaiilor, cutiei toracice, peretelui abdominal. n unele situaii,
pot fi i contuzii ale organelor interne (creier, cord, pulmon etc.),
care au specificul lor clinic i terapeutic, ce nu se elucideaz n
acest capitol.
n funcie de valoarea energiei mecanice, contuziile pot fi
superficiale sau profunde. n cele superficiale, de regul, i de
grad uor, se traumatizeaz esuturile situate superficial pielea,
stratul adipos subcutanat, iar n contuziile profunde i cu o manifestare clinic grav sunt implicate esuturile situate mai profund
(esutul muscular, vasele sangvine magistrale i periferice, nervii
periferici, periostul, tendoanele, aparatul capsulo-ligamentar al
articulaiilor etc.).
Manifestrile clinice
La examenul clinic al acestor bolnavi se evideniaz cel puin
56 semne, care servesc drept baz n determinarea diagnosticului
corect.
1.Dureri n regiunea, sectorul traumatizat, cauzate, la debutul
patologiei, i de traumatizarea terminaiilor nervoase (receptori
tactili, de temperatur, baroreceptori etc.), care transmit prin nervii
periferici medula spinal structurile subtalamice spre scoara
cerebral impulsurile respective, care sunt recepionate,
contientizate de persoana traumatizat ca durere.
Aceast senzaie de durere, spre regret, nu se termin n finalul aciunii factorului traumatizant. Dimpotriv, n dinamic, durerile, de regul, cresc n intensitate pn n a 3-a a 4-a zi. Fenomenul se explic prin faptul c dereglrile locale ale microcircula87

iei, cu limitarea afluxului de snge arterial i staza sngelui n venele dilatate, provoac dereglarea metabolismului, pn la o acidoz local evident. Acest mediu de acidoz local provoac aceeai excitaie local a terminaiunilor nervoase, de acum fost traumatizate. Sindromul algic se va diminua numai cnd se va restabili
microcirculaia local i se va lichida acidoza local, fapt ce are
loc spre ziua a 4-aa 6-a dup traumatism.
2.Dereglarea funciei regiunii anatomice contuzionate. Acest
simptom este mai pronunat n contuzia esuturilor moi ale articulaiilor, cutiei toracice i a altor segmente, foarte necesare pentru
existena i autoservirea bolnavului.
3.Echimoza, rezultatul lezrii vaselor mici (capilare, precapi- lare,
venule), a dermei, mai ales a vaselor superficiale ale ei. Din aceste
mici vase lezate se revars o cantitate, de regul, mic de snge,
care prin stratul superficial al dermei i epidermisul trans- parent
are o culoare brun-rocat, violacee, care apoi, odat cu
metabolizarea hemoglobinei, va deveni albastr, apoi glbuieverzuie, pn la dispariie.
Apariia rapid a echimozei indic o contuzie superficial, de
grad uor.
4.Hematomul consecin a lezrii concomitente a esuturi- lor moi
i a vaselor sangvine cu lumenul mai mare dect al vaselor
capilare, precapilare. Din acest vas (vase), evident, se revars o
cantitate de snge ce poate forma o cavitate. Sngele revrsat n
articulaie, n contuzia capsulei, ligamentelor articulaiei formeaz
hemartroz. Clinic, hematomul se evideniaz dup o or sau cteva ore de la traumatism, deoarece este situat mai profund dect nivelul echimozelor. De regul, hematomul se formeaz n contuziile esuturilor moi, bogate n vase sangvine i cu o ampl vascularizaie (a capului, feei, articulaiilor etc.). Prezena hematomului e
dovada unei contuzii profunde, de un grad nalt.
5.Tumefacia dureroas la palpare, cauzat de starea nervoa- s, de
dereglri circulatorii. Volumul tumefaciei, edemaierii lo- cale
este variabil, n funcie de energia ce provoac contuzia, regiunea anatomic traumatizat. Tumefacia va fi mai evident
88

dup traumatizare i va disprea mai rapid n regiunile bine vascularizate ale capului, feei, articulaiilor.
6.Seromul traumatic Morel-Lavallee o acumulare de snge i limf
din vasele respective lezate, cnd fora traumatic acio- neaz
asupra esuturilor sub un unghi, cu decolarea acestor esu- turi de
la structurile subadiacente. n spaiul format se acumuleaz
revrsat hemoragic-limfatic, care dup formarea cheagurilor
devine sero-limfatic i reprezint o tumoret, tumoare dureroas,
moale, care, cu timpul, se poate absorbi. n alte situaii se mrete,
deoarece capsula acestei caviti ncepe s produc lichid seros,
fapt ce necesit un tratament chirurgical.
n perioada posttraumatic, manifestrile enumerate se micoreaz treptat n volum i apoi dispar. n alte situaii, n focarul contuziei esuturilor moi pot avea loc i unele complicaii:
necroza cutanat, datorat ischemiei dermale la ambele niveluri de
vascularizare;
flictena posttraumatic, cauzat de edemaierea esuturilor, staza
venoas pronunat, rapid dezvoltat, cu necrotizarea eviden- t a
stratului epidermal i acumularea sub el a lichidului sero-limfatic;
infectarea hematomului, seromului limfatic Morel-Laval- lee pe
cale hematogen sau chiar din exterior prin esuturile contuzionate. Sngele acumulat n caviti nchistate poate fi un mediu
favorabil de dezvoltare a diverilor ageni microbieni, care pot
provoca diferite complicaii.
Primul ajutor n contuzia esuturilor moi este simplu, dar nu
ntotdeauna bine acordat. El include urmtoarele msuri:
1.Administrarea celor mai accesibie analgezice: analgin, baralgin,
pentalgin, oxadol i altele.
2.Asigurarea unei hipotermii locale a focarului contuzionat, scopul ei
fiind spasmatizarea vaselor sangvine (n primul rnd, a celor
lezate) cu profilaxia creterii echimozelor, hematoamelor, adic a
revrsatului sangvino-limfatic pe parcursul primelor 24 ore dup
traumatism. Acest component al asistenei poate fi efectuat
89

prin aplicarea pungii de zpad, ghea, ap rece, compreselor cu

ap rece. Dup ce se vor nclzi cele aplicate, se vor aplica altele.
ntre aplicarea acestor elemente de hipotermie pot fi i mici pauze,
dar obligatoriu ca aceast hipotermie s nu se termine nainte de
cele 24 ore dup traumatism. Cu regret, n popor, n medicina popular, imediat dup traumatizare se aplic comprese cu alcool,
care produc o vasodilataie, inclusiv a vaselor lezate, cu un revrsat hemoragico-limfatic mai pronunat, cu o edemaiere pronunat
a esuturilor moi i, evident, cu o durat mai mare de tratament.
3.Asigurarea unui repaus n funcia segmentului, regiunii
contuzionate prin aplicarea, n funcie de regiunea afectat, a unui
bandaj compresiv, limitarea contient a micrilor i altele.
n contuziile superficiale, de regul, un tratament special nu
este necesar.
4.n unele cazuri, dup 24 ore, se indic proceduri fiziotera- pice
(RUS, magnitoterapie, electroforez cu KI i novocain), termofoare, comprese cu soluie de alcool, pentru optimizarea
absorbiei revrsatului sero-limfatic.
5.n cazul hematoamelor mari, seromului Morel-Lavallee, poate fi
efectuat o puncie de evacuare a coninutului lor hemora- gic i
infiltrarea cu hemotripsin, antibiotice (cu scop profilactic).
n seroamele cu evoluie cronic se poate efectua o incizie
evacuatoare, drenarea activ a cavitii. Termenul mediu de tratament al contuziilor superficiale este de 712 zile, iar al celor profunde pn la 2830 de zile.

Entorsele aparatului capsulo-ligamentar al articulaiilor

Entorsa este o leziune traumatic a aparatului capsulo-ligamentar i a esuturilor moi periarticulare prin tensionarea lor de o
for mecanic, care prin valoarea sa le depete rezistena.
Aceast leziune se ntlnete mai des la persoanele adulte i
mai rar la copii (ligamentele sunt bine dezvoltate, elastice) i la
btrni (aceeai for poate cauza fractura). Cele mai frecvente
90

sunt entorsele articulaiilor gleznei, genunchiului, pumnului, articulaiilor degetelor, apoi ale cotului, umrului i altele.
n funcie de implicarea n acest traumatism a aparatului capsulo-ligamentar i structurilor periarticulare, entorsele pot fi de:
gradul I ntindere (elongaie) ligamentar, fr lezarea anatomomorfologic a ligamentului; o distorsiune a terminaiilor nervoase
ale structurilor implicate n traumatism;
gradul II ruperea parial a aparatului capsulo-ligamen- tar,
fibrele cruia se ntrerup n diferite planuri, la diferite profunzimi;
gradul III ruperea total a aparatului capsulo-ligamentar, dar fr
luxaia (subluxaia) suprafeelor articulare.
Manifestrile clinice
1.Ca i n alte leziuni traumatice, primul simptom sunt dure- rile n
articulaia afectat, care apar brusc, dar dup un timp, uneo- ri
chiar destul de scurt, se pot atenua i articulaia i continu
funcia. ns, peste cteva ore, durerea revine, fiind cu mult mai
intens dect la nceput i nteindu-se la orice tentativ de micri
pasive i active.
2.Din cauza durerii, se instaleaz o contractur muscular, care
blocheaz articulaia i se manifest prin impoten funcio- nal
de divers grad, n funcie de gradul entorsei.
3.Creterea n volum a articulaiei, cauzat de edemul esutu- rilor
periarticulare i hemartroza din structurile lezate, fapt evident n
entorsele de gradele II i III.
4.Edemaierea, creterea n volum a articulaiei provoac tergerea
reliefurilor osoase ale articulaiei.
5.n entorsele ligamentelor uor de palpat (lig. deltoid, cola- terale ale
genunchiului .a.), la palpare se pot determina, pe par- cursul lor,
locul i segmentul maximelor dereglri morfologice.
6.Prezena sau apariia, dup diminuarea sindromului algic, a
micrilor anormale n articulaie instabilitate, laxitate articular,
valoarea crora este direct proporional cu gradul de lezare a
aparatului capsulo-ligamentar.
91

7.Examenul clinic necesit s fie completat cu o examinare

radiologic n 2 incidente, care poate evidenia uneori i unele
leziuni osoase articulare.
Tratamentul
1.Este necesar s se asigure un repaos n articulaia traumati- zat,
prin imobilizarea ei: n gradul I cu bandaj compresiv (fig. 37),
n gradul II cu atele ghipsate (1421 zile), iar n gradul III cu
aparat ghipsat circular, dac s-a decis de a trata ortopedic aceast
leziune (pn la 6 sptmni) (fig. 38).
2.Poziie ridicat a membrului traumatizat, hipotermie local n
primele 24 ore.

Fig. 37. Bandaj compresiv pe

articulaia

Fig. 38. Atel ghipsat n

entors de cot.

gleznei.

3.Diminuarea sindromului algic prin administrarea analgizi- celor

(analgin, baralgin, tramadol etc.), antiinflamatoarelor nesteroide.
4. Peste 12 zile RUS, magnitoterapie i altele.
5.Dup abandonarea imobilizrii este necesar o terapie de
recuperare (masaj, antrenarea micrilor, proceduri fizioterapeutice, balneoterapie).

92

Luxaiile traumatice ale aparatului locomotor (generaliti)

Luxaie deplasare permanent a dou suprafee articulare,
care i pierd raporturile anatomice normale una fa de cealalt.
Noiunea permanent necesit a fi neleas astfel: pierderea
contactului dintre suprafeele articulare se pstreaz pn n momentul constatrii de ctre serviciul medical i confirmrii radiologice. Desigur, aceast poziie va disprea dup reducere i nu va
mai fi permanent.
Adesea, este luxat segmentul osos situat distal n aceast articulaie, iar luxaia este numit n funcie de acest segment (luxaie
de bra, de antebra, de femur etc.). Doar n 2 situaii se consider
luxat segmentul situat proximal: luxaia poriunii acromiale a claviculei (fig. 40) i luxaia corpului vertebral (vertebra este situat
mai cranial) (fig. 39).
Luxaiile sunt destul de frecvente, dar cu mult mai rare dect
fracturile (n raport de 1:8). n articulaiile membrului toracic se
ntlnesc de 4 ori mai multe luxaii dect n articulaiile membrului pelvin. Acest fapt se datoreaz, n primul rnd, luxaiilor frecvente de cap de os humeral. La copii, datorit elasticitii
aparatului capsulo-ligamentar al articulaiilor, se ntlnesc mai
puine luxaii. Ele sunt rare i la btrni, deoarece, din cauza
osteoporozei, osul mai uor se fractureaz dect se luxeaz.
Frecvena luxaiilor este mai nalt la brbai, la vrsta de 3065
ani.

Fig. 39. Luxaia corpului

vertebral C5.

93

Fig. 40. Luxaia extremitii

acromiale a claviculei.

Incidena luxaiilor
1. Luxaia humerusului 5060%.
2. Luxaia oaselor antebraului 1825%.
3. Luxaia falangelor minii, piciorului 89%.
4. Luxaia femurului 56%.
5. Luxaia oaselor gambei 0,50,8%.
6. Luxaia oaselor trunchiului corpului uman 3%.
n literatura medical contemporan romn luxaia poart
denumirea articulaiei n care ea s-a produs: luxaia umrului,
luxaia cotului, luxaia oldului etc. Desigur, i prin aceste denumiri se subnelege c s-a luxat segmentul osos distal ce formeaz
articulaia dat.
Clasificarea luxaiilor
A. n funcie de gradul deplasrii segmentului luxat:
1) luxaie complet extremitile osoase n aceast articula- ie iau pierdut completamente contactul suprafeelor articulare (fig.
41);
2) luxaie incomplet extremitile osoase i-au pierdut par- ial
contactul suprafeelor articulare (fig. 42).
n activitatea cotidian luxaia complet este numit luxaie,

iar cea incomplet subluxaie.

Fig. 41. Luxaie complet de
Fig. 42. Luxaie incomplet a
cap humeral.
extremitii acromiale a aviculei.
94

B. n funcie de proveniena luxaiei:

1) congenitale copilul se nate cu un segment osos luxat (luxaie
congenital de old i altele) (fig. 43);
2) patologice cauzate de diverse patologii n aceast articu- laie,
care provoac luxaia segmentului distal:
a) patologii ale esuturilor moi articulare (afectri liga- mentare,
musculare, nervoase i altele);
b) patologii osoase n articulaie (proces osteoartritic, tbc, tumori i
altele);
3) traumatice cauzate de diverse forme de traumatisme:
a)
luxaii pure, izolate, fr alte leziuni;
b) fracturi-luxaii intra- sau extraarticulare (fig. 44);
c) luxaii complicate cu unele leziuni vasculare, ale nervilor
periferici i altele.

Fig. 43. Luxaie congenital de cap femural.

C. n funcie de perioada posttraumatic, pn la reducere:

1) recente cu o durat de pn la 3 zile;
2) postrecente (nvechite) cu o durat de la a 4-a zi pn la a 21-a zi
(adic, pn la 3 sptmni);
3) tardive (vechi) cu o durat de peste 3 sptmni.
95

Fig. 44. Fractur-luxaie n articulaia gleznei.

Mecanismul de producere a luxaiilor poate fi:

a) direct foarte rar (cdere pe articulaie);
b) indirect cel mai frecvent (spre exemplu, cdere pe cot); poate
provoca luxaia capului humeral.
Cauzele luxaiilor traumatice
Luxaiile traumatice sunt provocate de dou grupe de cauze:
1)
predispozante (favorizante);
2) determinante. Cauzele
predispozante:
a)forma anatomic a articulaiei, gradul i zona de contact ale
suprafeelor articulare: cu ct aceast zon de contact este mai
mic, cu att mai uor se poate depi acest contact, adic se
luxeaz suprafaa articular a osului distal; de exemplu: suprafaa
1
articular a capului humeral numai cu /3 contacteaz cu suprafaa
articular a glenei i acest contact poate fi depistat uor, pe cnd
2
capul femural, acoperit de cotil aproape pe /3, se luxeaz foarte
rar;
b) volumul normal al micrilor n articulaie, gradul de liber- tate a
micrilor n articulaie: cu ct volumul micrilor ntr-o
articulaie este mai mare, cu att mai uor el poate fi depit, adic
se produce o luxaie;
96

c)durabilitatea, gradul de dezvoltare a structurilor capsuloligamentare, a muchilor i a altor elemente, care, n mod normal,
stabilizeaz articulaia.
Cauza determinant este traumatizarea prin mecanism direct
(mai rar) sau indirect (mai frecvent).
Anatomia patologic
Orice luxaie se produce concomitent cu lezarea elementelor
articulare (capsula sinovial, ligamentele i, adesea, cartilajul suprafeelor articulare ale oaselor acestor articulaii) i a esuturilor
periarticulare. Capsula sinovial, ligamentele se rup, iar uneori se
smulg cu un fragment osos (de exemplu, ligamentul rotund al
capului femural).
esuturile periarticulare (muchii, tendoanele, vasele sangvine magistrale, nervii periferici i altele) pot fi smulse, rupte, supuse compresiunilor. n unele situaii, luxaiile pot fi deschise.
Manifestrile clinice
Clinica luxaiilor cuprinde manifestrile clinice subiective i
obiective, care permit a stabili diagnosticul. La nceput, bolnavul
manifest dureri violente n articulaie apoi ele devin difuze. Durerea se nteete la orice micare, orict de mic, a segmentului luxat. Treptat, durerea scade i, chiar dac luxaia (din unele motive)
nu a fost redus, spre sptmna a 2-aa 3-a se atenueaz. Concomitent cu durerea, se evideniaz i dereglarea funciei articulaiei
traumatizate, cauzele ei fiind lipsa articulaiei ca atare, durerea i
blocajul muchilor, care, n mod normal, efectueaz aceste
micri.
Manifestri clinice obiective pot fi:
a)deformarea regiunii traumatizate (comparnd-o cu cea sntoas,
controlateral), gradul deformitii fiind n funcie de gradul
deplasrii segmentului luxat, de direcia acestei deplasri;
b) poziia vicioas a segmentului luxat, caracteristic pentru fiecare
variant de luxaie (spre exemplu: humerusul luxat anterior va
produce o abducie i o uoar extensie a braului; coapsa n
adducie n luxaia iliac de cap femural);
97

c)fixarea elastic a segmentului luxat sau micarea n rezord a acestui

segment revenirea la poziia vicioas precedent dup o micare
forat spre poziia normal a segmentului traumatizat (spre
exemplu, n luxaia sectorului acvomial al claviculei: dac vom
apsa pe el, se va reduce pn la nivelul acromionului, iar dup ce
vom lua degetul, aceast poriune de clavicul iari se va luxa
simptomul clapei de pian este pozitiv).
d) cavitile goale n luxaiile unor articulaii (articulaia umrului:
sub acromion este goal);
e)proeminena anormal a unei extremiti osoase, caracte- ristic
pentru unele forme de luxaie: olecranul este proeminent n luxaia
posterioar a oaselor antebraului, acromionul n luxaiile de cap
humeral etc.;
f) deformitile axului extremitii traumatizate, cu unghiula- ii,
scurtri, rotaii;
g) tumefacia articulaiei, echimoze, hemartroz, mrirea n volum a
articulaiei; ele apar i n alte traumatisme articulare (con- tuzii,
entorse);
h) semnele radiologice: pe radiografiile efectuate n mod obligatoriu se constat luxaia (subluxaia), direcia i gradul deplasrii segmentului luxat, prezena (sau absena) unor fracturi concomitente intra- sau extraarticulare. n cazuri neclare se poate efectua radiograma articulaiei sntoase i o ulterioar comparaie ar
favoriza instalarea diagnosticului corect.
Tratamentul
Asistena medical n luxaii include:
a)diminuarea sindromului algic prin administrarea analgezi- celor
(analgin, baralgin, tramadol i altele);
b) imobilizarea membrului cu luxaie cu ajutorul mijloacelor
standard (atele Kramer etc.) sau improvizate (fii de carton,
membru de corp, membru de alt membru etc.);
c) urgentarea prezentrii bolnavului la o instituie medical.
Tratamentul complex al luxaiilor traumatizate include urmtoarele elemente fundamentale:
1) reducerea segmentului luxat;
98

2) imobilizarea articulaiei;
3) tratamentul de recuperare funcional.
Reducerea segmentului luxat necesit o strict respectare a ctorva
reguli:
1.Reducerea s se efectueze dup principiul de urgen du- p
examinarea necesar, se recurge la reducere. n literatura rom- n
este bine cunoscut aforismul acad. Al. Rdulescu: Luxaia
produs n timpul zilei s fie tratat nainte de apusul soarelui, iar
cea aprut noaptea s nu atepte rsritul.
2.Reducerea s fie asigurat de o anestezie adecvat. n re- ducerea
segmentului luxat n articulaiile mari (ale umrului, cotu- lui,
pumnului, oldului, genunchiului, gleznei) este necesar o
anestezie general, pentru a obine o relaxare muscular i a evita
traumatismele. Alte feluri de anestezii (intraarticular, truncular
etc.) se recomand numai n reducerea segmentelor articulaiilor
mici.
3.n reducere este necesar ca extremitatea luxat s parcurg n sens
invers calea luxaiei; adic, segmentul s fie rentors n articulaie
prin aceeai ruptur de capsul. Acest element poart denumirea
de lege a lui Gun.
4.Reducerea s se efectueze prin extensia segmentului luxat i
controextensia segmentului proximal, cu rotaie (n cazurile necesare).
5.Traciunea segmentului luxat s se fac treptat: cu o for mic,
apoi n uoar cretere, fr brutalitate, smulgere.
6.S se respecte etapele, fazele reducerii, caracteristice pen- tru
diverse luxaii n articulaiile locomotorului.
Semnele unei reduceri reuite n luxaiile traumatizate sunt urmtoarele:
1) apariia unui cracment n articulaie: segmentul readus se lovete
de suprafaa articular proximal i se produce un sunet, o
crepitaie, sesizat prin palpare de medicul care efectueaz reducerea; uneori, sunetul este auzit de toi participanii la aceast manipulaie;
99

2) apariia posibilitii de a efectua liber micri pasive n articulaia

traumatizat; adic odat cu refacerea articulaiei sunt posibile i
micrile;
3) pe radiograma de control, obligatorie dup reducere, se constat
poziia normal a suprafeelor articulare.
Imobilizarea articulaiei pe o anumit perioad este necesa- r pentru
restituirea anatomic a structurilor articulare i extraarti- culare
lezate n timpul luxaiei. Durata i forma de efectuare a acestei
imobilizri depind de gradul traumatismului: de la 23 sp- tmni
la 46 sptmni.
Tratamentul de recuperare funcional ncepe n perioada de
imobilizare contracii musculare izometrice, micri n segmentele neimobilizate ale membrului traumatizat, iar n perioada de
dup mobilizare se practic gimnastica curativ, masajul, pro- ceduri
fizioterapeutice la nivelul articulaiei posttraumatizate. Res- pectarea
strict a normelor de tratament asigur recuperarea com- plet a
funciei articulaiei, iar nerespectarea lor (reducerea seg- mentului
traumatizat fr anestezia indicat, imobilizarea inefi- cient, de
scurt durat sau lipsa ei, recuperarea neadecvat i alte- le) poate
conduce la unele complicaii, deseori chiar la invalidita- te.
Una din cele mai grave complicaii de acest gen este luxaia
recidivant luxaiae repetat n aceeai articulaie, provocat de o
aciune mecanic cu valoarea mult mai mic dect n cea prima- r.
Uneori, luxaiile recidivante survin chiar i fr traumatism re- petat
n unele forme de micri, la ridicarea unor greuti. Din punct de
vedere tiinific, luxaia repetat, indiferent de termenul producerii
ei, poate fi considerat recidivant.
n structurile ageniei de asigurare, luxaie recidivant se consider numai cea repetat, ce survine dup cea primar pe parcur- sul
unui an calendaristic, inndu-se cont de faptul c n aceast
perioad (1 an) toate structurile care au fost traumatizate s-au restabilit, ntrit, devenind normale, iar dup un an, fora mecanic ce
va provoca luxaia va fi de valoare anlt i va produce o luxaie
primar n aceast articulaie.
100