CURS 3

TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL

În practica medico-legală traumatismele extremităţii cefalice sunt frecvente, se întâlnesc

atât la persoana în viaţă cât şi la cadavru şi acoperă întreaga gamă a patologiei şi complicaţiilor
de la leziuni minore care necesită 1-2 zile de îngrijiri medicale, până la leziuni care pot necesita
sute de zile de îngrijiri medicale sau au ca şi consecinţă pierderea unui simţ sau organ, sluţire,
infirmitate sau invaliditate sau pot duce chiar la deces. Şi mecanismele de producere ale
leziunilor cranio-cerebrale sunt foarte diferite, de la cele active directe până la mecanisme
complexe, mediate, leziuni autoprovocate, etc. Agenţii traumatici care acţionează asupra
extremităţii cefalice sunt şi ei foarte variaţi, în primul rând cei mecanici dar şi chimici, trauma
sonoră, luminoasă, etc. Efectul acestor acţiuni se poate concretiza într-un traumatism cu soluţie
de continuitate la nivelul scalpului sau a diferitelor organe (membrana timpanală, de exemplu)
care sunt denumite traumatisme cranio-cerebrale deschise. Prin soluţiile de continuitate amintite
se poate exterioriza sânge sau LCR (liquoragie). Când traumatismele nu au soluţii de continuitate
ale scalpului se numesc traumatisme cranio-cerebrale închise. Rar un agent traumatic poate
provoca doar un singur gen de leziune la nivelul capului, în general fiind vorba de leziuni
complexe, multiple, totuşi din considerente didactice le vom descrie separat.

1. Leziunile traumatice ale scalpului particularitatea tegumentelor de la nivelul

extremităţii cefalice faţă de alte zone tegumentare este aceea că ele sunt situate pe un plan dur,
adică oasele neuro şi viscerocraniului. În plus, ele sunt foarte bine vascularizate - motiv pentru
care sângerează abundent când sunt lezate, iar mobilitatea lor pe planurile profunde este
apreciabilă. Din aceste motive leziunile fără soluţii de continuitate ale scalpului adică echimozele
şi hematoamele au o mare tendinţă la difuziune şi se formează repede depăşind de regulă prin
dimensiuni forma agentului vulnerant. Când există mai multe lovituri succesive la nivelul
scalpului, revărsatele sangvine la acest nivel sunt confluente, greu de individualizat şi uneori
ocupă în totalitatea toate ţesuturile moi până la planul osos. Orice infiltrat hematic la nivelul
scalpului face proba unui traumatism. Prin excepţie, infiltraţii hematice izolate în muşchiul
temporal fără infiltrat de vecinătate la nivelul scalpului, se pot produce în situaţii de anoxie
prelungită. La nivelul scalpului pot apărea de asemenea, foarte numeroase mici peteşii roşietice
cu diametrul de până la 2-3 mm. care semnifică de asemenea, un sindrom asfixic prelungit.
Plăgile scalpului au de asemenea, particularităţi, cea mai frecventă fiind plaga contuză care
seamănă la acest nivel cu plaga tăiată. Examinarea trebuie să fie foarte atentă iar deosebirile
esenţiale sunt următoarele:
- plaga tăiată este liniară sau arcuată pe când cea contuză poate avea forme diferite (stelată,
forma literei “Y”, “Z”,”F”, etc);
- marginea plăgii tăiate este netedă, pe când în cazul plăgii contuze aceasta prezintă fine
neregularităţi apărând ca zimţată, anfractuoasă.
- în profunzimea plăgii ţesuturile apar sub formă de bride în cazul plăgii contuze, iar la
plaga tăiată acestea lipsesc.
- plaga contuză prezintă de jur-împrejurul ei zone de excoriaţii şi este situată pe fond mai
intens tumefiat decât plaga tăiată.
O formă particulară de plagă la acest nivel este plaga scalpată care se produce prin
tracţiune energică asupra părului sau prin acţiunea tangenţială pe calotă a unui corp tăios
rezultând o smulgere a unei mari suprafeţe de piele cu aspect de lambou. Plăgile scalpului în
general, sunt foarte sângerânde iar hemostaza fiziologică este mai ineficientă, motiv pentru care
1
din punct de vedere chirurgical ele trebuie suturate. Când sunt numeroase şi netratate, mai ales la
persoane aflate în stare de inconştienţă, ele pot duce la deces prin hemoragie externă.

Exemplu
Un bărbat de 45 de ani a fost găsit decedat în apropierea unui ştrand comunal. În jurul
capului său era o pată mare de sânge. La autopsie s-a constatat prezenţa la nivelul regiunii
fronto-parieto-temporale bilateral a 6 plăgi liniare cu lungimea de până la 7 cm. La examinarea
acestora s-a constatat că marginile lor erau fin anfractuoase cu bride de ţesuturi în profunzime
iar segmentele din jur erau masiv infiltrate cu sânge (hematom epicranian). Oasele craniului
aveau o grosime între 6 şi 9 mm. şi nu erau fracturate. Prezenta hemoragie meningee sub forma
unor insule izolate dar cu dimensiuni mici. La nivelul antebraţelor şi mâinilor prezenta multiple
echimoze cu caracter de autoapărare. Organele erau foarte anemice, iar ficatul era cirotic.
Ulterior am aflat că avea un frate hemofilic. S-a concluzionat la acest caz, că hemoragia externă
din plăgile contuze ale scalpului a fost cauza decesului.

2. Leziunile oaselor craniului

Cunoaşterea acestor leziuni constând în special în fracturi este foarte importantă atât din
punct de vedere medico-legal, dar nu numai, deoarece localizarea dar mai ales morfologia lor pot
conduce la precizarea modului de acţiune a agentului traumatizant şi chiar la identificarea
acestuia ca atare (ca obiect). Fracturile craniului se pot conserva chiar şi cadavre în stare de
putrefacţie sau la schelete şi în această situaţie chiar după un interval foarte mare de timp, uneori
ani, poate fi precizat mecanismul de producere al lor cât şi cauza morţii. Datorită particularităţilor
anatomice deosebite la acest nivel, nu există o relaţie liniară între gravitatea leziunilor oaselor
craniului şi cu cele ale scalpului şi mai ales cu leziunile meningo-cerebrale, deci ale organelor de
sub oase (meninge şi creier). Uneori leziunile osoase craniene sunt minime sau lipsesc în
totalitate, pe când leziunile meningo-cerebrale sunt de o gravitatea excepţională şi pot conduce la
deces. Invers, sunt situaţii când craniul prezintă fracturi foarte numeroase şi complexe pe când
suferinţa consecutivă a meningelui şi mai ales a creierului este de mai mică intensitate. În fond,
este vorba despre transmiterea energiei cinetice a agentului vulnerant asupra componentelor
extremităţii cefalice. Mare parte din energia cinetică a unui agent vulnerant poate fi preluată de
cutia craniană prin fracturarea acesteia. În această situaţie creierul suferă mai puţin. Într-o cădere
pe spate însă, cu impact occipital la sol, cutia craniană poate rămâne nefracturată, pe când
leziunile creierului care preia în totalitate energia cinetică sunt foarte mari, chiar mortale. Craniul
se prezintă din punct de vedere morfologic ca un ovoid cu axul mare antero-posterior şi
extremitatea posterioară mai mare. Oasele ce-l alcătuiesc sunt în totalitate sudate cu excepţia
mandibulei, ceea ce le conferă mare rezistenţă mecanică, respectiv rezistenţă la traumatisme. El
este alcătuit din bolta craniană şi baza craniului, limita dintre cele două fiind un plan orizontal ce
trece de la arcada sprâncenoasă la protuberanţa occipitală. Calota are grosimi foarte diferite în
părţile sale componente cuprinse între 2-6 mm., dar există diferenţe foarte mari de grosime ale
calotei de la individ la individ indiferent de sex. În cea mai mare parte, calota este alcătuită din
trei porţiuni: compacta internă, compacta externă şi între ele diploia. La unele persoane,
compactele sunt foarte grase, diploia aproape lipseşte. Calota poate avea până la 1 cm. grosime şi
este foarte rezistentă din punct de vedere mecanic. Aşa cum am arătat însă, asta nu înseamnă că
în situaţia unui traumatism pe ansamblu, aceasta ar conferi o anumită protecţia, ci din contră
nefracturându-se acest gen de calotă conduce la suferinţa mai mare a creierului şi meningelui. La
alte persoane, calota este foarte subţire, papiracee, având grosimea de 1-2 mm. Din punct de
vedere mecanic, ea este mult mai puţin rezistentă şi poate fi uşor penetrată chiar sub acţiunea unei
forţe de mică intensitate. Baza craniului conferă per total, o zonă de rezistenţă mecanică mare dar
2
este la rândul ei împărţită în zone de mare rezistenţă şi zone cu o rezistenţă mecanică mai mică.
Liniile de fractură de la nivelul bazei craniului au tendinţa să ocolească zonele de mare
rezistenţă. Fracturile craniene se produc când datorită intensităţii sale, agentul traumatic înfrânge
elasticitatea cutiei craniene.
Fracturile craniene se clasifică în funcţie de concordanţa dintre locul de impact al agentului
traumatizant şi localizarea leziunii în:
- fracturi directe;
- indirecte;
- mediate.
Rar se pot găsi fracturi la distanţă de locul de impact denumite fracturi controlaterale.
I. Fracturile directe apar în locul de impact al agentului traumatizant şi funcţie de aspectul
şi morfologia lor sunt:
- liniare;
- cominutive;
- dehiscente;
- orificiale;
- cu aspect particular (aşchiere, disjuncţie suturală, explozie craniană).
Fracturile liniare interesează mai ales bolta craniului, au un traiect rectiliniu sau
curb şi pot fi unice sau multiple. Ele apar atunci când suprafaţa de impact între agentul vulnerant
şi craniu este mai mare de 16 cm². Este cazul lovirii craniului cu o scândură lată de exemplu, sau
izbirii cutiei craniene de un perete. Atunci când sunt mai multe linii de fractură liniară intră în
discuţie numărul de lovituri primite, respectiv succesiunea acestora. Traiectul fracturilor liniare
este ecuatorial şi mai frecvent meridional.
Fracturile cominutive se produc atunci când suprafaţa de impact a craniului cu
agentul vulnerant este mai mică de 16 cm² dar nu sub 4 cm². Ele se prezintă ca un focar de
fractură alcătuit din mai multe linii dispuse “în pânză de paiajen”. Când energia agentului
vulnerant este mare focarul de fractură cominutivă se denivealează şi unele fragmente osoase
(eschile) penetrează dura mater şi ajung în substanţa cerebrală. Dimensiunile focarului de fractură
cominutivă nu sunt identice cu cele ale agentului vulnerant; neconcordanţa provenind de la faptul
că acesta acţionează pe diverse curburi ale cutiei craniene, deci contactul este parţial.
Fracturile dehiscente se caracterizează prin faptul că între cele două margini ale
lor există un spaţiu liber. Funcţie de aspect de descriu fracturi în jgheab şi fracturi în terasă.
Aceste genuri de fracturi sunt de fapt fracturi cu înfundare şi sunt produse de corpuri dure a căror
suprafaţă de impact este mai mică de 4 cm². Adesea forma acestor fracturi o imită pe cea a
obiectului care le produce, mecanismul fiind ca cel de ştanţare.
Fracturile orificiale sunt datorate pătrunderii agentului vulnerant în cutia
craniană, cu lipsă de substanţă osoasă la locul de impact. Diverse corpuri înţepătoare sau
proiectile pot penetra în totalitate oasele craniului, realizând în grosimea tăbliei osoase orificii
care au forma unui trunchi de con cu baza mare spre interior. Detalii despre acest gen de fracturi
vor fi prezentate în extenso în capitolul “Leziuni produse prin arme de foc”.
Tipuri particulare de fracturi sunt aşchierea osoasă ce se produce atunci când
agentul vulnerant acţionează tangenţial pe tăblia osoasă şi este tăios.
Explozia craniană este o fractură complexă ce interesează de obicei toate oasele
neurocraniului, atât bolta cât şi baza craniului şi se produce mai ales prin compresiune.
II. Fracturile indirecte apar la distanţă de locul impactului. Ele sunt de fapt iradieri ale
unor fracturi de focar şi mai rar pot avea caracter izolat. Se produc datorită modificărilor
diametrelor craniene în sensul scurtării acestora pe direcţia liniei de impact a agentului traumatic.
Iradierile au totdeauna direcţie meridională. În cazul fracturilor ce se produc prin compresia
3
bilaterală a cutiei craniene, atât în ax frontal cât şi în ax sagital sau în lovirea capului când acesta
este fixat la polul opus lovirii, dehiscenţa maximă a fracturii va fi la distanţă de locul de aplicare
a forţei traumatice. Fracturile indirecte se produc atât prin mecanism activ de lovire al craniului
cât şi în mecanismul de deceleraţie, adică atunci când în urma căderii cutia craniană are impact
violent cu solul.
III. Fracturile mediate apar la distanţă de locul impactului, energia agentului traumatizant
fiind transmisă prin intermediul unui segment anatomic osos cu care craniul se articulează. Sunt
două tipuri de fracturi mediate:
- prin mandibulă – când energia primită la nivelul mentonului de exemplu, se transmite
prin cele două ramuri mandibulare la baza craniului unde pot apare fracturi ce
interesează cavitatea glenoidă;
- prin coloana vertebrală – mai frecvent în cazul căderilor în vertex sau precipitări de la
înălţime cu impact fesier. În această situaţie energia se transmite prin coloana cervicală
la baza craniului unde se produc fracturi cu telescopare situate în jurul găurii occipitale.
IV. Fracturile contralaterale sunt rare şi la polul opus al impactului. Se produc de
exemplu, în căderea pe spate cu impact occipital când interesează plafonul orbitei sau lama
ciuruită a etmoidului. De asemenea pot apărea în situaţii de compresiune bilaterală asupra capului
sau de lovire cu capul fixat.

3. Leziunile meningo-cerebrale
Interesează meningele dur şi cel moale precum şi substanţa cerebrală. De la început trebuie
spus că în primul rând manifestări hemoragice la acest nivel pot fi de etiologie netraumatică. Este
însă greu de acceptat că un traumatism cranio-cerebral cu leziuni de părţi moi şi osoase s-ar putea
însoţi de leziuni meningo-cerebrale netraumatice. Atunci când însă găsim doar modificări
patologice meningo-cerebrale fără leziuni traumatice osoase sau de părţi moi, acestea pot fi
considerate netraumatice. Există criterii de diagnostic diferenţial pe care le vom prezenta în
continuare.
a) Comoţia cerebrală – mult timp a fost considerată ca neavând un substrat morfologic; în
prezent se ştie că este cauzată de leziuni axonale difuze produse prin acceleraţii şi deceleraţii
bruşte ale extremităţii cefalice (la copii nu este necesară lovirea de un plan dur). De altfel
jumătate din persoanele care au traumatisme cranio-cerebrale şi comă imediată nu prezintă
leziuni focale asta însemnând că absenţa leziunilor focale nu semnifică lipsa de pericol şi pe de
altă parte că leziunile axonale difuze pot fi foarte grave, chiar letale. Factorii care influenţează
intensitatea comoţiei sunt:
- magnitudinea acceleraţiei/ deceleraţiei;
- direcţia mişcării (acceleraţiile în plan axial sunt mai puţin grave iar cele în plan frontal
mai grave);
- timpul de aplicare al acceleraţiei;
- la acceleraţii mici, întindere axonală din care rezultă disfuncţii fiziologice care se remit;
- la acceleraţii medii, axonii sunt tracţionaţi intens rezultând degenerare axonală;
- acceleraţiile mari produc rupturi axonale.
Lezinile axonale difuze pot determina decesul.
Formele de manifestare clinică sunt:
1. comoţiile cerebrale minore - fără pierderea conştiinţei, confuzie, eventual amnezie
antero sau retrogradă, cefalee;
2. în comoţiile severe – are loc pierderea conştiinţei, amnezie retrogradă.
b) Edemul cerebral - este cel mai adesea o modificare patologică posttraumatică. Sunt însă
situaţii în care edemul cerebral apare şi în afara unor traumatisme mecanice, ca de exemplu, cel
4
mai frecvent în insolaţie, în diverse intoxicaţii, etc. În cazul traumatismului, edemul cerebral
însoţeşte restul leziunilor dar se poate manifesta şi ca modificare unică mai ales la copii şi când
intensitatea traumei nu a fost mare. Edemul cerebral este o reacţie a creierului indusă de
modificările metabolice dar şi mecanice cauzate de traumatism: macroscopic un creier edemaţiat
pare mărit de volum, circumvoluţiile sunt aplatizate, iar şanţurile dintre circumvoluţii sunt şterse.
Pe secţiune, limita dintre substanţa cenuşie şi cea albă este mai puţin evidentă; substanţa
cenuşie pare palidă, are culoarea gri deschis, iar substanţa albă are un aspect sticlos, lucios şi
umed. Edemul cerebral este obligatoriu însoţit de creşterea presiunii intracraniene deoarece
creierul îşi măreşte volumul în edem dar nu este loc de expansiune, cutia craniană fiind
nedilatabilă. Se produc astfel conuri de presiune pe anumite zone cum ar fi gaura occipitală pe
unde substanţa cerebrală are tendinţa de a hernia, efectele secundare fiind deosebit de grave.
Primul semn clinic al edemului cerebral este cefaleea.
c) Contuzia cerebrală este o leziune specific posttraumatică fiind direct condiţionată de un
traumatism cranio-cerebral. Contuzia este o leziune de tip hemoragic dar nu implică soluţii de
continuitate ale meningelui sau creierului. Contuzia cerebrală poate avea un aspect circumcis sau
difuz. Când este circumscrisă ea interesează zone relativ bine localizate ale substanţei cerebrale
situate în lobii frontali, temporali, parietali, occipitali interesând mai ales substanţa cenuşie şi
substanţa albă până la o anumită profunzime. Aceste zone circumscrise de contuzie apar în
porţiunile creierului care vin primele în impact cu suprafeţele neregulate din interiorul cutiei
craniene. În interiorul cutiei craniene creierul are o anumită mobilitate datorată elasticităţii
substanţei cerebrale, precum şi a faptului că LCR din ventricoli produce efecte de “val” atunci
când asupra capului acţionează un agent traumatizant. Creierul are deci tendinţa de a se lovi de
planurile dure osoase din interiorul neurocraniului şi în acele zone apar leziunile circumscrise de
contuzie cerebrală. Aceste zone sunt aripile mici sfenoidale, stâncile temporale, regiunea cristei
galli, etc.
Contuzia difuză cerebrală interesează zone largi de la cortex până la nucleii bazali ai
creierului şi este situată pe linia de transmitere a energiei cinetice produsă de agentul
traumatizant. Aşa de exemplu când un corp dur loveşte osul frontal, eventual fracturându-l, apare
contuzie cerebrală în lobii frontali, mai intens chiar în proiecţia leziunii de părţi moi frontale, dar
contuzia difuză o regăsim până în zona lobilor occipitali după ce străbate nucleii bazali ai
creierului. Ca aspect contuzia cerebrală se prezintă ca o multitudine de puncte hemoragice
roşietic - negricioase formând pe alocuri mici hematoame situate atât în substanţa cenuşie cât şi
în cea albă. Culoarea acestor zone hemoragice care pot avea dimensiuni medii de 2-3 mm. este
diferită funcţie de vechimea leziunii. La început este roşie pentru ca apoi să capete o culoare
ruginie-negricioasă. Diagnosticul diferenţial al zonelor de contuzie cerebrală se face cu micile
puncte hemoragice ce apar în stările hipoxice de lungă durată sau cu cele cauzate de emboliile
grase. Contuzia cerebrală se însoţeşte de LCR hemoragic. Din punct de vedere clinic, contuzia
cerebrală este etichetată ca minoră, medie şi gravă în funcţie de intensitatea fenomenelor
neurologice pe care le prezintă pacientul, durata comei, cantitatea de sânge din LCR. Contuzia
cerebrală este foarte gravă şi extinsă în leziunile de contralovitură care vor fi detaliate în paginile
imediat următoare. În general, contuzia cerebrală nu poate exista ca leziune unică, ea este însoţită
de hemoragie meningee, fracturi craniene şi leziuni de părţi moi. Ultimele două modificări
patologice nu sunt însă obligatorii.
d) Dilacerarea cerebrală - spre deosebire de contuzia cerebrală care nu implică soluţii de
continuitate ale meningelui sau creierului, dilacerarea este o leziune gravă cu soluţie de
continuitate la nivelul acestor structuri nervoase. Ea se produce ca urmare a pătrunderii unui corp
străin (agent vulnerant sau eschilă osoasă) în substanţa cerebrală. Corpurile străine cel mai des
responsabile de producerea dilacerării sunt: proiectile în primul rând, apoi lamă de topor, schije,
5
obiecte ascuţite tăioase (cuie, fragmente din pietre de polizor, discuri de flex, etc.). Morfologic se
prezintă ca o dezorganizare totală a substanţei cerebrale nemaiputându-se face diferenţa dintre
substanţa cenuşie şi cea albă care sunt amestecate cu cheaguri de sânge. Cel mai adesea
dilacerările cerebrale pot avea aspect de canal prin care a pătruns agentul vulnerant. În jurul
acestui canal de dilacerare la distanţă uneori apreciabilă apar zone de contuzie cerebrală datorate
undei de şoc hidrodinamice. Diagnosticul diferenţial al dilacerării se face cu zonele de
ramolisment cerebral sau cu zonele cu aspect lacerativ ce apar în faza de vindecare a focarelor de
contuzie cerebrală.
e) Revărsatele sangvine intracraniene pot să apară atât în context traumatic cât şi în
context patologic, motiv pentru care sunt considerate leziuni nespecific posttraumatice. Mai
frecvent însă, ele sunt totuşi posttraumatice iar când sunt de etiologie netraumatică acest lucru
trebuie dovedit. În funcţie de localizarea revărsatelor sangvine în raport cu foiţele meningelui şi
substanţa cerebrală putem enumera următoarele entităţi morfologice:
- hematomul extradural sau epidural situat între dura mater şi tăblia osoasă internă a
craniului;
- hematomul subdural situat între dura mater şi meninge;
- hemoragie subarahnoidiană;
- hemoragii intracerebrale;
- hemoragii intraventriculare.
1. Hematomul extradural este un revărsat sangvin circumscris localizat între dura mater şi
calotă, subiacent unei fracturi liniare nedehiscente, ce intersectează un vas derivat din artera
meningee medie care este sursa sângerării. Hematomul extradural este practic totdeauna
posttraumatic şi este însoţit de o fractură a oaselor craniului. Acest tip de hematom se constituie
în timp, simptomatologia apare atunci când decolând treptat dura de os, revărsatul sangvin devine
suficient pentru a produce simptome care se datorează hipertensiunii intracraniene în primul rând.
Acest volum înseamnă circa 25 ml dar el se constituie uneori după un “interval liber” de câteva
ore. Volumul total al hematomului extradural poate atinge 300 – 350 ml. Când sursa sângerării
este venoasă, intervalul liber poate fi mai lung. Hematomul extradural datorită fenomenelor
neurologice grave pe care le induce poate fi cauză de deces dacă nu se intervine chirurgical,
intervenţia constă în efectuarea unei găuri de trepan, identificarea vasului de sânge care
alimentează hematomul, hemostază pe acest vas apoi evacuarea hematomului. În situaţii rare, el
poate să se încapsuleze şi să se resoarbă spontan în circa 2 luni mai ales dacă are dimensiuni mici.

Exemplu
O femeie de 45 de ani este victima unui accident rutier fiind lovită de un autovehicul şi
proiectată cu un impact al craniului pe o bordură. Femeia îşi pierde cunoştinţa şi este
transportată la un spital unde în afara traumatismului cranio-cerebral se pune diagnosticul de
ruptură de splină şi fracturi costale în partea stângă. Se intervine chirurgical efectuându-se
splenectomie şi se drenează hemotoracele stâng. Femeia are o scurtă perioadă în care işi
recapătă starea de conştienţă dar evoluţia este nefavorabilă, astfel că la 3 zile după accident este
din nou în comă. Decedează în secţia de chirurgie cu fenomene de insuficienţă cardio-
respiratorie puse pe seama şocului hipovolemic. La autopsie se găseşte o fractură liniară
parieto-temporală dreaptă iradiată în etajul mijlociu al bazei şi un voluminos hematom
extradural în cantitate de 300 ml., sursa acestuia fiind o ruptură de arteră meningee medie.

2. Hematomul subdural este localizat între dura mater şi arahnoidă. De obicei nu este tot
atât de bine circumscris ca şi hematomul extradural, deoarece el ocupă mai uşor spaţiul dintre
cele două elemente anatomice, astfel că poate ocupa întreaga suprafaţă a unui emisfer ajungând
6
până la baza craniului. La început el este alcătuit din sânge lichid şi cheaguri brun roşcate,
volumul ajungând de până la 400 ml. Hematomul subdural nu este obligatoriu posttraumatic. El
se poate produce şi prin ruperea spontană a unui anevrism sau a unei malformaţii vasculare. Când
etiologia sa este traumatică poate fi însoţit, dar nu obligatoriu, de fractură craniană. Sursa de
alimentare cu sânge a hematomului subdural este de obicei o venă emisară situată în focarul
acţiunii agentului traumatic dar poate să fie şi la distanţă de acest focar. Astfel hematomul
subdural nu are obligatoriu legătură topografică cu locul traumatismului. Atunci când prin
cantitatea sa şi prin viteza de acumulare a sângelui determină apariţia unei simptomatologii
neurologice, rezolvarea este chirurgicală în sensul evacuării acestuia şi stopării hemoragiei.
Simptomatologia apare când cantitatea de sânge acumulată în hematom depăşeşte 50 ml. Evoluţia
clinică a hematomului subdural poate fi acută când simptomatologia se manifestă în primele 72
de ore după traumatism, subacută când manifestările clinice apar după 3 până la 21 de zile, sau
cronică când simptomatologia apare la mai mult de 21 de zile după traumatism. Această evoluţie
insidioasă a hematomului subdural este periculoasă deoarece după trecerea unor zile sau
săptămâni de la traumatismul suferit, bolnavul şi aparţinătorii săi nu mai fac legătura între aceste
două evenimente şi uneori rezultatul poate fi decesul victimei.

Exemplu
La serviciul nostru s-a prezentat un bărbat de 64 de ani care prezenta în regiunea
temporală drt. o plagă contuză lungă de 5 cm., suturată. Tegumentele din jur erau intens
tumefiate iar radiografiile efectuate nu au pus în evidenţă vreo fractură la nivelul craniului. A
primit iniţial 7 zile de îngrijiri medicale, dar după 5 zile s-a prezentat din nou la serviciul nostru
acuzând în principal cefalee. A fost trimis spre examinare la un medic neurolog care în urma
investigaţiilor a pus diagnosticul de sindrom cefalalgic posttramatic. La două săptămâni după
traumatism, bolnavul decedează la domiciliu noaptea, în timpul somnului. La autopsie s-a găsit
un voluminos hematom subdural în cantitate de 250 ml., cu efect compresiv şi hipertensiune
intracerebrală. Între timp, plaga scalpului era vindecată şi în părţile moi epicraniene infiltratul
hematic era neînsemnat ca şi dimensiuni.

Evoluţia histologică a hematomului subdural este important de ştiu deoarece faţă de aceasta
se poate aprecia vechimea sa deci data producerii sale. După 24 de ore de la traumatism se
formează un strat de fibrină între dura mater şi hematom. După 36 de ore apar fibroblastele care
în următoarele 4-5 zile se organizează în straturi de câte 4-5 celule. După 5-10 zile hematomul
este invadat de capilare, fibroblaste şi macrofage. După 3-4 săptămâni hematomul este complet
închis într-o membrană fibroasă, iar după 4-5 săptămâni conţinutul hematomului este complet
lichefiat şi are o culoare gălbui-roşietică.
3. Hemoragia subarahnoidiană este un revărsat sangvin care poate avea etiologie
traumatică cât şi una netraumatică. Hemoragia poate fi parcelară acoperind doar câţiva lobi
cerebrali, dar ea poate cuprinde un emisfer sau pe amândouă. Hemoragia subarahnoidiană se
insinuează şi în şanţurile dintre circumvoluţii unde este mai evidentă, pelicula de sânge având o
grosime între 1 şi 3-4 mm. Alteori, întâlnim hemoragie subarahnoidiană în jurul trunchiului
cerebral sau a cerebelului, situaţie în care etiologia este mai degrabă netraumatică, hemoragia
fiind produsă de ruperea unui vas patologic. Atunci când este însoţită de contuzie cerebrală sau
de dilacerare, în mod cert etiologia este de natură traumatică. Un aspect particular este acela când
traumatisme de mică intensitate determină o hemoragie subarahnoidiană foarte extinsă. Acest
lucru este favorizat de afecţiuni patologice preexistente, iar legătura de cauzalitate între
traumatism şi hemoragie este dificil de apreciat. În evoluţie hemoragiile subarahnoidiene extinse,
“în pânză grasă”, pot duce la deces dar atunci când sunt izolate se resorb nelăsând sechele.
7
 4. Revărsatele sangvine intracerebrale sunt hematoamele intraparenchimatoase şi
hemoragia intraventriculară.
Hematomul intraparenchimatos este alcătuit din cheaguri de sânge sau sânge lichid care
înlocuieşte ţesutul cerebral având dimensiuni de până la un ou sau mandarină. Etiologia poate fi
atât traumatică cât şi netraumatică, ca de exemplu, în malformaţii vasculare, ateroscleroză,
hipertensiune arterială. Când etiologia este traumatică se însoţesc obligatoriu de zone de contuzie
cerebrală şi hemoragie meningee.
Hemoragia intraventriculară este rar izolată ca leziune de sine stătătoare şi mai degrabă
însoţeşte alte leziuni craniene. De obicei provine de la un hematom intracerebral drenat în
sistemul ventricular.
f)Complicaţiile şi sechelele leziunilor posttraumatice după traumatisme cranio-cerebrale
Complicaţiile traumatismelor cranio-cerebrale deschise sunt în primul rând ele infecţioase,
astfel la un interval de timp, uneori sub 48 de ore pot să apară meningoencefalite şi ulterior
abcese cerebrale. De asemenea, apar tromboze ale sinusurilor venoase craniene. Din punct de
vedere neurologic, cea mai redutabilă complicaţie care ulterior determină şi sechele ale
traumatismelor cranio-cerebrale, este encefalopatia posttraumatică sau cerebrastenia
posttraumatică.
Simptomatologia acestei afecţiuni se constituie la un interval de timp cuprins între 3 şi 6
luni de la traumatism. Pot apărea de asemenea, epilepsiile posttraumatice, hidrocefalie internă sau
externă, cicatrici meningo-cerebrale, etc. Lipsa de substanţă osoasă la nivelul cutiei craniene
datorată atât găurilor de trepan cât şi eschilectomiei dintr-un focar de fractură cominutivă este de
asemenea, o sechelă care are însă rezolvare chirurgicală.
g) Leziunile de contralovitură
Acest gen de leziuni mai sunt cunoscute şi ca leziuni de controlovitură şi se întâlnesc la
polul opus aplicării energiei traumatizante. Ele constau în hemoragie subarahnoidiană şi contuzie
cerebrală şi mai rar hematom subdural. Acest gen de leziuni se formează în felul următor: cutia
craniană osoasă este foarte puţin elastică, rigidă şi rezistentă. Substanţa cerebrală pe care o
adăposteşte, precum şi meningele sunt elastice, plastice şi se pot deplasa limitat în interiorul
cutiei craniene. Energia cinetică a agentului vulnerant care acţionează asupra cutiei craniene se
transmite sub forma unor unde de şoc prin masa cerebrală. De asemenea, apare o vibraţie a
peretelui cranian, cele două mecanisme determinând o creştere a presiunii intracraniene. Într-o
cădere pe spate cu impact occipital la sol, de exemplu, cutia craniană se opreşte brusc,
elasticitatea acesteia fiind limitată. Creierul pe de altă parte, îşi continuă mişcarea acumulând prin
elasticitatea sa multă energie, după care ricoşează brusc în ax postero-anterior izbindu-se violent
la nivelul lobilor frontali de suprafaţa dură a osului frontal. Leziunile creierului sunt de mai mică
intensitate în lobii occipitali dar hemoragia şi contuzia cerebrală este foarte mare în lobii frontali,
deci la polul opus impactului. Acelaşi aspect dar de mai mică intensitate îl întâlnim în căderi cu
impact parietal sau temporal. În loviri active leziunile de contralovitură sunt de mică intensitate
cu excepţia situaţiei când capul este fixat. Leziunile de contralovitură lipsesc în comprimări
bilaterale ale cutiei craniene când nu există nici vibraţii, nici undă de şoc.

Traumatismele vertebro-medulare
Interesează părţile moi din jurul coloanei vertebrale, scheletul coloanei vertebrale ca atare
şi măduva spinării. La nivelul gâtului pot exista anumite leziuni specifice de părţi moi ca de
exemplu, echimozele rotund-ovalare şi excoriaţiile semilunare produse prin compresiunea
gâtului cu degetele în sugrumare. În această situaţie ne putem aştepta şi la leziuni vertebrale, dar
mai rar. Leziunile osteo-articulare de la acest nivel sunt:
- fracturile;
8
 - luxaţiile;
- hernia de disc posttraumatică.
Fracturile coloanei vertebrale pot interesa apofizele spinoase, mecanismul fiind cel mai
adesea cel de lovire directă. Apofizele transverse vertebrale se pot fractura prin contractură
musculară sau lovire. Corpii vertebrali se fracturează prin tasare, hiperflexie sau hipeextensie. În
traumatismele de mare intesnitate ca cele din accidentele rutiere de exemplu, coloana vertebrală
se poate fractura în mai multe locuri ca de exemplu cervical, toracal şi lombar cu mare deplasare
a vertebrelor la nivelul fracturii şi cu secţionarea măduvei spinării. Un alt gen de fractură
vertebrală la nivel cervical este fractura luxaţie atlanto-occipitală destul de des întâlnită în
spânzurări cu cădere a corpului de la o anumită înălţime şi oprire bruscă în laţ sau în hiperflexia
capului urmată imediat de hiperextensie (mişcare de bici).
Măduva spinării poate suferi ca şi creierul, contuzii sau dilacerări. Revărsate sangvine de la
nivelul măduvei, atât cele epi cât şi cele subdurale, precum şi cele intramedulare sunt denumite
hematomielie.