9.PL GILE Plgile reprezint o categorie de traumatizare a esuturilor, care se ntlnesc att n perioada panic ct i n timp de rzboi.

n perioada panic plgile alctuiesc majoritatea traumelor de uz casnic, traumelor industriale, de transport, sportive i criminale. La momentul actual 96% alctuiesc plgi de uz casnic (din ele 3,5% sunt suicidale). Dup arma traumatizant predomin cele obinute prin tiere 96%, mcar c i n timpul panic exist destule plgi prin arm de foc 3% . 70% de plgi sunt primite la pacienii n stare de ebrietate. Plag este numit oriice traumatizare mecanic a organismului asociat cu dereglarea integritii nveliului esuturilor al tegumentelor sau al mucozitilor. Anume dereglarea integritii tegumentelor i a mucoasei deosebesc plgile de alte traumatizri (contuzie, ruptur, entorsie). De exemplu: trauma ficatului cauzat de o lovitur boant al abdomenului este considerat ca ruptur a ficatului, pe cnd trauma ficatului condiionat de o lovitur penetrant de cuit este considerat plag al ficatului, deoarece persist i dereglarea integritii i a tegumentelor.
Semnele de baz ale plgilor sunt: Doloritate; Hemoragie; Dehiscena marginilor plgii. Semiologia plgilor

Dolaritatea apare ca rezultat al aciunii traumatice directe al receptorilor nervoi i ca rezultat al compresiei cu edemul ce se declaneaz. Intensivitatea sindromului dolor n plag depinde de urmtoarele momente: - Localizarea plgii. Sunt destul de dureroase plgile localizate n regiuni cu o reea de receptori nervoi de durere (periostul, peritoneul parietal, pleura). Mai puin contribuie la sindromul dolor plgile cu localizare n esutul adipos, muchi, fascii; Traumatizarea trunchilor nervoi magistrali; - Caracteristica armei traumatizante i a rapiditii producerii plgii. Cu ct mai ascuit este arma cu att mai puin receptori nervoi sunt afectai, i respectiv mai puin sunt durerile. Cu ct mai rapid s-a produs plaga cu att mai puine dureri. - Starea neuro-psihic a bolnavului. Sindromul dolor este mai puin pronunat cnd bolnavii se afl ntr-o stare de afect, oc, ebrietate alcoolic sau narcotic. Hemoragia este un semn obligatoriu al plgii, deoarece plaga oriicrui esut se asociaz cu lezarea integritii vasului. Pronunarea hemoragiei poate fi diferit: de la nensemnat capilar, pn la profuz arterial. Intensivitatea hemoragiei este determinat de urmtoarele: Prezena traumrii vaselor magistrale artere, vene; Localizarea plgii. Mai pronunate sunt hemoragiile localizate la cap, gt, mini acolo unde hemocirculaia este bine dezvoltat; Caracteristica armei traumatizante: cu ct ea este mai ascuit cu att hemoragia este mai mare. n plgi contuzionate i angrenate hemoragia este minimal; Starea hemodinamicii locale i sistemice. La o hipotonie sau a compresie al vasului magistral hemoragia este mai puin pronunat; Starea sistemei de coagulare. La dereglarea ei (hemofilie) traumarea chiar i a unui vas mic va fi o hemoragie masiv. Dehiscena marginilor plgii - este determinat de constricia fibrelor elastice ale dermei i direcia plgii n raport cu direcia liniilor elastice Langher. CLASIFICAREA PLGILOR Exist mai multe principii de clasificare a plgilor. Dup apariia lor se claseaz n: Chirurgicale; Ocazionale. Cele chirurgicale sunt premeditate, cu scop de tratament sau diagnostic, efectuate n condiii aseptice cu lezare minimal a esuturilor, cu hemostaz minuioas i cu o repunere i suturare al marginilor plgii. Deci ele sunt cu un sindrom dolor minim. Toate celelalte plgi se refer la ocazionale i comun este pentru ele c sunt produse n afara voinei traumatului i pot provoca ru lui chiar pn la moarte. n dependen de caracterul lezrii esuturilor: tiat; (vulnus incisum) prin nepare; (vulnus punctum) contuzionat; (vulnus contusum) lacerat; (vulnus laceratum) angrenat; (vulnus conqvassatum) tocat; (vulnus caesum)

mucat; (vulnus morsum) mixt; (vulnus mixtum) prin arm de foc. (vulnus sclopetarium)

Mai jos vom da unele caracteristice ale plgilor mai sus enumerate: Plaga tiat este produs de un obiect ascuit (cuit, lam, sticl). Sub aciunea acestor obiecte esuturile sunt traumatizate pe o suprafa ngust, iar esuturile din jur sunt traumatizate nesemnificativ. n aceste plgi sindromul dolor este pronunat moderat. Plgile tiate sunt periculoase prin pericolul lezrii trunchilor nervoi, vasculari i a organelor cavitare. n lipsa acestor lezri plgile tiate se vindec adese fr complicaii, adesea prin intenie primar. Plaga prin nepare este produs prin aciunea unui obiect ngust i ascuit (suli, cuit ngust, ac). Caracteristica anatomic este acea c plaga este adnc cu o suprafa superficial, tegumentar nesemnificativ. n asemenea plgi sindromul dolor, dehiscena marginilor i hemoragia extern este neesenial, dar pot aprea hematoame, lezri grave al viscerelor, nervilor, vaselor cu o srac manifestare local extern. Aceasta se datorete canalului ngust i lung i cu o posibila deviere a direciei canalului din cauza contractrii muchilor. Acest fapt creeaz i condiii favorabile pentru dezvoltarea infeciei anaerobe n adncul plgii. Procesul diagnostic al acestor plgi este dificil i de obicei se asociaz cu vulnerografie sau prelucrarea primar chirurgical. Plaga contuzionat este provocat de aciunea unui obiect bont (piatr, pumn) sub un unghi drept asupra esuturilor. n jurul plgii apare o zon larg de lezare a esuturilor cu hemoimbibiie i dereglare a viabilitii tisulare necroz. n plgile contuzionate sindromul dolor este bine dezvoltat (vast zon de afectare), hemoragie extern lipsete (pereii vasculari sunt afectai pe o suprafa larg i rapid se trombeaz). Din cauza zonei largi de traumatizare i a necrozei plaga contuzionat are tendin de vindecare prin intenie secundar. Plaga lacerat apare la aciunea unui obiect bont asupra esuturilor, dar sub un unghi ascuit fa de suprafaa corpului. n asemenea plgi apare detaarea tisular, uneori scalparea pielii, pe o suprafa larg. n asemenea situaii poriunea detaat se lipsete de vascularizare i se poate necrotiza. PLAGA PRIN ARM DE FOC Asemenea fel de plag are un ir de particulariti ce necesit de tras atenie separat. Pentru oriice plag, cu excepia celei prin arm de foc este caracteristic prezena a trei zone de traumare: zona canalului plgii; zona necrozei traumatice primare zona necrozei traumatice secundare.

nc de ctre savantul-chirurg rus N.I.Pirogov a fost stabilit c gravitatea plgilor prin arm de foc este determinat de o zon mult mai rspndit de la canalul plagial. Aceste cercetri i demonstrri au fost posibile cu mult mai trziu, dup utilizarea filmrilor ultrarapide i crearea unei noi tiine despre mecanismul traumatizrilor tisulare prin arm de foc balistica plgii. Deosebirea principal al plgii prin arm de foc este vitez mare al obiectului traumatizant (glon, ghilea, alice). Este cunoscut c energia unui obiect zburtor este EmV/2. ntr-o plag prin arm de foc, dac glontele rmne n esuturi, energia glontelui totalmente se transmite esuturilor prin lezarea lor. Dac glontele trece prin esuturi i prelungete zborul, atunci energia cedat esuturilor este mV1/2 - mV2/2, energia fiind folosit la distrugerea esuturilor. Obiectele (glontele, alicele) ascuite mai uor trec prin esuturi. Dar dac glontele pierde stabilitatea i ncepe a se rostogoli prin esuturi energia cedat esuturilor este maxim, i lezarea de asemenea este maxim. Acest principiu este utilizat n construcia glonilor contemporani cu deplasarea centrului de greutate. La ptrunderea glontelui n esuturi se creeaz o zon de presiune nalt, n care se comprim esuturile, ce se rspndete lateral sub form de und de lovire. Apare fenomenul lovirii laterale ce contribuie la formarea cavitii pulsative, esuturile comprimnduse, detanduse i reciproc deplasnduse unul fa de altul. Presiunea n interiorul cavitii poate ajunge pn la 1000 atm., iar fora asupra pereilor cavitii pulsative 120 kg/cm. Asemenea mecanism de aciune asupra esuturilor ntr-o plag prin arm de foc contribuie la apariia a trei zone de distrugere (Borst,1917): I zon canalul plgii. n unele cazuri conine glontele, corpi strini, buci de esuturi necrotizate, snge, microbi; II zon zona de necroz primar, cauzat de aciunea energiei cinetice transmise de la glon. Conine esuturi devitalizate mbibate cu snge; III zon zona de comoie molecular sau necroz secundar. Este alctuit de esuturi cu metabolism dereglat i elemente celulare distruse. Cauza nemijlocit al acestor modificri este microtrombozele aprute ca rezultat al dereglrilor intercelulare n urma micrilor ondulatorii al esuturilor. Plgile prin arm de foc ntotdeauna sunt considerat infectate din cauza prezenei unei zone de necroz rspndit, i prezenei infeciei n canalul plgii aprut n urma glontelui ca rezultat al cavitii pulsative i presiunii negative n urma glontelui, care atrage esuturi de hain i murdrie din exterior. Toate acestea contribuie la dezvoltarea infeciei anaerobe. Plaga prin arm de foc dup caracterul canalului poate fi: 1. Transfixiant este prezent i poarta de intrare i ieire al glontelui; 2. oarb este prezent numai poarta de intrare;

3.

tangenial canalul plgii trece prin esuturile superficiale, fr ptrunderea n caviti interne ale organismului.

Clasificarea plgilor dup gradul de infectare: plgi aseptice; recent infectate; purulente. Plgile aseptice sunt acele plgi care sunt efectuate n condiii aseptice, adica n sala de operaie. Asemenea plgi regenereaz rapid i nu au tendin ctre complicaii. Dar i plgile aseptice sunt diferite: unele pot fi efectuate din cauza patologiilor vasculare, spre exemplu, care sunt lipsite de agent infecios, iar altele, spre exemplu apendicita acut gangrenoas, este efectuat n condiii aseptice, dar din start cu un risc major de complicaii supurative. Plaga recent infectat se consider oriice plac ocazional n primele 72 ore de la debut. Gradul de infectare al asemenea plgi este diferit i depinde att de tipul corpului contondent ct i de condiiile n care a aprut plaga. Este important de menionat c ntr-o plag recent infectat numrul de microbi ntr-un gr de esut nu depete 10*(5). Plgile purulente de asemenea sun infectate, dar se deosebesc de cele recent infectate prin aceia c n plgile purulente deja este stabilit un proces infecios. Bacteriile nimerite n plag se multiplific i cantitatea lor ntr-un gr de esut cu mult depete 10*(5), iar aciunea lor asupra esuturilor provoac un proces inflamator pronunat, necroz i formarea exudatului purulent i intoxicaie generalizat. Clasificarea plgilor n dependen de ataarea plgilor fa de cavitile organismului penetrante; o cu lezarea viscerelor; o fr lezarea viscerelor; nepenetrante.

Informaii mai detaliate despre acest gen de plgi-traume vi sa vorbit la cursul Traumatisme. EVOLUIA PROCESULUI DE PLAG Proces de plag este o totalitate de dereglri consecutive ce apar n plag i reaciile declanate ale ntregului organism. Condiionat evoluia procesul de plag se poate deviza n: 1. reacia general a organismului; 2. reacia local sau regenerarea plgii. Reacia general de rspuns a organismului la formarea plgii poate fi considerat ca dou faze consecutive: I. faza de predominare al sistemului nervos simpatic; II. faza de predominare al sistemului nervos parasimpatic. n prima faz, ce dureaz 1-4 zile, se remarc predominarea aciunii sistemului nervos simpatic cu eliberarea n circuitul sanguin al hormonilor stratului medular al suprarenalelor, al insulinei, ACTH i glucorticoizilor, care mpreun activeaz procesele vitale ale organismului cu ridicarea temperaturii generale, accelerarea metabolismului bazal, aceasta la rndul su contribuie la scderea masei ponderale cu accelerare de dezintegrare proteic, lipidic i glucide, deminuarea permiabilitii membranelor celulare i inhibare de sintez proteic. Toate aceste modificri pregtete organismul ctre existen n condiii de alterare. n faza a doua, ncepnd de la a 4-5 zi, caracterul reaciilor generale sunt determinate de prevalarea aciunii sistemei nervoase parasimpatice. Importana de baz n aceast faz este determinat de mineralocorticoizi, hormonul somatotrop, aldosteron, i aceticolin. n aceast faz se mrete masa ponderal are loc normalizarea disbalansului proteic, se mobilizeaz procesele reparatorii ale organismului. La a 4-5 zi are loc micorarea procesului inflamator, al intoxicaiei, se micoreaz durerile, dispare febra, se normalizeaz parametrii de laborator. Este de menionat ca asemenea evoluie al procesului de plag are loc n cazul lipsei complicaiilor. Regenerarea plgii procesul de reparaie (restabilire) al esutului traumatizat cu restabilirea complet al integritii i trinicii. Procesul de regenerare a plgii are loc n trei etape: 1. etapa de formarea de ctre fibroblati al colagenei; 2. etapa de epitelizare a plgii; 3. etapa de organizare (retracie) tisular. Etapa de formare a colagenei se datorete fibroblatilor activizai de macrofagi. Colagenul asigur lichidarea defectului tisular i tria cicatricei formate. Epitelizarea plgii are loc de la periferie spre centru i ea servete barier pentru microorganisme. Migrarea epitelizaiei de la periferie spre centru poate asigura acoperirea complet a plgii numai n cazul prezenei a plgilor de dimensiuni mici. n plgi mari este necesar de efectuat plastie cutanat. -

Toate procesele enumerate mai sus au loc ntr-o anumit regularitate, care formeaz fazele procesului de plag. Exist mai multe clasificri al fazelor procesului de plag. Conform lui Rufanov procesul de plag este divizat n dou faze: faza de hidrataie; faza de dehidrataie. Girgolav marca trei perioade de regenerare a plgii: I. perioada de pregtire; II. perioada de regenerare; III. perioada de cicatrizare. La momentul actual, mai aproape de a nelege procesul de plag, este clasificarea propus de ctre M.I.Cuzin (1977): faza de inflamaie (1-5 zile); faza dereglrilor vasculare; faza curirii plgii de mase necrotice; faza de regenerare (6-14 zile); faza de formare i reorganizare al cicatricei (de la a 15 zi). Faza de inflamaie (faza dereglrilor vasculare) Dereglarea integritii vaselor de snge i de limf cu dereglarea fluxului sanguin i limfatic contribuie la: 1. Spasmul vascular de scurt durat dilatare stabil i dereglarea 2. eliberarea de amine biogene permeabilitii peretelui vascular; 3. se creeaz greuti suplimentare n hemodinamica local cu ncetinirea lui cauzate de: a. extravazarea lichidului; b. mrirea densitii sngelui; c. adghezia i agregarea trombocitelor; d. trombarea capilarelor i a venulelor; 4. micorarea perfuziei alterarea oxigenrii tisulare n jurul plgii; 5. se instaleaz acidoza tisular; proteoliza declanat contribuie la 6. se deregleaz metabolismul glucidic i proteic eliberarea K i Na din celule; 7. se mrete presiunea osmotic n esuturi reinerea apei declanarea edemului tisular (hidrataia esuturilor). n aceast faz un rol deosebit este acordat prostoglandinelor, i anume metaboliilor acidului arahidonic, care se elimin din membranele celulare dezintegrate. n afar de aciunea vazodilatatorie al acestor metabolii, ca i interleucinele sunt responsabili de reacia pirogen ce se dezvolt, iar mpreun cu bradikinina sunt responsabili de declanarea sindromului dolor.

Faza curirii plgii de mase necrotice n aceast faz importana esenial este pe seama elementelor figurate ale sngelui i a fermenilor. Deja n primele 24 de ore n plag apar leucocitele, iar la a 2-3 zi limfocitele i macrofagii. Neutrofilele sunt responsabili de: fagocitarea microorganismelor, maselor necrotice; proteoliza extracelular; liza esutului devitalizat; eliberarea mediatorilor inflamaiei.
Macrofagii sunt responsabili de: eliberarea fermenilor proteolitici; fagocitarea maselor necrotice parial distruse de neutrofile; fagocitarea neutrofilelor alterate; fagocitarea productelor dezintegrate bacteriene; participarea n reaciile de rspuns imun. Limfocitele contribuie la producerea rspunsului imun. ntr-o evoluie a procesului de plag fr complicaii la a 5-6 zi majoritatea reaciilor inflamatorii deminuiaz i survine urmtoarea faz. Faza de regenerare n plag are loc dou procese: formarea colagenului; creterea intensiv al vaselor de snge i limfatice. n plag are loc deminuarea numrului de neutrofile i n plag are loc migrarea de fibroblati. Fibroblatii sunt responsabili de: sinteza esutului conjuctiv; producerea fibrelor elastice de colagen;

sinteza citokinelor; posed receptori IL-2 factorului de baza de cretere al fibroblatilor i factorului de cretere trombocitar.

Acestei faze este caracteristic: micorarea acidozei tisulare; mrirea ionilor de Ca; micorarea ionilor de K; deminuarea inflamaiei; micorarea eliminrilor din plag; dispariia edemului tisular. Faza de formare i reorganizare a cicatricei n aceast faz are loc: deminuarea activitii sintetice al fibroblatilor; formarea reelei de fibre elastice i conexiunilor ntre fibrele de colagen. Aceste procese contribuie nu numai la ntrirea cicatricei, dar i la micorarea n dimensiuni a lui aa numita retracie a cicatricei. Factorii ce contribuie la regenerarea plgii: vrsta bolnavului; starea nutriiei i masa ponderal a bolnavului; prezena infeciei secundare; starea hemodinamicii n aria plgii i n ntreg organismul; prezena dereglrilor dismetabolice i hidrosaline; statusul imun; prezena afeciunilor cronice; administrarea de antiinflamatorii. Tipurile de regenerare al plgilor: regenerare primar a plgii (sanatio per primam intentionem); regenerare secundar a plgii (sanatio per secundam intentionem); regenerare sub crust.

Regenerarea primar a plgii are loc n cazul urmtoarelor condiii: lipsa infeciei n plag; diastaza marginilor plgii minimal; lipsa hematoamelor i a corpurilor strine n plag; lipsa maselor necrotice n plag; starea general a bolnavului relativ satisfctoare (lipsa factorilor generali nefavorabili).
Regenerarea plgii prin intenie primare are loc n cazul plgilor neinfectate, cu diastaz a marginilor mic cu faza de inflamaie minimal i fr proces supurativ i fr formarea esutului granulat.

Regenerarea secundar plgii evolueaz prin supuraie, cu formarea esutului granulat. Condiiile de regenerare secundar a plgii: poluare microbian a plgii; defect esenial al marginilor plgii; prezena n plag a corpurilor strine i a hematoamelor; prezena esutului necrotic; starea general a organismului nefavorabil.
Particularitile

primei faze ale procesului de plag n regenerarea secundar a plgii: inflamaia este cu mult mai pronunat; fagocitoz i liz microbian mai excesiv; concentraie de toxine majorat; alterri de hemocirculaie mult mai pronunate; invazie microbian tisular perifocal; formarea valului leucocitar; demarcaie, lizis, secvestraie i rejet (detaare) a esutului necrotizat; sindrom intoxicaional general;

Faza a doua a procesului de plag ntr-o regenerare prin intenie secundar este caracterizat prin formarea esutului granulant - un esut conjuctiv special ce se formeaz n regenerare secundar a plgii, care contribuie la acoperirea rapid a defectului. n norm, fr traumatizare, acest esut nu exist.

Un rol deosebit n formarea esutului granulant l au vasele sanguine. Capilarele noi formate sub aciunea presiunii sngelui capt o direcie din adnc spre suprafa. Dar negsind peretele vasului contrapus, efectueaz o cotire abrupt ntorcnduse napoi n adncul peretelui plgii. n aa fel se formeaz nite anse de capilare. Din aceste anse de capilare are loc migrarea elementelor figurate cu formarea fibroblatilor genernd producia esutului conjuctiv. n asemenea fel plaga se umple cu granule mici de esut conjuctiv, n baza cruia stau ansele de capilare. Structura esutului granulant: stratul superficial leucocitar-necrotic. Este alctuit de leucocite, detrit i celule descuamante. El exist pe parcursul ntregii regenerri; stratul de anse vasculare. ntr-o evoluie ndelungat (cronic) n acest strat se pot forma fibre de colagen; stratul de vase verticale. Este alctuit din elemente perivasculare a substanei amorfe intermediare. Din celulele acestui strat se formeaz fibroblati; stratul n cretere. Acest strat este caracterizat prin polimorfismul elementelor celulare; stratul fibroblatilor situai orizontal. Este alctuit dintr-un strat de celule mai monomorfe, bogat n fibre de colagen care treptat se ngroa; stratul fibros. Acest strat exprim gradul de maturizare al granulaiilor.

Importana esutului granulant: 1. completarea defectului de plag; 2. protecia plgii de penetrare microbian i de corpi strini; 3. sechestrarea i detaarea esutului necrotizat;
ntr-o evoluie normal al procesului de plag formarea granulaiei are loc paralel cu epitelizarea. Epitelizarea plgii are loc prin migrarea celulelor epiteliale pe esutul granulant de la marginile plgii. Cicatrizarea sub crust Crusta se formeaz n plgile mici, superficiale, cnd are loc coagularea sngelui, limfei i lichidului tisular revrsat pe plag care se usuc i se formeaz aceast coji. Crusta format ndeplinete funcia unui pansament biologic. Regenerarea are loc sub crust cu epitelizare i ulterior detaarea crustei sinestttor. Complicaiile regenerrii plgii Evoluarea procesului de plag poate s se complice cu diferite procese nedorite, principalele fiind: 1. declanarea infeciei, care poate fi att aerob purulent nespecific, ct i infecie anaerob (tetanus, rabies, difterie...); 2. hemoragie, att primar ct i secundar; 3. dehiscena marginilor plgii, care ntr-o plag al peretelui abdominal aceast complicaie poate provoca eventraia sau chiar i evisceraia organelor cavitii abdominale. Tratamentul plgilor Este important de menionat unele etape istorice de baz n evoluia acordrii ajutorului medical n caz de plgi:
PERIOADELE ISTORICE N TRATAMENTUL PLGILOR
Perioada Grecia antic Imperiul Roman Sec.XVI A. Par John Hunter 1728-1793 N.I.Pirogov Rzboiul din Krm 18531856 Rzboiul Civil din SUA 1861-1865 Obinerile Primul ajutor n caz de plgi noiunea despre efectul ne dorit al puroiului n plag vindecarea plgii prin intenie secundar utilizarea pansamentului i ligaturarea vasului n tratamentul plgilor deosebirea ntre cicatrizare primar i secundar a plgii noiunea despre triajul bolnavilor importana rolului asistentei medicale n tratarea bolnavilor cu plgi iniierea utilizrii antisepticilor

O dezvoltare esenial n tiina despre plgi a fost n sec. XX secolul rzboaielor mari i a multor conflicte militare cu utilizarea armelor cu nalt grad de distrugere tisular:

PERIOADELE ISTORICE N TRATAMENTUL PLGILOR

Perioada Obinerile

Primul Rzboi Mondial

principiile prelucrrii chirurgicale i aplicarea suturilor amnate al plgilor mai tardiv de > 8ore de la primire, suturarea primar a plgilor mai tardiv de 8 ore. Explicarea ocului prin pierderea de snge. Utilizarea apei de mare pentru substituire. utilizarea prelucrrii chirurgicale suturarea amnat a plgii hemotransfuzia, evacuarea rapid, spitale chirurgicale n apropierea frontului utilizarea elicopterelor pentru evacuare Dezvoltarea chirurgiei vasculare dezvoltarea aviaiei sanitare cu micorarea perioadei traumare-operaie pn la o or

Al doilea Rzboi Mondial

Rzboiul din Corea Rzboaiele din Vietnam i Afganistan

Sarcinile instalate n faa chirurgului n tratamentul plgilor: lupta cu complicaiile precoce; profilaxia i tratamentul infeciei n plag; obinerea regenerrii plgii n termen minimal posibil; restabilirea complet a funciei organului i esutului traumatizat. Acordarea primului ajutor al pacientului cu plag const n: nlturarea complicaiilor precoce a plgilor care pot pune n pericol viaa pacientului; prevenirea dezvoltrii infeciei n plag. La complicaiile precoce al plgilor, care pot pune n pericol viaa pacientului se refer: hemoragia; dezvoltarea ocului traumatic; traumatizarea organelor de importan vital. Intensitatea hemoragiei depinde de tipul de vas lezat. Hemoragiile masive determinate de lezarea vaselor mari pot duce la oc hemoragic. Din aceste considerente e important de stopat hemoragia prin aplicarea garoului n caz de lezare a arterei, iar n cazul lezrii venei de instalat un pansament compresiv. n caz de traum penetrant al toracelui cu dezvoltarea pneumotoracelui este necesar de hermetizat prin aplicarea unui pansamen ocluziv din cauciuc. n plgi mari a peretelui abdominal anterior pot eviscera organele. Din aceste considerente se aplic un pansament aseptic larg (mare). Pentru prevenirea ocului de durere se aplic o atel de imobilizare i, important este, administrarea analgeticilor opiate chiar la locul tramei. La posibilitatea se efectueaz chiar i msuri de antioc: cateterizarea venei centrale, transfuzie de substituieni sangvini. Important este de transportat traumatizatul ct mai repede n staionarul chirurgical. Prevenirea infectrii plgii. Indiferent de tipul de plag i locul traumei, toate plgile sunt considerate primar infectate. n afar de aceasta e posibil penetrare secundar al agenilor bacterieni din mediul ambiant (diferite obiecte, piele bolnavului ...). este necesar de curit pielea n jurul plgii cu oriice antiseptic, de splat plaga i de acoperit cu pansament steril. Este important, de asemenea, vaccinarea pentru prevenirea dezvoltrii tetanosului, iar n plgi mucate a rabiei. Tratamentul plgilor aseptice cu alte cuvinte a plgilor chirurgicale, create n condiii sterile, cu minim traumatizare a esuturilor i hemostaz chirurgical, const n restabilirea integritii tisulare, cu alte cuvinte n aplicarea suturilor primare. Tratarea acestor plgi n perioada postoperatorie const n obinerea urmtoarelor obiective: analgezie; profilaxia infeciei secundare; accelerarea proceselor de regenerare a plgii; corecia strii generale a bolnavului. Termenul nlturarrii suturilor de pe plag variaz i este dependent de mai muli factori: localizarea plgii; vrsta pacientului; patologii concomitente; starea proceselor metabolice. Tratarea plgilor recent infectate. Lund n consideraie faptul c toate aceste plgi sunt infectate scopul tratrii al acestor plgi este prevenirea supurrii ei i crearea condiiilor de regenerare rapid. Pentru obinerea acestor sarcini se efectueaz aa numita operaie prelucrarea primar chirurgical (PPC) a plgii - aceasta este prima operaie chirurgical efectuat bolnavului cu plag cu respectarea regulelor aseptice i cu anestezie. n PPC a plgii se respect urmtoarele etape: transecia sau debridarea plgii; revizia canalului plgii;

excizia marginilor, pereilor i a fundului plgii; hemostaz; restabilirea integritii organelor; aplicarea suturilor pe plag.

Exist diferite variante de finisare a PPC a plgii: 1. suturare ermetic a plgii n caz de plgi mici, puin poluate, localizate n regiunea superioar a corpului n primele ore de la accidentare; 2. suturare cu amplasare de dren - cnd persist risc de infectare, dar minim, sau plaga este localizat la plant, sau PPC se efectueaz mai trziu de 6-12 ore; 3. plaga nu se sutureaz persist risc nalt de infectare. Variantele de PPC: 1. PPC precoce - se aplic n primele 24 ore de la momentul traumei i se finiseaz cu aplicarea suturilor ermetice; 2. PPC amnat se aplic de la 24 48 ore de la debut. Particularitilor acestor PPC este c plgile se las deschise cu aplicarea suturilor primar amnate; 3. PPC tardiv se aplic mai trziu de 48 ore de debut. Felurile de sutur: 1. sutura primar: a. sutur primar ermetic; b. sutur primar amnat aceste suturi sunt aplicate dar nu sunt ligaturate; 2. sutur secundar este aplicat pe plaga granulant: a. sutur secundar precoce sunt aplicate pe plaga granulant n intervalul 6-21 zile de la debut; b. sutur secundar tardiv peste 21 zile de la debut . Deosebirea principial al suturilor secundare precoce i tardive este c la a treia sptmn de la debutul regenerrii plgii n plag are loc formarea esutului cicatricial, i pentru aplicarea suturilor mai tardiv de acest interval este necesar de excizat acest esut cicatricial, altfel marginile plgii nu vor fi posibil de apropiat. Tratamentul plgilor purulente n plaga purulent deja este un proces inflamator avansat i scopul tratamentului chirurgical al acestor plgi este tratarea dar nu prevenirea infeciei n plag. n cazul supuraiei a unei plgi postoperatorii sau a unei plgi dup PPC se efectueaz prelucrarea secundar chirurgical a plgii (PSC). Sarcinile ce trebuie s fie obinute la PSC a plgii: deschiderea coleciei - focarului purulente; excizia esutului devitalizat; instalarea unui drenaj adecvat al plgii. Metodele PSC a plgii: 1. metod deschis; 2. metod nchis metod de lavaj continuu al plgii; 3. metod mixt.