Plagi Definitie Plaga (rana, traumatism deschis) reprezinta lipsa de continuitate a pielii, mucoaselor si tesuturilor subiacente, produsa prin

agenti traumatici (mecanici, termici, chimici, electrici, etc.). Clasificarea plagilor In functie de natura agentului traumatic: - mecanic - taiere, intepare, muscatura, impuscare, interventie chirurgicala sau accidentala - termic - arsura, degeratura - chimic - arsura chimica - electric - electrocutare, trasnet. In functie de regiunea anatomica interesata: - cap (scalp, fata, etc.) - gat - membre - trunchi (abdomen, torace, pelvis). In functie de profunzime si complexitate: - plagi superficiale - limitate la tegument si tesuturile subiacente; nu depasesc fasciile de invelis - plagi profunde: nepenetrante (nu patrund in cavitati seroase): oarbe, in seton (deasupra fasciei superficiale), transfixiante (simple sau complexe); penetrante (fara/cu leziuni viscerale). In functie de timpul scurs de la trauma: - plagi recente (pana la 6 ore de la accident, fara semne de infectie) - plagi vechi (peste 6 ore de la accident) In functie de circumstantele producerii accidentului: - traumatism de circulatie, de munca, domestic, etc. In functie de gradul contaminarii si prognoza ratei de infectii: - plagi curate - incizii chirurgicale pe tegumente dezinfectate, fara patrundere in tractul digestiv (hernii, etc.); risc de infectie existent - in jur de 2% - plagi cu contaminare minima (din tractul digestiv, respirator sau genitourinar); rata de infectie - in jur de 4% - plagi contaminate (contaminare majora a plagii): abordarea terapeutica corecta duce la risc de infectie - in jur de 8% - plagi infectate (presupun o infectie preexistenta: peritonita apendiculara, etc.); risc de infectie de pana la 40%. Contaminarea plagii Microflora endogena are un potential infectant care variaza in functie de regiunea anatomica la nivelul careia este localizata plaga: zonele umede (axila, perineu) prezinta concentratie bacteriana mai mare decat in zonele uscate (trunchi, brate); concentratie mare bacteriana intartrul dentar, in fecale. Flora exogena intervine cand plaga nou creata vine in contact cu pamant, murdarie (vezi anamneza asupra imprejurarilor), corpi straini cu potential infectant foarte mare, etc. Tratament Tratamentul plagilor presupune mai multe etape: Hemostaza reprezinta primul gest terapeutic in prezenta unei plagi (urgenta absoluta): Hemostaza initiala (de obicei provizorie) se poate face prin: - compresie la distanta (comprimare a vasului mare aferent ce este lezat in plaga) se poate face manual, prin flexie pe rulou sau prin garou (atentie la ischemia ce poate fi produsa - la fiecare ora se recomanda eliberarea acestuia; de asemenea, la scoaterea lui exista riscul declansarii socului de garou" prin trecerea in circulatie a unor citokine acumulate in membrul ischemic; manseta unui tensiometru umflata la o presiune mai mare decat presiunea arteriala sistolica poate indeplini aceeasi functie) - pansament compresiv la nivelul plagii.

Hemostaza definitiva: se realizeaza de obicei in cadrul unui spatiu medical adecvat (camera de garda, sala de operatie, etc.) se face prin ligatura, electrocoagulare sau sutura vasculara; exista situatii deosebite (leziuni traumatice vasculare mici-medii survenite pe tesuturi patologice) in care hemostaza nu poate fi obtinuta decat prin aplicare de tamponament cu mesa Mickulicz (apa oxigenata poate juca si ea un rol in astfel de situatii); daca nu se realizeaza o hemostaza corecta, la nivelul plagii se pot forma hematoame care reprezinta medii de cultura excelente pentru eventuali germeni. Anestezia poate fi de mai multe tipuri: - Locala - injectarea unei substante in pielea intacta de la periferia plagii (de preferat) sau in versantii interni ai plagii; se utilizeaza de preferinta lidocaina sau bupivacaina (durata de 4 ori mai mare); eventuala asociere cu adrenalina (actiune vasoconstrictoare) cantoneaza local anestezicul, prelungindu-i actiunea (scade insa apararea locala; nu este indicata mai ales in plagile contaminate sau infectate). - Topica (de contact) - se foloseste mai ales pentru blocarea perceptiei dureroase la nivelul mucoaselor si conjunctivelor, nefiind la fel de eficienta la nivelul tegumentelor; datorita asocierii cu adrenalina are efect vasoconstrictor intens de aceea nu se recomanda folosirea pentru degete, ureche, penis (vascularizatie de tip terminal). - Regionala (se poate practica atunci cand nervii ce ajung in plaga sunt situati relativ superficial): blocurile anestezice regionale au avantaj fata de anestezia locala ca nu deformeaza plaga, permitand o reconstructie mai usoara; dezavantajele sunt legate de neinsusirea tehnicilor corecte, injectarea incorecta intravenoasa, injectarea unei cantitati prea mari, administrarea intr-un organ bine vascularizat (cu repercursiuni sistemice); exemple: bloc regional al pumnului (pentru plagi ale mainii), blocuri digitale, bloc al gleznei, blocuri faciale, bloc auricular, etc. - Generala: se practica in cazul plagilor extinse pe suprafete largi, complexe si in special in cazul plagilor penetrante cu leziuni viscerale. Indepartarea parului - parul reprezinta o sursa de contaminare a plagii, iar indepartarea sa reduce riscul de infectie. Antisepsia pielii - dezinfectia pielii din jurul plagii trebuie facuta fara a se intra in contact cu plaga in sine; cele mai cunoscute antiseptice sunt cele pe baza de iod sau clorhexidina. Debridare chirurgicala - consta in indepartarea corpilor straini si a tesuturilor devitalizate din cauza potentialului infectant mare al acestora; debridarea se face pana in tesut viabil (in cazul muschilor pentru aprecierea viabilitatii exista regula celor 4 C": culoare, consistenta, contractie, circulatie); daca la nivelul plagii la suprafata sunt nervi sau tendoane, pentru a nu le leza se practica irigarea plagii cu presiune, dupa care in mod normal tesuturile devitalizate se autodelimiteaza si sunt mai usor de excizat; cand tesuturile afectate sunt pretioase" si nu se poate aprecia exact gradul de devitalizare, se prefera amanarea deciziei cu 24 de ore. Curatire mecanica - se face prin irigare a plagii cu ser fiziologic cu presiune mare: se face numai in plagi cu contaminare inalta (poate produce leziuni tisulare suplimentare). Antibioterapie: - succesul antibioterapiei in prevenirea infectiilor plagii depinde de factori cum sunt: momentul administrarii (de preferat o administrare cat mai precoce; in cazul plagilor chirurgicale exista efect mult mai bun in cazul administrarii preoperatorii fata de administrarea intra si postoperatorie singura), concentratia bacteriilor in plaga (infectia apare oricum in contaminarile plagii direct cu puroi, fecale, secretii vaginale sau saliva), prezenta in plaga de fractiuni din sol ce potenteaza infectia (fractiuni incarcate negativ ce inactiveaza antibioticele acide - aminoglicozidele si pe cele amfoterice - tetraciclinele; pentru plagile contaminate in acest fel se recomanda beta-lactaminele); plagile contuze au risc de infectare mai mare in acest caz creste importanta antibioticoterapiei - principalele indicatii ale antibioterapiei - pacienti cu imunosupresie, plagi situate in regiuni anatomice cu potential infectant mare (picior, mana, etc.), plagi cu contaminare masiva, plagi mari cu distructii tisulare masive (cu mentiunea ca antibioterapia nu poate suplini o debridare deficitara), profilaxia endocarditei bacteriene la pacientii expusi (proteze valvulare, valvulopatii, defecte septale,

fistule arteriovenoase); in absenta antibiogramei sunt de preferat antibioticele cu spectru larg (cefalosporine, etc.). Drenaj: tuburile de dren au rolul de a permite evacuarea din plaga a secretiilor (sange, limfa, puroi) si a aerului care se colecteaza; trebuie folosite insa parcimonios (s-a constatat ca in unele situatii maresc rata infectiilor). Profilaxie antitetanica: mai ales in cazul plagilor mai vechi de 6 ore, contuze sau intepate, cu contaminare mare si prezenta de tesut ischemiat sau denervat. Inchiderea plagii (dupa curatirea plagii trebuie refacuta integritatea tesutului lezat) cuprinde modalitati de inchidere variate in functie de tipul plagii: - inchidere primara: se practica in plagi recente (< 6 ore), curate sau cu contaminare minima, cu conditia sa nu existe pierderi tisulare mari - inchidere secundara: se utilizeaza in plagi intinse cu pierderi tisulare mari si in plagi infectate sau cu risc mare de infectie; plaga se lasa deschisa sub un pansament steril si se va vindeca prin epitelizare si contractie; desi pentru majoritatea plagilor vindecarea prin migratia epiteliului perilezional se soldeaza cu rezultate estetice satisfacatoare, in unele cazuri este nevoie de transplant cutanat; se considera ca o plaga lasata deschisa nu trebuie deranjata" 4 zile de la producerea ei daca pacientul nu face febra (inspectiile inutile din aceasta perioada cresc riscul de infectie) - inchidere tertiara (inchidere primara intarziata): se face la 3-5 zile si este indicata in principiu in plagile care prezinta risc mare de infectie in cazul suturarii per primam (sunt lasate deschise 3-5 zile pentru a permite imunitatii locale sa curete" plaga), daca dupa acest interval nu apar semne de infectie, se poate tenta sutura plagii (numita clasic sutura secundara), dupa avivarea marginilor (sutura se efectueaza in tesut sangerand) - plastii cutanate - se fac cu tegument ce contine epiderm si o parte din derm (cu cat grefa cutanata este mai groasa, cu atat plastia este mai durabila si contractia plagii mai mica) - lambouri (flap-uri) - se folosesc in plagi care in afara pierderilor tegumentare se insotesc si de pierderi ale tesuturilor subiacente, principala problema fiind deficitul de vascularizatie; pot fi rotationale (cu pedicul vascular) sau libere (se conecteaza la un nou pedicul preexistent). Modalitati de inchidere a plagii Sutura Benzi adezive (stery strips") Agrafe Pansament (eventual fixat printr-un bandaj). Factorii care inhiba vindecarea plagii sunt: - varsta - malnutritia - cei cu status nutritional normal au de obicei o perioada postoperatorie de 7-10 zile fara repercursiuni asupra vindecarii plagii; pentru cei cu malnutritie severa se recomanda o cura scurta de hiperalimentare preoperatorie - diabetul - hiperglicemia inhiba raspunsul inflamator si imun la infectie; pentru o vindecare normala a plagii este necesara mentinerea glicemiei intre 100-250 mg/dl - ciroza hepatica - prin mecanisme incomplet elucidate - uremia - nu este clar daca uremia in sine sau contextul in care apare ea (malnutritie in cadrul insuficientei renale, existenta unor metaboliti toxici, etc.) defavorizeaza vindecarea plagilor; in scopul evitarii acestui neajuns este indicat ca inaintea unor operatii sa se faca o dializare energica - steroizii - inhiba toate fazele cicatrizarii plagii - chimioterapia - toti agentii chimioterapeutici inhiba vindecarea plagilor; este bine ca postoperator sa se amane 7-10 zile sedinta de chimioterapie - radioterapia, neoplaziile, anemiile, etc. - factorii locali -topogafia, complexitatea plagii, contaminarea anterioara sau preoperatorie, corectitudinea tratamentului, materialul de sutura utilizat, imobilizarea plagii. Factorii care ajuta la vindecarea plagii sunt: - vitamina A (contracareaza deficientele induse de steroizi, radioterapie, chimioterapie, diabet, iradiere; vitamina C (hidroxileaza cei 2 aminoacizi colagenici: hidroxi-prolina si hidroxi-lizina)

- oxigenul hiperbar (rol neclar): a fost folosit cu rezultate bune in plagi mai ales infectate cu germeni anaerobi, osteomielite, etc. Tratarea plagilor Plaga contine tesut devitalizat, structuri extracelulare lezate, capilare rupte cu sangerare, marginite de tesut viabil. Procesul de vindecare a plagii a fost divizat in mai multe faze, care in realitate se intrepatrund din punct de vedere cronologic: Faza inflamatorie (dureaza in medie 7 zile pentru plagile curate sau cele cu contaminare minima): - factori implicati in declansarea sa: continut celular deversat, resturi celulare, structuri extracelulare si elemente vasculare rupte - detritusul de la nivelul plagii va activa coagularea: aceasta debuteaza cu vasoconstrictie si hemostaza primara, al carei produs final este un cheag temporar format din plachete agregate; ulterior se produce eliberare de tromboplastina tisulara (PF 3), ADP (stimuleaza agregarea plachetara), serotonina (vasoconstrictor in cantitati mici) si tromboxan A 2 (vasoconstrictie si favorizare a agregarii plachetare); acestea, impreuna cu factorii plasmatici ai coagularii, vor initia si definitiva hemostaza definitiva cu formarea trombusului ferm de fibrina - vasoconstrictia initiala dureaza doar cateva secunde-minute si determina albirea" plagii proaspete; este urmata de vasodilatatie a venulelor mici (diametru 24 m) care da plagii un aspect eritematos; vasodilatatia se datoreaza eliberarii in cursul desfasurarii proceselor inflamatorii locale de histamina, kalikreina, bradikinina; datorita vasodilatatiei trec in plaga leucocite, complement (activat pe cale alternativa) si fluid; consecutiv se produce edem si se initiaza fagocitoza de catre polimorfonucleare si macrofage. Faza migratorie (fibroblastica) este sustinuta de aparitia unor celule cu rol in curatirea plagii si in cicatrizare: - pe masura ce inflamatia diminueaza, macrofagele incep sa predomine fata de poli-morfonucleare, care au viata scurta; ele sunt atrase inca din faza anterioara prin chemotactismul declansat de toxinele bacteriene, produsii de distructie tisulara, etc.; dupa activare, macrofagele curata plaga si elibereaza peste 100 de produsi necesari vindecarii plagii (prostaglandina E 2, leucotriene, fibronectine, complement, complex interleukine-citokine, radicali liberi de oxigen, enzime lizozomale, factori de crestere si de angiogeneza, etc.); activitatea macrofagelor la nivelul plagii este influentata de gradientul de oxigen; trebuie de asemenea mentionat faptul ca unele macrofage devin mobile, constituind in primele 2 ore prima linie de aparare impotriva infectiei - fibroblastii (considerati calul de tractiune al vindecarii plagii"): migreaza la nivelul plagii si incep procesul de cicatrizare ce se va dezvolta in cadrul fazei proliferative - procesul de cicatrizare este dependent de factorii de crestere produsi de trombocite sau de macrofage ce stimuleaza direct fibroblastul, cat si de prezenta vaselor de neoformatie; aparitia acestora din urma este stimulata de hipoxie si de WAF (wound angiogenesis factor) - epiteliul marginal incepe sa migreze deasupra plagii chiar din primele ore dupa producerea leziunii, avand ca substrat o pronuntata crestere a mitozelor la nivelul celulelor bazale. Faza proliferativa (colagenica) (se desfasoara in zilele 7-42): factorul initial de rezistenta al plagii este fibrina, ulterior fibroblastii producand colagen, aminoglicani si elastina; rezistenta cicatricei este in continua crestere; miofibroblastii (derivati din fibroblastii migrati initial in plaga) se multiplica si incep contractia plagii (miscare centripeta a marginilor plagii ce are ca rezultat acoperirea defectului tegumentar; poate realiza acoperiri in defecte tegumentare de pana la 10-15 cm distanta; dureaza cateva saptamani sau pana se ating marginile plagii); productia crescuta de colagen in plaga continua 3 saptamani, dupa care revine la normal. Faza de remodelare a plagii: la aproximativ 3 saptamani de la leziune plaga este in cea mai mare parte vindecata si cicatricea este formata; la 6 saptamani rezistenta cicatricei reprezinta in medie 9% din cea a tesutului initial (recuperare mai rapida in cazul suturilor intestinale, mai lenta in cazul suturilor cu tensiune); remodelarea cicatricei poate dura ani si se face prin reasezarea colagenului dupa liniile de forta.

Contuzii Definitie Contuziile sunt reprezentate de totalitatea modificarilor structurale si functionale produse in tesuturi in urma unui agent vulnerat, fara compromiterea integritatii tegumentului sau mucoasei. Hematoame superficiale - echimoza (precoce sau tardiva) - apare prin ruperea vaselor din piele si tesutul celular subcutanat - hematomul - apare prin ruperea vaselor din tesutul celular subcutanat si acumularea de sange in acest spatiu; evolutia poate fi spre absorbtie, incapsulare, infectare; in functie de evolutie, tratamentul poate fi unul conservator (antibiotice, punga cu gheata) sau chirurgical (evacuare si drenaj) - seromul posttraumatic Morel-Lavalle reprezinta o acumulare de limfa intre hipoderm si fascia de invelis, in urma unui impact tangential (cele mai afectate regiuni sunt coapsa, lomba, fesa, abdomenul). Hematoame profunde: afecteaza nervi, tendoane, muschi, viscere (in urma unor traumatisme severe se pot forma hematoame profunde viscerale: pulmonar, splenic, hepatic, retroperitoneal, etc.). Tipuri particulare de contuzii Sindromul de compartiment - Apare in urma cresterii presiunii tisulare in spatii inchise (asa-zise compartimente") ale membrelor superioare sau inferioare, ce duce la compromiterea fluxului sangvin capilar cu afectarea mushilor (cei mai sensibili) si a nervilor; se blocheaza initial intoarcerea venoasa si apoi cea arteriala. Cauzele sunt multiple: fracturi, hematoame, sindroame de strivire, dupa replantari de membre, plagi prin impuscare, punctii venoase, etc. Diagnosticul se pune pe baza simptomatologiei la care se adauga masurarea presiunii compartimentale: o presiune intracompartimentala > 20 mmHg poate pune probleme daca persista cateva ore, la peste 30 mm Hg devenind necesar tratamentul chirurgical (consta in fasciotomii longitudinale). Sindromul de strivire (BYWATERS) - Identificat la ranitii gasiti sub daramaturi dupa bombardamentele asupra Londrei, in 1941, de catre Bywaters si Bell. Ulterior (1975) Mubarak si Owen au incadrat acest sindrom in acelasi spectru patologic" cu cel compartimental, cu care se poate asocia. Acest sindrom mai este descris si la persoane comatoase sau drogate care isi imobilizeaza involuntar pentru multa vreme un membru sub greutatea corpului. Sindromul de strivire este cea mai severa forma de contuzie periferica, afectand mari mase musculare (coapse, fese, membre). Etapa de compresiune (perioada de strivire propriu-zisa a maselor musculare) ii urmeaza una de decompresiune, care incepe la cateva ore dupa degajarea bolnavului. In aceasta se produce revascularizarea zonei musculare care a fost strivita cu producere consecutiva a edemului local (dominant in urmatoarele 4-5 zile) si trecere in circulatie a citokinelor, substantelor vasodilatatoare, etc. (actiunea acestora duce la tulburari grave de perfuzie tisulara, mergand pana la soc hipovolemic). Tulburarile descrise mai sus sunt in general insotite si de mioglobinemie si mioglobinurie, care impreuna cu socul constituie elementele decisive de posibila instalare a unei insuficiente acute renale severe. Terapia se adreseaza prioritar dezechilibrului fluidic (o reechilibrare energica" ar putea preveni instalarea insuficientei renale) si sindromului compartimental de obicei asociat. Escara de decubit - este o necroza initial cutanata, iar apoi a tesuturilor subiacente, putand avansa pana la planul osos; apare ca urmare a unei compresiuni de durata pe anumite zone (sacru, trohantere, calcaneu), mai ales la urmatoarele categorii de pacienti: batrani incontinenti, bolnavi paralizati, comatosi, pacienti care au suferit o interventie chirurgicala sau ortopedica imobilizati mult timp in aceeasi pozitie, etc. Tratament - in aceasta afectiune este importanta profilaxia, din care fac parte urmatoarele categorii de masuri: mobilizarea bolnavului, asigurarea unui regim caloric adecvat (bogat in proteine), ingrijirea

tegumentelor, saltele speciale antiescare, etc. (nursing-ul are rol fundamental). Tratamentul escarelor este chirurgical si consta in debridare larga pana in tesut sanatos. Este a treia cauza de deces dupa cea cardiovasculara si cea neoplazica. Principala cauza de mortalitate prin traumatism o reprezinta accidentele rutiere. Traumatismul de orice natura ar trebui sa constituie principalul motiv de solicitare a asistentei sanitare. Chirurgul traumatolog este considerat veriga esentiala a sistemului modern de actiune in caz de traumatism.

Cap.5 TRATAMENTUL PLGILOR Definiie. Clasificare

Plaga este leziunea traumatic caracterizat prin ntreruperea continuitii tegumentului (soluie de continuitate cutanat). n funcie de mecanismul de producere plgile pot fi: -plgi prin tiere -plgi prin contuzie (lovire) -plgi prin nepare -plgi prin mucatur -plgi prin agresiune termic (arsuri, degerturi) -plgi prin agresiune chimic (arsuri chimice) -plgi prin electrocutare etc. Majoritatea plgilor sunt accidentale. Unele plgi sunt intenionale (consecutiv unor agresiuni sau, mai rar, a unor autoagresiuni); tot plgi intenionale sunti plgile chirurgicale. n funcie de intervalul de timp scurs de la producerea plgiii momentul examinrii de ctre medic plgile se clasific n plgi recente (pn la 6 ore)i plgi vechi (peste 6 ore). Aceast clasificare are importan atunci cnd - prin mecanismul de producere plaga este aseptic la momentul accidentului; plaga poate fi considerat aseptic cca 6 ore de la momentul producerii, dup care este considerat contaminat. Pentru plgile care afecteaz cavitile naturale ale corpului (abdomen, torace, cutia cranian) se folosete o clasificare care are cai criteriu definitor afectarea seroasei endocavitare (peritoneul, pleura, pericardul, dura mater). Astfel plgile n care seroasa este deschis se numesc plgi penetrante, iar plgile n care seroasa nu este afectat se numesc plgi nepenetrante. Evident plgile penetrante au o gravitate mai mare, ntruct pot fi nsoite de lezarea unor viscere intracavitare. Diagnosticul plgilor Diagnosticul pozitiv al unei plgi este uor de stabiliti se bazeaz pe anamnez, examen obiectivi explorarea chirurgical. Anamneza stabilete -circumstanelei mecanismul de producere al plgii Este important - de exemplu - n cazul unei plgi prin tiere gradul de contaminare microbian al agentului agresor (prin tierea cu o lam de cuit rezult o plag practic aseptic, pe cnd n cazul tierii cu un corp ascuit murdar cu pmnt sau rugin plaga este contaminat) -simptomele relatate de pacient Durerea este simptomul care apare constant n cazul producerii unei plgi. Dispare la un interval variabil de timp (fie spontan, fie n urma administrrii medicaiei antialgice). Reapariia durerii n evoluia unei plgi atrage atenia asupra unei complicaii (infecie, hematom etc.).

Hemoragia poate fi constatat de examinator (semn clinic) sau poate fi relatat de pacient (dac este oprit la momentul prezentrii). 2 Impotena funcional a segmentului anatomic afectat atrage atenia asupra

unor posibile leziuni tendioase, musculare, osteo-articulare sau nervoase. Examenul obiectiv al pacientului evideniaz semne generalei semne locale: -semnele generale: agitaia, anxietatea, paloarea, tahicardia, hipotensiunea, febra. Agitaiai anxietatea sunt manifestri comportamentale aprute n contextul strii psihice particulare postraumatice. Paloarea traduce atunci cnd apare anemia secundar consecutiv unei hemoragii importante.Hipotensiuneaitahi cardia sunt semne ale hipovolemieii apar dac hemoragia care nsoete plaga este important. Febra apare n evoluia unei plgi dac plaga este infectat; n acest caz vor trebui cutatei semnele locale ale infeciei. -semnele localeExistena soluiei de continuitate se constat prin inspecie. Inspecia plgii evideniaz i esuturile profunde (muchi sau tendoane, viscere, elemente vasculo-nervoase), care pot coafectate. ns simpla inspecie poate s nu fie satisfctoare pentru aprecierea tuturor leziunilor. Astfel capetele musculare sau tendinoase secionate se retract dincolo de marginile plgiii nu pot fi vzute; cheagurile de snge pot de asemenea s mascheze leziunile situate n profunzime. De aceea pentru evaluarea tuturor leziunilor (bilanul lezional) poate fi necesar explorarea chirurgical a plgii (meninerea deprtat a marginilor plgii, ndeprtarea chiagurilor sau a corpilor strini, lavajul plgii,i cercetarea tuturor elementelor anatomice locale care ar putea fi lezate); aceasta necesit o anestezie local i completeaz inspecia plgii. Hemoragia poate fi oprit la momentul examinrii sau poate fi activ. Gravitatea hemoragiei depinde de mrimea vaselor sanguine lezatei de terenul biologic al victimei; tulburrile de coagulare preexistente de ex. hemofilia sau induse medicamentos de ex. tratamentul cu acenocumarol la un bolnav cu fibrilaie atrial pot conduce la hemoragii grave chiar n contextul clinic al unui traumatism minor. Scurgerile lichidienesau aeriene apar n plgile penetrantei ne atrag atenia asupra coafectrii organelor subiacente. Astfel scurgerea de LCR la un bolnav cu o plag cranian arata penetrarea durei mater. Intrareai ieirea aerului printr-o plag toracic (plag suflant) arat penetrarea pleurei parietale penetrarea plmnului. Exteriorizarea printr-o plag abdominal a bilei, urinei, materiilor fecale sau a coninutului gastric sau intestinal certific coafectarea arborelui biliar, renal, a colonului, intestinului subire sau stomacului. Impotena funcional a unui segment anatomic este uneori relatat de pacient, dar funcia segmentului afectat trebuie ntotdeauna cercetat ntruct pierderea unei funcii motorii sau senzoriale poate sa nu fi fost sesizat de victim pn la momentul examinrii. Cele mai frecvente limitri funcionale sunt imposibilitatea unor micari (flexie sau extensie, abducie sau adducie) determinate fie de secionarea unor tendoane sau muchi, fie de o leziune osteo- articular asociat - sau pierderea sensibilitii cutanate n teritoriul unui nerv senzitiv afectat.

3 Semnele celsiene locale

(tumefierea, eritemul, durerea, cldura local) pot fi constatate la examenul local al unei plgii atrag atenia asupra inflamaiei (presupurative sau supurative) survenite n evoluia plgii. Vindecarea plgilor Vindecarea unei plgi se face princicatrizare. Cicatrizatrea este procesul biologic prin care ntre marginile plgii se formeaz o plomb deesut conjunctiv care unete (solidarizeaz) marginile plgii. Imediat dup agresiune (producerea plgii) se produce o hemoragie din vasele dermice lezate, care face ca elementele figurate sanguine s se acumuleze n plag i ulterior s fie nglobate n coagulul format n cursul hemostazei, elibernd amine vasoactive. Vasoaminele determin o vasodilataie local temporar, care permite trecerea polimorfonuclearelor neutrofile (PMN), plachetelor sanguinei proteinelor plasmatice s infiltreze plaga. Factorii biochimici eliberai de aceste celule opresc vasodilataiai determin o faz de vasoconstricie. Agregarea plachetar iniiaz coagularea care (alturi de vasoconstricie) duce la oprirea hemoragieii la depozitarea de fibrin ntre marginile plgii. Din trombocitele lizate se elibereaz cteva substane chemotactice (cum sunt factorul de cretere plachetar - platelet-derived growth factor (PDGF) i factorul de cretere transformare - transforming growth factor (TGF-)) care atrag celulele polimorfonucleare la nivelul plgiii iniiaz inflamaia. Dup cca 48 de ore macrofagele nclocuiesc PMN ca principale celule inflamatorii. Cele 2 tipuri de celule inflamatorii (PMNi macrofagele) produc debridarea plgii (eliminarea detritusurilor celularei tisulare), elibereaz factori de creterei iniiaz reorganizarea matricii extracelulare. Faza urmtoare (proliferativ) ncepe la cca 72 de ore de la agresiune. Factorii chemotactici eliberai de celulele inflamatorii determin popularea plgii cu fibroblati care ncep sinteza de colagen. Fibrele de colagen umplu spaiul plgii i solidarizeaz marginile acesteia. Treptat sinteza de colagen scade, dar reorganizarea (rearanjarea fibrelor de colagen pe direcia liniilor de for care acioneaz asupra regiunii anatomice lezate) continu sptmni sau chiar luni dup vindecarea aparent. Procesul de cicatrizare este schematizat n figura 5-1.
Figura 5-1.

Prezentarea schematic a procesului de cicatrizare a unei plgi. 4

Procesul descris mai sus este sistematizat n trei faze: -faza inflamatoriei hemostatic -inflamaia imediat(2-5 zile) -hemostaza (vasoconstrictia, agregarea plachetara, coagularea) -inflamaia tardiv (fagocitoza, debridarea) -faza proliferativ (2 zile 3 sptmni) -granularea (fibroblatii umplu defectul cu fibre de colagen; se formeaz noi vase sanguine). Prin granulare se formeaz unesut rou, ferm, care nu sngereaz la desprinderea pansamentului. Granularea patologic (care se produce n condiii de hipoxie, ischemie, diabet) duce la formarea unuiesut de granulaie (denumitesut de granulaie aton) care este albicios sau nchis la uloare, moale, edematos, friabil i u or hemoragic; acest esut mpiedicepitelizarea i plaga nu are tendinspre vindecare. -contracia (prin reorganizarea fibrelor de colagen marginile plgii se apropie una de alta, reducnd mrimea defectului) -epitelizarea: celulele epiteliale prolifereaz acoperind defectul cu un strat epitelial; epitelizarea se face dinspre marginile plgii (n plgile profunde)i din profunzime n plgile superficiale (n care exista resure epiteliale la nivelul fundului plgii) -faza de remodelare (restructurare funcional) (3 sptmni 2 ani) -producerea de colagen scade, dar noile fibre formate sunt mai groase -fibrele de colagen se orienteaz pe direcia liniilor de for -cu toate acesteaesutul cicatriceal este ntotdeauna mai puin rezistent dect esutul original care a fost lezat. n plus interpoziia acestui esut conjunctiv cicatriceal ntre capetele secionate ale unui nerv sau tendon compromite funcionarea acestuia (motiv pentru care se ncearc dirijarea procesului de cicatrizare prin sutura tendinoas sau nervoas) Procesul de cicatrizare (vindecare) a unei plgi poate fi ntrziat de diferii factori. Acetia pot fi reinui utiliznd formula mnemotehnic DIDNT HEAL (nu s-a vindecat). Vom discuta pe scurt aceti factori nu n ordinea importanei, ci n ordinea din aceast formul: D = Diabetes: diabetul zaharat interfereaz cu cicatrizarea prin scderea perfuziei periferice, prin scderea fazei inflamatoriii a procesului de fagocitoz. Frecvent plgile pacienilor diabetici se infecteaz sau au o evoluie trenent cu vindecare foarte lent. I = Infection: infecia local produce liza colagenuluii ca urmare cicatrizarea este lent, iar cicatricea slab, nerezistent. Contaminarea bacterian a unei plgi nu este ns sinonim cu infecia. Apariia infeciei e determinat fie de o contaminare microbian masiv, fie de condiii locale care favorizeaz dezvoltarea bacteriilor (esuturile devitalizatei secreiile care devin mediu de cultur, corpii strini inclusiv materialele de sutur, diabetul, terenul imunodeprimat). D = Drugs: steroiziii anabolizantele mpiedic faza inflamatorie, proliferarea fibroblatilori sinteza colagenului. N = Nutritional problems: malnutriia proteincaloric, hipovitaminozele (A, C)i deficitul unor oligoelemente (de exemplu zincul)

5 T = Tissue necrosis:

necroza tisular ntzie procesul de cicatrizare prin prelungirea fazei inflamatorii (de debridare); n plusesuturile necrotice favorizeaz apariia infeciei. Necroza apare cu predilecie n ariile tisulare cu perfuzie sanguin redus; o plag minor a piciorului sau gambei la un pacient cu arteriopatie (aterosclerotic, diabetic etc.) sau tulburri de ntoarcere venoas (varice) poate fi punctul de plecare a unui ulcer cronic cu evoluie trenant; necroza care se constituie la nivelul ulceraiei ntrziei mai mult cicatrizarea. H = Hypoxia: oxigenarea inadecvat aesuturilor poate s apar prin vasoconstricia datorat hipersimpaticotoniei, prin hipovolemia datorat hemoragiei, hipotermiei sau unor tulburri circulatorii. E = Excessive tension on wound edges: tensiunea excesiv a suturii chirurgicale este un defect de tehnic care determin ischemie local i necroz, care la rndul lor intrzie cicatrizarea. A = Another wound: la pacienii cu mai multe plgi procesul de cicatrizare se desfoar mai lent pentru toate plgile. L = Low temperature: temperatura mai sczut a extremitilor (cu 1-2C) fa de temperatura central explic cicatrizarea mai lent a plgilor la aceste localizri. Ali factori care ntrzie cicatrizarea unei plgi sunt: -apariia unor complicaii evolutive (hematom, serom) -abundena paniculului adipos subcutanat (care are o reactivitate imun foarte sczut i predispune la infecie) -iradiereaesuturilor (aspect particular important la pacienii neoplazici radiotratai nainte de intervenia chirurgical) -afeciuni specifice: insuficiena arterial, insuficiena venoas, limfedemul, neuropatiile, presiunea local (ulcere de decubit), neoplasmele, vasculitete, micozele cutanate Din punct de vedere evolutiv vindecarea unei plgi poate fi primar, secundar sau teriar. Vindecarea primar (per primamsau per primam intentionem): caracterizeaz plgile superficialei plgile suturate. Vindecarea se face fr complicaii, iar cicatricea este subire, supl, rezistent i estetic vezi figura 5-2.
Figura 5-2

Schema cicatrizrii per primam. Cicatricea este supl, estetic