Plagi

Definitie Plaga (rana, traumatism deschis) reprezinta lipsa de continuitate a pielii, mucoaselor si tesuturilor subiacente, produsa prin agenti traumatici (mecanici, termici, chimici, electrici, etc.). Clasificarea plagilor In functie de natura agentului traumatic: - mecanic - taiere, intepare, muscatura, impuscare, interventie chirurgicala sau accidentala - termic - arsura, degeratura - chimic - arsura chimica - electric - electrocutare, trasnet. In functie de regiunea anatomica interesata: - cap (scalp, fata, etc.) - gat - membre - trunchi (abdomen, torace, pelvis). In functie de profunzime si complexitate: - plagi superficiale - limitate la tegument si tesuturile subiacente; nu depasesc fasciile de invelis - plagi profunde: nepenetrante (nu patrund in cavitati seroase): oarbe, in seton (deasupra fasciei superficiale), transfixiante (simple sau complexe); penetrante (fara/cu leziuni viscerale). In functie de timpul scurs de la trauma: - plagi recente (pana la 6 ore de la accident, fara semne de infectie) - plagi vechi (peste 6 ore de la accident) In functie de circumstantele producerii accidentului: - traumatism de circulatie, de munca, domestic, etc. In functie de gradul contaminarii si prognoza ratei de infectii: - plagi curate - incizii chirurgicale pe tegumente dezinfectate, fara patrundere in tractul digestiv (hernii, etc.); risc de infectie existent - in jur de 2% - plagi cu contaminare minima (din tractul digestiv, respirator sau genitourinar); rata de infectie in jur de 4% - plagi contaminate (contaminare majora a plagii): abordarea terapeutica corecta duce la risc de infectie in jur de 8%

- plagi infectate (presupun o infectie preexistenta: peritonita apendiculara, etc.); risc de infectie de pana la 40%. Contaminarea plagii Microflora endogena are un potential infectant care variaza in functie de regiunea anatomica la nivelul careia este localizata plaga: zonele umede (axila, perineu) prezinta concentratie bacteriana mai mare decat in zonele uscate (trunchi, brate); concentratie mare bacteriana intartrul dentar, in fecale. Flora exogena intervine cand plaga nou creata vine in contact cu pamant, murdarie (vezi anamneza asupra imprejurarilor), corpi straini cu potential infectant foarte mare, etc. Tratament Tratamentul plagilor presupune mai multe etape: Hemostaza reprezinta primul gest terapeutic in prezenta unei plagi (urgenta absoluta): Indepartarea parului - parul reprezinta o sursa de contaminare a plagii, iar indepartarea sa reduce riscul de infectie. Antisepsia pielii - dezinfectia pielii din jurul plagii trebuie facuta fara a se intra in contact cu plaga in sine; cele mai cunoscute antiseptice sunt cele pe baza de iod sau clorhexidina. Debridare chirurgicala - consta in indepartarea corpilor straini si a tesuturilor devitalizate din cauza potentialului infectant mare al acestora; debridarea se face pana in tesut viabil (in cazul muschilor pentru aprecierea viabilitatii exista regula celor 4 C": culoare, consistenta, contractie, circulatie); daca la nivelul plagii la suprafata sunt nervi sau tendoane, pentru a nu le leza se practica irigarea plagii cu presiune, dupa care in mod normal tesuturile devitalizate se autodelimiteaza si sunt mai usor de excizat; cand tesuturile afectate sunt pretioase" si nu se poate aprecia exact gradul de devitalizare, se prefera amanarea deciziei cu 24 de ore. Curatire mecanica - se face prin irigare a plagii cu ser fiziologic cu presiune mare: se face numai in plagi cu contaminare inalta (poate produce leziuni tisulare suplimentare). Antibioterapie: - succesul antibioterapiei in prevenirea infectiilor plagii depinde de factori cum sunt: momentul administrarii (de preferat o administrare cat mai precoce; in cazul plagilor chirurgicale exista efect mult mai bun in cazul administrarii preoperatorii fata de administrarea intra si postoperatorie singura), concentratia bacteriilor in plaga (infectia apare oricum in contaminarile plagii direct cu puroi, fecale, secretii vaginale sau saliva), prezenta in plaga de fractiuni din sol ce potenteaza infectia (fractiuni incarcate negativ ce inactiveaza antibioticele acide - aminoglicozidele si pe cele amfoterice - tetraciclinele; pentru plagile contaminate in acest fel se recomanda beta-lactaminele); plagile contuze au risc de infectare mai mare in acest caz creste importanta antibioticoterapiei - principalele indicatii ale antibioterapiei - pacienti cu imunosupresie, plagi situate in regiuni anatomice cu potential infectant mare (picior, mana, etc.), plagi cu contaminare masiva, plagi mari cu distructii tisulare masive (cu mentiunea ca antibioterapia nu poate suplini o debridare deficitara), profilaxia endocarditei bacteriene la pacientii expusi (proteze valvulare,

valvulopatii, defecte septale, fistule arteriovenoase); in absenta antibiogramei sunt de preferat antibioticele cu spectru larg (cefalosporine, etc.). Drenaj: tuburile de dren au rolul de a permite evacuarea din plaga a secretiilor (sange, limfa, puroi) si a aerului care se colecteaza; trebuie folosite insa parcimonios (s-a constatat ca in unele situatii maresc rata infectiilor). Profilaxie antitetanica: mai ales in cazul plagilor mai vechi de 6 ore, contuze sau intepate, cu contaminare mare si prezenta de tesut ischemiat sau denervat. Inchiderea plagii (dupa curatirea plagii trebuie refacuta integritatea tesutului lezat) cuprinde modalitati de inchidere variate in functie de tipul plagii: - inchidere primara: se practica in plagi recente (< 6 ore), curate sau cu contaminare minima, cu conditia sa nu existe pierderi tisulare mari - inchidere secundara: se utilizeaza in plagi intinse cu pierderi tisulare mari si in plagi infectate sau cu risc mare de infectie; plaga se lasa deschisa sub un pansament steril si se va vindeca prin epitelizare si contractie; desi pentru majoritatea plagilor vindecarea prin migratia epiteliului perilezional se soldeaza cu rezultate estetice satisfacatoare, in unele cazuri este nevoie de transplant cutanat; se considera ca o plaga lasata deschisa nu trebuie deranjata" 4 zile de la producerea ei daca pacientul nu face febra (inspectiile inutile din aceasta perioada cresc riscul de infectie) - inchidere tertiara (inchidere primara intarziata): se face la 3-5 zile si este indicata in principiu in plagile care prezinta risc mare de infectie in cazul suturarii per primam (sunt lasate deschise 3-5 zile pentru a permite imunitatii locale sa curete" plaga), daca dupa acest interval nu apar semne de infectie, se poate tenta sutura plagii (numita clasic sutura secundara), dupa avivarea marginilor (sutura se efectueaza in tesut sangerand) - plastii cutanate - se fac cu tegument ce contine epiderm si o parte din derm (cu cat grefa cutanata este mai groasa, cu atat plastia este mai durabila si contractia plagii mai mica) - lambouri (flap-uri) - se folosesc in plagi care in afara pierderilor tegumentare se insotesc si de pierderi ale tesuturilor subiacente, principala problema fiind deficitul de vascularizatie; pot fi rotationale (cu pedicul vascular) sau libere (se conecteaza la un nou pedicul preexistent). Modalitati de inchidere a plagii Sutura Benzi adezive (stery strips") Agrafe Pansament (eventual fixat printr-un bandaj). Factorii care inhiba vindecarea plagii sunt: - varsta - malnutritia - cei cu status nutritional normal au de obicei o perioada postoperatorie de 7-10 zile fara repercursiuni asupra vindecarii plagii; pentru cei cu malnutritie severa se recomanda o cura scurta de hiperalimentare preoperatorie

- diabetul - hiperglicemia inhiba raspunsul inflamator si imun la infectie; pentru o vindecare normala a plagii este necesara mentinerea glicemiei intre 100-250 mg/dl - ciroza hepatica - prin mecanisme incomplet elucidate - uremia - nu este clar daca uremia in sine sau contextul in care apare ea (malnutritie in cadrul insuficientei renale, existenta unor metaboliti toxici, etc.) defavorizeaza vindecarea plagilor; in scopul evitarii acestui neajuns este indicat ca inaintea unor operatii sa se faca o dializare energica - steroizii - inhiba toate fazele cicatrizarii plagii - chimioterapia - toti agentii chimioterapeutici inhiba vindecarea plagilor; este bine ca postoperator sa se amane 7-10 zile sedinta de chimioterapie - radioterapia, neoplaziile, anemiile, etc. - factorii locali -topogafia, complexitatea plagii, contaminarea anterioara sau preoperatorie, corectitudinea tratamentului, materialul de sutura utilizat, imobilizarea plagii. Factorii care ajuta la vindecarea plagii sunt: - vitamina A (contracareaza deficientele induse de steroizi, radioterapie, chimioterapie, diabet, iradiere; vitamina C (hidroxileaza cei 2 aminoacizi colagenici: hidroxi-prolina si hidroxilizina) - oxigenul hiperbar (rol neclar): a fost folosit cu rezultate bune in plagi mai ales infectate cu germeni anaerobi, osteomielite, etc. Biologia plagilor Plaga contine tesut devitalizat, structuri extracelulare lezate, capilare rupte cu sangerare, marginite de tesut viabil. Procesul de vindecare a plagii a fost divizat in mai multe faze, care in realitate se intrepatrund din punct de vedere cronologic: Faza inflamatorie (dureaza in medie 7 zile pentru plagile curate sau cele cu contaminare minima): - factori implicati in declansarea sa: continut celular deversat, resturi celulare, structuri extracelulare si elemente vasculare rupte - detritusul de la nivelul plagii va activa coagularea: aceasta debuteaza cu vasoconstrictie si hemostaza primara, al carei produs final este un cheag temporar format din plachete agregate; ulterior se produce eliberare de tromboplastina tisulara (PF 3), ADP (stimuleaza agregarea plachetara), serotonina (vasoconstrictor in cantitati mici) si tromboxan A 2 (vasoconstrictie si favorizare a agregarii plachetare); acestea, impreuna cu factorii plasmatici ai coagularii, vor initia si definitiva hemostaza definitiva cu formarea trombusului ferm de fibrina - vasoconstrictia initiala dureaza doar cateva secunde-minute si determina albirea" plagii proaspete; este urmata de vasodilatatie a venulelor mici (diametru 24 m) care da plagii un aspect eritematos; vasodilatatia se datoreaza eliberarii in cursul desfasurarii proceselor inflamatorii locale de histamina, kalikreina, bradikinina; datorita vasodilatatiei trec in plaga

leucocite, complement (activat pe cale alternativa) si fluid; consecutiv se produce edem si se initiaza fagocitoza de catre polimorfonucleare si macrofage. Faza migratorie (fibroblastica) este sustinuta de aparitia unor celule cu rol in curatirea plagii si in cicatrizare: - pe masura ce inflamatia diminueaza, macrofagele incep sa predomine fata de polimorfonucleare, care au viata scurta; ele sunt atrase inca din faza anterioara prin chemotactismul declansat de toxinele bacteriene, produsii de distructie tisulara, etc.; dupa activare, macrofagele curata plaga si elibereaza peste 100 de produsi necesari vindecarii plagii (prostaglandina E 2, leucotriene, fibronectine, complement, complex interleukine-citokine, radicali liberi de oxigen, enzime lizozomale, factori de crestere si de angiogeneza, etc.); activitatea macrofagelor la nivelul plagii este influentata de gradientul de oxigen; trebuie de asemenea mentionat faptul ca unele macrofage devin mobile, constituind in primele 2 ore prima linie de aparare impotriva infectiei - fibroblastii (considerati calul de tractiune al vindecarii plagii"): migreaza la nivelul plagii si incep procesul de cicatrizare ce se va dezvolta in cadrul fazei proliferative - procesul de cicatrizare este dependent de factorii de crestere produsi de trombocite sau de macrofage ce stimuleaza direct fibroblastul, cat si de prezenta vaselor de neoformatie; aparitia acestora din urma este stimulata de hipoxie si de WAF (wound angiogenesis factor) - epiteliul marginal incepe sa migreze deasupra plagii chiar din primele ore dupa producerea leziunii, avand ca substrat o pronuntata crestere a mitozelor la nivelul celulelor bazale. Faza proliferativa (colagenica) (se desfasoara in zilele 7-42): factorul initial de rezistenta al plagii este fibrina, ulterior fibroblastii producand colagen, aminoglicani si elastina; rezistenta cicatricei este in continua crestere; miofibroblastii (derivati din fibroblastii migrati initial in plaga) se multiplica si incep contractia plagii (miscare centripeta a marginilor plagii ce are ca rezultat acoperirea defectului tegumentar; poate realiza acoperiri in defecte tegumentare de pana la 10-15 cm distanta; dureaza cateva saptamani sau pana se ating marginile plagii); productia crescuta de colagen in plaga continua 3 saptamani, dupa care revine la normal. Faza de remodelare a plagii: la aproximativ 3 saptamani de la leziune plaga este in cea mai mare parte vindecata si cicatricea este formata; la 6 saptamani rezistenta cicatricei reprezinta in medie 9% din cea a tesutului initial (recuperare mai rapida in cazul suturilor intestinale, mai lenta in cazul suturilor cu tensiune); remodelarea cicatricei poate dura ani si se face prin reasezarea colagenului dupa liniile de forta.