Sunteți pe pagina 1din 20

ARSURILE

I. ARSURILE TERMICE
1. Definitie. Generalitati.
Arsura termica reprezinta boala chirurgicala cu manifestari locale si generale produse de
actiunea unui agent termic asupra organismului uman.
Arsura reprezinta una dintre cele mai grave, epuizante si mutilante agresiuni.
Leziunile locale din arsuri apar ca rezultat al actiunii caldurii asupra tesuturilor. Caldura
produce leziunu asupra tesuturilor vii atunci cand depaseste 46 0 C.
Arsurile termice necesit un tratament rapid si bine condus iar prognosticul depinde de
precocitatea si corectitudinea masurilor terapeutice.
2. Etiologie.

Agenti FIZICI
Termici:
o Lichide fierbinti
o Aburi supraincalziti
o Flacari
o Gaze inflamabile
o Corpuri vascoase topite (ceara, bitum)
o raze X
Curent electric
Iradierea
Agenti CHIMICI(substante chimice cu actiune coroziva):
o Acizi si derivati
o Baze si derivati
o Fosfor, magneziu
In functie de temperatura si durata de actiune a energiei calorice:
Primul element vulnerant pielea
Modificari de la nivelul tesuturilor in urma caldurii:
Degradare enzimatica

460C - 600C

Coagularea proteinelor

> 560C

Necroze de coagulare

> 600C

Caramelizarea glucidelor

> 1800C

Carbonizare

> 6000C

Calcinare

> 10000C
1

Profunzimea leziunii locale direct proportionala cu:


Temperatura agentului termic
Timpul cat a actionat
3. Fiziopatologie
Arsura, ca leziune locala si generala, produce o serie de perturbari locale si generale
prezente in toate etapele evolutive ale bolii, a caror intensitate este in raport de gravitatea
agresiunii si de rezerva functionala a organismului ce trebuie sa compenseze deficitele
aparute.
Leziunea locala de arsura este o plaga, reprezentand o intrerupere a continuitatii,
tegumentului de cauze extrinseca, ce realizeaza o comunicare directa intre tesuturi si
mediul exterior. Ea este rezultatul unui transfer de caldura asupra tesuturilor. Gravitatea
leziunilor ce se vor instala in tesuturi este proportionala cu gradientul termic (diferenta de
temperatura dintre tesut si agentul vulnerant) si timpul de actiune.
Leziunea locala de arsura este o entitate dinamica. Neglijata, la inceput, ea se poate
aprofunda. Un tratament corespunzator local si general ii poate scurta evolutia spre
vindecare. Marea majoritate a perturbarilor instalate in organismul arsului pot fi diminuate
prin inchiderea plagii de arsura.
Leziunea locala de arsura a fost schematizata inca din 1953 de catre Jackson, ca
reprezentand zone concentrice de gravitate diferentiate:
1 zona centrala necroza de coagulare a tuturor structurilor;
2 zona de staza;
3 zona de hiperemie.
Raspunsul sistemic la agresiunea termica
Organismul arsului declanseaza reactii de adaptare, direct proportional cu amploarea
leziunii locale, care, la randul lor, pot stimula sau intretine noi mecanisme patogenice.
Reactia generala a organismului la agresiunea termica este denumita boala arsilor. Ea
se declanseaza in momentul accidentului si se manifesta la un pacient cu leziuni in
suprafata de aproximativ 20% si de profunzime medie.
Boala arsului are o evolutie dinamica, stadiala, ce poate fi influentata. Preventia este
garantia unei bune evolutii, iar un tratament necorespunzator sau neaplicat in timp util,
poate determina o evolutie grava.
Fiecare stadiu de boala poate fi caracterizat prin:

prezenta mai multor sindroame

conduita terapeutica specifica

anumita evolutie

complicatii specifice
Stadiul 1
prezent in primele trei zile - reprezinta perioada socului postcombustional;
se caracterizeaza prin grave pierderi si dislocari lichidiene;
sanctiunea corecta, la timp si eficienta este conditia esentiala a supravietuirii;
2

daca tratamentul este corect, la finele acestei perioade bolnavul trebuie sa prezinte:
parametrii circulatori si respiratori cat mai aproape de normal;
constienta prezenta, absenta agitatiei psihomotorii;
diureza restabilita (50ml/h);
tranzit intestinal reluat.
Stadiul 2
zilele 4-21, perioada metaagresionala, dismetabolica;
este caracterizat de un catabolism care se desfasoara in conditii de hipoxie, organe
suprasolicitate si in prezenta unor reziduuri toxice provenite direct din leziunea locala
sau din metabolismul si epurarea deficitara;
aceasta perioada este caracterizata printr-o serie de etape deosebite:
zilele 4-6 - remiterea edemelor, daca bolnavul a fost corect ingrijit, determina criza
poliurica (atentie la sustinerea cordului si a functiei renale);
ziua 9 - este ziua in care se poate face un diagnostic precis al profunzimii leziunii
locale;
ziua 12 - poate caracteriza (dupa perioada socului cu IRA functionala) debutul
decompensarii renale;
complicatii digestive, hemoragia digestiva superioara, pot apare in orice moment
pentru bolnavul cu arsuri grave;
CID, complicatiile tromboembolice pot aparea imediat dupa accident si se intind si
dupa perioada celor 21 zile.
la finele acestei perioade, bolnavul ars trebuie sa se prezinte astfel:

arsurile de gradul 3 vindecate (cele superficiale s-au vindecat deja in primele 2


saptamani)

escarele de gradul 4 detersate complet si inceperea constituirii unui pat


granular apt de a primi in zilele urmatoare grefa de piele.
Stadiul 3
zilele21-60 - perioada chirurgicala;
in conditiile in care bolnavul a fost corect ingrijit, atat local cat si general, intra intr-o
perioada de echilibru metabolic foarte fragil;
grefarea intre zilele 21-28 asigura o buna evolutie a bolnavului si este un test care
confirma ca tratamentul a fost corect condus;
in conditiile tratamentului local modern al arsurilor (excizie-grefare precoce) stadiul 3
se suprapune din ce in ce mai mult peste stadiul 2, formarea plagii granulare fiind
considerata de multi autori ca o complicatie locala.
Stadiul 4
este o modalitate de evolutie cauzata de pierderea momentului operator, de o ingrijire
necorespunzatoare sau de o arsura extrem de grava;
este stadiul socului cronic;
3

se considera ca bolnavul a intrat in perioada socului cronic daca la 60 de zile de la


accident prezinta plagi granulare pe regiuni intinse;
consecutiv existentei acestor plagi, se instaleaza grave stari de denutritie, prabusire
imunitara si dezechilibre metabolice;
in cazul arsurilor foarte grave, la copii mici, la malnutriti, la varstnici sau la alte persoane
tarate, este posibil sa constatam aspecte de soc cronic inaintea celor 60 de zile;
starea generala se caracterizeaza prin casexie, areactivitate, adinamie, prostratie,
anorexie, subfebrilitate;
plagile sunt hipersecretante, fetide, fara tendinta la reparare;
singura sansa pentru acest bolnav este grefarea, ce trebuie efectuata in cel mai scurt
timp, dupa reechilibrare.
4. Calsificare
Arsuri prin mecanism unic:

efectul termic asupra tesuturilor


Arsuri prin mecanism combinat:
Degajare energie termica + - distructie tisulara (traumatism)
- efecte toxice - locale, generale
- efecte caustice
- explozie, presiune
- iradiere
Dupa natura factorului fizic:
flacara (temperatura > 700-800C)
energie constanta pe toata durata actiunii;
transformare a tegumentului intr-o escara ce se va comporta ulterior ca o
bariera protectoare a tesuturilor profunde;
reprezinta cea mai frecventa cauza de arsuri termice (in incendii de diferite
cauze);
actioneaza direct asupra tesuturilor expuse/ indirect, prin aprinderea
imbracamintii;
sunt arsuri intinse si superficiale.
gaze inflamabilesi vapori supraincalziti (abur) arsuri prin explozii:

descarcari energetice brutale, de mare intensitate si de scurta durata


determinand temperaturi de 1200-18000C, cu putere mare de penetratie;
prezinta o gravitate extrema;
asociaza leziuni inhalatorii ale cailor respiratorii;
creaza un complex polilezional.

lichide sau substante vascoase fierbinti (oparire cu apa, ulei, smoala, bitum,
4

ceara, etc.)

arsuri intinse, neregulate, de profunzime variabila, direct proportionale cu


timpul de actiune;

temperatura nu depasaste 1000C

actiune mai indelungata.


solide fierbinti (metale topite, carbuni incinsi, etc.)

arsuri profunde;
bine delimitate ca intindere;
cu escare;
atitudinr terapeutica particulara: excizie-grefare precoce.

Dupa suprafata totala arsa:


regula cifrei 9 a lui Wallace
REGIUNE

ADULT (%)

COPIL (%)

18

membru superior

9 ( x 2)

9 ( x 2)

membru inferior

18 ( x 2)

14 ( x 2)

trunchi anterior

18

18

trunchi posterior

18

18

regiune perineala (genitala)

palma

cap si gat

Dupa profunzime (scala de gradare americana):


grad I (arsura superficiala)
arsura ce respecta stratul
bazal al epidermului;
vindecare prin:
regener
are normala a
epiteliului;
fara
sechele;
intr-un
timp scurt.

grad II (arsura intermediara)

grad III (arsura profunda)

arsura ce intereseaza partial


resursele de epitelizare;
in functie de gradul afectrii
acestora, vindecarea poate
avea loc intr-un timp de
pana la 3 saptamani;
calitatea vindecarii inferioara celei de gradul I;
obtinerea unei acoperiri
(epitelizari) nonchirurgicale
a arsurii de gradul II
depinde in cea mai mare
masura de terapeut

arsura ce produce
distrugerea tuturor
elementelor vii
generatoare de epiteliu
acoperirea nonchirurgicala
nu se va mai putea
efectua decat pe o
distanta infima din
periferie

Scala romaneasca:
grad I
- la fel ca in clasificarea anglo-saxona;
grad II
- arsura distruge membrana bazala a epidermului dar nu patrunde in derm;
- clivaj dermo-epidermic cu aparitie de flictene cu continut sero-citrin;
grad III
IIIa
-

este respectat dermul reticular cu plexul dermic profund;


se exprima clinic prin aparitia de flictene cu continut hemoragic; gradul
II + gradul IIIa constituie laolalt gradul II din clasificarea anglo-saxon;
IIIb

afectare a dermului in totalitate, cu producere de escara intradermica


subtire, elastica, hidratata, alba (in zonele cu piele groas escara de gradul IIIb poate fi
foarte asemanatoare escarei de gradul IV);
unii susin ca exista anumite sanse minore de epitelizare pe seama
glomerulilor glandelor sudoripare aflati in hipoderm;
gradul IIIb + gradul IV constituie laolalta gradul III din clasificarea anglosaxona;

grad IV
- afectare a hipodermului si eventual si a structurilor mai profunde, cu producere de
escara groasa, rigida, neagra;
- in absenta tratamentului chirurgical se produce vindecare defectuoasa, sechelara, prin
granulare a plagii dupa eliminarea escarei;
- se impune realizarea de aport de tegument (grefa cutanata).
Clasificare evolutiva:
I

perioada initiala, asocului postcombustional


primele 3 zile;
pierderi volemice, hipoxie, anemie.

II

perioada metaagresionala dismetabolica


primele 3 saptamani;
criza poliurica, reabilitarea circulatorie si respiratorie;
evolutie spre vindecare sau apar fenomene catabolice, hipoxie, anemie, tulburari de
coagulare, scaderea imunitatii, complicatii septice, renale, hepatice, digestive

III

perioada de epitelizare sau chirurgicala


primele 2 luni

IV

perioada de soc cronic


reprezinta o perioad patologica;
6

in conditii normale insa, perioada a patra reprezinta convalescenta arsului


CARACTERISTICI ALE ARSURILOR
gradul I

gradul II

gradul III

cauza

expunere
la soare

expunere limitata la
lichid fierbinte, flama,
flacara, agent chimic

expunere prelungita la flacara,


obiect fierbinte, agent chimic

culoare

rosu

roz sau rosu punctat

- alb perla, translucid, sau


pergamen-tos escara
intradermica
- carbune negricios escara totala
- bronzat inchis acizi puternici
- rosu inchis la copii

suprafat
a

uscata
sau cu
mici
bsicute

flictene sau suprafata


umeda

- uscata, cu tromboze superficiale


- pierdere cutanata focala injurie
electrica de mare voltaj
- aspect saponificat al necrozei
tisulare alcali puternici

senzatie

durere

durere; posibila
anestezie la
intepatura cu pastrare
intacta a senzatiei de
presiune

suprafata insensibila

vindecare

3-6 zile

10-21 zile

necesita grefare

5. Complicatii:
a) imediate si precoce:
perioada I:
EPA;
rinichi de soc;
complicatii gastrointestinale: ulceratii, HDS, translocatie anaerobica cu septice-mie, ileus
(sindrom subocluziv), citoliza hepatica (atrofie galbena acuta), hepatita autoimuna,
citosteatonecroza pancreatica;
tromboembolii.
perioadaa II-a:
infectie;
complicatii ale diferitelor manevre terapeutice (traheostomie, tratament al plagii arse cu
topice, etc.);
digestive, hepatice, urinare;
7

tromboembolice;
neuropsihice: nevroze reactive, depresii, posibil sevraj etilic, etc.;
perioadaa III-a:
complicatii generale (aceleasi);
rejet al grefei
perioadaa IV-a:
decompensri renale;
tulburri ale circulatiei periferice;
ulceratii ale cicatricilor mature;
infectare sau eczematizare a neotegumentelor friabile;
soc cronic postcombustional.

b) complicatii tardive:
modificari organice (renale, hepatice) tardive;
suferinte vasculare periferice;
tulburari hematopoietice;
sechele cicatriceale;
malignizare a cicatricilor postcombustionale.

6. Prognostic
depinde de:

localizarea
intinderea
leziunii locale
profunzime
varsta pacientului
eventualele tare
amploarea complicatiilor
calitatea tratamentului.

7. Calculul suprafetei arse:


Gradul arsurii x procente suprafata arsa INDICE PROGNOSTIC
8. Tratament:
Masuri de prim ajutor (adresate tuturor arsurilor)
Primul ajutor se acorda la locul accidentului si pe timpul transportului spre serviciul
specializat de chirurgie
- scoatere a subiectului din zona de actiune a agentului vulnerant;
8

resuscitare cardiorespiratorie;
racirea imediata a regiunii lezate (apa rece);
plaga arsa se acopera cu material curat/pansament ud si rece;
reechilibrarea hidroelectrolitica pe cale intravenoasa;
asocierea cu alte traumatisme hemostaza provizorie si imobilizare a fracturilor;
extremitatile arse vor fi ridicate (diminuare a stazei si edemului) - daca statusul
hemodinamic permite;
- eventuala administrare de O2;
- combaterea durerii morfina;
- transportul la spital pentru tratament definitiv.
In serviciile specializate pentru tratamentul arsurilor se vor realiza:

Profilaxie antitetanica
Tratament antibiotic
Pansamentul plagii arse
Combaterea socului,
Transfuzii de sange
Reechilibrarea metabolica
Sustinerea functiilor organelor si sistemelor
Sustinerea imunitatii

Tratamentul local al plgii arseisi propune urmatoarele:


- crearea unor conditii de asepsie;
- realizarea profilaxieisi la nevoie controlul infectiei;
- pierderilor lichidiene;
- prevenirea aparitieisi agravarii tulburrilor ischemice;
- limitarea agravarii leziunilor;
- fenomenele dureroase;
- limitarea resorbtiei de toxine;
- evitarea reactiilor alergice si hipersensibilizante;
- sa grabeasca detersarea escarelor si obtinerea unui pat granular optim pentru grefare;
- sa protejeze si sa dirijeze procesul de epitelizare;
- sa asigurare o vindecare a leziunilor cu minim de sechele estetice si functionale.
si va consta in:
toaleta in jurul plagii arse;
toaleta arsurii:
- spalare cu alcool alb 70%;
excizia flictenelor, a necrozelor tisulare;
spalare repetata cu alcool alb 70 %,
pudrare cu sulfamida pansament aseptic;
alternativa tratament deschis-sprayuri cu antibiotice;
9

bai cu antiseptice.
II ARSURI CHIMICE
Arsurile chimice sunt leziuni ale pielii, mucoaselor sau tesuturilor subiacente dupa
contactul cu substante iritante, toxice sau necrozante celulare.
1. Etiopatogenie
a. Agentii ce produc arsuri chimice sunt:
acizii tari ( HCl, sulfuric, azotic, fosforic), sau slabi ( acetic, oxalic);
baze tari ( hidroxidul de sodiu si potasiu) sau slabe (hidroxid de calciu);
fosforul metalic;
peroxizi: peroxidul de hidrogen (perhidrol);
substante fotosensibilizant: anilina, fluoresceina;
substante iritante - vezicante (fosgen, yperita ce se folosesc in compozitia armei chimice).
b. Circumstante de producere:
accidente de munca ( marea lor majoritate), casnice sau terapeutice (injectii subcutanate
cu substante hipertone)
in timp de razboi prin folosirea armei chimice
c. Mecanismul de actiune
Consta in combinarea agentului chimic cu albuminele organismului care are drept
rezultate:
- degajare termica cu aparitia de leziuni ca si in cele prin combustie, indiferent de
actiunea specifica sau nespecifica a agentului chimic asupra tesutului viu: acizii si
bazele tari, fosforul si peroxizii;
- necroze tisulare produse prin desidratare (alcoli, fenoli), iritare caustica (vezicante),
citotoxicitate (aniline);
- sensibilizarea pielii, in special a melanoforelor (aniline fluoresceine)
2. Fiziopatologie
Leziunile produse sunt in raport cu:
concentratia substantei din solutie;
penetrabilitatea substantei (fosforul alb arde pana la epuizare);
actiune toxica sistemica: fosforul determina necroza hepatica, acidul fosforic produce
insuficienta renala, acidul fluorhidric induce hipocalcemie;
modul de actiune al substantei chimice;
durata: cu cat este mai mare, cu atat efectul este mai grav.
Arsurile provocate de acizi
10

Acizii minerali si derivatii lor cumuleaza in patologia leziunii locale actiunea


deshidratanta, principala, cu cea a caldurii. Escara se intaleaza brutal, este pofunda dar
fixa, uscata si cartonata.
Acizii organici si derivatii lor dau leziuni mai torpide, cu escare moi si culori palide.
Leziunea se aprofundeaza daca substanta chimica nu este neutralizata si este slab
delimitata.
Resorbtia substantelor se insoteste de intoxicatie sistemica, cu insuficienta renala si
hepatica.
Arsurile provocate de baze
Hidroxizii alcalini se combina cu proteinele dand nastere la proteinati activi; acestei
actiuni se supraadauga fenomenele de deshidratare si incalzire prin procese exotermice.
Ionii, posedand penetrabilitate deosebita, participa la aprofundarea leziunii initiale.
Escara care ia nastere este o escara umeda, care rapid se lichefiaza dar se elimina lent
si incomplet.
Culoarea arsurilor variaza de la cenusiu la negru, in functie de concentratia substantei si
timpul actiunii.
Leziunea nu se fixeaza ci se aprofundeaza pana la completa dezactivare a produsilor
secundari.
Arsurile provocate de fosforul alb au o serie de caractere specifice:
in contact cu aerul degaja nivele inalte de energie termica;
are o liposolubilitate remarcabila, patrunzand profund in tesuturi;
disociaza intens apa cu formare de pentaoxid de fosfor si ulterior acid
fosforic;
fenomenele generale sunt grave: insuficienta hepatica cu icter
fulminant, hipoproteinemie, hematurie, oligurie, hipocalcemie;
Ca mijloc de detectare a fosforului alb este sulfatul de cupru care se inegreste, fara a fi
insa un neutralizant.
3. Clinic
Semnele locale sunt in functie de agentul vulnerant.
Durerea poate aparea de la inceput si cu intensitate mare in cazul acizilor tari, sau tardiv
si de intensitate slaba in arsurile cu baze
Aspectul leziunii este diferit in functie de agentul cauzant:
- mumificarea tesuturilor, cu necroze si escare groase (acizi tari): escare de culoare galbuie in
leziunile cu acid clorhidric, cenusii in leziunile cu acid sulfuric si portocalii rosiatice in
arsurile cu acid azotic.
- escare cu margini beante ce difuzeaza in suprafata, cu nuante cenusiu - mat (baze tari);
- leziuni torpide progresive, cu aspect de supuratie ( acizi slabi);
- aspect de desidratare si arsura ce progreseaza rapid, cu rezorbtie in circulatie a agentului
chimic (fosfori, anhidride);
- vezicule, flictene, edem (substante vezicante).
11

Semnle generale sunt asemanatoare cu cele din arsurile termice.


Pot aparea in plus:

sufocare, prin spasm bronsic, urmare a inhalarii de vapori degajati de


substantele chimice

leziuni organice la distanta ( hepatita toxica, nefroza), produse in urma


absorbtiei in circulatia sangvina
4. Tratament
Tratamentul trebuie sa fie rapid si cat mai complet.

Profilactic:
- respectarea normelor de protectia muncii;
- masca de gaze si pelerine protectoare in spatii unde se degaja gaze toxice sau in caz
de atac cu arme chimice.
Tratamentul generaleste asemanator cu cel din arsurile termice si vizeaza:
- calmarea durerii prin administrarea de analgetice majore (mialgin);
- tratarea sau combaterea socului, a insuficientei respiratorii, a alterarii functiei
hepatice sau renale. In caz de insuficienta renala acuta se recurge la dializa.
Tratamentul localare cea mai mare importanta:
-

primul ajutor consta in indepartarea agentului chimic si spalare cu jet de apa a


zonei interesatei pentru a diminua concentratia substantei vulnerante;
la spital se continua spalarea cu jet de apa pe o suprafata mare si durata
indelungata;
in arsuri cu var nestins se inlatura mai intai praful de pe corp si apoi se fac
spalaturi abundente cu apa;
in arsuri cu acid clorhidric se fac infiltratii cu calciu gluconic diluat;
in arsuri cu fosfor se spala regiunea cu solutie de sulfat de cupru 1%, si se fac
excizii cu grefare imediata, ca si in arsurile cu acid florhidric;
zona arsa se protejeaza cu pansamente sterile, imbibate in solutii antiseptice;
excizia zonei de necroza urmata de grefare imediata se face, de urgenta, in
arsurile provocate de anhidride, fosfor si aniline, mai ales in zonele functionale.

III ARSURILE ELECTRICE


1. Definitie
Contactul dintre o sursa electrica si organism, determina un scurt circuit ce poate fi urmat
de arsura prin degajare de caldura sau flama, sau de electrocutie.
12

2. Etiopatogenie
Cauzele sunt reprezentate de curentul electric - continuu sau alternativ ce poate degaja
temperaturi de peste 2000 grade C.

Factorii de care depinde arsura sunt multiplii:


- calitatea curentului electric, continuu sau alternativ; cel alternativ avand o frecventa
de 3, 4 ori mai mare, produce o contractura musculara lipind victima de sursa;
- intensitatea este in relatie directe cu tensiunea (voltajul) si rezistenta organismului;
amperii sunt cei care "omoara";
- tensiunea curentului produce arsuri; voltii "ard";
- rezistenta organismului este direct proportionala cu bogatia tesutului in colagen si
scade de la os la cartilaj, tendon, plaman, miocard, creier, muschi, ficat, nerv, mielina
fiind cel mai bun conductor electric;
- suprafata de contact este direct proportionala cu gravitatea leziunii;
- durata de contact a organismului cu sursa electrica;
- directia curentului electric in organism; astfel directiiile mana - mana sau mana picior intereseaza cordul, cap - trunchi traverseaza creierul, fiind cele mai grave.
3. Fiziopatologie
Electrocutia defineste acele leziuni aparute prin pasajul electronilor prin tesuturi, subiectul
fiind interpus in circuitul electric.
Pe langa degajarea termica, pasajul curentului electric determina frecvent importante
tulburari ale functiilor electrice ale membranelor celulare cu implicatii in functiile SNC si ale
cordului.
Trecerea curentului electric determina:
La nivelul vaselor de sange: coagulare intravasculara, tromboza, necroza peretilor cu
hemoragie secundara, ischemierea teritoriului distal;
La nivelul inimii leziunile pot fi rar de natura necrotica directa. Se constata leziuni de
tromboza vasculara cu ischemie si necroza secundara a miocardului. Cel mai frecvent
fenomen este desincronizarea totala a pace-maker-ului, inregistrandu-se diferite forme
de aritmii putand merge pana la stop cardiac ireversibil. Tratamentul acestor leziuni sta
pe primul loc in rezolvarea cazului, de ameliorarea lor depinzand suita altor masuri
medicale.
La nivelul muschilor coaguleaza proteinele. Efectul coagulant, cu pierderea viabilitatii
musculare, are o mare extensie. Leziunii musculare prin coagulare i se asociaza
afectarea patului vascular regional, delimitand un larg teritoriu necrotic-ischemic,
excelent mediu de cultura microbiana. Miozita necrozanta are caracter extensiv si este
sediul unei masive si rapide (durata de ore) infectari cu clostridii, pe cale hematogena.
La nivelul oaselor leziunile pot merge de la necroze prin excludere vasculara pana la
carbonizare directa datorita efectului termic.

13

La nivelul nervilor leziunile constau in coagularea proteinelor cu pierdere completa


functionala. Nervii situati la oarecare distanta de traseul curentului electric pot suferii
numai modificari functionale de durata si intensitate variabile.
Structurile profunde, centrale, ale membrului afectat sunt mai grav afectate decat cele
superficiale deoarece pe suprafata caldura poate disipa.
Intre aspectul exterior al leziunilor si distrugerile din profunzime nu exista totdeauna o
corespondenta directa. Deseori pot fi vazute situatii in care nu pot fi decelate decat minime
marci electrice cutanate, leziunea cauzatoare de moarte fiind, in acest caz, preponderent
functionala.
Exista numeroase cazuri in care aspectul leziunilor exterioare este impresionant: marcile
electrice fiind reprezentate de adevarate cratere tisulare, cu carbonizarea tuturor tesuturilor
si despicarea invelisului cutanat pe intreaga lungime a segmentului de membru care a
constituit conductorul; membrul intreg sau parti din el pot fi carbonizate, calcinate sau
mumificate.
Pacientul electrocutat este in stare de soc, obiectivat prin semne clinice (disfunctii neuropsihice, respiratorii, cardiovasculare si renale) si alterari marcate ale constantelor biologice
(deshidratare cu hemoconcentratie, anemie grava, hipoproteinemie, hiponatremie,
hipocloremie, retatie azotata, acidoza).
Mioglobina din celulele lezate poate, prin precipitare, sa induca blocaje ale tubilor renali.
Arsura electrica este o leziune de maxima gravitate, fiind considerata o urgenta majora.
4. Clinic
Semnele generale:
Bolnavul electrocutat trebuie considerat un politraumatizat, fiind o urgenta majora.
Semnele generale sunt dominate de socul electric ce are drept rezultat stopul
cardiorespirator prin paralizia centrilor respiratorii si fibrilatia ventriculara. La acestea se
adauga o serie de alte manifestari ca urmare a actiunii curentului electric asupra unor
organe:
- azotemie prin blocarea tubilor renali de catre mioglobina rezultata din celulele lezate;
- deshidratare cu hemoconcentratie, anemie si hipoproteinemie;
- hiponatriemie, hipocloremie, hipercalcemie;
- tromboze vasculate cu infarctizarea viscerelor respective.
Semnele locale sunt diferite in functie de calitatile curentului si de rezistenta tesuturilor.
Se pot intalnii urmatoarele tipuri de leziuni:
- "marca electrica", reprezinta leziunea cutanata de intrare si iesire a curentului electric. In
zona de intrare, zona tegumentara este gri-albicioasa sau galbuie, cu margini
imprecise iar in centru poate prezenta carbonizare. In zona de iesire, tegumentele apar
ca fiind "parjolite" si rupte radiar, asemanator orificiului de iesire a plagilor impuscate.
- escara carbonizata se produce in cazuri foarte grave, pe zone limitate sau chiar la
nivelul unui membru.
- aspecte de arsuri termice in cazurile produse prin flama electrica.
14

5. Tratament
Primul ajutor in cazul unui electrocutat consta in scoaterea victimei de sub tensiunea
electrica si resuscitarea cardiorespiratorie. Manevra de scoatere de sub tensiune trebuie
facuta cu mare grija pentru nu fi electrocutat si "salvatorul".
Dupa reluare functiilor vitale, victima va fi transportat la spital avand grija la se mentinerea
respiratiei si circulatiei.
La spital se vor continua manevrele de resuscitare cardiovasculara si se va face
reechilibrarea hidroelectrolitica si volemica pana ce functiile organismului revin la
parametrii normali.
In situatia anuriei produsa prin precipitarea mioglobinei in tubii renali se va recurge la
dializa.
Tratamentul local se face imediat ce pacientul poate suporta o interventie chirurgicala:
necrectomia este tratamentul local esential, fiind considerat element de desocare si
prevenire a agravarii leziunilor. Excizia zonelor necrozate se va face pana in tesut
macroscopic normal. Datorita evolutivitatii leziunilor produse de curentul electric, sunt
necesare mai multe interventiii de excizie a escarelor.
amputarea segmentelor devitalizate pana in tesut aparent normal, cu lasarea deschisa a
bonturilor care se vor sutura secundar sau se vor face plastii ulterioare.
asistarea eliminarii escarei in zone unde nu se pot face necrectomii, ca in orice arsura;
datorita cicatricilor vicioase sau bonturilor de amputatie dureroase, interventiile
reparatorii se vor face dupa 8 12 luni cand s-a refacut vascularizatia zonei
respective.
DEGERATURI
1. Definitie:Degeratura este o leziune tisulara, produsa prin actiunea frigului, ce determina
inghetarea tisulara.
2. Istoric:

Hipocrate primul care a descris unele simptome si sechele dupa degeraturi


1805 in Anglia primele investigatii asupra leziunilor produse prin frig
Baronul de Larey 1814 (Napoleon) primul studiu pe o cazuistica bogata
Al II-lea razboi mondial cauza importanta de morbiditate

Clasificare:
2 sisteme:
1. Bazat pe semnele obiective
Aparute imediat dupa expunerea la frig si reincalzirea ulterioara
gradul I
15

eritem, edem localizat,


aspect cerat (placi albe dure),
deficit senzorial;
afectare numai a epidermului.

gradul II
edem,
eritem,
flictene seroase,
nu se produc necroze profunde.
gradul III
edem,
flictene hemoragice,
coloratie gri-albastruie a tegumentelor,
gangrena poate apare dup cateva zile,
gradul IV
cianoza intensa,
flictene,
edem,
gangrena apare dupa cateva ore,
poate exista afectare profunda a muschilor, tendoanelor, oaselor.
2. Bazat pe date clinice obiective
La care se adauga conditiile de mediu in care au aparut leziunile:
Leziuni cronice de tip degeratura:

expuneri repetate la frig (temperatura , umididate );

disconfort local, eritem, edem;

simptomele cedeaza dupa incetarea expunerii la frig;


Piciorul de transee (ortostatism prelungit, incaltaminte stramta, denutritie, oboseala, alcool)
Degeraturile produse la altitudini mari montana hipoxie/anoxie + deshidratare
generala
Leziunea de degeratura recunoaste 4 faze:
1.
expunerea la frig;
2.
reancalzirea;
3.
degeratura constituita;
4.
faza sechelara.
4. Clinic:
16

Simptome (la nivelul segmentelor interesate):

senzatie de racealasi fermitate;

intepaturi;

arsuri;

amorteli;

senzatie de greutate;

la reincalzire apar: durere, pulsatii, arsuri, senzatii de electrocutare.


Semne:
transpiratie excesiva;
dureri articulare;
paloare sau coloratie albastra;
hiperemie;
necroz cutanata;
gangrena.
5. Forme clinice:
I.

Eritemul pernio (degeratura benigna):

este produs prin inghetare lenta (expunere continua la frig);

localizat la nivelul dosului mainilor;

partilor laterale ale degetelor mainilor, degetele picioarelor, calcaielor.


Clinic:
piele lucioasa, palida, roie-violacee, destinsa, cu edem;
dureri vii cu caracter de arsura sau crampa agravate de caldura;
la o noua expunere apar flictene seroase, sanguinolente sau fisuri;
ulterior se produc ulceratii torpide, recidivante, din care se scurge un lichid
seropurulent;
vindecarea e lenta, lasand in urma hiperpigmentare si uneori sechele (tulburari de
sensibilitate);
la femei poate aparea cu caracter sezonier.
II. Piciorul de transee (picior de imersie, degeratura grava, umeda)
lapersoane care austat mult in zapada sau in apa rece.
Clinic:
anestezie dureroasa;
picioare total insensibile (furnicaturi, ingreunare a picioarelor, senzatie de deget mort
sau gaurain ciorap);
reci, cu paloare ca de fildes;
17

prezinta trecator dureri lancinante mai ales la nivelul halucelui (impiedica mersul si
somnul si impun folosire de opiacee);
dupaincetarea actiunii frigului: edem, urmat la 2-3 zile de aparitie de flictene cu continut
serocitrin / hematic, ulterior ulceratii atone si escara neagra;
in caz de vindecare sechele: degete rosii, cianotice, picior cald, lipsit de sensibilitate,
cianoza decliva, dureri spontane cu caracter de arsura sau usturime exacerbate in
timpul noptii, zone de anestezie sau hiperestezie, tulburari de sudatie.
III. Forma nevritica
predominant subiectiva;
(dureri, parestezii, arsuri accentuate de presiune);
fara modificari obiective.
6. Evolutie
In lipsa unui tratament corect, poate apare infectia secundara, mai frecventa cu
anaerobi. Aceasta se manifestaclinic prinscurgere de puroi fetid de sub escara, aparitia
tendoanelelor dezgolite in plaga, posibila asociere a artritei supurate (articulatia
metacarpofalangiana).
In prezenta tratamentului corect (antibioticoterapie masivasi vaccinare preventiva),
degeraturile complicate cu gangrena ischemica evolueaza lent spre vindecare. Din punct de
vedere clinic, durerile persista sau se exacerbeaza, piciorul se recoloreaza, edemul dispare,
sensibilitatea revine partial iar escarele sunt bine delimitate.
7. Pronostic
Degeratura este o afectiune cu morbiditate bogata dar fara mortalitate (decesele apar in
caz de asociere cu hipotermie sistemica sau cu infectie locala).
Evolutiv, degeratura se caracterizeaza prin:

prognostic infaust datorita persistentei tulburarilor circulatorii si trofice ce se


extind si la distanta de zona afectata;

sechele nervoase si vasculare manifestate clinic prin: atrofii musculare,


retractii
musculo-tendinoase
cu
anchiloze
vicioase,
secretie
sudorala
suprimata/exagerata, zone de anestezie/hiperestezie, caderea parului, deformarea
unghiilor, tremor, osteoporoza, ulceratii atone cu aspect de mal perforant;

consecinte tardive: dureri cauzalgice, edeme cianotice, ulceratii trofice/zone de


gangrena ischemica, arterita.
8. Tratament
A.

Profilactic:
echipament de protectie special;
imbracaminte si incaltaminte adecvate;
alimentatie corespunzatoare;
18

evitarea alcoolului si tutunului;


imunizare antitetanica;
moderatie in efortul depus in conditii de altitudine si frig.

B. Curativ:
tratament prespitalicesc:

inlocuire a hainelor ude cu altele usoare si uscate;


initiere a reincalzirii cat mai rapida;
evitarea frecarii zonei afectate cu mana sau cu zapada;
invelire a extremitatii afectate intr-o patura pentru protectie mecanica;
evitarea alcoolului sau sedativelor;
evitarea mersului pe picior inghetat (pot apare dilacerari sau fracturi).

tratamentul la unitatea de urgenta:

indepartarea conditiilor amenintatoare de viata;


resuscitare fluida;
reincalzire rapida (in 20-40 minute) a segmentului afectat (cel mai bine prin imersia lui
intr-o cada cu apa la 40-42C, eventual cu folosire a unui sapun antibacterian usor;
trebuie evitate temperaturile mai mari si caldura uscata) fara masaj;
administrare de analgezice de tipul morfinei;
eventual pozitionare in repaus pe o atela a segmentului afectat;
debridare a flictenelor seroase (bogate n TxA2) si menajarea celor hemoragice pentru
a evita riscul de infectie);
rezolvarea eventualelor fracturi asociate;
chirurgia precoce poate fi ceruta doar de prezenta sindromului de compartiment (
fasciotomie), altfel amputatiile si debridarile trebuie amanate dincolo de 6-8 saptamani
(perioada necesara pentru a se delimita in mod clar zonele necrotice de cele viabile).

Scopul tratamentului medicamentos consta in:

controlul durerii (posibil blocaj al plexurilor nervoase cu Marcaine);

prevenirea complicatiilor reprezentate de injuria tisulara suplimentara


(administrare de heparina, dextran, etc.);

prevenirea infectie (asepsie, antibioticoterapie).


Tratamentul sechelelor se realizeaza prinoperatii corectoare protejate de simpatectomie
preganglionar.

19

Biliografie

1. Papilian V. - Anatomia omului, vol. I, II, ed. a 6-a, Ed. Didactic i


Pedagogic Buc., 1982
2. Ranga V. - Anatomia omului. Membrele, Ed. Cerna Buc. 1993
3. Coman C., Coman B. - Urgene medico- chirurgicale toracice, Ed. Medical
Burc. 1989
4. Caloghera C. - Chirurgia peretelui abdominal, Ed. Acad. RSR, Buc. 1987
5. Caloghera C. - Chirurgia de urgen, Ed. Artab Timioara 1993
6. N. Angelescu - Tratat de patologie chirurgical, Ed. Medical, Buc. 2001
7. Al. Pricu - Chirurgie vol. I, II, Ed. Didactic i Pedagogic Buc. 1995
8. E. Proca - Tratat de patologie chirurgical vol. II, Ed. Medical, Buc. 1998
9. V. Rzeu - Chirurgie general - probe practice pt. examene i concursuri,
Ed. Rzeu, Piatra Neam, 1995
10. P. Ignat - Chirurgia sistemului venos al membrelor inferioare, Ed. Acad.
RSR, 1985
11. Duca S. - Chirurgia laparoscopic, Ed. Paralela 45, 2001

20