INVESTIGATII CLASICE SI MODERNE IN GINECOLOGIE

GINECOLOGIE AN VI
 EXAMINARI EXTEMPORNEE AL SECRETIILOR GENITALE

 Examenul constă dintr-o prelevare a secreţiei vaginale din fundul de sac vaginal
posterior şi într-o picătură de ser fiziologic produsul se studiază microscopic.
 În funcţie de prezenţa diferitelor componente în secreţia vaginală au fost decrise
patru grade de puritate a secreţiei:
 Gradul I - în secreţie se găsesc numai bacili vaginali (Doderlein) şi epitelii;
 Gradul II - bacili vaginali, epiteliu, câţiva germeni şi câteva leucocite;
 Gradul III - puţini bacili vaginali, epitelii, coci grampozitivi şi gramnegativi şi multe
leucocite;
 Gradul IV - absenţa bacililor Doderlein, puţine epitelii, multe leucocite
(polinucleare), bogată floră microbiană.
 STUDIUL GLEREI CERVICALE

 Este un timp foarte important mai ales în investigaţiile pentru

sterilitate.
 Testul Huhner - reprezintă studiul ascensionării
spermatozoizilor în glera cervicală. Examenul se face la sfârşitul
perioadei foliculare, moment pe care îl determinăm prin studiul
curbei termice bazale, după două zile de abstinenţă şi după 8 -
12/ore de la contactul sexual. Testul este considerat pozitiv dacă
avem mai mult de 5 spermatozoizi cu mobilitate progresivă şi
foarte puţine polinucleare.
 INVESTIGAŢIILE CITOLOGICE ALE CONŢINUTULUI
VAGINAL

 Examenul cito - vaginal - este un test hormonal calitativ

care permite evaluarea funcţiei ovariene pe bază de frotiuri
vaginale.
 Citotestul Babeş - Papanicolaou - Examenul permite
punerea în evidenţă a atipiilor. Mai mult prezenţa
koilocytelor atestă infecţia virală. Trebuie subliniat însă că
examinarea are o specificitate foarte bună, dar sensibilitatea
metodei este dependentă de gradul atipiilor epiteliale.
 COLPOSCOPIA

 introdusă în practică în 1924 de Hinselmann;

 se bazează pe combinarea unei surse de lumină cu mărirea
binoculară ;
 percepută iniţial ca o metodă competitivă cu frotiul citologic;
 ulterior s-a constatat că, deşi costisitoare ca metodă de screening,
ea completează util diagnosticul citologic ;
 permite observarea faptului că un carcinom nu apare spontan ca o
leziune de novo, ci epiteliul cervical suferă permanent modificări
previzibile.
Morbiditatea dată de Conservăm
tratament este minimă fertilitatea

ESENŢIAL ÎN
EVALUAREA COLPOSCOPICĂ

Leziunile cu adevărat
Nu supratratăm
precanceroase sunt identificate
leziunile nesemnificative
şi tratate
 HISTEROMETRIA
 Histerometria este un cateterism al uterului, manoperă ce
se efectuează cu un instrument gradat şi care are ca scop
aprecierea dimensiunilor şi a orientării anatomice a
acestuia (VN= 7-8 cm)
 Indicaţii - hipotrofia uterină, ca prim gest al unei alte
manopere endouterine;
 Contraindicaţii- infecţii cervicale, infecţii utero - anexiale
recente sau în antecedente, sarcină;
 Riscuri - complicaţii infecţioase (endometrită, anexită);
întreruperea unei sarcini, perforaţia uterină;
 HISTEROSCOPIA
= este o endoscopie a cavităţii uterine în prealabil spălată şi destinsă de către un flux de
soluţie izotonică sterilă;
 Indicaţiile Histeroscopiei - tulburări menstruale (polimenoree, hipermenoree, oligomenoree,
hipomenoree, amenoree);
- metroragii în premenopauză sau postmenopauză;
- sterilitatea şi infertilitatea;
- sindromul Ascherman;
- controlul cicatricilor uterine (operaţie cezariană, miomectomie);
- malformaţii uterine;
- localizarea dispozitivelor intrauterine pierdute, migrate sau suspecte de a fi încarcerate în cavitatea
uterină;
- tumori benigne (miom submucos, polipi);
- adenocarcinomul de endometru;
- suspiciunea de resturi placentare.
 HISTEROSALPINGOGRAFIA(H.S.G.)

 O metodă paraclinică de un real

folos şi care s-a dovedit a fi
uneori indispensabilă în
explorarea aparatului genital
feminin.
 Ea se bazează pe introducerea
substanţelor iodate, în canalul
genital care devin opace la
razele X
 ROLUL ECOGRAFIEI IN GINECOLOGIE

 Dacă astăzi nu se poate concepe obstetrica modernă fără

aportul investigaţiei ecografice şi în ginecologie această
metodă câştigă din ce în ce mai mult teren, ea permiţând
adesea găsirea unei soluţii certe în diferite situaţii dificile
pentru diagnosticul clinic.
 În ginecologie se foloseste mai mult ecografia transvanală
din cauza constitutiei anatomice pevine.
UTERUL

 Este primul organ vizualizat în

examinarea ginecologică;
 La examinarea uterului se
disting: corpul uterin, istmul şi
canalul cervical în prelungirea
vaginului
 Mărimile uterului variază în
raport cu vârsta şi numărul
sarcinilor
MIOMETRUL

 Are ecogenitate variabilă în

funcţie de proporţia de
fibrei colagen şi fibre
musculare
 Este posibil să distingem
ecografic trei straturi de
fibre musculare
ENDOMETRUL
 Prin TVS este foarte uşor de
recunoscut; el apare ca o linie
mediană, cu ecogenitate mult
crescută faţă de miometrul
înconjurător;
 Pentru a studia şi măsura
grosimea endometrului este
necesară o secţiune
longitudinală prin uter şi
vizualizarea uterului în
întregime (de la fundul FU până
la orificiul uterin)
 PATOLOGIA MIOMETRULUI

 Malformaţiile uterine
 Leiomioamele
 Adenomioza
 Leiomiosarcoamele
 Patologia cervicală
 MALFORMATIIE UTERINE
 Clasificarea malformaţiilor uterine:
 Sindromul Rokitanski-Kuster-Hauser – aplazie
vaginală, uter absent ovare prezente (vine de
obicei pentru amenoree)
 Atrezia vaginală
 Uterul unicorn

 Ecografic, uterul are o morfologie tubulară fiind

situat lateral (stâng sau drept), cu diametrul
transversal redus şi frecvent cu un corn uterin
rudimentar (dg. diferenţial greu de făcut cu un
miom subseros pedunculat)
 Uterul didef
 Uterul bicorn
 Uterul arcuat
 LEIOMIOMUL
 Este o tumoră benignă,
constând în ţesut conjunctiv şi
celule musculare netede
denumite miom sau fibrom;
 Caracteristic US este prezenţa
unei mase, rotunde
hipoecogene, în interiorul
uterului şi distinctivă de
miometru, uneori se poate chiar
distinge delimitarea între
pseudocapsulă şi miometrul
normal
 ADENOMIOZA

 Este o condiţie comună, caracterizată

de creşterea glandelor şi stromei
endometriale în interiorul miometrului;
 Semnele US ale adenomiozei:
 Morfologie uterină globulară: FU apare
lărgit
 Mici spaţii chistice în jurul miometrului
 Ecostructură neregulată, neomogenă
 Ecouri endometriale neregulate
 PATOLOGIA CERVICALA

 Chistele Naboth: arii

hipo/anecogene sferice
lângă mucoasa
endocervicală, unice sau
multiple, dimensiuni de
maxim 3 -4 cm
 PATOLOGIA CERVICALA

 Polipi cervicali - sunt formaţi

din stromă vasculară acoperiţi
de mucoasă hiperplazică;
 U.S.: arii ovoidale, mult mai
ecogene decât restul
cervixului, pot creşte mult şi
proba prin orificiul extern
cervical;
 PATOLOGIA CERICALA

 Cancerul ervical- in general US

apare ca o masă neregulată cu
ecogenitate mai scăzută decât
ţesutul înconjurător sănătos,
marginile sunt neregulate şi
imprecise;
 Infiltrarea uterului şi vaginului este
văzută ca o extensie corectă a
masei cervicale hiperecogene
vascularizate
 PATOLOGIA ENDOMETRULUI
 BENIGNĂ
 Hiperplazia;
 Polipii;  MALIGNĂ
 Miomul submucos;  1. Cancerul endometrial;
 Endometrita;  2. Metastazele
 Piometrita; endometriale;
 Sinechia – Sindromul
ASHERMAN;
 PATOLOGIA ENDOMETRULUI

Hiperplazia endometrială Polipul endometrial

 PATOLOGIA ENDOMETRULUI
Miomul submucos are ecogenitate
mai scăzută decât miometrul
înconjurător şi poate prezenta Endometrita
cacificări
 PATOLOGIA ENDOMETRULUI

 Când cavitatea
endometrială este complet
plină cu puroi se numeşte
piometrie;
 Moiometrul devine turtit şi
întins
 PATOLOGIA ENDOMETRULUI

 Cancerul endometrial
 Ecostructura ţesutului neoplazic
variază de la hiperecogenă (în G1,
G2) la hipoecogenă (în G3)
datorită, se pare cantităţii crescute
de mucus produs de carcinoamele
diferenţiate faţă de cele slab
difenţiate. Uneori mucusul se
acumulează în cavitatea uterină
 OVARELE

 Se află între uter şi peretele

lateral pelvin, anteromedial
de vasele iliace externe sau
în Douglas, în spatele
uterului având o morfologie
variabilă, în raport cu vârsta
şi cu condiţiile endocrine;
 OVARELE

 Cele mai importante

modificări ovariene, pot fi
văzute la pubertate; ele cresc
în volum şi apare aspectul
tipic-multifolicular odată cu
acumularea unui număr
variabil de foliculi antrali (4
-10 mm) înconjuraţi de
parechim ovarian;
 OVARELE

 Cel mai frecvent tip de

chist funcţional în perioada
fertilă este cauzat de
chistele foliculare
 Acestea sunt în general
uniloculare, complet
transonic cu Ø = 3 – 8 cm
 TROMPELE

 Au lungime între 7 şi 12
cm, fiind situate pe
marginea superioară liberă
a ligamentului larg,
acoperite de peritoneu ele
au diferite părţi anatomice:
interstiţială, istmă,
înfundibulară şi ampulară
 REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ (R.M.N.)
 Principiul de bază se sprijină pe faptul că anumite nuclee
atomice au proprietatea de a emite un semnal radio atunci
când sunt plasate într-un câmp magnetic şi supuse unei
anumite frecvenţe radio, capabilă să determine nucleul de
a intra în rezonanţă;
 Rezonanţa magnetică nucleară este deci un procedeu
diagnostic bazat pe interacţiunile fizice, procedeu complet
diferit de procedeele radiologice utilizate până în prezent:
radiografie (raze X), scintigrafie (raze gamma),
termografie (infraroşii) sau ecotomografie (ultrasunete).
 R.M.N. ÎN PATOLOGIA GINECOLOGICĂ

 Indicatori în cursul bilanţului diagnostic:

 cancerul de col uterin
 tumorile pelvieri
 Interesul R.M.N.-ului în bilanţul preterapeutic al cancerului de col uterin este
dublu:
 permite o măsurare tridimensională a tumorii;
 lămureşte în caz de dubiu diagnosticul extensiei tumorii în parametre;
• In majoritatea cazurilor R.M.N. permite:
 Să clasăm clar procesele tumorale pelviene.
 Posibilitatea obţinerii de imagini tridimensionale
 LAPAROSCOPIA

 Laparoscopia este endoscopia cavităţii peritoneale care a fost

destinsă în prealabil printr-un pneumo - peritoneu artificial;
 Ea poate fi realizată pe cale transparietală sau pe cale vaginală
(culdoscopie);
 Utilizată prima dată în ginecologie de Ruddock şi Hope, în 1939,
este definitiv codificată de către Palmer în anii 40. In câţiva ani, ea
se dezvoltă şi devine un examen de neînlocuit în ginecologie, cu
toate că introducerea ecografiei a redus din rolul său diagnostic.
 INDICAŢIILE DIAGNOSTICE ALE LAPAROSCOPIEI
 Diagnostic diferenţial (aspect normal sau patologic al
organelor genitale interne);
 Sterilitatea primară;
 Sterilitate secundară sau infertilitate;
 Confirmarea unui diagnostic obţinut anterior
(histerosalpingografie, insuflaţie utero - tubară, etc);
 Evaluarea rezultatelor după o intervenţie ce a avut ca scop
tratarea unei sterilităţi;
 INDICAŢIILE DIAGNOSTICE ALE LAPAROSCOPIEI
 Dureri acute în abdomenul inferior în sarcina de prim
trimestru;
 Suspiciunea de endometrioza;
 Second look după tratamentul hormonal al endometriozei;
 Second look după tratamentul chirurgical şi/sau citostatic
al carcinomului ovarian;
 Lipsă de rezultate în tratamentul medical al vezicii iritabile
(endometrioza a domului vezical);
 Dureri abdominale cronice (endometrioza, apendicită);
 INDICAŢIILE DIAGNOSTICE ALE LAPAROSCOPIEI

 Suspiciune de varice pelviene;

 Suspiciune boală inflamatorie pelvină;
 Dureri abdominale acute sau subacute: diagnostic diferenţial, B.I.P.,
apendicită;
 Diagnostic diferenţial sarcină extrauterină sau intrauterină;
 Corp luteum hemoragie;
 Diagnostic diferenţial între tumori anexiale, ovariene, nodul miomatos;
 Diagnostic diferenţial malformaţie uterină - tumori ovariene;
 INDICAŢIILE DIAGNOSTICE ALE LAPAROSCOPIEI
 Hemoragie în postmenopauză (ex. tumoră cu celule de
granuloasă);
 Amenoree patologică;
 Suspiciune de anomalii malformative genitale;
 Aplazie vaginală cu sau fără anomalii interne;
 Hipoplazia uterină;
 Căutarea unui D.I.U. pierdut;
 Suspiciune de perforaţie uterină;
 INDICAŢIILE DIAGNOSTICE ALE LAPAROSCOPIEI

 Supravegherea laparoscopică a unor manevre

histeroscopice;
 Chiuretaj convenţional sau prin aspiraţie sub control
endoscopic după o perforaţie uterină;
 Hemoragie intraabdominală după un traumatism;
 Aprecierea funcţiei ovariene pentru fertilizarea in vitro.
 INDICAŢIILE TERAPEUTICE ALE LAPAROSCOPIEI

 Corpul uterin
 excizia unui miom subseros pediculat;
 enucleerea unui miom intramural subseros;
 extragerea unui D.I.U. ce a perforat parţial peretele;
 sutura unei perforaţii survenite în cursul chiuretajului uterin;
 adezioliza.
 INDICAŢIILE TERAPEUTICE ALE LAPAROSCOPIEI
 Intervenţii pe trompă
 controlul permeabilităţii tubare;
 fimbrioplastie şi/sau salpingostomie pentru ocluzie tubară periferică;
 salpingoliză;
 coagularea implantelor de endometrioza;
 rezecţia hidatidelor chistice Morgani;
 instilarea unor substanţe intratubar (ex. în piosalpinx);
 biopsii tubare;
 intervenţie pentru sarcina tubară;
 salpingectomie (hidrosalpinx);
 sterilizare tubară prin coagulare;
 sterilizare tubară prin ligaturare sau plasarea de clipuri;
 plastii tubare (reanastomoză).
 INDICAŢIILE TERAPEUTICE ALE LAPAROSCOPIEI
 Intervenţii pe ovar
 puncţionarea folicului pentru recoltare de ovule;
 biopsie de la nivelul gonadelor;
 în aplazia uterină pentru determinarea sexului;
 biopsie pentru aprecierea funcţiei ovariene;
 chistectomii;
 puncţionarea şi enucleerea chistelor endonnetriozice;
 ovarioliză;
 ovarectomie;
 ovarectonnie parţială în sindromul Stein - Leventhal.
 CONTRAINDICAŢIILE LAPAROSCOPIEI

 Contraindicaţii absoiute:
 în toate situaţiile când pacientul nu tolerează anestezia;
 orice afecţiune acompaniată de tulburări de coagulare;
 peritonitele acute;
 hemoperitoneele masive.
• Contraindicaţii relative:
 insuflaţia preperitoneală;
 lezarea vaselor parietale la introducerea trocarului;
 lezarea unor organe intraabdominale în timpul manevrelor chirurgicale.
 ARTERIOGRAFIA PELVIANĂ

 Cel dintâi care a practicat

această explorare în
ginecologie a fost Macarini
(1951) care a explorat
tumorile uterine pe cale
angiografică, descriind
anarhiile şi neregularitaţile
vasculare, şunturile arterio -
venoase.
 ACCIDENTE IN ARTERIGRAFIA PELVIANA

 Principalele accidente descrise în literatură sunt:

 injectarea substanţei para arterial sau intramural cu
producerea;
 anevrismului disecant sau a necrozei de medie;
 hemoragia parietală;
 fistula arterio - venoasă;
 tromboze;
 calea falsă.
 FLEBOGRAFIA UTERINA

 Flebografia uterină sau histerografia venoasă nu este o

tehnică nouă;
 Introducerea radio-televiziunii şi a substanţelor triiodate
cu difuzie mare au permis obţinerea unor imagini foarte
bune putându-se stabili criterii sigure în cepartajarea
stărilor fiziologice de cele patologice.
 LIMFOGRAFIA PELVIANĂ

 Injectarea foarte lentă (în 60 - 90 minute) a 10 ml lipiodol

în vasele limfatice ale piciorului permite pe un clişeu
radiologic efectuat 24 ore mai târziu, vizualizarea
satisfăcătoare a aproape tuturor grupelor ganglionare
pelvlene şi abdominale, care asigură drenajul limfatic de la
viscerele pelviene. Aceşti ganglioni rămân opacifiaţi mai
multe luni de zile.
 PELVIGRAFIA GAZOASĂ

 A fost introdusă în practica ginecologică în 1924 de Wintz

şi Dyroff, cărora le datorăm o punere la punct aproape
perfectă a metodei care vizualizează contururile externe
ale pelvisului;
 Metoda asigură un diagnostic corect din punct de vedere a
originii tumorii, nefiind însă posibil de a stabili dacă ea
este solidă sau lichidă.
 STUDIUL ECHILIBRULUI HORMONAL
 Curba termica bazala - este o metodă simplă şi puţin costisitoare
şi ea rămâne cea mai simplă metodă pentru obiectivarea ovulaţiei,
diagnosticul unei insuficienţe progesteronice precum şi în alegerea
anumitor zile în vederea efectuării unor alt vestigaţii;
 Dozarile hormonale - Pentru diversele afecţiuni şi tulburări
funcţionale ginecologice se dozează: hormonii ovarieni,
gonadostimulinele hipofizare şi prolactina; Principalele indicaţii sunt
reprezentate de sterilitate, amenoree şi hirsutism.
 Biopsia de endometru - Se prelevează un fragment de endometru
în faza Iuteală pentru a fi studiat histologic şi a vedea dacă aspectul
mucoasei corespunde momentului ciclului când a avut loc
recoltarea.