ANTIBIOTERAPIA N CHIRURGIE

ANTIBIOTICELE sunt substane produse pe cale natural sau sintetic care

inhib dezvoltarea germenilor sau/i i distrug.
Terapia antibiotic poate preveni sau trata infeciile.
I. INFECIILE N CHIRURGIE
Dup timpul n care devin manifeste, infeciile chirurgicale se clasific n:
Infecii preoperatorii- germenii au invadat organismul nainte de orice act
chirurgical.
Infecii operatorii - microbii invadeaz organismul n cursul interveniei
chirurgicale sau sunt ca rezultat al acesteia.
o Infecii operatorii ce pot fi prevenite
o Infecii operatorii ce nu pot fi prevenite
o Infecii chirurgicale postoperatorii- complicaii ale operaiilor sau ale
tratamentului postoperator.
Infeciile nozocomiale
Infeciile care apar la peste 48 de ore de la internare i au legtur direct cu
mediul spitalicesc. Principalele infecii nozocomiale n chirurgie sunt reprezentate de
infeciile plgii operatorii. Alte infecii nozocomiale sunt reprezentate de infecii ale
tractului urinar, n special dup cateterizarea vezicii urinare. Principala problem de
tratament a infeciilor nozocomiale este reprezentat de multirezistena la antibiotice a
germenilor.
Controlul infeciilor nozocomiale se poate realiza prin:
o Purtarea mnuilor de consultaie de unic folosin sau splarea riguroas a
minilor nainte i dup fiecare contact cu pacientul.
o Respectarea (anumitor) regulilor de asepsie i antisepsie.
o Utilizarea antibioticelor numai atunci cand este cazul.
II.

UTILIZAREA ANTIBIOTICELOR N CHIRURGIE

Antibioterapia profilactic
Antibioterapia profilactic se aplic unui bolnav neinfectat dar expus unei posibile
infecii. Este o msur controversat care i-a dovedit inconstant utilitatea.
Antibioterapia profilactic nu este indicat n interveniile chirurgicale fr timpi
septici! (intervenii curate)
Excepii:anemii cronice,tulburri circulatorii,tratamente imunosupresoare,HIV sau
la pacienii la care o posibil infecie postoperatorie ar putea compromite actul
operator (ex: cura chirurgical cu protez textil a herniilor sau eventraiilor, grefele,
Implanturile de proteze)

Antibioterapia profilactic este indicat ns la pacieni politraumatizai,cu arsuri sau

degerturi severe ,intervenii chirurgicale pe organe (cavitare, mai ales)
cu potenial ridicat de contaminare (colon,rect). Antibioticul utilizat pentru profilaxie
trebuie s acopere spectrul de sensibilitate al bacteriilor potenial infectante i s
asigure concentraii optime n esutul pe care dorim s-l protejm.
n interveniile pe colon i rect, n scopul prevenirii infeciilor postoperatorii,se
efectueaz o pregtire preoperatorie a acestor organe cavitare, att mecanic ct i
antibiotic. Pregtirea mecanic include administrarea pe cale oral cu 24 de ore
preoperator a 2-4 l de soluie de Fortrans, iar cea antiinfecioas implic administrarea
pe cale i.v. unui antibiotic cu spectru larg (cefalosporin) n timpul induciei anestezice.
Pacienii imunodeprimai, indiferent de natura imunodepresiei, sunt susceptibili la
infecii bacteriene, de aceea terapia antibiotic trebuie instituit imediat. Antibioterapia
trebuie s acopere att spectrul germenilor gram-pozitivi, ct i al celor gram-negativi.
Antibioterapia terapeutic
n infeciile chirurgicale tratamentul antibiotic este un tratament adjuvant, pe primul
plan aflndu-se tratamentul chirurgical al formei respective de infecie .
III.

CALEA DE ADMINISTRARE A ANTIBIOTICELOR

Antibioticele se pot administra:

Local
o Unguente, soluii, pudre
o Administrare n caviti: peritoneal, pleural
General
o Per os
o Parenteral (i.v.i i.m.)
n chirurgie, cel mai frecvent utilizat cale de administrare este cea parenteral
comparativ cu cea per os.
IV.

PRINCIPIILE ANTIBIOTERAPIEI N INFECIILE CHIRURGICALE

Administrarea local de antibiotic sub form de soluie,pulberi sau unguente este

recomandatn cazul plgilor contaminate .Se poate folosi ca unic terapie n infeciile
uoare localizate, sau nasociere cu antibioterapia pe cale general.
Antibioterapia pe cale general nu este necesar n unele forme de infecii
localizate.
n infeciile cu tendin la generalizare,antibioterapia se instituie n momentul
stabilirii diagnosticului i const n administrarea de antibiotic cu spectru larg sau de
asocieri de antibiotice n scopul lrgirii spectrului.
Antibioterapia empiric

Frecvent, rezultatele microbiologice nu sunt la dispoziia personalului medical

nainte sau n momentul iniierii antibioterapiei. Antibioterapia empiric reprezint
utilizarea agentului antimicrobian contra patogenului cel mai probabil.
Parametrii care trebuie luai n considerare nainte de iniierea antibioterapiei
empirice sunt:
- existena unui eventual istoric de alergii,
- starea funciei hepatice i renale,
- apariiaunor posibile efecte secundare,
- potenial de dezvoltarea rezistenei,
- costuri.
Dac pacientul este moderat bolnav sau critic, se iniiaz antibioterapie empiric
parenteral. n cazul pacienilor care nu sufer de o boal sever se va iniia
antibioterapie empiric oral cu un agent cu biodisponibilitate crescut. Se prefer
monoterapia, dar pentru mrirea spectrului antimicrobian se folosesc frecvent asocieri
antibiotice, mai ales n infecii severe sau infecii cu flor microbian mixt, aerobanaerob. Aceast schem va fi pstrat pn la obinerea rezultatului antibiogrameiulterior tratamentul se va face cu antibioticul la care microorganismul este sensibil.
n afeciunile viscerelor intraperitoneale (apendicit perforat, ulcerul gastroduodenal perforat, ocluzia intestinal, fistule digestive,abcese intraperitoneale) este
indicat s se efectueze i antibioterapie intraperitoneal. Antibioticul pentru
administrare intraperitoneal trebuie s acopere spectrul bacterian, s nu
genereze efecte secundare, iar durerea s fie minim. Metronidazolul administrat sub
form depulbere sau soluie rspunde acestor deziderate.
n pleureziile purulente antibioticul se poate administra intrapleural.
IV.

CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR (dup structura chimic de baz)

1. Lactamine
a) Peniciline
b) Cefalosporine
c) Carbapenemi
d) Monobactami
2.Aminoglicozide
3.Tetracicline
4.Macrolide
5.Chinolone
6. Derivai imidazoloci
7. Cloramfenicolul
8. Lincosamide
9. Glicopeptide
10. Polipeptide ciclice

PENICILINELE
Benzil penicilina

Penicilina G
Phenoxi peniciline
Penicilina V
Peniciline antistafilococice
Oxacilina, Ducloxacilina, Flucoxacilina
Aminobenzil peniciline
Ampicilina, Amoxicilina, Pivampicilina
Amidino peniciline
Mecilinam, Pivmecinilam
Carboxi peniciline
Carbencilina, Ticarcilina, Temocilina
Ureido peniciline
Azlocilina, Mezlocilina, Piperacilina, Apalcilina
Peniciline+inhibitori de betalactamaze
Amoxicilina-clavulanat, Ticarcilina-clavulanat.
(Penicilina mult utilizat n trecut este mult mai puin utilizat n prezent.)
CEFALOSPORINE
Generaia I
Cefalotina, Cefazolina, Cefalexin,Cefadroxil, Cefradil
Generaia II
Cefuroxim, Cefoxitim, Cefotiam, Cefaclor
Generaia III
Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidim,Latamoxef, Cefdixim
Generaia a IV-a
Cefepima
CARBAPENEMI
Imipenem, Meropenem, Ertapenem
MONOBACTAMI
Aztreonam
AMINOGLICOZIDE
Generaia I
Streptomicina, Kanamicina, Neomicina
Generaia II
Gentamicina, Tobramicina, Sisomicina
GeneraiaIII
Netilmicina, Amikacina, Dibekacina, Sagamicina
(TETRA)CICLINE

Teraciclina, doxiciclina
MACROLIDE
Eritromicina, Roxitromicina, Diritromicina, Claritromicina, Azitromicina, Josamicina,
Spiramicina
(FLUORO)CHINOLONE
Acid nalidixic, Norfloxacina, Ciprofloxacina, Pefloxacina, Levoflaxacina, Moxifloxacina
GLICOPEPTIDE
Vancomicina, Teicoplanina
POLIPEPTIDE CICLICE
Polimixina E, Polimixina A, Polimixina B, Bacitracina, Colistin
LINCOSAMINE
Lincomicina, Clindamicina
DERIVATI IMIDAZOLICI
Metronidazol
VI.
1.
2.
3.
4.
5.

FACTORII IMPLICAI N SELECIA ANTIBIOTICULUI:

Spectrul
Penetrarea tisular
Rezistena microorganismelor la antibiotice
Profilul de siguran
Cost

1. Spectrul
Spectrul antibacterian al antibioticului reprezint baza terapiei empirice i
reprezinttotalitatea genurilor i speciilor bacteriene asupra crora acioneaz
antibioticul:
o coci Gram pozitivi i negativi,
o bacili Gram pozitivi i negativi,
o bacterii anaerobe,
o spirochete,
o Mycobacterii,
o bacteri cu patogenitate intracelular: Richettsia, Chlamydia, Mycoplasma.
Spectrul de aciune al unui antibiotic poate fi:
o ngust - activ pe o specie bacterian (antistafilococice, tuberculostatice)(tabel I)
o Restrns-activ pe numr mic de grupe, genuri bacteriene (Acid nalidixic - activ
o doar pe bacili gram negativi)
o Larg- activ asupra majoritii genurilor, speciilor bacteriene(tabel II)
o Ultralarg- activ asupra bacteriilor din mediul spitalicesc.

Antibiotic
Penicillin
Bacitracin
Vancomycin
Polymyxin B
Streptomycin
Erythromycin
Neomycin
Tetracycline
Cephalosporin
Gentamicin
Rifamycin

Spectrum
Gram-positive bacteria
Gram-positive bacteria
Gram-positive bacteria
Gram-negative bacteria
Gram-negative bacteria
Gram-positive negative cocci;
some Gram negative bacilli
Broad-spectrum
Broad-spectrum
Broad-spectrum
Broad-spectrum
Tuberculosis

Tabel I. Exemple de spectru ngust de aciune

Tabel II. Exemple de spectru larg de aciune

2. Penetrarea tisular
Antibioticele care sunt eficiente in vitro dar nu pot ajunge la locul infeciei n
organism nu sunt utile. Penetrarea tisular depinde de proprietile antibioticului
(liposolubilitatea, greutatea molecular, esutul int, aportul sanguin, prezena
inflamaiei, etc). Infeciile acute determin ocretere a permeabilitii microcirculaiei
prin eliberarea mediatorilor chimici de inflamaie, astfel avantajnd penetrarea tisular
a antibioticului. n inflamaiile cronice sau n cazul patogenilor intracelulari,
penetrabilitatea antibioticului depinde de proprietile acestuia.
Antibioticele nu sunt eficiente n zonele unde nu pot penetra sau circulaia este
compromis (ex. abcesele care necesit drenaj chirurgical).

Protezele i implanturile suprainfectate necesit ndeprtarea acestora, deoarece

microorganismele formeaz un biofilm pe suprafaa lor, unde pot supravieui, iar
antibioticele nu pot penetra.
3. Rezistena microorganismelor la antibiotice
Rezistena microorganismelor la antibiotice poate fi clasificat n:
- natural (intrinsec)
- dobndit,
Conform unei alte clasificri, rezistena la antibiotice poate fi: - relativ
- absolut.
Patogenii neacoperii de spectrul uzual al unui antibiotic sunt considerai cu
rezisten intrinsec (rezisten dobndit n cazul n care un agent patogen a fost
sensibil la un anumit antibiotic n antecedente, devenind rezistent n timp).
n cazul microorganismelor cu o rezisten relativ (intermediar) aceasta se
manifest prin creterea concentraiei plasmatice minime inhibitorii dar meninerea
sensibilitii la anumite concentraii plasmatice sau tisulare.
Rezisten absolut se manifest prin creterea brusc n concentraia plasmatic
minim inhibitorie pe parcursul antibioterapiei, acesta nefiind responsiv la creterea
dozei administrate.
Majoritatea rezistenelor dobndite sunt specifice unui microb anume i nu unei
clase de microbi.
Rezistena nu depinde cu totul de doza administrat sau timpul de administrare.
Unele antibiotice au potenial sczut de inducere a dezvoltrii rezistenei, chiar
dac sunt utilizate n doze mari pe termen lung, nschimb altele pot provoca rezisten
n doze mici pe perioade scurte de timp.
Strategiile de control a rezistenei la antibiotice includ:
- supravegherea microorganismelor pentru detectarea precoce de rezisten,
- controlul infeciilor pentru reducerea incidenei microbilor multirezisteni,
- utilizarea antibioticelor cu potenial sczut de dezvoltare de rezisten.
4. Profilul de siguran
Evaluarea posibilelor efecte secundare i, cnd situaia permite, evitarea
antibioticelor cu multiple efecte secundare.Toate antibioticele posed un anumit grad
de toxicitate, de la hipersensibilitate i alergie pn la toxicitate de organ.
ocul anafilactic
- survine n 2-10minute de la administrare,
- apare mai ales dup administrarea de:- peniciline,
- eritromicin,
- gentamicin.
Neurotoxicitate
-surditate - aminoglicozide,
- tulburri neuropsihice - acid nalidixic,
- polinevrite - nitrofuran
Toxicitate renal

-insuficien renal acut -gentamicina,

- rifampicina,
- sulfamide;
-nefropatii - gentamicina.

Toxicitate hepatic
- tradusprin apariiaicterului, sindromului febril - rifampicina,
- tetraciclina.
Toxicitate digestiv
-enterocolite-n urma administrrii per os a antibioticelor.

Toxicitate hematogen
- depresia mduvei hematogene, tradus prin agranulocitoz, pancitopenie
- nitrofuran,
- sulfamide.

Reacii cutanate- streptomicina,

- penicilina,
- gentamicina,
- sulfamide.

5. Cost

Schimbarea precoce al antibioterapiei administrate intravenos cu cea administrat

per oral, este cel mai eficient mod de scdea costurile, deoarece costurile cii de
administrare i.v. pot ntrece costul antibioticului. Costurile pot fi reduse i prin utilizarea
antibioticelor cu timp de njumtire lung sau prin utilizarea monoterapiei n loc de
terapie combinat.
VII.

FACTORII IMPLICAI N DOZAREA ANTIBIOTICELOR

Administrarea de doz antibiotic uzual presupune funcie normal renal i

hepatic. Pacienii care sufer de insuficien renal sau hepatic necesit reducerea
dozei la antibioticele care se metabolizeaz pe aceast cale.

1. Insuficiena renal
Majoritatea antibioticelor care se metabolizeaz pe cale renal au un raport crescut
de toxic-terapeutic. Strategiile de dozare ale acestor antibiotice se bazeaz mai mult
pe o estimare calculat al clearence-ului de creatinin i mai puin pe cuantificarea

direct al ratei de filtrare glomerular. Dozarea renal este n special important n

cazul bolnavilor tratai cu antibiotice cu nefrotoxicitate crescut sau cei cu boal
cronic renal subiacent. Dac clearence-ul de creatinin este 40-60 ml/min, se
scade doza antibioticelor cu eliminare pe cale renal cu 50%, cu meninerea
intervalului de dozare. Dac clearence-ul de creatinin este 10-40 ml/min, se scade
doza antibioticelor cu eliminare pe cale renal cu 50%, cu dublarea intervalului de
dozare. Doza iniial rmne nemodificat, se modific doar doza de meninere i
intervalul de dozare.
2. Insuficiena hepatic
Dozarea antibioticelor cu eliminare hepatic n cazul pacienilor cu disfuncie
hepatic este problematic, deorece nu exist un un parametru ca i clerence-ul de
creatinin, pentru cuantificarea disfunciei. n practic ajustarea dozei se efectuaz
dup evaluarea clinic a disfunciei. Ajustarea dozei nu este necesar n disfuncia
uoar i moderat. n insuficiena hepatic sever ajustarea se efectueaz n cazul
antibioticelor cu potenial hepatotoxic crescut. Atitudinea corect este scderea cu 50%
al dozei zilnice n cazul bolnavilor cu boal hepatic sever manifest. O alternativ
acceptabil este utilizarea antibioticelor cu eliminare pe cale renal.
3. Insuficien renal i hepatic combinat
Nu exist ghiduri pentru ajustarea dozei n cazul bolnavilor cu insuficien hepatorenal. Dac insuficiena renal este mai sever dect insuficiena hepatic,
antibioticele eliminate pe cale hepatic se administreaz cu njumtirea dozei zilnice.
Dac insuficiena renal este mai sever dect cea hepatic, antibioticele cu
eliminare renal se dozeaz n funcie de clearence-ul de creatinin.
4. Excreia antibioticului i toxicitatea asupra organului excretor
Calea de eliminare/excreie nu predispune propriu zis la toxicitatea organului
excretor. (de ex. Nafcilina se excret pe cale hepatic dar nu are efect hepatotoxic).
VIII.

CONSIDERENTE SPECIALE N TERAPIA ANTIMICROBIAN

1. Terapia bactericid contra terapie bacteriostatic

- bacteriostatic: opresc multiplicarea - ex. Cicline (ex. Tetracicline),
Cloramfenicol
- bactericid: omoar bacteriile, n concentraii mici - ex. Aminozide
- bacteriostatice n concentraii mici i bactericide n concentraii mari - ex
lactamine
n cazul majoritii infeciilor bacteriene, terapia bacteriostatic i terapia bactericid
sunt la fel de eficiente, astfel nu este un factor n alegerea antibioticului. Antibioticele

bactericide au un avantaj n anumite infeciie, precum endocardita, meningita sau febra

leucopenic, dar exist excepii i n aceste cazuri.
2. Monoterapie contra terapie combinat
Monoterapia este preferat pentru aproape toate infeciile. n plus fa de reducerea
costurilor, monoterapia ofer mai puine anse de erori de dozare sau interaciuni
medicamentoase nedorite.
Terapia combinat poate fi util pentru sinergie medicamentoas sau pentru
extinderea spectrului unui singur antibiotic. Sinergismul este greu de apreciat, astfel
ntotdeauna exist posibilitatea antagonizrii, antibioticele trebuie combinate doar cnd
exist sinergie testat clinic. Terapia combinat este rar util n prevenirea dezvoltrii
de rezisten.
3. Administrare intravenoas contra administrare oral
Pacienii internai n spital beneficiaz n prima faz de antibioterapie intravenoas,
care se schimb pe echivalentul antibioterapiei orale cnd odat cu ameliorarea strii
bolnavului (deobicei dup 72 ore). Avantajele schimbrii regimului antibiotic includ:
scderea costurilor, reducerea perioadei de spitalizare, necesar sczut de administrare
intravenoas la domiciliu i reducerea tratamentului parenteral. Majoritatea bolilor
infecioase ar trebui tratate pe cale oral, dac pacientul nu este critic, nu poate nghii
tablete sau nu este un echivalent oral pentru antibioticul parenteral. La schimbarea
antibioterapiei parenterale pe cea enteral, acesta trebuie s fie de acelai spectru i
s ating aceleai concentraii plasmatice i tisulare ca i cel parenteral.
4. Durata terapiei
Majoritatea infeciilor la un om normal sunt tratate timp de 1-2 sptmni. Durata
antibioterapiei poate necesita prelungire n cazul bolnavilor cu imunitate compromis.
n cazul bolnavilor infectai cu virus HIV antibioterapia poate fi necesarpe toat durata
vieii.
Antibioterapia nu ar trebui s dureze mai mult de 2 sptmni nici dac persist un
sindrom febril. Terapia prelungit nu ofer beneficii, ci din contr, predispune la
dezvoltarea rezistenei, efectelor secundare i interaciuni medicamentoase nedorite.

IX.

CAUZE DE ANTIBIOTERAPIE INEFICIENT

1. Factori microbiologici
- Sensibilitate in vitro fr sensibilitate in vivo
- Toleran la antibiotic n cazul cocilor gram-pozitivi

- Tratamentul colonizrilor
2. Factori legai de antibiotic:
- Spectru ineficient
- Nivele plasmatice ineficiente
- Nivele tisulare ineficiente
- Activitate sczut tisular
- Interaciuni medicamentoase: inactivare sau antagonizare
3. Probleme de penetrabilitate
- Abcese nedrenate chirurgical
- Infecii legate de corpi strini
- esut int protejat (LCR)
- Hipoperfuzie tisulara (osteomielita cronic, pielonefrit cronic)
4. Boli inflamatorii neinfecioase
- Afeciuni medicale care pot mima o infecie
- Febra medicamentoas (dup administrare de medicamente)
5. Boli infecioase neresponsive la antibioterapie
- Infecii virale
- Infecii fungice
X.

ERORI DE PRESCRIERE DE ANTIBIOTICE

1. Tratamentul bolilor neinfecioase, boli infecioase neresponsive la

antibioterapie sau colonizare
2. Utilizarea n exces al terapiei combinate
Monoterapia se prefer terapiei combinate. Excepie fac situaiile n care intervin
circumstane speciale, cum ar fi spectru larg, deasupra capacitii unui singur
antibiotic. Monoterapia reduce riscul de interaciuni medicamentoase i scade
incidena efectelor secundare.

3. Utilizarea antibioticelor n cazul febrei persistente

n cazul pacienilor cu febr persistent care beneficiaz deja de un regim de

antibioterapie, este mai important (re)evaluarea pacientului dect adugarea unui alt
antibiotic. Printre cauzele febrei persistente se includ:
- focare septice nedrenate,
- disfuncii de origine neinfecioas,
- febra medicamentoas.
Leucocitoza nediagnosticat acompaniat de subfebrilitate nu necesit
antibioterapie.
4. Tratament chirurgical inadecvat
Infeciile care au ca i factori etiologici dispozitive medicale (proteze) infectate sau
colecii lichidiene devenite septice impun sancionare chirurgical. n astfel de cazuri
antibioterapia este un adjuvant i se administreaz profilactic, pentru
prevenireasuprainfeciilor.
5. Terapia parenteral la domiciliu
Este din ce n ce mai rar necesar din cauza vastei opiuni de antibiotice cu
administrare oral.

Bibliografie selectiv
1. Elisabeta-Otilia Benea, Cristina Popescu, Gabriel-Adrian Popescu. Ghidul
Angelescu. Terapia antimicrobiana Editia a III-a, Bucuresti 2012
2. Burke A. Cunha. Antibiotic essentials, Eleventh Edition, 2012
3. Bosso JA,Mauldin PD, Salgado CD. The association between antibiotic use and
resistance: the role of secondary antibiotics. Eur J Clin Microbiol. Infect Dis. 29:
1125-1192, 2010;
4. Cunha BA. Oral Antibiotic Therapy of Systemic Infections. Med Clin N Am 90:
1197-1222, 2006;
5. Leekha S, Terrel CL, Edson RS. General principles of antimicrobial therapy. Mayo
Clin. Proc. 86: 156-167, 2011;
6. Patel SM, Saravolatz LD. Monotherapy versus combination therapy. Med Clin N
Am 90: 1183-95, 2006;
7. Anaissie EJ, McGinnis MR, Pfaller MA (eds). Clinical Mycology.Churchill
Livingstone, New York, 2003;
8. Baddour L, Gorbach SL (eds). Therapy of Infectious Diseases. Saunders,
Philadelphia, Pennsylvania, 2003;
9. Bryskier A (ed). Antimicrobial Agents. ASM Press, Washington, D.C., 2005;
10. Finch RG, Greenwood D, Norrby SR, Whitley RJ(eds). Antibiotic and
Chemotherapy, 8th Edition. Churchill Livingstone, Edinburgh, Scotland, 2003;

11. Grayson ML (ed). Kucers The Use of Antibiotics, 6 th Edition, ASM Press,
Washington, DC, 2010;
12. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Mandell, Douglas,and Bennetts Principles
and Practice of Infectious Diseases, 7 th Edition. Philadelphia Elsevier Churchill
Livingstone, 2010;
13. Scholar EM Pratt WB (eds). The Antimicrobial Drugs, 2 th Edition, Oxford University
Press, New York, 2000;
14. Schlossberg D(ed). Clinical Infectious Disease. Cambridge: Cambridge University
Press, 2008;