Sunteți pe pagina 1din 10

MINISTERUL SNTII al REPUBLICII MOLDOVA Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie ''N.

TESTEMIANU''

Catedra de CHIRURGIE GENERAL i SEMIOLOGIE

eful catedrei: dr. hab. med., profesor. univ., Eugen Guu Conductorul : dr.m., confereniar universitar, Gheorghe Cristalov

Foaia de observaie clinic a bolnavului

Efectuat studenta anul III, facultatea Medicina Generala gr. 1313

Constantin Olga

Data examinrii: 24.05.2013 Data prezentrii fiei: 24.05.2013 Nota:

CHIINU 2013

I. 1.

ANAMNEZA : Date generale Cosu Gheorghe 1941 Or. Chiinu,sec.Centru, str. Izvoarelor 97. Cstorit, 3 copii Pensionar 07.05.2013 08.50 Ateroscleroza obliteranta generalizata Ateroscleroza obliteranta generalizata Ateroscleroza obliteranta Ateroscleroza obliteranta B(III) Rh -

Numele i prenumele Virsta Domiciliul: adres Starea civil Locul de munc Data si ora internrii Diagnosticul instituiei care a trimis: Diagnosticul la intenare (prezumptiv): Diagnosticul clinic: Diagnosticul definitiv clinic: Grupa sanguina

2. Acuzele la internare a)Cu privire la boala de baz La momentul examinrii, bolnavul acuz durere prin distensie permanent in regiunea gambei i coapsei dar mai intens in membrul drept, senzaie ce devine violent la mers i n ortostatism. Amortirea permanenta in regiunea pernutelor degetelor. b)Cu privire la bolile asociate: absena bolilor asociate evidente. 3. Istoricul actualei boli Se consider bolnav de mai mult timp dar aproximativ de jumatate de an au aprut amoreli, furnicturi n regiunea gambei drepte, trecnd treptat n dureri de intensitate crescnd, evolund treptat pina la treimea medie a coapsei drepte fara aparitia edemelor pronuntate. La moment nu s-a adresat la medic i nu a ntreprins nici o msur individual de tratament. Pe data de 07.05.2013 pacientul a fost adus (transportat cu ambulana) la spitalul Nr.1 unde i s-a efectuat Dopler-Duplex gambei drepte fiind depistat tromboza venelor profunde a membrului inferior drept. Pacientului consultat de medicul angiochirurg i s-a recomandat internare n secia de chirurgie aseptic fiind supus unei interventii chirurgicale By-Pass femural-poplitee A) Anamneza de asigurare: Este asigurat cu polia cu seria i nr. de asigurare 030142570 4. Istoricul vieii bolnavului. Date biografice succinte: S-a nscut n Chiinu fiind al doilea copil n familie din trei. i-a nceput studiile la vrsta de 7 ani. Capacitatea de nvtur - satisfacatoare. Studii- jurist. A crescut i s-a dezvoltat conform normelor. n copilrie a corespuns grupului de vrst conform dezvoltrii fizice. Condiiile de trai n copilrie au fost
10

satisfacatoare. Alimentaia suficient n cantitate, de 4-5 ori pe zi. Consumul de lichide normal. Condiii de munc: nceputul activitii de munc a fost, in calitate de ofer, apoi inginer ceea ce relateaza condiiile de munc nesatisfacatoare (sedentarismul, stres, surmenaj fizic i psihic, inhalarea gazului de eapament), cu respectarea regimului de munc i odihn (cu unele excepii). Practic sportul de mic copil pn n prezent. Antecedente personale fiziologice: perioada de maturizare sexual corespunde normelor, fr dereglri n activitatea sexual. Este cstorit, are 2 copii. Deprinderi nocive: fumator (timp de 40 ani); la moment nu fumeaz. Consum cafeafara cofeina. Nu se drogheaz. Consum alcool ocazional. Consumul de sare zahr i grsimi i piper echilibrat si mai mult respectarea unei diete pentru diabetici. Antecedente personale patologice: Traumatisme la gamba dreapt nu a suportat, doar simple luxatii in copilarie si o ruptura de coasta pe fond de trauma. Interven ii chirurgicale a suportat in 2001 ulcer gastroduodenal perforat.Nu a suferit de boli infecioase i parazitare (hepatit, TBC, malarie, dizenterie) precum i boli cu transmitere sexuala. Absena contactului cu bolnavii de tuberculoz i lipsa deplasrii n localitile epidemiologice nefavorabile. In copilarie a suferit dese crize de angina. Se atesta si prezenta unei cardiopatii hipertensiva cu insuficienta congestiva a cordului, MTA gr.II risc foarte inalt, diabet tip II subcompensat. Anamneza alergologic: nu prezinta alergii. Anamneza de asigurare social: pierdera temporar a capacitii de munc. Antecedente eredocolaterale: absena patologiei bolnavului la rude. II. DATELE OBIECTIVE

1. Examinarea clinic a bolnavului. Starea general: de gravitate medie. Contiina: clar. Poziia bolnavului: activ. Expresia feii: obinuit. Constituia: tip constituional -astenic, corespunde exteriorului cu vrsta, dezvoltarea fizic normal. Tegumentele i mucoasele vizibile: culoare roz-pale, uscate, erupii cutanate, depigmentaia, leziunele de grataj, ulceraiile, fistulile, cicatricele, xantoamele - absente. Prul: tipul pilozitii masculin, starea prului fragil. Unghiile: fr dereglri trofice, nehaurate, nestratificate i fr aspect de sticl de ceas. esutul celulo-adipos subcutanat: satisfctor, grosimea pliului n regiunea Traube nu depete 3 cm Edeme periferice: absente Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari, sterno-mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, cubitali nu se palpeaz. Dimensiunile, forma, consistena corespund normelor. Este absent concreterea cu esuturile ambiante i durerea la palpare.
10

Capul: proporional, locurile dureroase la palpare nu se depisteaz, percuia deasupra orbitelor, sinusurilor maxialre, proceselor mastoide nu provoaca durere. Gtul: proporional, simetric, glanda tiroid nu se palpeaz, turgescena venelor jugulare absente. Muchii: bine dezvoltai, lipsa atrofiilor locale, induraii i dureri n timpul palprii a membrului inferior drept(in special in preajma interventiei chirurgicale). esutul osos: absena deformaiilor, durerilor la palpare i percuie. Articulaiile: de configuratie normala, fara patologii. Miscarile in articulatii normale (limitarea mobilitii la micrile active n articulaia genunchiului drept). 2. Aparatul respirator. Acuze: din partea sistemului respirator nu prezint. Inspecie: Secreii nazale nu se determin, puncte dureroase n regiunea feei lipsesc. Aripile nazale nu particip n actul respurator. Vocea este neschimbat. Cutia toracic este simetric, fosele supra- i infraclaviculare nu sunt bombate. Ambele hemitorace particip simetric n actul respirator . Retraciile, proeminenele i scapulae alatae sunt absente. Tipul respiraiei este mixt cu amplitudine ritmic. Frecvena respiraiei 18/min Palpaia: Elasticitatea hemitoracelor este pstrat din ambele pri, vibraia vocal se transmite uniform pe ambele torace, la palpare nu sunt puncte dolore. Percutia comparativa si topografica: Percutor, pe regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar. Este respectat o simetricitate Nivelul apexului pulmonar anterior - 3 centimetri mai superior de mijlocul claviculei. Nivelul apexului pulmonar posterior - la nivelul procesului spinos al vertebrei cervicale VII. Banda Kroening - 6 cm. Limitele inferioare ale plmnilor: Linia medioclavicular Linia axilar anterioar Linia axilar posterioar Linia scapular Linia paravertebral Drept Coasta VI Coasta VII Spaiul i/cIX Coasta IX-X La nivelul proces. Spinos al vertebr. T XII Stng Pn la coasta IV apoi inf. Coasta VIII Coasta X Coasta X ------//----

10

Auscultaia: Auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare se determin murmur vezicular, raluri absente, frotaie pleural absent. Bronhofonia n regiunile simetrice se propag uniform. Zgomote respiratorii supraadugate nu sunt prezente. 3. Aparatul cardiovascular Acuze:Bolnavul prezinta ameteli frecvente si vedere tulbure . Dispnee, palpitaii i alte senzaii neplcute n regiunea cordului, dureri n regiunea precordial i hemoptizie absente. Inspecia. Vasele gtului: pulsaia patologic a arterelor carotide, freamt carotidian, turgescena venelor jugulare, puls venos pozitiv nu se depisteaza. Pulsaia regiunii inimii i epigastrului negativ. Palpaia: ocul apexian situat la nivelul spaiului i/c V cu 1,5cm spre stnga, aria, amplituda, puterea normale. Alte senzaii palpatorii n regiunea cordului (freamtul sistolic, diastolic, freamt pericardiac) i a vaselor mari nu se atest. Percuia. Limitele matitatii relative: Dreapta - 1 cm la exterior de marginea sternului; Stinga - 0,5 cm spre interiorul liniei medioclaviculare stingi; Superioara la nivelul coastei III. Limitele matitatii absolute: Dreapta marginea dreapta a sternului; Stinga 1cm spre interiorul limitei matitatii relative stingi Superioara la nivelul coastei III. Diametrul fasciculului vascular 6 cm. Configuratia cardio-vasculara: Dreapta I sp. int al II sp.int. al III sp.int. al IV sp.int. al V sp.int. Linia sternala dreapt Linia sternala dreapt 1,5 cm lateral de linia sternal dreapt 2 cm lateral de linia sternal dreapt 2 cm lateral de linia sternal dreapt Stinga 1cm lateral de linia sternal stng 1,2cm lateral de linia sternal stng 1,5cm lateral de linia sternal stng 2,5cm lateral de linia sternal stng 0,5cm medial de linia medioclavicular stng

Auscultaia. Zgomotelor cardiace: n focarul mitral, aortic, n spaiul intercostal II din dreapta, din stnga sternului, la baza apendicelui xifoid, n apex - clare, ritmice, cu caracteristici satisfacatoare. FCC-78/min Tensiunea arterial 150/100 mmHg. Investigarea vaselor sangvine
10

La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, femurale, (poplitee, dorsalis pedis i tibialis posterior la piciorul stng, la piciorul drept e slab perceptibil). Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda identice la ambele mini, cu frecvena 78/min, deficit de puls nu se determin. Puls capilar lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult suflu. 4. Aparatul digestiv. Acuzele. Din partea aparatului digestiv pacientul nu acuz plngeri. Dureri n regiunea epigastric i alte zone ale abdomenului, simptomele dispeptice (eructaie, pirozis, greaa, vom), senzaie de greutate n abdomen (meteorism, mrirea n volum a abdomenului), hemoragie (esofagian, gastrointestinal) - absente Apetitul: Normal. Pierdera n pondere 12 kg. Setea: cantitatea de lichid but n 24 de ore aproximativ 1,5-2l Deglutiia: liber, nedureroas Scaunul: frecvena 1 data /1-2 zile, caracterul fecalelor este normal. Gazele se elimina. Inspecia. Cavitatea bucal: Mucoasa cavitii bucale, a palatului dur i moale are culoare rozpal, curat.Faringele i amigdalele nu sunt hiperemiate. Proeminarea amigdalelor palatine n afara arcului palatoglos nu se deceleaz. Limba este umeda, de culoare roz, fisuri nu se observ. Dinii: carii dentare dentar prezente pe alocuri. Abdomenul: Abdomenul simetric, mobil, particip la actul de respiraie. Semne de ascit i hipertensiune portal nu sunt prezente. Nu prezint semne de iritare a peritoneului. Auscultaia. Garguimente intestinale moderate.. Percuia. Caracterul sunetului la percuie - in norma Palpaia. Palpaia superficial: senzatii de durere nu prezint. Semnul Blumberg este negativ. Palpaia profund: colonul sigmoidian, cecul, segmentul distal al ileonului, apendicele, colonul ascendent, transvers i descendent fara particularitati patologice. - Pancreasul Palparea indolor, simptomul Meio-Robson, Dejarden, Shoffar etc. negative. - Ficatul Percutia dup Kurlov dimensiunile 12*10*8 cm Palpaia marginea dreapta, consistena moale- elastic , flexibil si suprafata neteda. - Vezica biliara indolora. Simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner, Boas, Kehr negative. - Splina: dimensiuni la percuie 8*6 cm, nepalpabila. - Scaunul cu frecvena de o dat pe zi, consistena (oformat, culoare obinuit) 5. Sistemul urinar.
10

Acuze: Nu acuz dereglari. Edeme pe fa, palpebrale, dureri n regiunea lombara absente. Miciunile: Libere, fr dureri i fr arsuri. Jetul urinar nentrerupt, nu se constat retenie. Urina are culoare obinuit. Palparea rinichilor n poziiile orizontal, lateral i vertical a bolnavului nu se palpeaza; senzaia de durere lipseste. Simptomul de tapotament negativ bilateral. Percuia. Simptomul Jordano - negativ. 6. Sistemul genital. Fara particularitati patologice. 7. Sistemul endocrin. Inspecia. Repartizarea esutului celulo-adipos subcutanat tip masculin, obisnuit. Lipsa eruptiilor, depigmentaiei, hiperpigmentaiei sau altori patologii. Pilozitatea tip masculin. Palaprea. Glanda tiroid nu se palpeaza la deglutitie. La pacient lipsesc semne de tireotoxicoz, mixedem, hipoparatiroidism, sindromul Cushing, maladia Addison, boala Basedow, boala Simmons. 8. Sistemul nervos. Starea psihic: integrarea cu mediul nconjurtor, dispoziia, atenia, memoria (de fixare, de evocare), emoiile sunt adecvate. Atitudinea fa de boal este reala. Nu se remarca o incordare nervoasa. Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacia la lumin fara devieri de la norma. Starea reflexelor cutanate i reflexelor osteotendinoase satisfacatoare. 9. Examenul local (Status localis). Pacientul prezint edem moderat la nivelul gambei si treimea medie a coapsei drepte, mrirea moderat n volum n comparaie cu membrul inferior stng, paliditate, pulsa ie determinat la toate nivelele. III. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV. Luind in consideratie acuzele pacientului la internare: durere prin distensie permanent in regiunea gambei i coapsei drepte, senzaie ce devine violent la mers i n ortostatism; precum si datele din anamneza: regimul mesei nerespectat, situatii psiho-emotionale stresante, putem presupune ca bolnavul sufer Ateroscleroza obliteranta membrului inferior drept. Aceasta presupunere o sustin datele examenului obiectiv: la palpatie i vizual se determina paloarea si raceala membrului. IV. PLANUL EXAMINRII ULTERIOARE REZULTATELE INVESTIGAIILOR. Planul investigatiilor: 1. Analiza general a sngelui 2. Analiza urinei 3. Analize biochimice 4. Dopler Duplex
10

BOLNAVULUI

Rezultatele: 1. Analiza generala a singelui 07.05.13 resultatul Hb 136 Er IC Leucocite Trombocite Neutrofile: Nesegmentate Segmentate Euzinofile Bazofile Limfocite Monocite VSH 4,2 0,96 10, 2 380 1 69 0,2 1 19 11 4 Norma 120,0-140,0 g/l 4,0-5,0 * 1012 l 0,85-1,05 4,0-9,0 * 109 l 180,0-320,0 *109 l 1-6% 47-72% 0,5-5,0% 0-1,0% 19-37% 3-11% 2-10 mm/h

Rezultatul a AGS ne arata prezenta unei concentratii marite de trombocite (380*10 9 l), i prezenta unui proces inlamator leucocitoza cu devierea spre stinga. 2. Analiza biochimica a singelui 08.05.13 Protrombine 100% Fibrinogene 4 g/l Bilirubine tot 21,4 mcmol/l indirecta 15,04 mcmol/l directa 6 mcmol/l Uree 4 mmol/l Proteina totala 78,3 g/l
10

Creatinin 3. Analiza urinei 09.05.13 Cantitatea Culoarea Aspectul Densitatea Reactia Proteine Glucide Epiteliu

96,7mmol/l

15 ml Galbena Transparenta 1008 Acida Neg Neg Plat 2-3 Renal 1-2 Limfocite 3-4 4. Duplex scanarea sistemului venos al membrelor inferioare 08.05.13 MEMBRUL DREPT V. iliace VFC, VFP --- permeabile, compresie complet. VFS, V. Poplitee n lumen se determin mase trombotice hipo-hiperecogene ocluzive fr semne de recanalizare. Venele gambiene se determin mase hipohiperecogene semnificative cu semne de recanalizare nensemnat. Limita de sus a trombozei este n proiecia venei femurale superficiale 1/3superioar cu cu extinderea lor nensemnat n VFC la nivelul bifurcaiei. Apexul maselor trombotice este fixat de peretele anterior a VFC fr semne de flotare. Jonciunea safeno-femural permeabil 7,8 mm. Vena safen magna i VSP permeabile la toate nivelele. MEMBRUL STNG Sistemul venos profund este permeabil la toate nivelele. V. DIAGNOSTICUL CLINIC POZITIV.

De baz: Luind in consideratie acuzele pacientului la internare: durere prin distensie permanent in regiunea gambei i coapsei drepte, senzaie ce devine violent la mers i n ortostatism, prezena edemului ntregii extremiti drepte; precum si datele din anamneza: regimul mesei nerespectat, utilizarea alimentelor picante, grase, situatii psiho-emotionale stresante, datele examenului obiectiv: la palpatie i vizual se determina edem al membrului inferior drept, paloarea membrului, diagnosicul prezumptiv: Flebotromboza
10

acut a venelor profunde a membrului inferior drept ; Rezultatele investigatiilor de laborator si instrumentale: Rezultatul a AGS - prezenta unei concentratii marite de trombocite (380*109 l), i prezenta unui proces inlamator leucocitoza cu devierea spre stinga, precum i rezultatele Doplex-Dupler, putem defini dignosticul clinic: Ateroscleroza obliteranta a venelor profunde a membrului inferior drept. VI. PRONOSTICUL concret referitor la: via, capaciattea de munc, reabilitarea. Pronosticul referitor: La viata: favorabil Reabilitare: favorabil Capacitatea de munca: bun. VII. EPICRIZA. PacientulCosu Cheorghe, n virsta de 72 de ani, or. Chiinu, a fost internat n mod urgent pe data de 07.05.13 in Spitalul Nr.1 sectie de chirurgie aseptic cu diagnosticul de ,,Ateroscleroza obliterata a venelor profundea membrului inferior drept. Diagnosticul confirmat la Dopler-Duplex. n staionar a avut parte de tratament conservator cu preparate reologice, antalgice, antiinflamatorii cu dinamic pozitiv, sindromul algic cupat. Externat la domiciliu cu recomandri: 1. Evidena la medicul de familie; 2. Comprimate Warfarex 5 mg; 3. Controlul protrombinei; 4. Bandaj elastic compresiv la nivelul membrului inferior drept.

10