Numele, Prenumele copilului: Bulba Anastasia

Data nateri: 25,06,2007,Vrsta: 7 ani, 5 luni)

Domiciliul: or. Chisinau, str. Mirceal cel Btrn 10/2
Data i ora spitalizrii: 20,10,2014
Data externrii: 27.10.2014
nceputul i finisarea curaiei: 23.10.14- 27.10.14
Trimis de: Asistenta Medicala Urgenta
Diagnosticul de trimitere: Pielonefrita acut.
Diagnostic la internare: Infecia tractului urinar, Pielonefrit acut.
Diagnosticul clinic:
I.
II.
III.
IV.

Pielonefrita acuta debut. Funcia rinichelor pstrat (N 11)

Cistita (N 30.1)
Infecie respiratorie viral acut
Anemie gr.I

Diagnosticul principal: Pielonefrita acuta debut.

I.

ANAMNEZA BOLII.

1.MOTIVELE INTERNRII

Acuze la internare:
--Durere in regiunea lombara dreapta, continua, de intensitate moderata, sub forma de

colica, care iradia in regiunea hipocondrului drept.

-- Mictiuni frecvente (ziua de 6-7 ori,)
--Febra 38.5
--Slbiciune general

Acuze la ziua curaiei:

-Rinoree seroasa
Manifestari si/sau acuze din partea altor sisteme pacienta nu prezinta.
2.ISTORICUL BOLII ACTUALE.
Se considera bolnava de pe data de 20.10.14 dimineata cand a aparut febra 37.5 C care
peste aproximativ o ora s-a ridicat la 38.5 (valoarea maxima). I s-a administrat supozitorii
de paracetamol dupa care a scazut la 37.0 insa a aparut durere in regiunea lombara
dreapta, continua, de intensitate moderata, sub forma de colica, care iradia in regiunea
hipocondrului drept.
Dupa care a sunat la serviciul de urgenta si a transporta la spitalul de copii V. Ignatenco.
1

CONCLUZIA PE ANAMNEZA BOLII:

Conform datelor anamnezei bolii si acuzelor pacientei:

Sdr. Algic:
--Durere in regiunea lombara dreapta, continua, de intensitate moderata, sub forma de

colica, care iradia in regiunea hipocondrului drept.

Semne de intoxicatie generala:

--Febra 38.5
--Slabiciune generala

Sdr. Disuric:
--Mictiuni frecvente
Putem presupune: Infectia tractului reno-urinar. Pielonefrita acuta. Cistita acuta.
II. ANAMNEZA VIEII. Antecedente personale, fiziologice i patologice.
1. Anamneza obstetrical (date despre perioada perinatal):
Copil nscut de la sarcina II, naterea II;
Evoluia sarcinii: toxicoza n I i al II-lea trimestru de sarcin (greaa, voma, edeme,
nefropatie, hipertensiune arterial, eclampsie) mama nu a suportat;
Patologii ale mamei n timpul sarcinii nu se atesta;
Alimentaia mamei pe parcursul sarcinii: echilibrat cantitativ si calitativ;
Evoluia naterii: nastere la termen de 34 saptamini + o zi;
Perioada neonatal:
Masa=3600 g, lungimea corpului= 52 cm, perimetrul cranian= 34 cm, perimetrul
toracic=32cm;
a ipat deodat dupa eliberaraea cailor aeriene de mucus;
icterul neonatal pina la 7 zile dupa nastere;
vaccinoprofilaxia conform calendarului de vaccinari;
timpul de expunere la sn a copilului imediat dup natere.
Concluzii:
Sarcina a decurs fara complicatii si particularitati. Copilul s-a nascut la termen de 40
saptamini, per vias naturalis, cu masa, talia, perimetrul cranina si toracic in limetele
normei, aplicat la sin in primele minute dupa nastere, vaccinat conform calendarului.
2. Dezvoltarea fizic a copilului:

Concluzie: Copilul s-a nascut prematur cu masa 3600 g, talia 52 cm si perimetrul cranian 34
cm si s-a dezvoltat pe parcursul anilor in limita percentilei 25-75 pentru toti parametrii ceea ce
ne indica o dezvoltare arminoasa-normostatural, normoponderal.
3. Dezvoltarea neuro-psihic a copilului:
Dezvoltarea neuro-psihic: sta pe sezute de la 7 luni, a rostit primul cuvint la 8 luni,
a inceput a merge la 1 an si o luna;
Vrsta copilului la nceputul frecventrii grdiniei: 2 ani jumate; a colii-7 ani si 3
luni;
Vazul: prezent de la nastere, manifestat prin clipirea la lumina; studiaza cu privirea de
la 3 luni.
Auzul: prezent de la nastere, manifestat prin reactia la stimulii auditivi puternici.
Gustul: prezent de la nastere, reactioneaza la substantele acide, amare, sarate.
Miros: dupa 1 an reactioneaza la mirosurile placute si dezagreabile.
Sensibilitatea tactila,termica, dureroasa: prezenta de la nastere si se dezvolta pe masura
cresterii.
Motricitatea grosiera:
-tine capul: 2 luni;
-miscarea conditionata a miinilor: 4 luni;
-pozitia sezinda: 6 luni;
-se scoala: 9 luni;
-sta de sine statator: 10 luni;
-mers de sine statator: 11 luni
Motricitate fina-adaptabilitate:
-schimba cubul dintr-o mina in cealalta:
-foloseste apucarea cu degetele:
-deseneaza mizgileli:
-construieste turn din 7 cuburi:
-deseneaza om din 6 componente:
Limbaj: la 7 luni primele silabe, la 1 an si 8 luni forma fraze din 2 cuvinte.
Criteriu personal-social:
-zimbeste constient:
-bea din cana:
-maninca cu lingura:
-isi spala singur dintii:
-contacteaza cu alti copii:
-se imbraca singur:
Examenul obiectiv actual:
In momentul vizitei raspunde adecvat la intrebari, colaboreaza, prezinta interes viu
pentru mediul inconjurator,senzatia de teama neaga,capacitatea de concentratie si
atentie corespunzatoare momentului. Frecventeaza scoala; are reusita buna.
Concluzie:Dezvoltarea neuro-psihica adecvata perioadelor virstei, fara particularitati
patologice.
4

4. Alimentaia copilului.
Alimentatie naturala pina la virsta de 1 an. Diversificarea a inceput-o la 6 luni cu pireu de
fructe, terci (conform recomandarilor primite de la pediatru si medicul de familie).
Examenul obiectiv actual:
La moment consuma alimente echilibrate cantitativ, calitativ si caloric conform virstei. In
timpul zilei se alimenteaza la cantina scolii.
Concluzie: Se respecta un regim alimentar adecvat virstei din punct de vedere cantitativ si
calitativ.
5. Vaccinoprofilaxia.

6. Vitamina D: din prima luna de nastere pina la 1 an cite 2 picaturi de vit.D2.

7. Patologii suportate:
-acum 2 saptamini a suportat o infectir respirator viral acuta.
8. Antecedentele heredo-colaterale (biologic). Anamneza alergologic.

1. Vrsta prinilor:
-Tata: vrsta 41 ani, costructor, aparent sanatos, factori nocivi- nu fumeaza, consuma
alcool ocazional.
5

-Mama: 38 ani, frizerita, aparent sanatoasa, factori nocivi- cei de la locul de munca.
Concluzie: Anamneza eredo-coaterala neagravata.
9. Condiiile de trai
Locuinta e prevazuta cu camer de baie, buctrie. Camera copilului este destul de
luminoasa, nu este umed, se aerisete frecvent. Copilul frecventeaz scoala, de el
ngrijesc mama si bunicii, starea de sntate a lor este bun. Copilul doarme aparte, are
suficiente haine. Regimul zilei si alimentar este respectat.
Concluzii:Conditiile de trai sunt satisfacatoare.
10.Anamneza epidemiologic.
hepatite,TBC,boli sexual transmisibile absente.
Concluzie privind anamneza vieii: Dezvoltarea neuropsihica a copilului decurge
satisfacator, cu toate caracteristicile respective virstei. Dezvoltarea fizica Anamneza
obstetricala si alergologica neagravata. Anamneza eredo-colaterala neagravata. S-au
efectuat toate vaccinele conform calendarului de vaccinari al RM. Conditiile de trai
satisfacatoare. Este respectat regimul alimentar si fizic al copilului.

III.

EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI

Starea generala: gravitate medie;

Pozitia pacientei: activa, regim de semisalon;
Constiinta: clara, raspunde adecvat la intrebari;
Dispozitia: buna, cooperant, binevoitor, intra usor in discutie cu copii si medicii;
Habitus: non-suferinda;
Somnul: 8 ore din 24h;
Pofta de mincare: prezenta;
Date antropometrice:
Greutatea 25 kg,
Talia- 1,21 m
IMC- 18
Constituia- normostenic.
Concluzie: Masa si Talia se incadreaza in percentila 25-75, dezvoltare armanioasa
6

Starea pielii i a mucoaselor vizibile :

Culoarea pal;
Umiditatea pielea uscata ;
Turgorul pielii este elastic ;
Erupii, cicatrice nu s-au depistat ;
Pilozitatea prul are luciu, cderea i fragilitatea lipsnd ;
Unghiile au o form obinuit cu lipsa dereglrilor trofice i de aspect ;
Descuamarea lipsete ;
Stratul adipos : - este repartizat uniform ;
Grosimea stratului adipos aproximativ 1 cm
Determinarea induraiilor i edemelor : nu s-au depistat
Sistemul ganglionar limfatic:
: se palpeaza grupurile submandibular si cervical anterior de dimensiunile unui
bob de mei, elastici, indolori, neaderenti la tesutul cutanat supraiacent.
Grupele: cervical posterior, occipital, supra si subclaviculari, axilari, cubitali,
inghinali si poplitei nu se palpeaza.
Starea aparatului locomotor :
Determinarea formei i mrimii capului : capul este simetric
contralateral,caracterizat prin normocefalie. n regiunea feei nu s-au detectat
locuri dureroase, sau deformaii.
Forma cutiei toracice : este obinuit
Deformaiile coloanei vertebrale : cifoza, lordoza, scolioza snt absente;
Deformarea membrelor n form de X , forma de O, de sabie nu se
determin;
Forma, mrimea i mobilitatea articulaiilor:
In toate articulaiile pstrat volumul deplin de micri,
palpator tumefiere, temperatur local, crepitaii nu se
determin
Starea sistemului muscular: este reprezentat prin simetrie contralateral, dureri la
palparea superficial nu se determin, lipsa induraiilor . Tonusul muscular normal.
Puterea muscular 5 puncte.

Sistemul respirator:
Inspecia
Nasul---Aripile nasului nu particip n actul de respiraie.
Vocea---neschimbata.

 Cutia toracica---este de conformaie normal, fr deformaii globale, scapulae alatae

nu snt prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i
infraclaviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu
se determin. Ambele hemitorace particip simetric i uniform in actul respirator.
Respiratia---Tipul respiraiei este mixt. Micrile respiratorii snt ritmice, frecventa
respiratorie este 20/min.
Palpaia
Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile
simetrice ale toracelui.
Percuia
Percuia comparativ
La percuie sunet clar pulmonar pe ntreaga arie pulmonar.
Percuia topografic
1. Limitele pulmonare
apexiene

Dreapta

Stnga

a) anterioare

4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul

b) posterioare

Procesus spinosus C 7

Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Krnig

5 cm

5 cm

Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice

Dreapta

Stnga

a) parasternal

Spaiul intercostal 6

b) medioclavicular

Marginea superioar a
coastei 6

c) axilar anterioar

Marginea superioar a
coastei 7

Marginea inferioar a
costei 7

d) axilar medie

Marginea superioar a
coastei 8

Marginea inferioar a
costei 8

e) axilar posterioar

Marginea superioar a
coastei 9

Marginea inferioar a
costei 9

f) scapular

Marginea superioar a
coastei 10

Marginea inferioar a
costei 10

g) paravertebral

La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei
7 cm
pulmonare pe linia axilar
medie

7 cm

Auscultaia
Pe toat aria pulmonar se determin respiraie aspra.
Zgomote respiratorii supraadaugate nu prezint.
Bronhofonia se propag uniform pe regiuni simetrice ale cutiei toracice

Sistemul cardiovascular:
Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide,
turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul
apexian i pulsaie n epigastru nu se determin.
Palpaia cordului
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm lateral de
linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea
i rezistena n norm.
ocul cardiac nu se determin.
Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.
Alte senzaii n regiunea precordial i pe vasele sanguine mari (freamatul catar diastolic
pe apex i sistolic n regiunea vaselor sanguine mari ) absente
Percutia cordului
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta
Stnga
Linia sternal stng
Pe l. medioclavicular stng n sp.
intercostal 5

Superioar
Sp. Intercostal 3

Auscultaia
Zgomote cardiace ritmice, regulate, sonore. Modificri de ritm si dedublri nu se
determin.
Zgomote supraadugate nu se auscult.
FCC- 78 b/ min
Investigarea vaselor sangvine
La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis
i tibialis posterior.
Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda n norm, identic la
ambele mini, cu frecvena 80 batai/min, deficit de puls nu se determin.
Pe arterele carotide nu se auscult suflu.

La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea varicoas,

palpator segmente dure i/sau dureroase nu se determin.
Tensiunea arterial: braul stng 110/70mm Hg
braul drept 115/70 mm Hg

Sistemul digestiv:
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii.
Limba de culoare roz, umed, fr adipozitai sau ulceraii.
Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii.
Istmul faringian edematiat.
Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de
respiraie.
Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin.
Palpaia superficial
La palparea superficial a abdomenului pacienta nu prezinta dureri si/sau semne de
contractura abdominal.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, nedureros.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafa neted, puin mobil.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n
cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult.

Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul drept.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 10 cm, transversal aproximativ 5 cm.
10

Palpaia
Palpator splina nu se determina.

Ficatul i vezica biliar

Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4 8
cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm.
Palpaia
Ficatul nu poate fi palpat
Auscultaia
La auscultaie suflu nu se determin.

Pancreasul
Palpator nu se determin.

Sistemul uro genital:

Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere sau
retracii n regiunea lombelor.
Palpaia: La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase in
regiunea hipocondrului drept.
Palparea vezicii urinare: durere nu prezinta;
Percuia vezicii urinare: vezica urinar se situeaz cu 2 cm mai sus de simfiza
pubian;
Pucte dureroase costo-vertebrale, uretrale superioare i medii nu se depisteaz;
Percuia regiunii lombare: Simptomul Jordani pozitiv pe dreapta.
Auscultaia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscult.
Diureza ziua de 6-7 ori, noaptea 2-3 ori
Miciunea de 8-10 ori pe zi.

Sistemul nervos:
Reacia fotomotorie direct i reciproc este normal. Zone de hipo-, an- i hiperstezii
cutanate nu se determin. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determin. Mersul
este coordonat, vorbirea clar, coordonat, pacienta rspunde clar i adecvat la ntrebrile
puse.Pacienta se orienteza in timp si spatiu.
Sensibilitatea tactil, gustativ, dureroas este pstrat. Somnul nu este
dereglat.Reflexele osteotendinoase pastrate.Sistemul nervos vegetativ-functiile
sfincteriene sunt controlate.La examinarea motilitatii globilor oculari,nistagmusului si
pupilelor-modificari nu s-au depistat.

Sistemul endocrin
Inspecia
11

esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform. Hiperpigmentaii, hipertrihoz

sau cderea prului nu se determin.
Inspecia glandei tiroide
La inspecie nu se determin deformri ale glandei tiroidei,nu este marita in volum,
deglutiia nu este ingreunata.

Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin.
Auscultaia Deasupra tiroidei sufluri nu se determin.
IV. DIAGNOSTIC PREZUMPTIV:

a)n baza acuzelor bolnavului:

Sdr. Algic:
--Durere in regiunea lombara dreapta, continua, de intensitate moderata, sub forma de

colica, care iradia in regiunea hipocondrului drept.

Semne de intoxicatie generala:

--Febra 38.5
--Slabiciune generala

Sdr. Disuric:
--Mictiuni frecvente

b)In baza examenului obiectiv:

Starea general de gravitate medie.
Din partea sistemului reno-urina:
Palpaia: La palpaia bimanual rinichii nu se determin, , senzaii dureroase in
regiunea hipocondrului drept.Percuia regiunii lombare: Simptomul Jordani pozitiv pe
dreapta.
Se presupune diagnosticul prezumtiv : Infectia tractului reno-urinar?. Pielonefrita acuta.
Cistita .?

V.PLANUL INVESTIGATIILOR DE LABORATOR SI INSTRUMENTALE:

1. Analiza general a sngelui- pentru stabilirea diagnosticului si efectuarea
diagnosticului diferential

12

2. Analiza biochimic- cu scopul determinarii nivelului general de proteine, a

fractiilor proteice, ureei, creatininei (pentru a monitoriza functia hepatica si
renala,cu scop de diagnostic diferential si pentru monitorizarea functiei renale)
3. Analiza general a urinei- cu scopul determinarii leucocitelor, eritrocitelor,
proteinei etc.---pentru monitorizarea functiei renale.
4. Analiza urinei dupa Neciporenco
5. Bacteriuria+ antibiograma
6. USG organelor interne- pentru monitorizarea functiei si structurii organelor
interne,cu scop de diagnostic
Rezultatele examinarii de laborator si
instrumentale
Analiza general a sngelui de pe 20.10.14
Hb

Er

Tr

Leu

N/s

I.C

Lim

120160
g/l

4.1- 5.2 x

180- 320 x

4.3- 9

1-6%

12

10 /l

10 /l

x10 /l

0,961,05

4772%

05%

19-37
%

411%

99
g/l

4,29 x
1012 /l

217 x
109 /l

15.7 x109 /l

0,99

54 %

2%

26 %

10 %

34
%

Concluzie : Hb scazuta---- Anemie gr I

Leucocitoza---- proces imuno-inflamator-infectios
VSH marit---- proces imuno-inflamator-infectios

Analiza biochimica a singelui

Proteina totala- 72,2 g/l (65- 85 g/l)
Uree- 5,6 mmol/l (3,5- 8,5 mmol/l)
Creatinina- 81 mmol/l (44- 115 micromol/l)
Bilirubina totala- 17,2 mmol/l (3,4- 20,3 mg/l)
Bilirubina libera- 14,1 mmol/l (3,4- 16,1 mg/l)
Bilirubina conjugata- 3,1 mmol/l (0- 3,4 mg/l)
Glucoza- 4,4 mmol/l (2,78- 5,6 mmol/l)
ALAT- 36,0 mmol/l (0- 49 UI)
ASAT- 42,3 mmol/l (0- 49 UI)
Alfa-amilaza: 27 U/l (16- 30 U/l)
Concluzie : Analiza biochimica a singelui nu prezinta modificari.

Analiza general a urinei de pe 20.10.14

13

Mon

VSH
2- 10

mm/or
55mm/or

Cantitatea : 0,04 l
Culoarea : Galbena
Densitatea : 1020
Glucoza: 14negativ14
Reactia: bazica
Transparenta: transparenta
Proteine : 0,36 mg/l
Corpi cetonici : negative
Leucocite : acopera campul de vedere
Eritrocite : 1-3 c/v (nemodificate)
Concluzie : Leucociturie pronuntata---- denota un proces imuno-inflamatorinfectios. Microhematurie cu eritrocite nemodificate indica afectarea tractului renourinar inferior

Analiza urinei dup Neciporeco 21.10.2014

Leucocite in cantitati mari
Eritrocite 2.56 * 10/l
Reacia acida
Concluzie : leucociturie marcata, microhematurie moderata, ne confirma inca
o data prezenta procesului inflamator-infectios la nivelul tractului reno-urinar, cu
afectarea functiei renale de filtrare glomerulara

Urocultura 21.10.2014
Escherichia coli 10.6

Ultrasonografia de pe 22.10.14
Rinichii: sting-80x35 mm
parenchimul: 13.0 mm
drept-75x33 mm
parenchimul: 12.0 mm
Bazinetele: sting-4.0 mm, drept-8.0mm. calicele deformat bilateral.
Peretii vezicii urinare ingrosati 7-9 mm
Concluzie: Suspectie la proces inflamator in rinichi si in vezica urinara.

VI. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Criterii de

Cistit acut

Glomerulonefrita acuta
14

Pielonefrita acuta

DD
Etiologia

difuza
Micoplasma,
Cel mai frecvent apare
Chlamidiile,
in contextul unei
Virusurile, E.Coli,
Inf.Resp.Sup.
S.saprofiticus s.a.
(streptococul Bhemolitic si agentii
virali)
Tablou
Disurie, polakiurie, Sdr.nefrotic, HTA, edeme
clinic
Durere
suprapubiana,
tenesme vezicale,
urina tulbure
pot fi semne de
Azotemie,
Hemograma anemie,
disproteinemie,
leucocitoza,sau
hiperlipidemie,VSH
limfocitoza, VSH
marit
marit
Urograma
Hematurie
Hematurie, proteinurie,
macroscopica,
leucociturie limfocitara
bacteriurie
nesemnificativa,
pneumaturie
USG org
V.urinaraabdominale modificari
patologice(ingrosar
ea peretilor)

Enterobacteriile(E.
Coli),Proteus,
Klebsiella,Staphylo
coccus, Candide,
Chlamidii s.a.
Febra, durere
lombara, modificari
ale ritmului
mictiilor, dispepsia,
astenie
Leucocitoza,
anemie, VSH
crescut
Leucociturie
neutrofila,
hematurie,
proteinurie
Dilatarea clicelor
rinichilor

VII. DIAGNOSTICUL CLINIC

Acuze la internare:
--Durere in regiunea lombara dreapta, continua, de intensitate moderata, sub forma de

colica, care iradia in regiunea hipocondrului drept.

-- Mictiuni frecvente (ziua de 6-7 ori,)
--Febra 38.5
--Slbiciune general
Acuze la ziua curaiei:Rinoree seroasa

In baza examenului obiectiv:

Starea general de gravitate medie.
Istmul faringian edematiat, auscultativ- respiratie aspra.
Din partea sistemului reno-urinar
Palpaia: La palpaia bimanual rinichii nu se determin, , senzaii dureroase in
regiunea hipocondrului drept.
Percuia regiunii lombare: Simptomul Jordani pozitiv pe dreapta.
15

Rezultatele examinarii de laborator si

instrumentale

Hb scazuta---- Anemie gr I,Leucocitoza---- proces imuno-inflamator-infectios,

VSH marit---- proces imuno-inflamator-infectios
Analiza general a urinei de pe 20.10.14:
Leucociturie pronuntata---- denota un proces imuno-inflamator- infectios
Microhematurie cu eritrocite nemodificate indica afectarea tractului reno-urinar
inferior
Analiza urinei dup Neciporeco 21.10.2014
leucociturie marcata, microhematurie moderata, ne confirma inca o data prezenta
procesului inflamator-infectios la nivelul tractului reno-urinar, cu afectarea functiei renale
de filtrare glomerulara
Ultrasonografia de pe 22.10.14
Rinichii: sting-80x35 mm
parenchimul: 13.0 mm
drept-75x33 mm
parenchimul: 12.0 mm
Bazinetele dilatate pe dreapta: sting-4.0 mm, drept-8.0mm. calicele deformat
bilateral.
Peretii vezicii urinare ingrosati 7-9 mm

I. Pielonefrita acuta debut. Funcia rinichelor pstrat (N 11)

II. Cistita (N 30.1)
III. Infecie respiratorie viral acut
IV. Anemie gr.I

VIII. Etiologia

(conform Protocolului Clinic National)

-E.coli 80% cazuri

-Proteus vulgaris
-Proteus mirabilis
-Klebsiella pneumoniae
-Enterobacter cloacae

Patogenia
-Predispoziie ereditar (HLA B5 i B7);
-Imaturitatea i dereglri de difereniere ale esutului renal;
-Tulburri ale hemodinamicii i circulaiei limfatice intrarenale;
-Dereglarea fluxului de urin determinat de obstacole organice i funcionale (vase
aberante, ureterocel, disfuncii ale vezicii urinare, dereglri metabolice, urolitiaza, RVU,
obstrucie infravezical etc.).
-Hipoplazia segmentar a stratului muscular al ureterelor;
-Scderea imunitii umorale generale i locale apariia PNA se datoreaz dereglrilor
funciei de fagocitoz, procesele imune au un rol decisiv n dezvoltarea PNA la copii.
16

-Prezena sporit a CIC n snge caracterizeaz procesul patologic, cu majorarea Ig A,M,G

n faza activ a maladiei i micorarea sau normalizarea lor n caz de remisiune;
-Factorii, ce provoac schimbri tubulo-interstiiale (cristalurie, infecii, tulburri ale
homeostazei, aciunea medicamentelor;
-Alergie bacterian.

IX. RECOMANDARI :
-General :
1. Regim general - semipat
2. Se recomanda masa nr. 5 dupa Prevzner, constituita preponderent din produse
lactate, care pe linga efectul diuretic normalizeaza si flora intestinala. Pacienta mai
poate consuma : ulei vegetal, cartofi, morcovi, sfecla rosie, varza, mere, sucuri
naturale.
3. Sunt contraindicate : cafeaua, cacao, ceapa, hreanul, carnea prajita, usturoiul,
bulionul concentrat, muraturile, copturile, produsele cu conservanti.
4. Este foarte importanta marirea cantitatii de lichid pina la 2l/ 24h.
5. Limitarea produselor cu surplus de Na
6. Respectarea regimului mictiuni regulate
7. Masuri igienice generale zilnice
-Medicamentos :
1. Tratamentul pielonefritei si cistitei acute:
*Preparate antibacteriene : Ceftoxim 10mg/kgx20kg=200 mg, cate 1 gx 2 ori pe zi
timp de 7 zile, apoi
*Uroseptic : Biseptol 6mg/kgx 20 kg=120 mg/zi. Cate din pastila x 2 ori pe zi.
*Fitoterapie : Musetel cite 100 ml ceai de 3 ori pe zi timp de 14 zile
*Vitaminoterapie : Vit A, E, C si complexul B timp de 10 zile.
2. Tratamentul anemiei :
*Comp. Sorbifer- 5mg/kgx20kg= 100 mg, cite 1(100 mg) comp. /zi inainte de
masa cu 30 minute timp de 3 luni

-dispensarizarea:
La medicul de familie :
-Prima luna- 1 data in 2 saptamini,
-apoi 1 data in luna timp de 3 luni,
-apoi 1 data in 3 luni timp de 6 luni.
La nefrolog : 1 data in 3 luni.
Investigatii paraclinice :
-AGU : 1 data in saptamina pina la normalizare, apoi 1 data in luna timp de 3 luni.
17

-AGS : 1 data in 10 zile pina la normalizarea indicilor.

-USG : 1 data in 6 luni.
Durata dispensarizarii pina la 5 ani : cu evidenta la medicul de familie si nefrolog

X. Zilnice.
24.10.14
Starea generala a pacientei este de gravitate medie, stabila.
Acuze: durere moderata in regiunea lombara dreapta, periodice.
Ob-v:
Contiina clar. Poziia activ.
Tegumentele roz-pale. Turgorul pielii este pstrat.
La auscultaia plmnilor respiratie aspra.
Zgomote cardiace ritmice,sonore.
TA= 110/70 mm Hg pe bratul sting si 115/70 mm Hg pe bratul drept. Frecvena
respiratorie 20 resp/min.
Puls = 78 b/min.
Abdomenul moale , sensibil la palpare in regiunea hipogastrica.
Ficatul si splina nu se palpeaza.
Miciuni libere,frecvente
Scaun: liber
Eficacitatea tratamentului este pozitiva: reactii adverse de la tratamentul actual pacienta
nu prezinta, interactiuni medicamentoase absente. Urmeaza tratamentul prescris.
Recomandatie:Continuarea tratamentului prescris(conform schemei sus mentionate).
26.10.14
Starea generala a bolnavei este relativ satisfctoare.
Dinamica pozitiva.
Acuze: mictiuni mai rare in comparatie cu zilele precedente cca 7-8 mictiuni/zi,putin
dureroase
Ob-v:
Contiina clar. Poziia activ.
Tegumentele roz-pale. Turgorul pielii este pstrat.
La auscultaia plmnilor murmur vezicular.
Zgomote cardiace ritmice,sonore.
TA= 110/75 mm Hg pe bratul sting si 110/70 mm Hg pe bratul drept. Frecvena
respiratorie 20 resp/min.
Puls = 80 b/min.
Abdomenul moale , indolor la palpare.
Miciuni libere,frecvente
Scaun: liber
18

Se recomanda continuarea tratamentului conform indicatiilor din fisa.

XI Epicriza.
Pacienta Bulbas Anastasia, 7 ani. A fost internata pe 20.10.2014 ora 14 :00 de urgenta cu
diagnosticul de : Pielonefrita acuta.
Conform datelor anamnezei bolii si acuzelor pacientei:
Sdr. Algic:
--Durere in regiunea lombara dreapta, continua, de intensitate moderata, sub forma de
colica, care iradia in regiunea hipocondrului drept.
Semne de intoxicatie generala:
--Febra 38.5
--Slabiciune generala
Sdr. Disuric:
--Mictiuni frecvente

In baza examenului obiectiv:

Starea general de gravitate medie.
Istmul faringian edematiat, auscultativ- respiratie aspra.
Din partea sistemului reno-urinar
Palpaia: La palpaia bimanual rinichii nu se determin, , senzaii dureroase in
regiunea hipocondrului drept.
Percuia regiunii lombare: Simptomul Jordani pozitiv pe dreapta.
PLANUL INVESTIGATIILOR DE LABORATOR SI INSTRUMENTALE:
1.
2.
3.
4.

Analiza general a sngelui

Analiza biochimic
Analiza general a urinei
Analiza urinei dupa Neciporenco

5. Bacteriuria+ antibiograma
6. USG organelor interne
Concluzii:
Hb scazuta---- Anemie gr I,
Leucocitoza---- proces imuno-inflamator-infectios,
VSH marit---- proces imuno-inflamator-infectios
Analiza general a urinei de pe 20.10.14:
19

Leucociturie pronuntata---- denota un proces imuno-inflamator- infectios

Microhematurie cu eritrocite nemodificate indica afectarea tractului reno-urinar
inferior
Analiza urinei dup Neciporeco 21.10.2014
leucociturie marcata, microhematurie moderata, ne confirma inca o data prezenta
procesului inflamator-infectios la nivelul tractului reno-urinar, cu afectarea functiei renale
de filtrare glomerulara
Bacteriograma 22.10.14- negativ.
Ultrasonografia de pe 22.10.14
Rinichii: sting-80x35 mm
parenchimul: 13.0 mm
drept-75x33 mm
parenchimul: 12.0 mm
Bazinetele: sting-4.0 mm, drept-8.0mm. calicele deformat bilateral.
Peretii vezicii urinare ingrosati 7-9 mm

Analize dupa tratament

Analiza general a sngelui de pe 20.10.14
Hb

Er

Tr

Leu

N/s

I.C

Lim

120160
g/l

4.1- 5.2 x
12

99
g/l

180- 320 x

4.3- 9

1-6%

10 /l

10 /l

x109 /l

0,961,05

4772%

05%

19-37
%

411%

4,29 x
1012 /l

217 x
109 /l

9.0 x109 /l

0,99

54 %

2%

26 %

10 %

34
%

Concluzie : Hb scazuta---- Anemie gr I

Analiza biochimica a singelui

Proteina totala- 72,2 g/l (65- 85 g/l)
Uree- 5,6 mmol/l (3,5- 8,5 mmol/l)
Creatinina- 81 mmol/l (44- 115 micromol/l)
Bilirubina totala- 17,2 mmol/l (3,4- 20,3 mg/l)
Bilirubina libera- 14,1 mmol/l (3,4- 16,1 mg/l)
Bilirubina conjugata- 3,1 mmol/l (0- 3,4 mg/l)
Glucoza- 4,4 mmol/l (2,78- 5,6 mmol/l)
ALAT- 36,0 mmol/l (0- 49 UI)
ASAT- 42,3 mmol/l (0- 49 UI)
Alfa-amilaza: 27 U/l (16- 30 U/l)
Concluzie : Analiza biochimica a singelui nu prezinta modificari.

Analiza general a urinei de pe 20.10.14

20

Mon

VSH
2- 10

mm/or
7mm/or

Cantitatea : 0,04 l
Culoarea : Galbena
Densitatea : 1020
Glucoza: 21negativ21
Reactia: bazica
Transparenta: transparenta
Proteine : 0,031 mg/l
Corpi cetonici : negative
Leucocite : 1-2 c/v
Eritrocite : 1-3 c/v (nemodificate)

XII. RECOMANDARI :
-General :
o Regim general - semipat
o Se recomanda masa nr. 5 dupa Prevzner, constituita preponderent din produse
lactate, care pe linga efectul diuretic normalizeaza si flora intestinala.
Pacienta mai poate consuma : ulei vegetal, cartofi, morcovi, sfecla rosie,
varza, mere, sucuri naturale.
o Sunt contraindicate : cafeaua, cacao, ceapa, hreanul, carnea prajita, usturoiul,
bulionul concentrat, muraturile, copturile, produsele cu conservanti.
o Este foarte importanta marirea cantitatii de lichid pina la 2l/ 24h.
o Limitarea produselor cu surplus de Na
o Respectarea regimului mictiuni regulate
o Masuri igienice generale zilnice
-Medicamentos :
1. Tratamentul pielonefritei si cistitei acute:
*Preparate antibacteriene : Preparate antibacteriene : Ceftoxim 10mg/kgx20kg=200
mg, cate 1 gx 2 ori pe zi timp de 7 zile, apoi
*Uroseptic : Biseptol 6mg/kgx 20 kg=120 mg/zi. Cate din pastila x 2 ori pe zi.
*Fitoterapie : Musetel cite 100 ml ceai de 3 ori pe zi timp de 14 zile
*Vitaminoterapie : Vit A, E, C si complexul B timp de 10 zile.
2. Tratamentul anemiei :
*Comp. Sorbifer- 5mg/kgx20kg= 100 mg, cite 1(100 mg) comp. /zi inainte de
masa cu 30 minute timp de 3 luni
Dispensarizarea:
La medicul de familie :
-Prima luna- 1 data in 2 saptamini,
-apoi 1 data in luna timp de 3 luni,
-apoi 1 data in 3 luni timp de 6 luni.
La nefrolog : 1 data in 3 luni.
21

Investigatii paraclinice :
-AGU : 1 data in saptamina pina la normalizare, apoi 1 data in luna timp de 3 luni.
-AGS : 1 data in 10 zile pina la normalizarea indicilor.
-USG : 1 data in 6 luni.
Durata dispensarizarii pina la 5 ani : cu evidenta la medicul de familie si nefrolog

Pacienta a fost externata pe data de 27.10.2014,cu starea generala relativ satisfacatoare.

Tabloul clinic al bolii a disparut,analizele repetate a singelui si urinei : indicii se
normalizeaza.
Se recomanda ca dupa externare ,sa fie continuat tratamentul antibacterian inca cca 7-10
zile si fitoterapie, iar tratamentul antianemic de urmat 3 luni cu repetarea analizei generale
a singelui.

Pronostic:
- este favorabil,daca se vor respecta indicatiile medicului si se va urma tratamentul
prescris.
Bibliografie
1.Manual Pediatrie, Nineli Revenco, Chisinau 2014
2.Protocolul Clinic National, Chisinau, 2011

22

Universitatea de Stat de Medicin i

Farmacie Nicolae Testemianu

Departamentul Pediatrie
Directorul Departament Pediatrie,
dr. hab., prof. univ., Nineli
Revenco

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

A COPILULUI

Curator: Cotaga Igor, gr. 1506, anul V

Conductorul grupei : asistent universitar, Balanua Maia

Chiinu 2014

23