Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

„N. Testemiţanu”

catedra Nefrologie si Reumatologie

şef catedră: D.h.ş.m., Prof. Univ.
Liliana GROPPA

Foaie de observaţie clinică

Conducătorul grupei: conferentiar universitar,

Chislari Lia

Student curator:
Grupa:
Facultatea: Medicina I

Chişinău 2019
I. Date generale
Numele de familie, prenumele
Sexul – M
Vîrsta – 07.09.1949
Starea civilă – căsătorit
Domiciliat – r.Vulcanesti, s.Cismichioi
Locul de muncă – pensionar
Data şi ora internării – 03.10.2019
Dignostic la internare – Pielonefrita cronică bilaterala in acutizare. .Hipertensiune
arteriala gradul II, risc aditional inalt .Anemie renala.
Diagnostic clinic Pielonefrita cronică bilaterala in acutizare. .Hipertensiune arteriala
gradul II, risc aditional inalt. Anemie renala.

II. Acuzele bolnavului

Pacientul acuză:
-dureri în regiunea lombară bilaterale,
-oligurie,
-edeme la nivelul feţei şi gambelor,
-cefalee constrictivă mai aceentuată dimineaţa, care se ameliorează în cursul zilei, -
-palpitaţii cardiace,
-fatigabilitate, -
-dispnee expiratorie la efort fizic obisnuit,cupată in repaus,
-vertij si slăbiciuni generale.

III. Istoricul bolii actuale

Pacientul se ştie bolnav de aproximativ 10 ani cînd a apărut pentru prima dată
cefaleea de tip constrictiv, nu s-a adresat la medicul de familie şi nu a primit
tratament.În anul 2011 în luna I crizele de cefalee erau mai frecvente şi mai grave
astfel pacientul s-a adresat la medicul de famile şi în urma
investigaţiilor clinice şi paraclinice s-a depistat hipertensiunea arterială cu
valorile 170/100 mmHg şi stabilit diagnosticul de hipertensiune arterială, a urmat
tratament cu preparate hipotone dar fără eficacitate terapeutică. În anul curent în
luna a 8-a starea generală s-a agravat considerabil , prezentînd acuzele sus
numite, s-a stabilit diagnosticul de pielonefrita cronică. .Hipertensiune arteriala
renală, sa adresat la medicul de familie din dubasari însa fără ameliorarea stării
generale a pacientului.În prezent s-a internat în Spitatalul Clinic Republican
pentru tratament.
IV. Istoricul vieţii
1. Date biografice – A crescut şi s-a dezvoltat în condiţii de familie şi sociale
satisfăcătoare.
2. Condiţiile de muncă –satisfacatoare.
3. Deprinderi nocive – nu face abuz de sare, lichide, şi etanol
4. Antecedente personale patologice - în copilărie a suferit de cori şi deseori
suporta viroze. Nu a suferit de tuberculoză, lues , malarie şi dezinterie.
5. Anamneza alergologică – nu prezintă alergii la medicamente, seruri, vaccinuri
sau produse alimentare.
6. Antecedente eredocolaterale –mama a suportat hipertensiune arteriala.

V. Starea prezentă
1. Inspecţia generală.

o Starea generală a bolnavului : de gravitate medie.

o Conştiinţa bolnavului : clară, orientată în timp şi spaţiu.
o Poziţia bolnavului : activă.
o Facies : obişnuit.
o Tip constituţional : normostenic, statură medie, normotrofic.
o Tegumentele şi mocoasele vizibile : palide,uscate şi calde la palpare,
lipsa erupţiilor de pigmentaţie, leziunilor de crataj şi ulceraţiilor.
o Ţesutul adipos : grosimea plicii Traube este 1 cm. Ţesutul adipos este
uniform repartizat.Prezenţa edemelor la nivelul feţei şi gambelor.
o Sistemul ganglionar limfatic : ganglionii mentonieri, mandibulari,
auriculari, laterocervicali, supraclaviculari, axilari şi cubitali nu se
palpează.
o Capul : este proporţional, fără dureri la palparea punctelor dureroase:
maxilare, frontale, sinusurilor şi apofizelor mastoidelor.
o Gîtul : este proporţional, nu se constată pulsaţia patologică a arterelor
carotide şi turgescenţa venelor.
o Muşchii : sunt dezvoltaţi normal, în tonus şi în timpul palpării nu
prezintă dureri. Sistemul osteoarticular : s-a dezvoltat normal fără
deformaţiuni vizibile, nu s-au depistat dureri la percuţie.
o
1. Aparatul respirator
- Acuze nu prezintă.
- La inspectia aparatului respirator am constat că forma şi dimensiunile cutiei
toracice sunt în limitele normei, fosele supra- si subclaviculare bine pronunţate.
Tipul respiraţiei este costosto-abdominal.
- Palpator vibraţiile vocale se transmit nemodifiacte pe întreaga arie pulmonară
dreaptă şi stîngă.
- La percuţia comparativă s-a determinat sonoritate clară pulmonară.
- Percuţia topografică :
1 .Înălţimea apexurilor Dreapta Stînga
pulmonare
a). anterioară 4 cm 3,8 cm
b). Posterioară 4 cm 3,9 cm
2. Lăţimea cîmpurilor 7,3 cm 7,0 cm
Kroning

Limitele inferioare ale plamînilor pe liniile topografice clasice :

Plăminul drept Plămînul stîng
 Parasternală Spaţiul V intercostal -
 Medioclaviculară Coasta VI -
 Axilară anterioară Coasta VII Coasta VII
 Axilară medie Coasta VIII Coasta VIII
 Axilară posterioară Coasta IX Coasta IX
 Scapulară Coasta X Coasta X
 Paravertebrală Apofiza spinală a vertebrei Apofiza spinală a vertebrei
XI toracice XI toracice

Mobilitatea limitelor inferioare ale plămînilor:

Linia Plăminul drept Plămînul stîng
axilară
medie inspir expir sumar inspir expir sumar
2,5 cm 2,5 cm 5,0cm 2,5cm 2,5cm 5,0cm

- Auscultativ murmur vezicular bilateral.

2. Aparatul cardiovascular
Acuze nu prezintă.
La inspecţie şocul apexian nu se determină. Pulsaţii în regiunea epigastrică nu s-au
depistat. În urma percuţiei am determinat limitele relative ale cordului :
 Dreaptă – coasta IV pe linia sternală.
 Stînga – spaţiul intercostal VI cu 1,5 cm lateral de linia medioclaviculară
stîngă.
 Superioară – la nivelul marginii superioare a coastei III
Limitele pedicului vascular sunt localizate pe marginile sternului şi constituie 6cm.
Auscultativ am depistat prezenţa zgomotului de „prepeliţă”, de clacment,
accentuarea zgomotului II deasupra trunchiului pulmonar, suflu diastolic.
Frecvenţa contracţiilor cardiace este 95 bătăi/minut, tensiunea arterială 160/100
mmHg.

3.Sistemul digestiv
Acuză nu prezinta.
Inspecţia
Buzele şi mucoasa bucală de culoare roz-pală, limba umedă.Prezenţa cariei dentare.
Vestibulul faringian şi amigdalele de culoare roz, fără modificări. Abdomenul este
simetric şi participă în actul de respiraţie.
Palparea:
a) Superficială – indolor pe toata suprafata.
b) Profundă – nu se determină modificări din partea organelor interne.
Percuţia – se determină un sunet timpanic cu diferite nuanţe.
Auscultaţia – lipsa frotaţei peritoneale.

Ficatul:
Inspecţia – lipsa pulsaţiei şi proeminenţei în regiunea hipocondrului drept.
Percuţia – limitele ficatului după Kurlov:
 pe linia axilară anterioară dreaptă – 10 cm
 pe linia medioclaviculară dreaptă – 9 cm
 pe linia parasternală dreaptă – 8 cm

Palparea – ficatul nu se palpează.

4.Sistemul genito - urinar

La cercetarea sistemului urinar am determinat prezenţa edemului pe faţă şi în
regiunea gambelor; lombalgii bilaterale; oligurie.
Rinichii nu se palpează, simptomul de tapotament pozitiv bilateral.

5. Sistemul hematopoietic
Bolnavul prezintă dispnee, palpitaţii, vîrtij, slăbiciuni generale.
Inspecţia – tegumentele şi mucoasele sunt palide, unghiile nu prezintă modificări.
Nu se evidenţiază umflături pe gît, în regiunea axilară, subclaviculare şi inghinale.
Lipsa proeminenţei abdomenului în regiunea hipocondrului stîng.

Palparea – ganglionii mentonieri, mandibulari, auriculari, laterocervicali,

supraclaviculari, axilari şi cubitali nu se palpează. Splina nu se palpează.

Percuţia – splina situată între coastele IX si X, cu cu dimensiunea de 6 cm, lungimea

splinei este de 7 cm.

Auscultaţia – lipsa frotaţei splenice.

6. Sistemul endocrin
Lipsa acuzelor : sete, poliurie, prurit cutanat, apetit exagerat, transpiraţii, miastenie.
Inspecţie : nu manifestă patologie endocrină.
Palpare : glanda tiroidă este de consistenţă moale, lipsa formaţiunilor nodulare şi
indoloră.
Auscultaţie : la nivelul vaselor tiroidei nu se determină zgomote sau sufluri.
7. Sistemul nervos central şi periferic
Cunoştinţa clară, prezintă insomnii. Este prezentă cefaleea şi suportă rău oscilaţiile
barometrice. Nu prezintă dureri pe traiectul nervilor, parestezie, anestezie, senzaţii
de răcire a membrelor. Nu sunt dereglări de sensibilitate tactilă, termică, olfactivă,
auditivă. Acuitatea vizuală diminuată.

Diagnosticul prezumtiv
În baza acuzelor dureri în regiunea lombară bilaterale, oligurie, edeme la nivelul
feţei şi gambelor, cefalee constrictivă mai aceentuată dimineaţa, care se ameliorează
în cursul zilei, palpitaţii cardiace, fatigabilitate, dispnee expiratorie la efort fizic
obisnuit, cupată in repaus, vertij şi slăbiciuni generale şi în baza anamnezei bolii că
are o evoluţie de aproximativ trei ani, este prezentă tensiunea arterială cu valorile
170/100 mmHg presupunem diagnosticul : Pielonefrita cronică bilaterala in
acutizare. .Hipertensiune arteriala gr.II, risc aditional inalt.

Planul de investigaţii clinice şi paraclinice

1. Analiza generală a sîngelui
2. Analiza biochimică a sîngelui
3. Examinarea glicemiei
4. Analiza sumară a urinei
5. Investigaţii imunologice
6. Investigaţiile la marcherii hepatitei virale
7. Examenul probelor reumatice
8. Analiza sîngelui echilibrului acido -bazic
9. Probele funcţionale renale
10.Electrocardiograma
11.Ecocardiograma
12.Ultrasonografia organelor cavităţii abdominale
13.Radiografia cutiei toracice
14.Oftalmoscopia

Rezultatele examenelor clinice şi paraclinice

1. Analiza generală a sîngelui

Indicii Valorile determinate Unităţi SI
Hemoglobina 105 140,0 – 160,0 g/l
Eritrocite 3,57 3,7-4,5 g/l
Indice de culoare 0,98 0,85 – 1,05
Reticulocite 2 – 10 %
Trombocite 207 180,0 – 320,0 10/8/l
Leucocite 8,8 4,0 – 9,0 10/9/l
Neutrofile nesegmentate 23 1–6%
segmentate 53 47 – 72 %
Eozinofile 1 0,5 -5 %
Bazofile 0 0–1%
Limfocite 15 19 – 37 %
Monocite 4 3 – 11 %
VSH 15 2 – 10mm/oră

2. Analiza biochimică a sîngelui

Indicii Valorile determinate Unităţi SI
Proteina generală 55,2 64– 83 g/l
Bilirubina totală 8,20 0-17 mmol/l
Ureea 10,4 2,5-8,3 mmol/l
Creatinina 451,5 80-115 mmol/l
ALAT 5,7 0-49
ASAT 31,9 0-40
Colesterol 6,8 3,9-5,2

3.Examinarea glicemiei
Glucoza 3,6 Norma 3,5-5,5

4.Analiza sumară a urinei

Indicii Valorile
Cantitatea 300 ml
Densitatea 1015
Culoarea galbenă
Transparenţa transparentă
Reacţia alcalină
Proteine 1,3
Glucoză -
Epiteliu plat Celule unice
Epiteliu de tranziţie 3
Leucocite 100-120
Eritrocite 8-10 în c/v
Cilindri hialinici 0-1

5.Investigaţii imunologice
Denumirea Rezultat Valori de referinţă Unităţi SI
Anticorpii anti-nucleari
Anti-dsDNA IgG 3,7 <20 U/ml
Anti-SS- A - - U/ml
Anti-SS- B - - U/ml
Anti Scl-70 - - U/ml
AntiCCP IgG - - U/ml
ANCA 0,2 <5 U/ml
6. Investigaţiile la marcherii hepatitei virale
Denumirea investigaţiei Rezultatul Densitatea optică
HBsAg negativ -
AntiHbs - -
HBeAg - -
AntiHbe - -
AntiHbcor sumare negativ -
AntiHbcor IgM - -
Anti HDV - -
Anti HDV IgM - -
Anti HCV negativ -

7. Examenul probelor reumatice

Denumirea Rezultatul
Antistreptolizina-O 250
Antihialoronidaza -
Proteina C reactivă 12
Reacţia Vaaler-Rose -
Latex-test negativ

8. Analiza sîngelui echilibrului acido -bazic

Indicii Rezultat Unităţi Norma
Ph 7,35 % 7,35-7,45
saturaţie 97 mmHg 92-98,5
PCO2 38 mmol/l 35-45
BB 39 mmol/l 45-52
BE -5 mmol/l -2,3 +2,3
SB 19 mmol/l 21-25
AB 23 mmol/l 19-24
TCO2 24 mmHg 20-26
PO2 V 29 mmHg 38-46

9.Probele fucţionale renale

Indicii Rezultat Unităţi Norma
Filtraţia glomerulară 60 ml/min 80-120
Reabsorbţia apei Rea % 97-99
Creatinina în sînge 215,2 mcmol/l 57-115
Creatinina în urină 0,50 g/24 h 0,6-2,0
Ureea în sînge 8,6 mmol/l 2,5-7,5
Diureza 24 h 700 ml

10.Electrocardiograma– Ritm sinusal cu fracvenţa 76 batăi / min. Axul electric a

cordului este vertical, hipertrofia ventriculară stîngă.
12. Ultrasonografia organelor cavităţii abdominale
Ficat 14,1 pe 7,3 cm, v porta 0,54 cm, v. lienala 0,55cm; căile biliare nu-s dilatate,
colecistul nedeformat, colul -peretii 0,3 cm, în lumen calculi nu-s; CBP-0,3 cm;
pancreas -cap 2,3cm, -corp 20cm, -coada 2,0cm, parenchim-ecogeniatate-crescuta;
Splina omogena; rinichiul drept ,parenchimul 10,82*15,11cm cu ecogeniate crescută
; rinichiul stîng parenchim 10,3*14.8cm cu ecogeniatate crscută;

Diagnosticul clinic
În baza acuzelor dureri în regiunea lombară bilaterale, oligurie, edeme la nivelul
feţei şi gambelor, cefalee constrictivă mai aceentuată dimineaţa, care se ameliorează
în cursul zilei, palpitaţii cardiace, fatigabilitate, dispnee expiratorie la efort fizic
obisnuit,cupată în repaus, vertij şi slăbiciuni generale, în baza anamnezei bolii că are
o evoluţie de aproximativ trei ani, conform rezultatelor investigaţiilor clinice şi
paraclinice care ne indică prezenţa*anemiei (Hg-105, eritrocite-3,7)
*sindromului nefritic:-hipopreteinemia-proteina totala-55,2
-hipercolesterolemia-colesterol-6,8
-proteinuria-proteine -1,3
*sindromului hipertensiv:-TA 170/100
*conform probelor funcţionale renale:funcţia renală e grav alterată(fitraţia
glomerulară-60 ml/min, reabsorbţia apei -95,55 %,creatinina 215,2 mcmol/l ) ;
*conform probelor reumaticce pozitive(antistreptolizina-250, proteina C reactivă-
12);
*după modificările de la EcoCG- dilatarea ventricului stîng,funcţia de pompă a
inimii e diminuată,h ipertrofia tuturor pereţilor ventricului stîng,
stabilim diagnosticul clinic :
Pielonefrita cronică bilaterala in acutizare. .Hipertensiune arteriala renală gradul II
risc aditional inalt. Anemie renala.

Tratamentul bolnavului
*Regimul II
*Dieta nr.7
*Medicamentos:
-deltiazem 90 mg de 2 ori /zi
-lizinopril 10 mg de 2 ori /zi
-nifedipină 5 mg de 2 ori /zi
-mezoprolol
-digoxină 0,025 ½ de 2 ori /zi
-spirinolactonă 2 pastile de 2 ori/zi
-sol. Furosemid
-sol. Pentoxifilină 5,0
-sol. Eufilină
-sol. Vit C
-cefuroxim 15 g i/m
-augmentin
-amoxiclav

Zilnicul
07.10.2019
Starea generală gravitate medie.
Acuză durere în regiunea lombară , bilateral, dispnee, cefalee, insomnie. Obiectiv :
tegumentele palide, uscate şi calde la palpare, edeme la nivelul feţei şi gambelor.
Sistemul respirator - la ascultaţie se percepe respiraţie apră, raluri umede. Sistemul
cardiovascular - la ascultaţie am depistat zgomote cardiace ritmice.Frecvenţa
contracţiilor cardiace este 90 bătăi/minut, tensiunea arterială 170/100 mmHg.
Abdomenul la palpare moale si indolor, semnele peritoneale negative. Marginea
ficatului sub rebordul costal este +1 cm. Micţiuni libere, indolore, oligurie.

09.10. 2019
Starea generală satisfacătoare. Acuză durere în regiunea lombară, cefalee, dispnee
moderată. Obiectiv : tegumentele de culoare obişnuită şi calde la palpare. Sistemul
respirator - la ascultaţie se percepe respiraţie aspră.
Sistemul cardiovascular - la ascultaţie am depistat zgomote cardiace
ritmice.Frecvenţa contracţiilor cardiace este 86 bătăi/minut, tensiunea arterială
160/90 mmHg. Abdomenul moale , indolor la palpare. Micţiuni libere, indolore,
frecvente in timpul zilei.

Epicriza
Pacientul – , nascut , internat pe data 03.10.019cu diagnosticul clinic- Pielonefrita
cronică bilaterala in acutizare. .Hipertensiune arteriala gradul II, risc aditional inalt.
Anemie renala.
A fost supus investigaţiilor clinice şi paraclinice şi tratat specific,cu ameliorarea
stării generale,

Regimul II
-respectarea regimului igieno-dietetic-evitarea temperaturilor joase, a factorilor
nocivi profesionali;
-respectarea dietei hiposodate, hipolipidică, cu un aport adecvat caloric, proteic;
-respectare apotului hidric necesar(diureza +500 ml/zi);
-evitarea alimentelor bogate în potasiu(vin roşu);
-sa se afle sub evidenţa medicului de familie;

*Dieta nr.7
*Medicamentos:
-deltiazem 90 mg de 2 ori /zi
-lizinopril 10 mg de 2 ori /zi
-nifedipină 5 mg de 2 ori /zi
-mezoprolol
-digoxină 0,025 ½ de 2 ori /zi
-spirinolactonă 2 pastile de 2 ori/zi
-sol. Furosemid
-sol. Pentoxifilină 5,0
-sol. Eufilină
-sol. Vit C
-cefuroxim 15 g i/m
-augmentin
-amoxiclav

Se recomanda:-internarea în spital minum de 2 ori pe an pentru apreierea calitaţii

vieţii si a capacitaţilor vitale ale oraganismului.