Sunteți pe pagina 1din 51

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Dislipidemiile
Protocol clinic naional
PCN-78

Chiinu 2017

1
CUPRINS
Abrevierile folosite n document 4
PREFA 4
A. PARTEA INTRODUCTIV 5
A.1. Diagnosticul: Dislipidemie 5
A.2. Codul bolii (CIM 10) 5
A.3. Utilizatorii 5
A.4. Scopurile protocolului 5
A.5. Data elaborrii protocolului 6
A.6. Data urmtoarei revizuiri 6
A.7. Data urmtoare irevizuiri 6
A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea PCN 6
A.9. Definiiile folosite n document 6
A.10. Preambul i informaia epidemiologic 7
B. PARTEA GENERAL 8
B.1. Nivel de instituii de asisten medical primar 8
B.2. Nivel consultativ specializat (cardiolog) 10
B.3. Nivel de staionar 11
C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT 13
C. 1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu dislipidemie 13
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR 14
C.2.1. Clasificarea dislipidemiilor 14
C.2.2. Conduita pacientului cu dislipidemie 15
C.2.2.1. Screening-ul dislipidemiei 15
C.2.2.2. Anamneza 15
C.2.2.3. Examenul clinic 16
C.2.2.4. Investigaii paraclinice 16
C.2.2.5. Estimarea riscului cardiovascular total 18
C.2.2.6. Tratamentul hipolipemiant 19
C.2.2.6.1. Modificarea stilului de via 20
C.2.2.6.2. Tratamentul medicamentos 22
C.2.2.7. Tratamentul factorilor de risc asociai 24
C.2.2.8. Supravegherea pacienilor cu hiperlipidemie 25
C.2.3 Strategiile terapeutice particulare 28
C.2.3.1. Vrstnici 28
C.2.3.2. Diabet zaharat i sindromul metabolic 28
C.2.3.3. Boli vasculare cerebrale 29
C.2.3.4. Ateroscleroza periferic 29
C.2.3.5. Sindrom coronarian acut i stare dup revascularizare prin PCI 29
C.2.3.6. Cardiopatia ischemic. Angor pectoral stabil i angor vazospastic 29
C.2.3.7. Insuficiena cardiac 30
C.2.3.8. Patologia valvular 30
C.2.3.9. Pancreatita acut 30
C.2.3.10. Femeile 30
C.2.3.11. Copii 31
C.2.3.12. Hipercolesterolemia familial 31
C.2.3.13. Boli autoimune 31
C.2.3.14. Transplant 31
C.2.3.15. Pacienii cu HIV 32
C.2.4. Formele secundare de dislipidemii 32
C.2.4.1. Hipodinamia i alimentaia incorect 32
C.2.4.2. Diabet zaharat 32
C.2.4.3. Hipotiroidism 33
C.2.4.4. Sindrom nefrotic 33
C.2.4.5. Insuficien renal cronic, pacieni hemodializai, pacieni posttransplant renal 33
C.2.4.6. Patologii hepatice obstructive 33
C.2.4.7. Dislipidemii induse de remedii medicamentoase 34
C.2.5 Modaliti de cretere a aderenei la schimbarea stilului de via i a complianei la terapia 34
medicamentoas
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI 34
D.1. Instituiile de AMP 34
D.2. Instituiile consultativ-diagnostice 35
D.3. Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale, republicane 35
D.4. Seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane 36
E. INDICATORI DE MONTORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 37

2
ANEXE 40
Anexa 1. Evaluarea riscului cardiovascular total 40
Anexa 2. Recomandri privind modificarea alimentaiei n scopul reducerii nivelului seric de colesterol 43
Anexa 3. Echivalentul terapeutic al statinelor 44
Anexa 3. Ghidul pacientului cu dislipidemie 45
Anexa 4. Fia standartizata de audit medical bazat pe criterii pentru dislipidemii (staionar i ambulatoriu) 49
BIBILIOGRAFIE 52

3
Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
din 30.03.2017, proces verbal nr.1
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 485 din 20.06.2017
Cu privire la elaborarea Protocolului clinic naional Dislipidemiile

Elaborat de colectivul de autori:

Victoria Ivanov IMSP Institutul de Cardiologie


Carolina Dumanschi IMSP Institutul de Cardiologie

Recenzeni oficiali:

Victor Ghicav Catedra Farmacologie clinic USMF Nicolae Testemianu


Ghenadie Curocichin Catedra medicina de familie, USMF Nicolae Testemianu
Valentin Gudumac Catedr medicina de laborator, USMF Nicolae Testemianu
Vladislav Zara Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale
Maria Cumpn Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Diana Grosu-Axenti Compania Naional de Asigurri n Medicin

4
Abrevierile folosite n document
ALT Alaninaminotransferaz
AMP asisten medical primar
AST aspartataminotransferaz
ATP III Adult Treatment Panel III
AVC accident vascular cerebral
BCV boli cardiovasculare
BCR boal cronic renal
CFK Creatinfosfokinaza
ESA European Society for Atherosclerosis
ESC European Society of Cardiology
HDL-colesterol colesterolul lipoproteinelor cu densitate nalt
HMG-CoA hidroxi-metil-glutaril-coenzima A
HMG-CoA-reductaza hidroxi-metil-glutaril-coenzima A-reductaza
LDL-colesterol colesterolul lipoproteinelor cu densitate joas
CPI cardiopatie ischemic
CT colesterol total
HbA1c hemoglobina glicozilat
HF hipercolesterolemie familial
HTA hipertensiunea arterial
IC insuficien cardiac
IDL-colesterol colesterolul lipoproteinelor cu densitate intermediar
IM infarct miocardic
IMC indexul masei corporale (kg/m2)
Non STEMI Non ST elevation miocardial infarction
NYHA New York Heart Association
OMS Organizaia Mondial a Sntii
PCI Procedura coronariana intervenional
SCA sindrom coronarian acut
Smet sindrom metabolic
SCORE Systematic Coronary Risk Evaluation
TA tensiune arterial
TC tomografie computerizat
TG Trigliceride
TSH hormon tireostimulator
VLDL-colesterol colesterolul lipoproteinelor cu densitate foarte joas
-AB beta-adrenoblocante

PREFA
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
dislipidimiile la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
instituionale, n funcie de posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea
MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare,
care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Dislipidemiile
Exemple de diagnostice clinice: (diagnosticul de dislipidemie rareori poate fi confirmat ca unul
de sinestatator mai frecvent fiind asociat altor patologii ca HTA, CPI.)

5
1. Hipertensiune arterial de gradul III, risc adiional foarte nalt. Cardiopatie hipertensiv
(cord hipertensiv compensat). Insuficiena cardiac de gradul II (NYHA). Stadiul B
(ACC/AHHA). Hipercolesterolemie.
2. Hipertensiune arterial de gradul II, risc adiional foarte nalt. Insuficiena cardiac de
gradul I (NYHA). Stadiul B (ACC/AHHA). Diabet zaharat tip 2, gravitate medie.
Hipertrigliceridemie.
3. CPI. Angin pectoral de efort CF III. Infarct miocardic vechi (se va indica data i zona).
Hipertensiune arterial de gradul II, risc adiional foarte nalt. Insuficiena cardiac de gradul
III (NYHA). Stadiul C (ACC/AHHA). Hiperlipidemie combinat.

A.2. Codul bolii (CIM 10): E78


A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);
centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);
centrele consultative raionale (cardiologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i cardiologi);
seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici boli
interne);
seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane (medici cardiologi).

A.4. Scopurile protocolului:


1. Antrenarea pacienilor n efectuarea screening-ului pentru depistarea dislipidemiei.
2. Majorarea proporiei pacienilor cu dislipidemie supui examenului standard.
3. Creterea numrului de pacieni cu dislipidemie, crora li s-a determinat riscul
cardiovascular global.
4. Evidenierea precoce a pacienilor ce necesit un tratament hipolipemiant.
5. Amplificarea procentului de pacieni cu dislipidemii cu un control adecvat al lipidogramei.
6. Corecia permanent a tratamentului hipolipemiant pentru meninerea nivelului adecvat al
colesterolului total i LDL-colesterolului.
7. Creterea numrului de pacieni, care beneficiaz de educaie n domeniul dislipidemiilor n
instituiile de asisten medical primar.
8. Majorarea numrului de pacieni, cu control adecvat al nivelelor lipidelor serice n condiii
de ambulatoriu.
9. Intensificarea procesului de educaie a pacienilor cu dislipidemii.
10. Monitorizarea de ctre medicul de familie a pacienilor cu dislipidemii conform
recomandrilor protocolului clinic naional.
11. Reducerea ratei complicaiilor cauzate de dislipidemii la pacienii supravegheai.
A.5. Data elaborrii protocolului: 2009
A.6. Data actualizrii protocolului: 2017
A.7. Data urmtoarei revizuiri: 2019
A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor
Numele Funcia
Victoria Ivanov d.h..m., profesor cercetator ef secie Cardiomiopatii i Miocardite,
IMSP Institutul de Cardiologie
Carolina Dumanschi d..m., cercetator tiintific superior, IMSP Institutul de Cardiologie

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:


Denumirea Numele i semntura
Comisia tiinifico-metodic de profil Cardiologie i
Cardiochirurgie

6
Comisia tiinifico-metodic de profil Medicin de familie

Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale

Consiliul de experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.9. Definiiile folosite n document


Dislipidemii: alteraiuni complexe calitative i cantitative ale metabolismului lipidic care se
manifest prin majorri sau scderi ale nivelelor lipidelor sangvine. n practica medical termenul
este restrns la hiperlipidemiile care sunt nsoite i de scderea HDL-colesterolului.
Hiperlipidemii: creterea n snge a colesterolului i/sau a trigliceridelor peste valorile normale.
Valori normale ale lipidelor serice: reprezint o medie statistic populaional care corespunde
celei mai sczute mortaliti i morbiditi cardiovasculare.
Colesterolul: substan lipidic insolubil n ap cu un rol primordial n construirea membranei
celulare, el este precursorul acizilor biliari i al hormonilor steroidieni corticosteroidieni, sexuali
i ai calciferolului (vitamina D 3). Colesterolul poate fi de origine alimentar (aproximativ 0,5g),
precum i de sinteza endogen (circa 1g). Enzima cheie n sinteza colesterolului este HMG-CoA-
reductaza, care influeneaz etapa reglatorie a procesului i poate fi blocat farmacologic.
Fosfolipidele: Principalele fosfolipide plasmatice sunt derivai ai glicerolului i se difereniaz prin
esterificarea divers a lanului 3 lipidic. Lecitina este fosfolipida cea mai cunoscut, prezent n
membranele celulare i lichidul extracelular. Funcia cea mai important a fosfolipidelor const n
emulsionarea lipidelor n mediu apos, meninnd astfel esterii de colesterol i trigliceridele n stare
solubil.
HDL: (high-density-lipoproteins), lipoproteinele cu densitate nalt, sunt produse de ficat sub forma
unor particule nscnde i prin schimburi cu celelalte lipoproteine plasmatice i celule se
transform n HDL mature. Conin 20-30% din colesterolul circulant i sunt responsabile de
transportul retrograd al colesterolului de la celulele periferice spre ficat, unde colesterolul este
transformat n acizi biliari. Graie acestei funcii de eliminare a excesului de colesterol din
organism, aceste lipoproteine sunt considerate antiaterogene.
LDL: (low-density lipoproteins), lipoproteinele cu densitate joas se formeaz din lipoprotienele cu
densitate intermediar (IDL), conin circa 70% din colesterolul circulant i sunt responsabile de
aprovizionarea cu colesterol a celulelor periferice. Sunt considerate ca fiind cele mai aterogene
lipoproteine.
NonHDL-colesterol: reprezint colesterolul total fr HDL-colesterol sau suma LDL-
colesterolul+IDL-colesterolul+VLDL-colesterolul, adic toate lipoproteinele conintoare de ApoB
i este un indice al colesterolului aterogen mai important, dect LDL-colesterolul. ATP III a
introdus nonHDL-colesterol ca fiind inta secundar n tratamentul pacienilor cu trigliceridele
plasmatice 2,3mmol/l (200mg/dl), subliniind potenialul aterogen asociat al lipoproteinelor
remnante la pacienii cu hipertrigliceridemie.
VLDL: (very low-density lipoproteins), lipoproteine cu densitate foarte joas, care dein rolul de
transportor principal al trigliceridelor endogene, conin i o mic cantitate de colesterol. Sunt
sintetizate n ficat, produsul final al metabolismului acestora LDL sunt foarte aterogene.
Trigliceridele: sunt constituite dintr-o molecul de glicerol i trei molecule de acizi grai. Sunt
substanele organice care nglobeaz un maxim potenial energetic. Dup o mas gras nivelul
trigliceridelor crete esenial i rmne nalt timp de cteva ore. n mod normal toate trigliceridele
coninute n chilomicroni sunt eliminate din circulaie timp de 12 ore.
Cardiopatie: denumire comun a bolilor de cord.

7
Hipertensiune arterial: tensiune arterial persistent egal sau mai mare de 140/90 mm Hg n
repaus, la persoanele adulte n condiii de cabinet medical.
Persoane adulte: persoane cu vrsta egal sau mai mare de 18 ani.
Riscul cardiovascular total (global): risc al maladiilor cardiovasculare fatale pentru o perioad de
10 ani, n funcie de vrst, sex, tensiune arterial sistolic, colesterol total i statutul de
fumtor/nefumtor.
Screening: examinarea populaiei n scop de evideniere a unei patologii anumite.
Screening-ul dislipidemiei: depistarea persoanelor cu dislipidemie prin examinarea unui numr
mare de persoane.
Recomandabil: nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz
individual.

A.10. Preambul i informaia epidemiologic


Acest protocol este elaborat conform ghidului Societii Europene de Cardiologie n consens
cu Societatea European de Ateroscleroz. Recomandrile sunt gradate n clase de recomandri
i nivele de eviden.
Clasa de recomandare:
Clasa I: Conditii pentru care exista evidente si /sau consens general ca aceea procedura sau
tratament este benefica, utila si eficienta;
Clasa II: Conditii pentru care exista evidente conflictuale, si/sau opinii divergente despre
utilitatea /eficacitatea procedurii sau a tratamentului specific;
IIa evidentele /opiniile sunt in favoarea procedurii/tratamentului;
IIb evidentele/opiniile sunt in defavaoarea procedurii/tratamentului;
Clasa III: Conditii pentru care evidentele/opiniile sunt ca acea procedura/tratament nu este
utila/eficienta si ca in anumite cazuri poate fi chiar daunatoare;
Nivele de eviden:
Nivel de Evidenta A: date obtinute din multiple trialuri clinice randomizate sau metaanalize
Nivel de Evidenta B: date provenite dintr-un singur studiu randomizat clinic sau studii
nerandomizate
Nivel de Evidenta C: date provenite prin opinia de consens a expertilor, studii de caz sau
observatii clinice;

Ateroscleroza i consecinele ei mai frecvente - cardiopatia ischemic i ictusul cerebral -


constituie i vor continua s prezinte i n urmtorii cel puin 20 de ani principala cauz de moarte a
populaiei de pe glob. De altfel ponderea celor din urm n structura morbiditii i mortalitii
generale a atins cote majore i n Republica Moldova. [Raportul de activitate a MS n anul 2008].
Hiperlipidemia este una din cauzele principale a apariiei aterosclerozei. Multiple studii
epidemiologice au demonstrat existena unei corelaii directe ntre colesterolemie i incidena
evenimentelor cardiovasculare, acestea din urm fiind observate att la sntoi, ct i la persoanele
cu antecedente cardiovasculare [10].
Date recente relev prevalene ale dislipidemiei ntre 37,2 i 65%, cu variaii n funcie de
vrst, sex, etnie i regiune geografic. n Ghidul european din 2016 pentru dislipidemii, ara
noastr apare cu risc foarte nalt de BCV [22,23,24 ].
Examenele de laborator asupra spectrului lipidic a populaiei rurale din Republica Moldova
ncadrate n studiul CINDI au constatat c 32,5% de persoane prezentau hipercolesterolemie i
13,9% aveau nivele reduse de HDL-colesterol [13,14 ].

8
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
Prezentare general Repere Modaliti i condiii de
realizare
1. Profilaxia primar a Riscul bolilor cardiovasculare crete Obligatoriu:
dislipidemiilor progresiv, ncepnd de la valorile de Modificri ale stilului de via
LDL-colesterol >3,0 mmol/l [8,15]. (caseta 8).
Modificarea stilului de via este
benefic att persoanelor cu nivelele
elevate ale LDL-colesterolului i
colesterolului total, care prezint un
risc cardiovascular major, ct i
persoanelor sntoase [2,11].
2. Screening-ul/identificarea Depistarea precoce a pacienilor Obligatoriu:
dislipidemici permite intervenii Tuturor persoanelor peste 40 de ani
curative precoce cu reducerea cu risc cardiovascular sporit i cu
considerabil a riscului antecedente eredocolaterale agravate
cardiovascular. Recomandabil:
Tuturor persoanelor peste 18 ani cu
risc cardiovascular sporit (C.2.2.1).
3. Diagnosticul
3.1. Confirmarea Dupa evaluarea pacientului cardiac Obligatoriu:
hipercolesterolemiei cu HTA, CPI , n mod obligatoriu se Evaluarea repetat a lipidogramei n
vor evalua lipidele sangvine condiii standard, la toi indivizii
(colesterol total, trigliceride) i n suspectai ca fiind dislipidemici
funcie de posibilitile de efectuare (tabelul 2).
HDL-colesterolul i LDL-
colesterolul, se va estima riscul
cardiovascular.
3.2. Evaluarea complet cu Este foarte important de a estima Obligatoriu:
estimarea riscului corect nivelele lipidelor plasmatice Anamneza (caseta 3).
cardiovascular global i n special LDL- colesterolul, n Examenul clinic, inclusiv pentru
C.2.2.2 vederea luarii deciziilor cu privire la dislipidemiile secundare (caseta 4).
C.2.2.3 iniierea tratamentului. Investigaiile paraclinice obligatorii
C.2.2.4 Conduita pacientului dislipidemic va (de rutin) (caseta 5).
C.2.2.5 depinde de gradul de risc Estimarea riscului cardiovascular
cardiovascular. global (casetele 6, 7), (anexa 1).
3.3. Suspectarea Hipercolesterolemiile secundare Obligatoriu:
hipercolesterolemiei constituie aproximativ 6% din toate Evidenierea semnelor care
secundare cazurile de hipercolesterolemii i sugereaz hipercolesterolemia
C.2.4 vor necesita msuri diagnostice i secundar cu ndreptarea la
curative speciale pentru maladia de specialist n domeniu (endocrinolog,
baz [17]. gastroenterolog etc) (caseta 3)
4. Tratamentul
4.1. Modificarea stilului de via
C.2.2.6.1
4.1.1. Reducerea ponderal Efectul scontat: scderea nivelelor Recomandri obligatorii:
de LDL-colesterol i colesterol total. De a menine masa corporal n
limitele normei (IMC 20-25 kg/m2)
(caseta 8).

9
4.1.2. Dieta ce prevede Efectul scontat: reducerea nivelului Recomandri obligatorii:
reducerea nivelului de de LDL-colesterol <2,6 mmol/l n Dieta cu coninut redus de grsimi,
colesterol cazul unui risc cardiovascular sporit n special saturate, bogat n fructe
[22]. i legume, cereale intergrale i pete
(caseta 8), (anexa 2).
4.1.3. Activitatea fizic Efectul scontat: scderea nivelelor Recomandri obligatorii:
de LDL-colesterol i a colesterolului Efectuarea sistematic a exerciiilor
total, elevarea HDL-colesterolului. fizice (2,5-5 ore/spt.) (caseta 8).
4.1.5. Limitarea consumului Efectul scontat: scderea valorilor Recomandri obligatorii:
de alcool colesterolului total i a LDL- Limitarea consumului de alcool
colesterolului, reducerea pentru brbai < 20 g/zi, pentru
trigliceridelor. femei < 10 g/zi (caseta 8).
4.1.6. Renunarea la fumat Scopul este reducerea riscului Recomandri obligatorii:
cardiovascular global. Fumatul S se efectueze consultul
reprezint un factor independent de pacientului cu privire la renunarea
risc cardiovascular. la fumat, cu sau fr terapia de
substituie (casetele 8,13).
Not: Rezultatul va depinde de durata de respectare a recomandrilor i intensitatea de aplicare a lor. La unii
pacieni efectul poate fi marcant.
4.2. Tratamentul medicamentos
4.2.1. Tratamentul Beneficiile tratamentului Obligatoriu:
dislipidemiei dislipidemiei se datoreaz scderii Selectarea i administrarea
C.1.1 numrul de accidente vasculare medicaiei hipolipemiante n scopul
C.2.2.6.2 cerebrale i cardiovasculare [1,10]. atingerii valorilor-int ale LDL-
colesterolului i colesterolului total
n dependen de riscul
cardiovascular global (tabelul 3),
(casetele 9-12).
4.2.2. Tratamentul factorilor Recomandabil:
de risc asociai Tratmentul factorilor de risc acosiai
C.2.2.7 (caseta 13)
4.2.3. Tratamentul De considerat necesar medicaia Iniiere cert a terapiei
antihipertensiv antihipertensiv, dac TA 140/90 antihipertensive la persoanele cu
(vezi PCN-1HTA la adult) mm Hg la persoane cu risc SCORE BCV instalat, diabet zaharat,
<5%, valorile int ale TA fiind afectare a organelor int sau cu risc
<140/90 mmHg i, respectiv, SCORE 5% dac TA 140/90
<140/85 mmHg la pacienii cu mmHg, valorile int ale TA fiind
diabet zaharat, iar la pacienii n <140/90 mmHg i, respectiv,
vrst TA sistolic int fiind 140- <140/85 mmHg la pacienii cu
150 mmHg [19]. diabet zaharat, iar la pacienii n
vrst TA sistolic int fiind 140-
150 mmHg (caseta 13).
4.2.4. Tratamentul Tratamentul antiagregant Acidum acetylsalicylicum n doze
antiagregant reduce riscul de AVC sau de IM att mici (75-100 mg/zi) este indicat n
la persoanele hipertensive de vrsta terapia pacienilor hipertensivi cu
medie cu risc cardiovascular redus, risc nalt i foarte nalt, doar n
ct i la pacienii cu o boal cazul n care este realizat controlul
cardiovascular atestat [16]. eficient al TA (caseta 13).
4.2.5. Controlul glicemiei Diabetul zaharat i tolerana alterat Scopul tratamentului n diabet
(PCN-33 Diabetul zaharat la glucoz sunt factori majori de risc zaharat: hemoglobina glicozilat
necomplicat) cardiovascular [2,3]. <7% (caseta 13).

10
5. Supravegherea Supravegherea pacienilor cu Obligatoriu:
C.1.1 hiperlipidemie are ca scop Supravegherea cu reevaluarea
C.2.2.1 reevaluarea riscului cardiovascular riscului cardiovascular global
C.2.2.8 global, monitorizarea eficacitii (caseta 14, tabelul 3) i
tratamentului (atingerea nivelelor inofensivitii administrrii
int) i controlul reaciilor adverse tratamentului (tabelele 5,6).
posibile.

B.2. Nivel consultativ specializat (cardiolog)


Prezentare general Repere Modaliti i condiii de
Realizare
1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea prezenei Tactica de conduit a pacientului cu Investigaiile paraclinice
dislipidemiei i precizarea dislipidemie i alegerea recomandate de ctre specialist
riscului cardiovascular tratamentului medicamentos depind (caseta 5).
C.2.2 C.2.2.4 de gradul de risc cardiovascular [2]
1.2. Confirmarea Dislipidemiile secundare solicit, Obligatoriu:
dislipidemiei secundare cnd de regul, un tratament al cauzelor Consultaia specialistului din
aceasta este sugerat de primare [17], identificarea crora domeniul patologiei de baz
antecedente, examenul fizic necesit implicarea specialitilor Investigaiile suplimentare
sau de testele de rutin din diferite domenii. recomandate de specialist la necesitate
C.2.4 (caseta 5), (C.2.4.1-C.2.4.7).
2. Tratamentul n condiii Tactica de conduit a pacientului cu Obligatoriu:
de ambulatoriu dislipidemie i selectarea Selectarea i administrarea medicaiei
tratamentului medicamentos depind hipolipemiante n scopul atingerii
de nivelul LDL-colesterolului, valorilor-int ale LDL-colesterolului
colesterolului total i de riscul i colesterolului total n dependen de
cardiovascular [2]. riscul cardiovascular global (anexa 1,
tabelul 3).

B.3. Nivel de staionar


Prezentare general Repere Modaliti i condiii de
realizare
1. Spitalizarea Prezena dislipidemiei per se nu Criteriile de spitalizare
este un motiv pentru spitalizare, ea Pacienii cu dislipidemii se vor
fiind depistat la pacienii spitaliza pentru alte patologii
spitalizai pentru alte motive: (vezi: PCN-1 HTA la adult, PCN
urgene hipertensive, sindrom Urgene hipertensive, PCN IMA,
coranarian acut, AVC. n aceste PCN CPI,
situaii se recomand iniierea PCN-13 AVC
tratamentului dislipidemic [3,4,5,6]. PCN-33 Diabet zaharat)
2. Diagnosticul
Precizarea diagnosticului Tactica de conduit a pacientului Investigaii recomandabile:
dislipidemic va depinde de Ecocardiografia.
patologia cardiac existent, riscul Ultrasonografia carotidian 2D
cardiovascular prezent, valorile duplex.
LDL-colesterolului i a Indicele glezn-bra.
colesterolului total [2]. Testul de toleran la glucoz (dac
glicemia jeun >5,6 mmol/l (100
mg/dl)).
2.2. Confirmarea Dislipidemia secundar solicit Obligatoriu:
dislipidemiei secundare tratamentul cauzelor primare [17], Consultaia specialistului din
suspectate la nivelurile identificarea crora necesit, n domeniul patologiei, suspectate a fi

11
precedente anumite situaii, spitalizarea cauza dislipidemiei.
pacientului. Recomandabil:
Ecografia.
Investigaiile recomandate de
specialiti.
3. Tratamentul Tactica de conduit a pacientului cu Ajustarea tratamentului n
dislipidemie i selectarea dependen de patologia care a servit
tratamentului medicamentos depind drept cauz pentriu spitalizare i de
de riscul cardiovascular prezentat. riscul cardiovascular prezentat
Deciziile n ajustarea tratamentului (C.1.1; C.2.3.3-C.2.3.6).
vor viza i tratamentul bolii de baza Ajustarea conduitei terapeutice a
care a servit drept cauz a internrii dislipidemiei secundare n funcie de
n staionar. cauz (C.2.4.1-C.2.4.7).
Intervenii educaionale pentru
sntate (caseta 8).
4. Externarea cu referirea Pacienii dislipidemici necesit Extrasul va conine obligatoriu:
la nivelul primar pentru tratament i supraveghere continu Diagnosticul precis desfurat.
tratamentul continuu i [2] la medicul de familie. Rezultatele investigaiilor efectuate.
supraveghere Recomandrile explicite pentru
pacient.
Recomandrile pentru medicul de
familie.

12
C.1. ALGORITM DE CONDUIT
C.1.1. Managementul riscului total de BCV la pacieni cu dislipidemie
Managementul riscului total de BCV lipidele [20]

n TOATE cazurile, evaluai i tratai toi factorii de risc. Persoanele cu BCV instalat, diabet tip 2 sau tip 1 cu
proteinurie, sau cu hiperlipidemie sever au deja un risc mult crescut. Pentru toate celelalte persoane, putei utiliza
diagramele de risc SCORE pentru estimarea riscului total.

BCV instalat Diabet, dup Nivele mult Risc SCORE Risc SCORE
cum este crescute ale 5% i <10% <5%
specificat mai lipidelor
sus

n primul rnd, consiliere asupra dietei i Consiliere asupra Consiliere


exerciiilor fizice, mpreun cu reducerea tuturor modului de via asupra modului
factorilor de risc timp de 3 luni, apoi de via pentru
reevaluarea SCORE reducerea
Urmrii s reducei LDL-colesterolul la <1,8 i a lipidelor jeun LDL-
mmol/l (~70 mg/dl) sau reducere cu cel pun 50% colesterolului
dac LDL-colesterolul iniial este ntre 1,8 i 3,5 <3 mmol/l (115
mmol/l (70-135 mg/dl)- clasa I, nivel B. mg/dl). Clasa
Risc SCORE risc SCORE IIa, nivel C
5% inta LDL- actual <5% Controale
colesterolului regulate.
<2,6 mmol/l
(~100 mg/dl) sau
reducere cu cel
pun 50% dac
LDL-colesterolul
iniial este ntre
2,6 i 5,2 mmol/l
(100-200 mg/dl)-
clasa I, nivel B.

naintea nceperii tratamentului hipolipemiant, cel puin dou msurri sunt necesare la interval de 1-12 spt., cu excepia
condiiilor n care tratamentul medicamentos concomitent este aplicat imediat (pacienii cu sindrom coronrian acut sau cu
risc CVS foarte nalt.
Nu sunt definite obiective ale tratamentului pentru HDL-colesterol i trigliceride, dar valori ale HDL-colesterolului <1
mmol/l (40 mg/dl) la brbai i <1,2 mmol/l (48 mg/dl) la femei i valori jeun ale trigliceridelor >1,7 mmol/l (150 mg/dl)
sunt markeri pentru un risc cardiovascular crescut.

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR


C.2.1. Clasificarea dislipidemiilor
Caseta 1. Clasificarea dislipidemiilor

13
Dislipidemiile se clasific sub diferite aspecte:
1. Clasificarea fenotipic dup Fredrickson (tabelul 1) (OMS, 1970)
2. Clasificarea etiopatogenetic (NCEP ATP III, 2002):
Hiperlipidemii primare (genetice)
Hiperlipidemii secundare
de origine alimentar
cauzate de alte boli
induse de unele medicamente
3. Clasificare terapeutic (ESA):
A. Hipercolesterolemie
B. Hiperlipidemie combinat
C. Hipertrigliceridemie
4. Clasificarea clinic a nivelelor parametrilor lipidici (tabelul 2) (NCEP ATP III, 2002)

Tabelul 1. Clasificarea fenotipic a hiperlipidemiilor dup Fredrickson


Lipoproteine Colesterol Trigliceride Aterogenicitate Frecven relativ
Fenotip majorate plasmatic plasmatice
I chilomicroni Normal/ Nedemonstrat <1%
IIa LDL Normale +++ 10%
IIb LDL i +++ 40%
VLDL
III IDL +++ <1%
IV VLDL Normal/ + 45%
V Chilomicroni / + 5%
sau VLDL

Tabelul 2. Clasificarea clinic a nivelelor parametrilor lipidici [17]


Valorile parametrilor lipidici Clasificarea
[mmol/l (mg/dl)] nivelului
Colesterol total Optim
<5,2 (<200) Normal-nalt
5,26,2 (200-239) nalt
6,2 (240)
LDL-colesterol
<2,6 (<100) optim
<1,8 (<70) optim*
2,6-3,3 (100-129) suboptimal
3,4-4,1 (130-159) Normal-nalt
4,1-4,9 (160-189) nalt
4,9 (190) foarte nalt
6 (240) sever nalt
Trigliceride
<1,7 (<150) optim
1,7-2,2 (150-199) Normal-nalt
2,3-5,6 (200-499) nalt
5,6 (500) Foarte nalt
HDL-colesterol
<1,0 (<40) pentru brbai Sczut
<1,3 (<50) pentru femei Sczut
1,6 (60) Optimal (nalt)
Not: *Pentru persoane cu risc crescut, n special pentru pacieni cu BCV aterosclerotic clinic
instalat sau cu diabet zaharat [2].

14
C.2.2. Conduita pacientului cu dislipidemie
Caseta 2. Principiile managementului pacientului cu dislipidemie:
1. Evaluarea tuturor factorilor de risc pentru BCV aterosclerotice i estimarea riscului
cardiovascular total
2. Evaluarea pacientului n scopul excluderii hiperlipidemiei secundare
3. Aprecierea tacticii de corecie a hiperlipidemiei i a altor factori de risc eventual modificabili
4. Asigurarea unui control adecvat asupra hiperlipidemiei i altor componente ale riscului
cardiovascular

C.2.2.1. Screening-ul dislipidemiei


Screening-ul de rutin al dislipidemiei se recomand a fi efectuat prin aprecierea lipidogramei
serice tuturor persoanelor de sex masculin n vrst 40 de ani i de sex feminin n vrst de 50
de ani sau n post-menopauz.
Este indicat screening-ul descendenilor pacienilor cu dislipidemie sever i redirecioarea
lor n clinici de specilitate, n cazul n care sunt modificri. Similar se efectueaz screening-ul
pentru tulburri semnificative de lipoproteine la membrii de familie ai pacienilor cu BCV
prematur, pacienilor cu risc SCORE 5% [22].
Screening-ul se va efectua anual sau mai frecvent la necesitate (caseta 14).

C.2.2.2. Anamneza
Caseta 3. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale i eredocolaterale
Antecedente personale de hiperlipidemie i nivelele lipidelor apreciate anterior
Anamnestic de BCV aterosclerotic (coronarian, cerebral, aortal, renal, periferic)
Evaluarea determinantelor genetice
antecedente eredocolaterale de dislipidemie
antecedente eredocolaterale de BCV aterosclerotic precoce
Factori de risc
vrst, sex, menopauz
erori alimentare, abuz de alcool
fumat
obezitate
sedentarism
tip de personalitate, stres
Afeciuni i condiii determinante (pentru dislipidemii secundare)
diabet zaharat dezechilibrat
hipotiroidism
sindrom Cushing
sindrom nefrotic, insuficien renal cronic
ictere obstructive, ciroz biliar primitiv
sarcin
transplant renal, cardiac
anorexia nervoas
administrarea de medicamente (corticosteroizi, anticoncepionale orale, anabolizante
steroidiene, diuretice, ciclosporin .a. imunosupresoare, rosiglitazon, -blocante fr
activitate simpatomimetic intrinsec atenolol, metoprolol, propranolol, nadolol, timolol,
inhibitori de proteaze)
Terapie hipolipidemiant anterioar
medicamente utilizate, eficacitate, reacii adverse
Factori personali, familiali, sociali, de mediu
Cauze posibile ale hipertrigliceridemiei
Predispoziie genetic
Obezitate
Diabet zaharat tip 2

15
Consum de lacool
Dieta bogat n glucide simple
Boal renal
Hipotiroidie
Sarcin (fiziologic concentraia Tg se dubleaz n timpul trimestrului al treilea)
Afecini autoimune, precum paraproteinemii sau lupus eritematos sistemic
Medicante (corticosteroizi, estrogeni (n special cei administrai oral), tamoxifen,
antihipertensive (blocante -adrenergice, cu excepia carvedilol; tiazide), isotretinoin, rini
chelatoare de acizi biliari, ciclosporin, regimuri antiretrovirale (inhibitori de proteaze),
medicante antipsihotice (fenotiazine, antipsohotice de generaia a doua)

C.2.2.3. Examenul clinic


Caseta 4. Examenul clinic
Examinarea pacientului cu alterri lipidice se va efectua n ansamblu cu estimarea celorlali
factori de risc cardiovascular, inclusiv a prezenei cardiopatiei ischemice, bolii vasculare
periferice, hipertensiunii arteriale, obezitii, diabetului zaharat etc.
Examinare clinic:
Tensiune arterial
Frecvena contraciilor cardiace
Auscultaia cardiac i pulmonar
Pulsul periferic la nivelul membrelor inferioare
nlimea
Greutatea (indice de mas corporal ketle = greutate (kg)/talia (m) 2)
Circumferina taliei
Xantomatoza (xantoame eruptive pe fese i coate, xantoame tendinoase la nivelul tendonului
ahile i extensorilor membrelor superioare, xantoame tuberoase la coate i xantoame palmare
palme galbene)
Stigmate oculare (xantelasme, arcul cornean, lipemia retinalis)
Manifestri gastro-intestinale (dureri abdominale, manifestri de pancreatit,
hepatosplenomegalie)
Manifestrile clinice ale aterosclerozei coronariene, cerebrale, periferice

C.2.2.4. Investigaii paraclinice


Caseta 5. Investigaii paraclinice
Investigaii obligatorii (de rutin):
Colesterol total seric jeun
Trigliceride serice jeun
Glicemie jeun
Acid uric seric
Creatinin seric
Analize urinare (pentru glicozurie i microalbuminurie prin dipstick, examen microscopic)
Electrocardiogram
(n funcie de posibilitile de efectuare):
LDL-colesterol seric
HDL-colesterol seric
Non-HDL-colesterolul trebuie considerat un marker de risc alternativ, n special n
dislipidemiile combinate, diabet, sindrom metabolic sau BCR
Lp(a) trebuie recomandat n cazuri selecionate de risc crescut i la subiecii cu istoric
familial de BCV prematur
Apo B trebuie consderat marker de risc alternativ, n special n dislipidemiile combinate,
diabet, sindrom metabolic sau BCR
Raportul apo B/apo A1 combin informaiile de risc ale apo B i apo A1 i poate fi

16
recomandat ca analiz alternativ pentru screening-ul riscului
raportul non-HDL-colesterol/HDL-colesterol poate fi recomandat ca analiz alternativ oentru
screening-ul riscului
Recomandrile pentru determinrile lipidice ca inte terapeutice n prevenia bolilor
cardiovasculare
LDL-colesterolul este recomandat ca int terapeutic primar i rmne indicatorul de baz
CT trebuie luat n consideraie ca int terapeutic dac nu sunt disponibile alte dozri, este
utilzat pentru ncadrarea n tabelul de risc SCORE
TG trebuie dozate n timpul tratamentului dislipidemiilor cu niveluri mari ale TG
Non-HDL-colesterolul trebuie luat n consideraie ca int terapeutic secundar, se recomand
folosirea ca indicator n caz de hipertrigliceridemie
Apo B trebuie considerat int terapeutic secundar, rezervat cazurilor familiale de
dislipidemii
HDL-colesterolul nu este recomandat ca int terapeutic
Raportul apo B/apo A1 i non-HDL-colesterol/HDL-colesterol nu sunt recomandate ca inte
terapeutice
Investigaii recomandate (se indic de ctre specialist):
Ecocardiografia
Test de efort dac este suspectat prezena angorului pectoral
Indice glezn-bra
Ultrasonografia 2D duplex arterelor carotidiene, arterilor periferice
Tomografia computerizat
(efectuate la necesitate: diagnostic diferenial cu forme secundare de hiperlipidemii,
tratamentul cu hipolipemiante):
Transaminaze serice (Alaninaminotransferaz, Aspartataminotransferaz)
Creatinfosfokinaza total
Glicemie jeun
Testul de toleran la glucoz (dac glicemia jeun > 5,6 mmol/l [100 mg/dl])
Acid uric seric
Bilirubina seric, fosfataza alcalin, -glutamiltranspeptidaza
Clearance-ul creatininei sau rata filtrrii glomerulare
Proteinuria cantitativ
TSH
-amilaza n ser i urin
Investigaii complementare (aria specialistului, la indicaii)
Evidenierea suplimentar a leziunilor vasculare cerebrale, coronariene, aortice, renale,
periferice, inclusiv prin tehnici invazive de diagnosticare.

C.2.2.5. Estimarea riscului cardiovascular total

17
Caseta 6. Estimarea riscului cardiovascular total (ESC, 2007, 2011, 2016) [2, 18,22]
Ce este riscul cardiovascular total?
Riscul cardiovascular total semnific probabilitatea ca o persoan s dezvolte un oarecare
eveniment cardiovascular aterosclerotic ntr-un interval definit de timp.
Cnd se va evalua riscul cardiovascular total?
La cererea pacientului
n cadrul consultaiei persoanelor:
- Aduli asimptomatici >40 ani fr BCV evident, diabet zaharat,
BCR sau hipercolesterolemie familial (HF)
- Pacienii cu risc nalt i foarte nalt vor fi detectai pe baza BCV
documentat, diabet zaharat, BCR moderat sau sever,
hipercolesterolemie familial (HF)
Persoane cu risc cardiovascular majorat sunt cele cu:
Risc foarte nalt:
BCV instalat
Diabet zaharat tip 2 sau tip 1 cu afectarea organelor int (proteinurie) sau cu un
factor de risc major (fumatul, HTA sau dislipidemie)
BCR sever (rata filtraiei glomerulare <30 ml/min/1,73 m2)
Riscul SCORE calculat 10% pentru 10 ani de BCV fatal
Risc nalt:
Elevare marcat a unui singur factor de risc, printre care:
valorile tensiunii arteriale 180/110 mm Hg
nivelul colesterolului total 8 mmol/l (310 mg/dl)
Diabet zaharat fr afectare de organ sau fr factori de risc major
BCR cu rata filtraiei glomerulare 30-59 ml/min/1,73 m2
Riscul SCORE calculat 5% i <10% pentru 10 ani de BCV fatal
Pentru estimarea riscului cardiovascular total pentru toate celelalte persoane se vor utiliza
diagramele SCORE.

Caseta 7. Sistemul SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) [2, 18]


Sistemul SCORE apreciaz riscul la 10 ani de apariie a unui prim eveniment aterosclerotic fatal
(de ex. infarct miocardic, AVC, anevrism de aort etc. fatal), n funcie de vrst, sex, valoarea
tensiunii arteriale sistolice, nivelul colesterolului plasmatic i statutul de fumtor. Pentru
Republica Moldova se va utiliza diagrama SCORE pentru rile europene cu risc nalt (anexa 1).
Orice persoan cu risc de deces prin BCV 5% la 10 ani comport risc majorat: risc foarte nalt
pentru SCORE 10%, risc nalt pentru SCORE 5% i <10%. Estimarea repetat a riscului este
recomandabil pentru evaluarea controlului eficacitii msurilor farmacologice i
nonfarmacologice ntreprinse ntru reducerea riscului absolut.
Risc moderat comport persoanele cu SCORE 1% i <5%.
Risc mic la SCORE <1%.
Riscul poate fi mai mare dect cel indicat de diagram la subiecii:
sedentari sau obezi, n special la cei cu obezitate central
cu istoric familial de BCV premature
cu statut social deficitar
cu diabet riscul poate fi de 5 ori mai mare la femeile cu diabet i de 3 ori mai mare la
brbaii cu diabet, comparativ cu persoanele nediabetice
cu valori reduse ale HDL-colesterolului sau apo A1, cu valori crescute ale trigliceridelor,
fibrinogenului, homocisteinei, apo B, Lp (a) i PCR-hs, cu hipercolesterolemie familial
asimptomatici cu indicii de ateroscleroz preclinic, de exemplu cu indice glezn-bra redus,
sau cu semne imagistice evideniate, de exemplu, la ecografia carotidian sau la examenul
tomografic computerizat
cu afectare a funciei renale

18
riscul poate fi mai mic comparativ cu cel indicat n caz de valori foarte nalte ale HDL-
colesterolului sau istoric familial de longevitate

C.2.2.6. Tratamentul hipolipemiant


Msurile terapeutice includ tratamentul nonfarmacologic (modificarea stilului de via) i
farmacologic, care vor fi aplicate n funcie de:
nivelul riscului cardiovascular global
patologiile i condiiile determinante (pentru hiperlipidemiile secundare)

Tabelul 3. intele terapeutice (ESC, 2007, 2011) [2,18]


Categorie CT LDL-colesterol
Risc cardiovascular total sczut
Risc SCORE <1% <5,0 mmol/l (<190 mg/dl) <3,0 mmol/l (<115 mg/dl)
Risc cardiovascular total moderat
Risc SCORE >1 i 5% <5,0 mmol/l (<190 mg/dl) <3,0 mmol/l (<115 mg/dl)
Risc cardiovascular total nalt
Elevare marcat a unui FR <4,5 mmol/l (<175 mg/dl) <2,6 mmol/l (<100 mg/dl)
Risc SCORE 5% i <10%
Risc cardiovascular total foarte nalt
BCV aterosclerotic <4,0 mmol/l (<155 mg/dl) <1,8 mmol/l (<70 mg/dl) i/sau
Diabet zaharat 2, cu reducere cu 50% atunci cnd
afectarea organelor int nivelul int nu poate fi atins
BCR moderat, sever
 Risc SCORE 10%

Not: CT colesterol total; LDL-c colesterolul lipoproteinelor de densitate joas; FR factor de


risc (lipide sau tensiune arterial); BCV boal cardiovascular; BCR boal cronic renal; *la
pacienii cu infarct miocardic tratamentul cu statin va fi iniiat indiferent de nivelul LDL-
colesterol.

Precizri:
LDL-colesterolul este identificat drept int principal (primar) a terapiei hipolipemiante.
intele terapeutice pentru HDL-colesterol i trigliceride nu sunt definite, ns HDL-
colesterolul <1,0 mmol/l (<40 mg/dl) pentru brbai i <1,2 mmol/l (<48 mg/dl) pentru femei [22],
precum i trigliceridele >1,7 mmol/l (>150 mg/dl) sunt markeri de risc cardiovascular majorat [2].

Tabelul 3a. Strategiile intervenionale n funcie de riscul cardiovascular total SCORE i nivelul
LDL-colesterolului (ESC, 2011) [18]
Risc CV Nivelul LDL-colesterol
total <1,8 mmol/l 1,8 pn la <2,5 2,5 pn la <4,0 4,0 pn la <4,9 >4,9 mmol/l
(SCORE) mmol/l mmol/l mmol/l
%
Fr Fr intervenie Modificarea Modificarea Modificarea
<1 intervenie stilului de via stilului de via stilului de
via, opional
medicament
dac este
insuficient
Clasaa I/C I/C I/C I/C IIa/A
Nivelulb
Modificarea Modificarea Modificarea Modificarea Modificarea
1 la <5 stilului de stilului de via stilului de via, stilului de via, stilului de
via opional opional via, opional
medicament dac medicament medicament
este insuficient dac este dac este

19
insuficient insuficient
Clasaa I/C I/C IIa/A IIa/A I/A
Nivelulb
Modificarea Modificarea Modificarea Modificarea Modificarea
>5 la <10 stilului de stilului de via, stilului de via i stilului de via stilului de
sau risc via, opional intervenie i intervenie via i
nalt opional medicament* medicamentoas medicamentoas intervenie
medicament* imediat imediat medicamentoa
s imediat
Clasaa IIa/A IIa/A IIa/A I/A I/A
Nivelulb
Modificarea Modificarea Modificarea Modificarea Modificarea
10 sau stilului de stilului de via i stilului de via i stilului de via stilului de
risc foarte via, intervenie intervenie i intervenie via i
nalt opional medicamentoas medicamentoas medicamentoas intervenie
medicament* imediat imediat imediat medicamentoa
s imediat
Clasaa IIa/A IIa/A I/A I/A I/A
Nivelulb
Not: CV cardiovascular; LDL-c colesterolul lipoproteinelor de densitate joas; *la pacienii cu
infarct miocardic tratamentul cu statin va fi iniiat indiferent de nivelul LDL-colesterol; a clasa
de recomandare; b nivelul de eviden.

C.2.2.6.1. Modificarea stilului de via


Caseta 8. Modificarea stilului de via [2,18]
Msurile cu privire la schimbarea stilului de via sunt oportune att n meninerea riscului
sczut, ct i n favorizarea reducerii riscului majorat prin asigurarea unui control riguros al
factorilor de risc cardiovascular.
La persoanele cu risc majorat, n special n cazurile de BCV instalat, diabet zaharat tip 2 sau
tip 1 cu microalbuminurie, sau cu hiperlipidemie sever msurile legate de stilul de via vor
fi asociate tratamentului farmacologic.
Recomandrile referitoare la stilul de via implic, n primul rnd, consiliere asupra dietei i
exerciiilor fizice, mpreun cu reducerea tuturor factorilor de risc.
O diet sntoas (anexa 2)
varietate larg de alimente
ajustarea aportului caloric pentru a preveni excesul ponderal; majorarea consumului de
fructe, legume, cereale i pine integral, pete (n special pete gras), carne slab, produse
lactate degresate
nlocuirea grsimilor saturate (animaliere) cu grsimi mono- i polinesaturate (vegetale i
marine)
reducerea aportului de sare de buctrie sub 5 g/zi
micorarea aportului de alcool pn la 20 g/zi pentru brbai i 10 g/zi pentru femei;
excludere la pacienii cu hipertrigliceridemie;
Activitate fizic de minim 150 de minute/sptmn de exerciiu aerob de intensitate moderat
(30 min. de 5 ori pe sptmn) sau de 75 de minute/sptmn de exerciiu fixic de intensitate
idicat (15 min. de 5 ori pe sptmn) sau o combinaie ntre cele dou tipuri de activiti [25].
Controlul factorilor de risc
renunare la fumat, inclusiv i prin suport farmacologic (caseta 13)
scderea ponderal este recomandat la persoanele obeze (IMC 30 kg/m2) i trebuie
avut n vedere la persoanele supraponderale (IMC 25 kg/m2 i <30 kg/m2 )
se recomand ca brbaii cu o circumferin a taliei de 94 cm i femeile cu o circumferin
a taliei de 80 cm s nu creasc suplimentar n greutate.
exerciiile fizice i scderea ponderal pot preveni diabetul zaharat;
Discuiile cu pacientul necesit a fi efectuate pe nelesul acestuia, recomandrile cu privire
la stilul sntos de via trebuie consolidate sistematic la fiecare vizit la medic, iar eforturile
i progresele pacientului vor fi ncurajate.

20
Caseta 8a. Impactul modificrilor specifice ale stilului de via asupra nivelului lipidelor [18]
Micorarea CT i LDL-colesterolului:
Micorarea aportului alimentar de acizi grai saturai
Micorarea aportului alimentar de trans-lipide
Folosirea alimentelor mbogite cu fitosteroli (1-2 g/zi)
Creterea aportului de fibre alimentare
Diminuarea aportului de colesterol alimentar
Reducerea greutii corporale excesive
Consumul de produse cu proteine din soia
Creterae activitii fizice curente
Consumul de suplimente de orez cu drojdie roie
Micorarea TG:
Diminuarea masei corporale excesive
Micorarea ingestiei de alcool pn la excludere
Micorarea aportului de mono- i dizaharide
Creterea activitii fizice habituale
Reducerea cantitii totale de carbohidrai alimentari
Utilizarea suplimentului alimentar cu grsimi n-3 polinesaturate
nlocuirea grsimilor saturate cu grsimi mono- sau polinesaturate
Majorarea HDL-colesterolului:
Micorarea ingestiei de trans-lipide
Creterea activitii fizice habituale
Diminuarea masei corporale excesive
Reducerea cantitii de carbohidrai alimentari i substituirea cu grsimi nesaturate
Folosirea moderat a alcoolului (pn la 20-30 g/zi pentru brbai i 10-20 g/zi pentru
femei)
Abandonarea fumatului
Dintre alimente cu coninut crescut de carbohidrai se recomand consumul celor cu indice
glicemic redus i coninut crescut de fibre

C.2.2.6.2. Tratamentul medicamentos


Caseta 9. Principiile instituirii tratamentului farmacologic hipolipemiant
Iniiere cu doze mici, care pot fi ulterior majorate
Evaluarea sistematic a eficacitii hipolipemiante
Monitorizarea, n special, iniial a efectelor adverse posibile
Control periodic al complianei pacientului, inclusiv pentru regimul dietetic hipolipemiant

Caseta 10. Alegerea medicaiei hipolipemiante [2,18]


Beneficiile terapiei hipolipemiante depind de nivelele iniiale ale riscului: cu ct riscul este
mai mare, cu att i beneficiile sunt mai mari.
Tratament medicamentos trebuie asociat cu modificri eficiente ale stilului de via, n
particular cu intervenii asupra dietei (caseta 8; anexa 2).
Arsenalul actual al medicamentelor hipolipemiante include inhibitori ai HMG-CoA-reductazei
(statine), fibrai, sechestrani de acizi biliari (rini schimbtoare de anioni), niacin (Acid
nicotinic) i inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului (ex. Ezetimib) (tabelul 4).
Statinele trebuie utilizate ca ageni de prim intenie, din motivul c:
reduc hiperlipidemia, evenimentele i mortalitatea de cauz cardiovascular, necesitatea
efecturii interveniilor de by-pass coronarian i a diverselor forme de angioplastie corona-
rian
n doze maxime par s stopeze progresia sau s induc regresia aterosclerozei coronariene
Sechestranii de acizi biliari reduc de asemenea colesterolul total i LDL-colesterolul, dar tind
21
s creasc trigliceridele. Fibraii i Acidul nicotinic se utilizeaz n principal pentru scderea
trigliceridelor i creterea HDL-colesterolului. Uleiurile de pete (Acizii grai omega-3) sunt
utilizai pentru scderea trigliceridelor (caseta 12).
Orice persoan cu LDL-colesterol majorat sau alt form de hiperlipidemie trebuie supus
evalurii clinice i de laborator pentru a exclude dislipidemia secundar pn a iniia
tratamentul hipolipemiant (C.2.4.).
n monitorizarea tratamentului cu statine, ghidul ACC/AHA sugereaz c o reducere a
nivelulului LDL-colesterolului de 50% la subiecii tratai cu statine de nalt eficacitate ar
trebui folosit ca un inicator de complian la tratament [21].

Caseta 11. Medicaia hipolipemiant combinat [2,18]


La pacienii care nu ating valorile int prin monoterapia cu statine este necesar tratamentul
combinat cu diferii ageni hipolipemiani. n asociere cu statine este recomandabil utilizarea
de inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului sau sechestrani de acizi biliari (nu sunt la
moment disponibili).
Trebuie acordat atenie posibilelor interaciuni medicamentoase ale statinelor cu fibraii,
Acidul nicotinic, Ciclosporin, macrolide, antifungice azolice, antagoniti de calciu
(Verapamil, Diltiazem), inhibitori de proteaze, Sildenafil, Warfarin, Digoxin, Amiodaron,
contraceptive orale, suc de grepfrut (>1 l/zi). Asocierea statinelor cu fibraii implic un risc
moderat de miopatie i, ocazional, cu rabdomioliz. Din acest motiv, pacienii trebuie selectai
cu atenie i informai asupra simptomelor de alarm (tabelul 6). Totui, aceste reacii adverse
sunt foarte rare i nu trebuie s mpiedice administrarea unui tratament combinat la pacienii
care au indicaii.
La unii pacieni, valorile int nu pot fi atinse nici sub tratament hipolipemiant maximal, dar
acetia vor avea totui un beneficiu prin reducerea colesterolului.

Tabelul 4. Grupele de remedii hipolipemiante i efectele asupra lipidelor serice (ATP III, 2004)
[9]
Grup de remedii Efect Doze utilizate Doze standard
Inhibitorii HMG-CoA reductazei
Lovastatinum 20-80 mg 40 mg
Pravastatina* LDL-c 18-55% 10-80 mg 40 mg
Simvastatinum HDL-c 5-15% 10-80 mg 20-40 mg
Fluvastatina * TG 7-30% 20-80 mg 40-80 mg
Atorvastatinum 10-80 mg 10 mg
Rosuvastatinum 10-40 mg 5-10 mg
Sechestrani de acizi biliari*
Colestiramina * LDL-c 15-30% 4-24 g
Colestipol * HDL-c 3-5% 5-30 g
Colesevelam * TG / 2,6-4,4 g
Acidum nicotinicum **
Niacina (Acidum LDL-c 5-25% 1-3 g
nicotinicum) HDL-c 15-35%
TG 20%

Inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului*


Ezetimibum (doar in LDL-c 18% 10 mg
combinatie) HDL-c 1%
TG 1%
Ezetimibum/Simvastatinum LDL-c 37-59% 10 mg/10-80 mg 10 mg/10 mg
HDL-c 5-12%
TG 23-35%

22
Fibrai
Gemfibrozil* LDL-c 5-20% 600-1200 mg
Fenofibrat* HDL-c 10-35% 200 mg
TG 20-50%
Inhibitorii PCSK 9* LDL-c 50-70% pn la 150
mg/sptm. s/cutan
Not: LDL-c colesterolul lipoproteinelor de densitate joas; HDL-c colesterolul lipoproteinelor
de densitate nalt; TG trigliceride; *la moment nu este disponibil; **la moment nu snt
disponibile forme farmarmaceutice cu dozaje corespunztoare i cu eliberare lent.

Tabelul 5. Efectele adverse majore i contraindicaiile n administrarea preparatelor


hipolipemiante (ATP III, 2004) [12,17]
Grup de Efecte adverse Contraindicaii
remedii majore Absolute Relative
Inhibitorii Miopatie Patologie hepatic Administrare concomitent
HMG-CoA Majorarea activ sau cronic de ciclosporin, macrolide,
reductazei transaminazelor i Sarcin antifungice .a. inhibitori ai
creatinfosfokinazei citocromului P-450
N.B.: fibraii i acid nicotinic
- cu precauii deosebite
Sechestrani Dereglri Disbetalipoproteinemia TG>2,3 mmol/l (200 mg/dl)
de acizi gastrointestinale familial
biliari* Reducerea absorbiei TG>4,5 mmol/l (400
altor remedii mg/dl)
Aciduum Congestie cutanat Patologie hepatic Hiperuricemie
nicotinicum** Prurit cutanat cronic Doze mari (3 g/zi) n diabet
Hiperglicemie Gut sever zaharat tip 2
Hiperuricemie sau
gut
Dereglri
gastrointestinale
severe
Hepatotoxicitate
Inhibitori Dereglri Insuficien hepatic Administrare concomitent
selectivi ai gastrointestinale moderat i sever de fibrai sau chelatori de
absorbiei Dereglri musculo- acizi biliari cu precauie
colesterolului* scheletale
Infecii, infestri
Fibrai Dispepsie .a. Insuficien hepatic
dereglri Insuficien renal
gastrointestinale
Calculi biliari
colesterinici
Miopatie
Simptome
Inhibitorii asemntoare rcelei,
PCSK 9* rar efecte
neurocognitive
Not: TG trigliceride; *la moment nu este disponibil; **la moment nu snt disponibile forme
farmarmaceutice cu dozaje corespunztoare i cu eliberare lent.

Caseta 12. Alte preparate cu efecte hipolipemiante


Acizi grai polinesaturai -3, derivai din petii mrilor glaciale, includ un grup de preparate
dietetice noi. Eficacitatea hipolipemiant este exercitat n special asupra trigliceridelor serice.

23
Sunt indicai n profilaxia secundar a infarctului miocardic, hipertrigliceridemia endogen (tip IV
Fredrickson), tip IIa i III. Contraindicai n hipertrigliceridemia exogen (tip I Fredrickson),
sarcin, lactaie. Doze recomandabile 1-4 g/zi.

C.2.2.7. Tratamentul factorilor de risc asociai


Caseta 13. Tratamentul factorilor de risc asociai
O atenie deosebit acordat celorlali factori de risc reprezint o metod adiional de reducere
a riscului total, n special la pacienii, la care nu pot fi atinse valorile int ale lipidelor
plasmatice.
Tratament antihipertensiv
De considerat necesar medicaia antihipertensiv dac TA 140/90 mm Hg la persoane cu risc
SCORE <5%, valorile int ale TA fiind <140/90 mm Hg.
Iniiere cert a terapiei antihipertensive la persoanele cu BCV instalat, diabet zaharat, afectare
a organelor int sau cu risc SCORE 5% dac TA 140/90 mm Hg, valorile int ale TA fiind
<140/90 mmHg i, respectiv, <140/85 mmHg la pacienii cu diabet zaharat, iar la pacienii n
vrst TA sistolic int fiind 140-150 mmHg.
Controlul glicemiei
La persoane fr diabet zaharat nivelul glicemiei trebuie meninut <6 mmol/l (110 mg/dl).
La pacienii cu diabet zaharat va fi efectuat un tratament hipoglicemiant (dietetic i
medicamentos) pentru reducerea glicemiei jeun <7,2 mmol/l i a HbA1c <7%.
Tratament antiagregant
Tuturor pacienilor cu BCV instalat (inclusiv la pacienii diabetici), exceptnd cazurile cu
contraindicaii, se recomand tratament cu doze mici de Acidum acetylsalicylicum (75-150 mg
pe zi) pentru toat viaa.
La persoanele asimptomatice cu indicii de ateroscleroz preclinic, de exemplu cu indice
glezn-bra redus, sau cu semne imagistice evideniate, de exemplu, la ecografia carotidian
sau la examenul de tomografie computerizat, Acidum acetylsalicylicum trebuie administrat
numai atunci cnd riscul la 10 ani de mortalitate prin BCV este mult crescut (risc SCORE
>10%), iar tensiunea arterial este controlat.
Tratamentul cu Clopidogrel va fi indicat n:
cazurile de alergie la Acidum acetylsalicylicum;
n asociere cu Acidum acetylsalicylicum, n sindroamele coronariene acute, timp de 9-12
luni;
nu este recomandat asocierea de rutin a Acidum acetylsalicylicum cu Clopidogrelum n
boala aterosclerotic stabil.
Tratament de substituie nicotinic i/sau intervenii farmacologice
La necesitate, pentru facilitarea renunrii la fumat, n primele sptmni sau luni pot fi folosite
gumele de mestecat i emplastrele transdermice cu nicotin.
Medicaia antidepresiv (Bupropiona* i Nortriptilina*) i-a demonstrat eficacitatea n
renunarea pe termen lung la fumat.
Un agent farmacologic nou este agonistul receptorilor nicotinici acetilcolin Vareniclina*,
care pare a fi mai eficient dect Bupropiona*.
Not: * La moment nu snt disponibile

C.2.2.8. Supravegherea pacienilor cu hiperlipidemie


Caseta 14. Supravegherea pacienilor cu hiperlipidemie (ESC, 2007,2011) [2]
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu hiperlipidemie de ctre medicul de familie
Dac riscul cardiovascular (SCORE) este <5% i nu va depi 5% dac combinaia individual
a factorilor de risc este proiectat la vrsta de 60 ani: trebuie oferit consiliere specializat asupra
dietei, activitii fizice regulate i opririi fumatului, pentru meninerea riscului cardiovascular
redus, iar evaluarea riscului va fi repetat la intervale de 5 ani.
Dac riscul cardiovascular (SCORE) este 5% sau va fi 5% dac combinaia individual a
factorilor de risc este proiectat la vrsta de 60 ani: trebuie efectuat o analiz complet a

24
lipidogramei plasmatice (colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol i trigliceride) i o
consiliere intensiv asupra stilului de via, n special n ceea ce privete dieta i activitatea fizic,
iar reevaluarea SCORE i a lipidogramei va fi repetat peste 3 luni.
Dac valorile colesterolului total i LDL-colesterolului scad sub 5 mmol/l (~190 mg/dl) i,
respectiv, 3 mmol/l (~115 mg/dl), iar riscul cardiovascular total devine <5%, aceste
persoane vor fi urmrite anual.
Dac riscul total rmne 5%, trebuie avut n vedere iniierea terapiei hipolipemiante, cu
continuarea msurilor de corecie a stilului de via i reevaluare la 1-3-12 luni de
tratament, apoi anual sau la necesitate.
La persoanele cu BCV instalat, diabet tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie, sau cu
hiperlipidemie sever se vor iniia concomitent tratamentul hipolipemiant i msurile referitoare la
stilul de via, n primul rnd privind dieta i activitatea fizic, mpreun cu reducerea tuturor
factorilor de risc, cu reevaluare la 1-3-12 luni de tratament, apoi anual sau la necesitate.

Supravegherea pacienilor cu hiperlipidemie aflai sub tratament cu hipolipemiante are ca scop


monitorizarea eficacitii tratamentului (atingerea nivelelor int) i controlul reaciilor adverse
probabile.

Tabelul 6. Parametrii monitorizai i recomandrile privitor la supravegherea inofensivitii


preparatelor hipolipemiante (ATP III, 2004) [12,17]
Grup de remedii Parametri monitorizai Recomandri
Inhibitorii ncordare, slbiciune sau Evaluarea simptomelor musculare i CFK totale
HMG-CoA durere muscular iniial
reductazei Evaluarea simptomelor musculare la fiecare vizit
Aprecierea CFK totale la acuzarea ncordrii,
slbiciunii sau durerii musculare
ALT Evaluarea ALT iniial, peste 12 sptmni de la
iniiere, apoi anual sau mai frecvent dac sunt
indicaii*
Sechestrani de Dispepsie, meteorism, Evaluarea simptomelor iniial i apoi la fiecare vizit
acizi biliari** constipaie, dureri Atenie la timpul de administrare a altor preparate
abdominale, greuri

Acidum Hiperemia feei, prurit, Evaluarea simptomelor iniial i apoi la fiecare vizit
nicotinicum bufeuri, erupii cutanate,
cefalee, greuri, eructaii,
pirozis, astenie
Ulcer peptic Evaluarea simptomelor iniial i apoi la necesitate
Glicemia jeun Apreciere iniial, peste 6-8 sptmni de la iniiere,
Acid uric apoi anual sau mai frecvent dac sunt indicaii pentru
monitorizarea hiperglicemiei i hiperuricemiei
ALT Evaluarea ALT iniial, peste 6-8 sptmni dup
atingerea dozei zilnice de 1,5 g, peste 6-8 sptmni
dup atingerea dozei zilnice maxime apoi anual sau
mai frecvent dac sunt indicaii*
Inhibitori selectivi ALT Evaluarea ALT iniial, peste 12 sptmni de la
ai absorbiei iniiere, apoi anual sau mai frecvent dac sunt
colesterolului** indicaii*
ncordare, slbiciune sau Evaluarea simptomelor musculare i CFK totale iniial
durere muscular Evaluarea simptomelor musculare la fiecare vizit
Aprecierea CFK totale la acuzarea ncordrii,
slbiciunii sau durerii musculare
Fibrai Dureri abdominale, Evaluarea simptomelor iniial i apoi la fiecare vizit

25
dispepsie, cefalee,
somnolen
Colelitiaz Evaluarea istoricului i simptomelor iniial i apoi la
necesitate
Not: ALT alaninaminotransferaza; AST aspartataminotransferaza; CFK creatinfosfokinaza;
*majorarea dozelor, iniierea terapiei combinate, pacient simptomatic (icter, discomfort sau dureri
n hipocondrul drept, somnolen, astenie, fatigabilitate); **la moment nu snt disponibile.

Tabelul 6a. Recomandri sumative privind monitorizarea lipidelor i enzimelor la pacienii


tratai cu hipolipemiante (ESC, 2011,2016) [18, 22]
Evaluarea lipidelor
Frecvena testrii lipidelor:
Pn la iniierea terapiei medicamentoase hipolipemiante se vor efectua cel puin 2 testri, la un
interval de 1-12 sptmni, cu excepia situaiilor de tratament urgent (ex. sindrom coronarian acut)
Lipidele vor fi apreciate la 8 (4) sptmni dup iniierea terapiei
Lipidele vor fi apreciate la 8 (4) sptmni dup corecia terapiei pn la atingerea obiectivului
La atingerea nivelului int - reevaluare anual (n lipsa circumstanelor specifice)
Monitorizarea enzimelor hepatice i musculare
Frecvena testrii enzimelor hepatice (ALT):
Pn la iniierea terapiei medicamentoase hipolipemiante
8 sptmni dup iniierea terapiei sau dup fiecare cretere de dozaj
Controlul de rutin a ALT dup aceasta nu este recomandat pe parcursul tratamentului hipolipemiant
Majorarea enzimelor hepatice pe fondalul terapiei:
Majorare <3xLSN:
Se va contunua terapia
Reevaluarea enzimelor dup 4-6 sptmni
Majorare 3xLSN:
Suspendarea statinei sau micorarea dozei, cu reevaluarea enzimelor dup 4-6 sptmni
Reintroducerea terapiei cu precauii poate fi luat n considerare dup revenirea enzimelor la normal
Dac ALT rmne elevat verificai alte cauze
Frecvena testrii enzimelor musculare (CFK total):
Pre-tratament
Pn la iniierea terapiei medicamentoase hipolipemiante
Dac CFK iniial >4xLSN nu se va iniia tratamentul medicamentos, reevaluare n dinamic
Monitoring
Monitorizarea de rutin a CFK totale nu este necesar
Apreciarea CFK total dac pacientul prezint mialgii
Atenie sporit la miopatie i creteri de CFK total n grupurile de pacieni: vrstnici, interaciuni
medicamentoase, terapii combinate, afeciuni hepatice sau renale
Majorarea enzimelor musculare pe fondalul terapiei:
Majorare >4xLSN:
Dac CFK>10xLSN: Suspendarea tratamentului, cu evaluarea funciei renale i CFK fiecare 2
sptmni
Dac CFK<10xLSN: dac nu sunt simptome continuai trapia hipolipemiant cu monitorizarea CFK
Dac CFK<10xLSN: i sunt simptome oprii administrarea statinelor i monitorizai normalizarea
CFK nainte de a rencrca cu o doz mic d statin
Se va lua n considerare posibilitatea creterilor tranzitorii ale CFK determinate de alte cauze (ex.
efort fizic)
Se vor lua n considerare cauzele secundare de miopatie dac CFK rmne majorat dup suspendarea
tratamentului
Se va lua n considerare combinarea terapiei hipolipemiante sau un medicament alternativ
Majorare 4xLSN:

26
n lipsa simtomelor musculare se va contunua statina (pacientul va fi avertizat n privina raportrii
simptomelor; reevaluri CFK n dinamic)
n prezena simptomelor musculare se suspent statinele i se vor reevalua simptomele peste 6
sptmni indicaia pentru tratamentul cu statine
Se va lua n considerare rencercarea cu aceeai sau alt statin
Se va lua n considerare administrarea dozelor mici de statin, dozarea peste o zi sau de 1-2 ori pe
sptmn, sau terapia combinat
Not: ALT alaninaminotransferaza; AST aspartataminotransferaza; CFK creatinfosfokinaza;
LSN limita superioar a normei.

C.2.3. Strategiile terapeutice particulare


C.2.3.1. Vrtnici [2,18,22]
De tratamentul hipolipemiant cu statine pot beneficia pacienii vrstnici (pn la 80 de ani) n
caz de:
BCV instalat (n regim de prevenie secundar)
risc cardiovascular nalt n lipsa de BCV
La pacienii vrstnici s-a apreciat o tolerabilitate bun a tratamentului cu statine. Medicaia
hipolipemiant va fi iniiat cu doze mici, care vor fi titrate treptat pn la doze recomandate
persoanelor adulte.
Tratamentul cu statin va fi luat n considerare la pacientul vrstnic fr BCV, n prezena a cel
puin a 1 factor de risc cardiovascular (cu excepia vrstei).
n cadrul preveniei primare la vrstnici cu risc cardiovascular sczut este recomandat dieta.
Este necesar o atenie particular pentru eventuale forme secundare de hiperlipidemii:
hipotiroidism asimptomatic, insuficien renal incipient, diabet zaharat, administrarea
diureticelor sau antiinflamatoarelor streroidiene.
La pacienii vrstnici ca i la tineri cu BCV este indicat tratamentul cu statine. Clasa I, nivel A.
Deciziile referitor la tratamentul vrstnicul >80-85 ani vor fi derijate de contextul clinic al
pacientului, deoarece evidenele asupra tratamentului sunt limitate la acest grup de pacieni.

C.2.3.2. Diabet zaharat i sindromul metabolic [3,18,22]


Persoanele cu sindrom metabolic i n special cei care au diabet zaharat de tip 2 au un risc de
BCV mai mare dect populaia general. Profilul lipidic anormal (creterea TG bazale i
post prandiale, a apo B i a LDL mici i dense, precum i scderea HDL-colesterolului i a
apo A) precede cu muli ani diabetul zaharat de tip 2.
Circumferina abdominal crescut (brbai 94cm, femei 80cm) i TG majorate par s fie
un instrument simplu pentru identificarea subiecilor cu risc crescut de Smet.
Statinele sunt ageni de prim intenie pentru scderea LDL colesterolului la pacienii cu
diabet zaharat. Concomitent se vor institui msurile de modificare a stilul de via i de
reducere a altor factori de risc.
La toi pacienii cu diabet zaharat tip 1 i n prezena microalbuminuriei i a bolii renale,
scderea LDL-colesterolului (minimum 50%) cu ajutorul statinelor ca prim opiune
terapeutic (eventual combinaii medicamentoase) este recomandat indiferent de
concentraia iniial a LDL-colesterolului. Clasa I, nivel C.
La pacienii cu diabet zaharat tip 2 i BCV sau BCR i la cei fr BCV care au vrsta peste
40 ani i unul sau mai muli ali factori de risc pentru BCV sau markeri de afectare de
organe int, terapia cu statine trebuie iniiat indiferent de LDL-colesterolul bazal, cu un
obiectiv de <1,8 mmol/l, iar valoarea-int secundar pentru non-HDL-colesterol este <2,6
mmol/l. Clasa I, nivel B.
La pacienii cu diabet fr BCV sau BCR, fr afectarea organelor int, fr ali factori de
risc cardiovascular obiectivul LDL-colesterolului este <2,6 mmol/l i non-HDL-
colesterolului <3,4 mmol/l. Clasa I, nivel B.

27
La pacienii cu diabet i/sau sindrom metabolic i hipertrigliceridemie >2mmol/l
(>177mg/dl) remanent dup corectarea LDL-colesterolului cu statine, trebuie crescut doza
de statine pentru a reduce obiectivul secundar - non-HDL-colesterolul [non-HDL-
colesterol=CTHDL-colesterol] (obiectivul non-HDL-colesterolului este <2,6 mmol/l). n
unele cazuri este necesar adugarea de Acid nicotinic, Ezetimib (la moment nu este
disponibil) sau fibrai.
C.2.3.3. Boli vasculare cerebrale [2,22]
Terapia cu statine pentru obinerea intelor terapeutice stabilite este recomandat la pacienii
cu risc total crescut.
Tratamentul intensiv cu statine este recomandat la pacienii cu antecedente de accident
ischemic non-cardioembolic sau accident ischemic tranzitor. Clasa I, nivel A
C.2.3.3. Ateroscleroza vaselor periferice (inclusiv carotide) [22]
Statinele reduc riscul de boal arterial periferic i de evenimente vasculare, amelioreaz
simptomele, reduc mortalitatea chirurgical, mbuntesc permeabilitatea grefoanelor i
cresc procentul de salvare a membrelor afectate la pacienii cu boal arterial periferic.
Clasa I, nivel A.
Terapia cu statine este recomandat pentru reducerea progresiei aterosclerozei carotidiene.
Clasa I, nivel A.
Tratamentul cu statine este recomandat pentru prevenirea progresiei anevrismului de aort.
Clasa IIa, nivel B.
C.2.3.4. Sindrom coronarian acut i post angioplastie coronarian [4,5,18,22]
La toi pacienii cu sindrom coronarian acut, tratamentul cu statine de nalt intensitate (n
absena contraindicaiilor sau intoleranei) trebuie iniiat precoce (n primele 1-4 zile) de la
internare, indiferent de nivelul colesterolului, cu scopul de a obine un nivel al LDL-
colesterolului <1,8 mmol/l (<70mg/dl). Clasa I, nivel A.Indicaia precoce a statinelor n faza
acut a sindromului coronarian acut mizeaz pe posibilitatea de stabilizare a plcii
aterosclerotice, efectul antiinflamator, restabilirea funciei endoteliale.
Acest tratament medicamentos precoce trebuie oricum asociat cu modificri eficiente ale
stilului de via dup externarea din spital, n particular cu intervenii asupra dietei.
Reevaluarea lipidogramei se va efectua peste 4-6 sptmni. Clasa IIa, nivel C.
Doze mai mici de statine pot fi utilizate la pacienii cu risc crescut pentru reacii adverse:
vrstnici, afectare hepatic i/sau renal, interaciuni medicamentoase cu alte componente
ale terapiei aplicate.
Dac intele LDL-colesterolului nu au fost atinse cu doza maximal tolerat de statin, se va
considera combinarea lor cu ezetimibe la pacienii post SCA. Clasa Iia, nivel B.
Pretratamentul de scurt durat (de la 1 zi sau > de 2 sptmni) sau ncrcarea (pe fondalul
tratamentului cronic) cu doze nalte de statine anterior PCI poate fi considerat n PCI
elective sau n SCA non STEMI. Clasa Iia, nivel A.
C.2.3.5. CPI. Angor pectoral stabil i Angor vazospastic [6]
Tratamentul de durat cu statine (n absena contraindicaiilor) va fi administrat tuturor
pacienilor cu orice form de cardiopatie ischemic pentru ameliorarea prognosticului.
Beneficiile sunt estimate la toate categoriile de pacieni: brbai, femei, vrstnici, fumtori,
pacieni cu diabet zaharat, hipertensiune arterial, patologie renal cronic.
Tratamentul farmacologic va fi combinat cu corecie dietetic i la necesitate cu ali ageni
hipolipemiani, n primul rnd pentru a reduce LDL-colesterolul la valori int <1,8 mmol/l
(<70mg/dl) sau se va precuta reducerea >50% a nivelului LDL-colesterolului cnd valorile
int nu pot fi atinse.
Tratamentul cu fibrai poate fi recomandat pacienilor cu HDL-colesterol redus i trigliceride
majorate, care au concomitent diabet zaharat sau sindrom metabolic.
Pntru angorul vazospastic se va iniia tratamentul cu statine la pacienii cu hiperlipidemie,
pentru ameliorarea simptomatologiei ischemice i n calitate de parte component a
managementului factorilor de risc cardiovascular.
C.2.3.7. Insuficien cardiac [18]
28
Statinele reduc incidena IC cu 9-45% la pacienii cu CPI.
Nu snt dovezi incontestabile privind prevenia cu statine a IC la pacienii cu cardiomiopatii
non-ischemice.
Terapia hipocolesterolemiant cu statine nu este indicat la pacienii cu IC moderat i
sever (NYHA III i IV) n absena altor indicaii pentru utilizrea lor. Clasa III, nivel A.
n clasele funcionale II-IV (NYHA) va fi luat n considerare administrarea de omega-3
acizi grai polinesaturai (1 g/zi) adiional tratamentului optimal. Clasa IIb, nivel B.

C.2.3.8. Patologie valvular [18]


Tratamentul hipolipemiant nu va fi indicat n stenoza de valv aortic n lipsa bolii
coronariene, altor indicaii pentru utilizarea lor. Clasa III, nivel A.

C.2.3.9. Pancreatit acut [17]


Hipertrigliceridemia sever (prin excese alimentare, abuzuri alcoolice, unele forme familiare
de hipertrigliceridemii etc.) cu valori 11,4 mmol/l (1000 mg/dl) determin un risc extrem
pentru dezvoltarea pancreatitei acute. Aceast stare se recomand a fi apreciat i abordat
ca stare de urgen.
Pentru a prentmpina apariia pancreatitei acute se va iniia tratamentul cu fibrai
(Gemfibrozil 600 mg x 2 ori/zi) sau Acid nicotinic n doze >2g/zi (tolerat dificil; precauii
deosebite n diabet zaharat majoreaz glicemia). Sechestranii acizilor biliari sunt
contraindicai, deoarece tind s majoreze trigliceridele. Se vor exclude grsimile alimentare
i alcoolul.
Pentru a grbi reducerea valorilor trigliceridemiei cel puin sub 5,6 mmol/l (500 mg/dl) se
recomand terapia combinat cu acizii grai polinesaturai -3.

C.2.3.10. Femeile [18]


Terapia hormonal de substituie cu estrogeni nu i-a demonstrat eficacitatea n profilaxia
cardiovascular secundar la femei i nu este recomandabil administrarea acesteia cu
scopul reducerii LDL-colesterolului n profilaxia primar la femeile n menopauz.
Tratamentul cu statine este recomandat pentru prevenia primar a bolii coronariene la
femeile cu risc crescut.
Statinele sunt recomandate pentru prevenia secundar la femei cu aceleai indicaii i
valori-int ca la brbai.
Medicamentele hipolipemiante nu trebuie administrate dac se planific o sarcin, n timpul
sarcinii sau n timpul perioadei de alptare. Totodat, sechestranii acizilor biliari
(neabsorbabili) pot fi luai n considerare

C.2.3.11. Copii [18]


Dislipidemiile la copii vor fi tratate cu diet i prin corecia dizordinilor metabolice, i doar
n hipercolesterolemia familial tratamentul medicamentos va fi luat n considerare (de la
vrsta de 8-10 ani).

C.2.3.12. Hipercolesterolemia familial [18]


Clinic poate fi recunoscut datorit nivelelor LDL-colesterolului desebit de nalte, deobicei
ntre 5-10 mmol/l. Nivelul trigliceridelor n genere este normal, va fi crescut la persoane cu
obezitate.
HF este suspectat la pacienii cu BCV cu vrsta <50 ani la brbai sau <60 ani la femei, la
subiecii cu rude cu BCV prematur sau la subiecii cu HF cunoscut n familie.
Este recomandat confirmarea dianosticului prin criterii clinice sau ori de cte ori resursele
sunt disponibile prin analiza ADN.

29
Screening-ul familial este indicat atunci cnd este dignosticat un pacient cu HF heterozigot;
dac sunt disponibile resurse se recomand efectuarea acestuia sub forma unui screening n
cascad.
n cazul copiilor prinilor cu HF se recomand ca acetia
s fie dianosticai ct mai curnd posibil
s fie educai pentru adoptarea unei diete adecvate
s primeasc tratament farmacologic n ultima parte a copilriei sau n adolescen
Copii cu HF homozigot necesit atenie special deja din primul an de via.
Personele cu HF posed istoric familial de BCV aterosclerotic precoce; se apreciaz
afectare aterosclerotic prematur (inclusiv de la 10 ani) a vaselor coronariene, cerebrale,
periferice; semne clinice de depozitare a colesterolului (xantom tendinos, arc corneal <45
ani).
Se recomand tratament farmacologic precoce (din copilrie trzie sau adolescen) cu doze
mari de statin i la necesitate se va combina cu inhibitor al absorbiei colesterolului i/sau
sechestrant de acizi biliari.
intele terapeutice: LDL-colesterol <2,6 mmol/l dac persoana are risc nalt sau <1,8
mmol/l dac are BCV (risc foarte nalt). Dac valorile-int nu pot fi obinute, trebuie luat
n consideraie scderea maximal a LDl-colesterolului utiliznd combinaiile
medicamentoase adecvate n doze tolerate. Clasa IIa, nivel C.

C.2.3.13. Boli autoimune [18]


Artrita reumatoid, lupusul eritematos sistemic, psoriazisul, sindromul antifosfolipidic snt
nsoite de inciden crescut de ateroscleroz, morbiditate i mortalitate cardiovascular mai
nalte comparativ cu populaia general.
La moment nu snt indicaii pentru instituirea tratamentului farmacologic hipolipemiant cu
scop profilactic, doar n baza prezenei diagnosticului de boal autoimun. Clasa III, nivel C.

C.2.3.14. Boala cronic renal i transplant [18]


Pacienii cu stadiul 3-5 a BCR trebuie considerai cu nivel CVS nalt sau foarte nalt. Clasa
I, nivel A. Sunt de preferin statinele cu eliminare preponderent hepatic (fluvastatina,
atorvastatina, pitavastatina).
Utilizrea statinelor sau combinaiei statine/ezetimibe este indicat la pacienii non-
dependeni de dializ. Clasa I, nivel A.
La pacienii dependeni de dializ i fr boal coronarian atreosclrerotic, statinele nu
trebuie iniiate. Clasa III, nivel A.
La pacieni pe tratament permanent cu statine, ezetimibe sau combinaia sttine/ezetimibe, la
iniierea dializei, aceste preparate trebuie continuate. Clasa IIa, nivel C.
La aduli cu transplant de rinichi tratamentul cu statine poate fi considerat. Clasa IIb, nivel
C.
Strategiile de management al riscului CV total constituie o prioritate la pacienii cu
transplant.
Statinele trebuie luate n considerare ca ageni de linia nti la pacienii cu transplant.
Terapia trebuie iniiat cu doze mici, cu cretere atent a dozelor i cu precauit n privina
potenialului de interaciuni medicamentoase, n special la cei tratai cu ciclosporin. Clasa
IIa, nivel B.
La pacienii cu intolerana la statine sau cei cu dislipidemii semnificative i risc rezedual
nalt n pofida dozei de statin maxim tolerate, poate fi luat n considerare terapia
aletrnativ sau suplimentar cu ezetemib la pacienii la care anomalia principal este LDL-
colesterol crescut; fibrai sau niacin la pacienii la care anomalia principal este
hipetrigliceridemia i/sau HDL-colesterol sczut.

C.2.3.15 Pacienii cu HIV [22]

30
Tratamentul nalt activ antiretroviral cauzeaz creterea LDL-colesterolului i a TG dublnd
astfel riscul BCV la pacienii infectai cu virusul HIV comparativ cu persoanele HIV
negative.
Terapia hipolipemiant, n principal statinele, trebuie avut n vedere la pacienii infectai
HIV cu dislipidemie pentru a obine valoarea int a LDL-colesterolului definit pentru
subiecii cu nivel nalt de risc. Clasa IIa, nivel C.

C.2.4. Formele secundare de dislipidemii [17,18]


C.2.4.1. Hipodinamia i alimentaia incorect
Cea mai important cauz a hipercolesterolemiei secundare este hipodinamia alturi de un
aport alimentar excesiv de grsimi aterogenice - grsimi saturate i colesterol.
Hipertrigliceridemia alimentar deriv din exces de glucide i alcool erori care vor fi
corectate printr-o diet riguroas i excluderea sau un consum modest de alcool (pn la 10g
alcool/zi). Pacienii cu hipertrigliceridemie marcat >11,4 mmol/l (>1000mg/dl) au risc
major de a dezvolta pancreatit acut, care va fi prentmpinat prin administrarea de fibrai
(posibil Acid nicotinic).
Exerciiul fizic la aer liber (mers rapid, not, ciclism, schi, patinaj etc.) reduce trigliceridele
i majoreaz HDL-colesterolul. Practicarea acestuia este recomandabil nu mai rar de 3 ori pe
sptmn.
Terapia dietetic a hipercolesterolemiei va include reducerea gradual a surselor de grsimi
saturate i colesterol, i ncurajarea folosirii cu predilecie a produselor de origine vegetal,
precum i a produselor din pete i animaliere cu un coninut maximal redus de grsimi
aterogene (anexa 2).

C.2.4.2. Diabet zaharat


La pacienii cu diabet zaharat apare dislipidemia diabetic sau aterogen, caracterizat prin
majorarea trigliceridelor i LDL-colesterolului, i reducerea HDL-colesterolului.
Hipertrigliceridemia diabetic este un factor de risc independent n apariia cardiopatiei
ischemice, deoarece cauzeaz reducerea HDL-colesterolului i deci a proteciei
antiaterogene.
Pentru pacienii cu diabet este recomandat o strategie terapeutic particular (C.2.3.2.).

C.2.4.3. Hipotiroidism
Nivelele reduse de hormoni tiroidieni determin o hipercolesterolemie cu valori crescute de
LDL-colesterol. Este important suspectarea unui hipotiroidism mascat sau subclinic la
pacienii cu hipercolesterolemie izolat, n special vrstnici. n aceste cazuri, la o valoare a
LDL-colesterolului >4,1mmol/l (>160mg/dl) se va aprecia nivelul TSH.
Terapia hormonal de substituie normalizeaz volorile LDL-colesterolului.
Tratamentul hipolipemiant cu statine la pacienii cu hipotiroidism majoreaz riscul de
apariie a efectelor adverse miopatice, inclusiv a rabdomiolizei.

C.2.4.4. Sindrom nefrotic


Este caracterizat prin proteinurie, edeme, hipercolesterolemie-LDL sever, uneori i
hipertrigliceridemie.
Dislipidemia nefrotic majoreaz riscul de apariie a cardiopatiei ischemice.
Se va iniia tratamentul specific al patologiei renale i se va lua n consideraie posibilitatea
utilizrii remediilor hipolipemiante, de elecie fiind statinele.

C.2.4.5. Insuficien renal cronic, pacieni hemodializai, pacieni


posttransplant renal
BCR este recunoscut drept un echivalent de risc pentru boala coronarian; la aceti pacieni
scderea LDL-colesterolului este recomandat drept int terapeutic principal.

31
Pot fi depistate diverse dislipidemii. Cea mai frecvent form de alterare lipidic n
insuficien renal cronic i hemodializ este hipertrigliceridemia i reducerea HDL-
colesterolului. Pentru pacienii care au suportat transplantare renal este caracteristic
hipercolesterolemia i hipertrigliceridemia.
Aceti pacieni sunt predispui dezvoltrii cardiopatiei ischemice.
Statinele trebuie luate n condiderare pentru ncetinirea ratei de scdere a funciei renale i,
astfel, pentru a proteja mpotriva apariiei bolii renale n stadiul terminal (ESRD) care
necesit dializ.
Statinele sau combinarea statine/ezetimibe este indicat la pacienii cu BCR care nu depind
de dializ
Pacienii cu BCR dependeni de dializ fr BCV aterosclerotic, tratamentul cu statine nu
va fi iniiat.
Pacienii deja n tratament cu statine, ezetimibe sau combinarea statin/ezetimibe n
momentul iniierii dializei, vor continua aceste preparate, n special n prezena BCV
La pacienii aduli cu transplant renal se vor aplica strategiile de management al riscului CV.
Statinele trebuie luate n considerare ca agenii de linia nti la aceti pacieni. Terapia
trebuie iniiat cu doze mici, cu creterea atent i precauie n privina potenialului de
interaciuni medicamentoase, n special la cei tratai cu ciclosporina.
n cazul, cnd se va considera tratamentul cu ageni hipolipemiani acetia se vor administra
cu un obiectiv de LDL-colesterol <1,8 mmol/l i cu precauie n vederea reaciilor adverse,
fiind crescut riscul pentru miopatii severe la pacienii cu BCR avansat (stadiile 3-5).
Se vor prefera statinele cu eliminare preponderent hepatic (fluvastaina sau atorvastatina).

C.2.4.6. Patologii hepatice obstructive


Obstrucia biliar induce o hipercolesterolemie sever, rezistent la terapia hipolipemiant.
Unica terapie eficient este tratamentul de baz al afeciunii respective.

C.2.4.7. Dislipidemii induse de remedii medicamentoase


Tratamente de durat cu preparate antivirale sau imunodepresive determin alterri lipidice
severe de tip dislipidemie aterogen (majorarea trigliceridelor i LDL-colesterolului,
reducerea HDL-colesterolului). Algoritmul de instituire a terapiei hipolipemiante este
similar celui pentru persoane cu risc cardiovascular crescut. De elecie sunt statinele
(Fluvastatina, Rosuvastatina i Pravastatina la moment nu snt disponibile). Pentru
profilaxia pancreatitei acute n cazul hipertrigliceridemiei marcate se vor recomanda fibraii.
Unele preparate antihipertensive pot avea efecte nefavorabile tranzitorii asupra
metabolismului lipidic (de ex. doze mari de diuretice tiazidice cresc LDL-colesterolul i
trigliceridele; diureticele de ans cresc LDL-colesterolul i reduc HDL-colesterolul; -
blocantele fr activitate simpatomimetic intrinsec reduc HDL-colesterolul i majoreaz
trigliceridele). Aceste efecte sunt modeste i nu trebiue s influieneze selectarea
medicamentului antihipertensiv, dac sunt indicaii speciale pentru folosirea acestuia (de ex.
administrarea -blocantului la pacient dup infarct miocardic).
Estrogenii i retinoizii pot provoca hipertrigliceridemie, glucocorticosteroizii induc
hipercolesterolemie cu majorarea LDL-colesterolului, anabolizantele steroidiene mresc
LDL-colesterolul i reduc HDL-colesterolul. Efectele sunt reversibile dup sistarea
tratamentului cu aceste preparate.

C.2.5 Modaliti de cretere a aderenei la schimbarea stilului de via i a


complianei la terapia medicamentoas
Idei practice pentru a stimula aderena la modificrile stilului de via
1. - Dezvoltarea unui parteneriat viabil cu pacientul
2. - Asigurarea nelegerii de ctre pacient a modului n care stilul de via influeneaz
boala cardiovascular i utilizarea acestei nelegeri pentru a obine angajamentul fa
de modificarea comportamentului nesntos
32
3. - Explorarea potenialelor obstacole fa de aplicarea schimbrii
4. - Crearea mpreun cu pacientul a unui plan privind modificrile stilului de via care
este realist i ncurajator
5. - ncurajarea eforturilor pacientului n direcia schimbrii
6. - Implicarea altor experi n cazurile n care este necesar i posibil
7. - Planificarea unui program de vizite de urmrire a evoluiei

Idei practice pentru a stimula compliana la administrarea mai multor terapii


medicamentoase
~ Simplificarea schemei de administrare dac este posibil prin reducerea dozelor zilnice i a
medicaiilor concomitente
~ Alegerea unor alternative mai puin costisitoare
~ Asigurarea de instruciuni clare, orale i n scris
~ ntreinerea unui dialog cu pacientul referitor la aderen
~ Individualizarea regimului terapeutic la stilul de via i necesitile pacientului
~ Implicarea pacientului ca partener n tratament
~ Utilizarea strategiilor comportamentale (sisteme de reamintire, auto-monitorizare, feedback,
ncurajare

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU


RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
Medic de familie;
D.1. Instituiile Asistenta medicului de familie;
Laborant cu studii medii;
de Asisten
Medic de laborator.
medical Aparataj, utilaj:
primar Tonometru;
Fonendoscop;
Panglica centimetru;
Cntar;
Taliometru;
Electrocardiograf;
Oftalmoscop;
Glucometru portabil;
Colesterolometru;
Laborator clinic standard pentru determinarea: glicemiei, colesterolului
total seric, trigliceridelor serice, creatininei serice i n urin,
hemoglobinei i hematocritului, sumarul urinei (completat prin
microalbuminurie prin dipstick i examen microscopic).
Medicamente:
statine (Lovastatina, Simvastatina, Fluvastatina, Atorvastatina,
Pravastatina*, Rosuvastatina);
fibrai (Gemfibrozil, Fenofibrat);
Acidul nicotinic** (Niacin);
sechestrani de acizi biliari* (Colestiramina);
inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului* (Ezetimib).

33
Personal:
D.2. Cardiolog;
Instituiile Medic-funcionalist;
consultativ- Laborant cu studii medii;
Medic de laborator;
diagnostice Asistente medicale.
Aparataj, utilaj:
Tonometru;
Fonendoscop;
Electrocardiograf;
Ecocardiograf;
Cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru ergometrie;
Cabinet radiologic;
Laborator clinic standard pentru determinarea: glicemiei, colesterolului
total seric, trigliceridelor serice, LDL-colesterolului i HDL-
colesterolului, creatininei serice i n urin, hemoglobinei i
hematocritului, sumarul urinei (completat prin microalbuminurie prin
dipstick i examen microscopic).
Personal:
D.3. Seciile Cardiolog;
de terapie ale Medic-funcionalist;
Laborant cu studii medii;
spitalelor
Medic de laborator;
raionale, Asistente medicale;
municipale Acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog,
oftalmolog, hepatolog.
Aparataj, utilaj:
Este comun cu cel al seciilor consultativ-diagnostice raionale i
municipale.
Medicamente:
statine (Lovastatinum, Simvastatinum, Fluvastatina*, Atorvastatinum,
Pravastatina*, Rosuvastatina);
fibrai (Gemfibrozil*, Fenofibrat*);
Acidum nicotinicum** (Niacin);
sechestrani de acizi biliari* (Colestiramina*);
inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului* (Ezetimibum (doar in
combinatie)).
Personal:
D.4. Seciile Cardiologi;
de Medici specialiti n diagnostic funcional;
Angiografist;
cardiologie
Radiolog;
ale spitalelor Medici de laborator;
municipale i Laborani cu studii medii;
republicane Asistente medicale;
Acces la consultaii calificate (nefrolog, neurolog, endocrinolog,
oftalmolog, hepatolog).
Aparataj, utilaj:
Fonendoscop;
Tonometru;
Cntar;
Taliometru;

34
Electrocardiograf portabil;
Glucometru portabil;
Oftalmoscop;
Ciocna neurologic;
Cicloergometru (treadmill);
Eco-cardiograf cu doppler;
Aparat doppler + 2d duplex vascular;
Ultrasonograf;
Radiograf;
Angiograf;
Complex rezonan magnetic nuclear;
Tomograf computerizat spiralat;
Laborator clinic standard pentru determinarea: glicemiei, colesterolului
total, LDL-colesterolului i HDL-colesterolului, trigliceridelor,
ionogramei, coagulogramei, hormonilor, acidului uric, creatininei serice
i n urin, hemoglobinei i hematocritului, sumarul urinei (completat prin
microalbuminurie (metoda cantitativ) i prin dipstick i examenul
microscopic);
Laborator de angiografie;
Serviciul morfologic cu citologie.
Medicamente:
statine (Lovastatinum, Simvastatinum, Fluvastatina*, Atorvastatinum,
Pravastatina*, Rosuvastatinum);
fibrai (Gemfibrozil*, Fenofibrat*);
Acidum nicotinicum** (Niacin);
sechestrani de acizi biliari* (Colestiramina*);
inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului* (Ezetimibum (doar in
combinatie)).

Not: *La moment nu snt disponibile; **La moment nu snt disponibile forme farmarmaceutice cu
dozaje corespunztoare i cu eliberare lent.

E. INDICATORII DE MONTORIZARE A IMPLEMENTRII


PROTOCOLULUI

Nr. Metode de calculare a indicatorilor


Obiective Indicatori
Numrtor Numitor
1. Sporirea ponderii 1.1. Ponderea Numrul persoanelor Numrul total
persoanelor care se persoanelor care se afl care se afl sub de persoane,
afl sub sub supravegherea supravegherea cu vrsta de
supravegherea medicului de familie, medicului de familie, peste 18 ani,
medicului de crora li s-a evaluat cu vrsta de peste 18 care se afl
familie, crora li s-a lipidograma (obligator - ani, crora li s-a sub
efectuat screening-ul colesterol total, evaluat lipidograma (n supravegherea
hiperlipidemiei trigliceride; dac este timpul vizitei la medicului de
posibil LDL-colesterol medicul de familie) pe familie
i HDL-colesterol) n parcursul ultimului an
decursul unui an. (n %) x 100
2. Majorarea ponderii 2.1. Ponderea Numrul pacienilor cu Numrul total
de pacienti cu pacienilor cu diagnostic diagnostic de de pacieni, cu
hiperlipidemie, de hiperlipidemie, supui hiperlipidemie, supui diagnostic de
supui examenului examenului standard, examenului standard de hiperlipidemie,
35
Nr. Metode de calculare a indicatorilor
Obiective Indicatori
Numrtor Numitor
standard conform recomandrilor ctre medicul de care se afl
PCN Dislipidemiile, familie, conform sub
pe parcursul unui an. recomandrilor PCN supravegherea
(n %) Dislipidemiile pe medicului de
parcursul ultimului an familie pe
x 100 parcursul
ultimului an
3. Creterea ponderii 3.1. Ponderea Numrul de pacieni cu Numrul total
de pacieni cu pacienilor cu diagnostic diagnostic confirmat de de pacieni cu
hiperlipidemie, confirmat de hiperlipidemie,crora, diagnostic
crora li s-a hiperlipidemie, crora, n n mod documentat, li confirmat de
determinat riscul mod documentat, li s-a s-a determinat riscul hiperlipidemie,
cardiovascular determinat riscul cardiovascular global care se afl
global SCORE, de cardiovascular global SCORE, de ctre sub
ctre medicul de SCORE, de ctre medicul de familie, pe supravegherea
familie medicul de familie, pe parcursul ultimului an medicului de
parcursul unui an. (n %) x 100 familie pe
parcursul
ultimului an
4. Majorarea ponderii 4.1. Ponderea pacienilor Numrul de pacieni cu Numrul total
de pacieni cu cu hiperlipidemie supui hiperlipidemie, crora de pacieni cu
hiperlipidemie, tratamentului li se administreaz un diagnostic
crora li se hipolipemiant tratament confirmat de
administreaz (nemedicamentos i hipolipemiant hiperlipidemie,
tratamentul medicamentos), pe (nemedicamentos i care se afl
hipolipemiant parcursul unui an. (n %) medicamentos), pe sub
parcursul ultimului an supraveghere
x 100 medical pe
parcursul
ultimului an
5. Amplificarea 5.1. Ponderea pacienilor Numrul de pacieni cu Numrul total
ponderii de pacieni cu diagnostic confirmat diagnostic confirmat de de pacieni cu
cu diagnosticul de hiperlipidemie, la hiperlipidemie, aflai diagnostic
stabilit de care valorile LDL- sub supravegherea confirmat de
hiperlipidemie, la colesterolului 3 mmol/l medical, la care s-au hiperlipidemie,
care hiperlipidemia pe parcursul a cel puin 6 atins i sunt meninute care se afl
este controlat luni n an. (n %) valorile-int ale LDL- sub
adecvat colesterolului 3 supravegherea
mmol/l pe parcursul a medicului de
cel puin 6 luni n familie n
ultimul an x 100 ultimul an
5.2. Ponderea pacienilor Numrul de pacieni cu Numrul total
cu hiperlipidemie i hiperlipidemie i diabet de pacieni cu
diabet zaharat, la care zaharat, la care valorile hiperlipidemie
valorile LDL- LDL-colesterolului i diabet
colesterolului 1,8 1,8 mmol/l pe parcursul zaharat, care
mmol/l pe parcursul a a cel puin 6 luni n se afl sub
cel puin 6 luni n an. ultimul an x 100 supravegherea
(n %) medicului de
familie n
ultimul an

36
Nr. Metode de calculare a indicatorilor
Obiective Indicatori
Numrtor Numitor
5.3. Ponderea Numrul de pacieni cu Numrul total
pacienilor cu hiperlipidemie i de pacieni cu
hiperlipidemie i cu cardiopatie ischemic hiperlipidemie
cardiopatie ischemic la la care valorile LDL- i cardiopatie
care valorile LDL- colesterolului 1,8 ischemic,
colesterolului 1,8 mmol/l pe parcursul a care se afl
mmol/l pe parcursul a cel puin 6 luni n sub
cel puin 6 luni n an. ultimul an x 100 supravegherea
(n %) medicului de
familie n
ultimul an
6. Majorarea ponderii 6.1. Ponderea pacienilor Numrul de pacieni cu Numrul total
de pacieni cu cu hiperlipidemie venii hiperlipidemie venii n de adresri n
hiperlipidemie, care n policlinic pe policlinic pe parcursul policlinic, pe
beneficiaz de parcursul unui an i ultimului an i crora, parcursul
educaie n domeniul crora, n mod n mod documentat, li ultimului an,
hiperlipidemiei, n documentat, li s-a oferit s-a oferit informaii ale pacienilor
instituiile de informaii (discuii, (discuii, ghidul cu diagnostic
asisten medical ghidul pacientului cu pacientului cu confirmat de
primar hiperlipidemie etc.) hiperlipidemie etc.) hiperlipidemie,
privind factorii privind factorii care se afl
modificabili de risc modificabili de risc sub
cardiovascular. (n %) cardiovascular x 100 supraveghere
la medicul de
familie
7. Creterea numrului 7.1. Ponderea de pacieni Numrul de pacieni cu Numr total de
de pacieni cu cu hiperlipidemie, hiperlipidemie, pacieni cu
hiperlipidemie, supravegheai de supravegheai de hiperlipidemie,
supravegheai de medicul de familie medicul de familie care se afl
medicul de familie conform recomandrilor conform sub
conform PCN Dislipidemiile recomandrilor PCN supraveghere
recomandrilor (caseta 14, algoritmul Dislipidemiile (caseta la medicul de
PCN C.1.1), pe parcursul unui 14, algoritmul C.1.1), familie pe
Dislipidemiile an. (n %) pe parcursul ultimului parcursul
(caseta 14, an x 100 ultimului an
algoritmul C.1.1)

37
ANEXE

Anexa 1. Evaluarea riscului cardiovascular total [20]

Figura 1. Diagrama SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) pentru populaiile cu risc
nalt de BCV

38
Figurile 2-5. Diagrame de risc crescut de folosit pentru a integra valorile HDL-colesterolului

Figura 2.

Figura 3.

39
Figura 4.

Figura 5.

40
Anexa 2. Recomandri privind modificarea alimentaiei n scopul reducerii nivelului seric de
colesterol [9]
Produse Recomandabile Utilizare moderat 1-3 Nerecomandate
ori/sptmn
Grsimi Toate grsimile Ulei de floarea soarelui, porumb, Unt de vaci, ulei de cacao, grsimi
trebuie limitate soia, msline, margarin cu de origine animal, slnin,
coninut sporit de acizi alifatici grsimi hidrogenizate (n stare
nesaturai, paste i pateuri pentru solid)
tartine cu coninut redus de
grsimi
Carne Carne de gin, Carne de vac, unc, carne de Grsime vizibil pe carne, carne
curcan, viel, iepure, porc, carne de oaie, pateuri nu de porc gras de pe partea
vnat, miel de lapte mai frecvent de odat n abdominal, salamuri afumate,
sptmn (180g) carne tocat, carne de ra, piele
de pasre
Pete Pete alb: cambala, Pete prjit, pateuri de pete, Icre de peti
sardina, scumbrie, crustacee nu mai frecvent de o
evitarea pielii dat n sptmn
Lactatele Brnz i cacaval Cacavaluri cu coninut de Lapte integral uscat i condensat;
degresat, iaurt, grsimi <30%; Edam gauda, cacavaluri topite, chefir gras
degresat, chefir, lapte smntnit nu mai frecvent
lapte degresat, albu de o dat n sptmn; 2 ou n
de ou sptmn
Supe Supe transparente, Supe din concentrate, supe din Supe-piure, supe pe bulion gras
supe vegetariene de crnuri
cas
Pine, Pine integral, Pine alb, dulciuri din boabe, Pine din fin de calitate
produse de ovz, produse din terciuri dulci, biscuii semidulci, superioar, pateuri cu carne de
panificaie porumb, orez, past checuri, prjituri preparate pe porc i bovin, prjituri, checuri i
muesli margarin acceptat sau ulei biscuii preparai pe grsimi
vegetal nu mai frecvent de 2 saturate
ori n sptmn
Legume, Toate legumele n Cartofi prjii i uscai preparat Cartofi prjii i uscai preparai
fructe stare proaspt i pe ulei vegetal o dat n 2 pe grsimi animale, nuca de cocos
congelat (nu sptmni, fructe n sirop, alune,
conservate cu mult migdale
sare), mazre,
porumb dulce,
boboase, cartof fiert
cu pieli, fructe n
stare proaspt,
legume (mazre,
fasole etc.), fructe
uscate, fructe
conservate cu
coninut redus de
zahr, nuci, castane
Condimente Arome i specii, Paste de carne i pete, maionez Smntn obinuit, maionez,
mutar, ardei oet, i smntn hipocaloric, sos de sosuri pe unt sau smntn,
marinade tomate, sos de soia cacaval topit, ketchup
transparente
Dulciuri Substituitorii Compoturile dulci, dulceuri, Ciocolat, ngheat de ciocolat,
zahrului, puding marmelad, miere, sirop, zahr, puding preparat pe grsimi
degresat, ngheat sorbit, glucoz, fructoz animale, bastonae de cocos

41
de fructe, peltea,
puding de lapte
btut, muss, beze
Buturi Ceai, cafea slab, Buturi nealcoolice fr zahr, Cafea tare, ciocolat obinuit
ap mineral, buturi ciocolat degresat, buturi
nealcoolice fr alcoolice
zahr, sucuri fr
zahr, bere fr
alcool

Anexa 3. Echivalentul terapeutic al statinelor [20]

Figura 6. O revizuie sistematic i meta-analiza echivalentului terapeutic al statinelor:


reducerea procentual a LDL-colesterolului versus doze

42
Anexa 4. Ghidul pacientului cu dislipidemie

Dislipidemiile
(ghid pentru pacieni)
Introducere
Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul dislipidemiilor
(dereglri ale nivelelor de lipide n snge) n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova
i este destinat persoanelor cu colesterol sau trigliceride nalte; dar poate fi util i persoanelor care
doresc s afle mai multe informaii despre aceste dereglri.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament, disponibile n
Serviciul de Sntate. Aspectele n detaliu ce in de maladie sau tratamentele necesare le putei
discuta cu medicul de familie.
Indicaiile din ghid acoper:
modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are nivele alterate de lipide n
snge;
modul n care medicii trebuie s estimeze riscul unei persoane de a dezvolta probleme de inim
sau vaselor ale inimii sau ale creierului, cum sunt atacul de cord sau accidentul vascular cerebral
(numite i boli cardiovasculare);
modul n care stilul de via (dieta, exerciiile fizice, fumatul) poate influena concentraiile
lipidelor n snge;
prescrierea medicamentelor pentru scderea colesterolului sau trigliceridelor majorate;
modul n care trebuie s fie monitorizat nivelul lipidelor n snge.
Asistena medical de care trebuie s beneficiai
Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s in cont de necesitile i
preferinele dvs. personale; avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu
cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii
accesibile i relevante; s v trateze cu respect, sensibilitate i cu loialitate i s v explice pe neles
ce este dislipidemia i care este tratamentul care vi se recomand.
Informaia oferit de cadrele medicale trebuie s includ detalii despre avantajele i
eventualele riscuri n administrarea tratamentelor. Avei dreptul s punei ntrebri i s v
schimbai decizia referitoare la tratament, starea i condiia dvs. Preferina dvs. pentru un tratament
anumit este important i medicul care v trateaz trebuie s v susin alegerea n msura n care
poate face acest lucru.
Impactul biologic al dislipidemiilor
Dislipidemiile reprezint un important factor de risc cardiovascular. Parametrii considerai
cei mai semnificativi n dezvoltarea aterosclerozei sunt:
creterea colesterolului
creterea LDL-colesterolului
scderea HDL-colesterolului
creterea trigliceridelor
Ce sunt lipidele plasmatice?
Lipidele plasmatice sunt grsimi care circul n snge n form liber sau fixate de alte
substane.
Colesterolul este o grsime care se gsete n orice celul i care este necesar pentru a asigura
funcionarea normal a organismului, formarea membranelor celulare, unor hormoni, vitaminei D,
acizilor biliari. Colesterolul se formeaz n ficat i de asemenea se conine n unele alimente (de
origine animal). Prin snge colesterolul este transportat cu ajutorul anumitor substane
lipoproteine. Sunt dou grupuri mari de lipoproteine i este important s le meninem la nivele
normale pe ambele:
lipoproteine de densitate joas (LDL-colesterol sau colesterolul ru), creterea crora n
snge duce la sedimentarea colesterolului pe peretele intern al arterelor cu formarea plcilor
de ateroscleroz i la sporirea riscului de dezvoltare a bolilor cardiovasculare;

43
lipoproteine de densitate nalt (HDL-colesterol sau colesterolul bun), care transport
colesterolul napoi la ficat pentru a fi utilizat, i creterea crora n snge scade riscul de
apariie a bolilor cardiovasculare;
Trigliceridele sunt grsimi care reprezint sursa acizilor grai liberi, care la rndul lor constituie
rezerva de energie pentru muchi.
Ce sunt lipide plasmatice crescute?
Creterea nivelului de colesterol n snge este periculoas prin majorarea riscului de
mbolnvire i riscului de mortalitate prin boal cardiovascular (de exemplu prin atac de cord
(cnd este mpiedicat irigarea cu snge a inimii), atac vascular cerebral (cnd este mpiedicat
irigarea cu snge a creierului) sau ruptur de arter magistral afectat de ateroscleroz). Cel mai
inofensiv nivel de colesterol este recunoscut a fi sub 5 mmol/l, iar a LDL-colesterolului sub 3
mmol/l.
Creterea trigliceridelor reprezint un factor de risc pentru dezvoltarea att a patologiei
cardiovasculare, ct i a pancreatitei acute. Valorile trigliceridelor plasmatice se recomand a nu
depi 1,7 mmol/l.
HDL-colesterolul i realizeaz efectele protectorii dac valorile plasmatice nu sunt mai mici
dect 1,0 mmol/l pentru brbai i dect 1,2 mmol/l pentru femei.
Cum se depisteaz dislipidemia?
Deoarece creterea ca atare a lipidelor n snge nu are simptome, multe persoane nu bnuiesc c au
aceast problem. Pentru depistarea precoce a acesteia se efectuiaz screening-ul (controlul de
rutin al lipidelor n snge dup o foame de 12 ore) tuturor persoanelor de sex masculin n vrst
40 de ani i de sex feminin n vrst de 50 de ani sau n post-menopauz.

Cum se apreciaz riscul cardiovascular?


Alturi de dislipidemie ali factori de risc cum sunt vrsta, sexul, hipertensiunea arterial,
fumatul etc. i aduc aportul n dezvoltarea bolii cardiovasculare, inclusiv ale consecinelor fatale
ale acestei boli. Societatea European de Cardiologie a elaborat un test rapid i accesibil pentru
aprecierea riscului personal de evenimente cardiovasculare fatale pe o perioad de 10 ani. n acest
scop medicii de familie, medicii specialiti i chiar pacienii vor folosi diagramele SCORE
(Systematic Coronary Risk Evaluation) pentru rile europene cu risc nalt. Orice persoan cu risc
5% comport un risc crescut de deces prin boal cardiovascular n urmtorii 10 ani.
Dac suntei pacient cu boal cardiovascular (cu afectare aterosclerotic de artere ale
inimii, creierului, membrelor inferioare sau de oricare alt localizare), sau cu diabet zaharat de tip 2
sau de tip 1 cu proteinurie, sau cu cretere marcat a unui singur factor de risc (tensiune arterial
180/110 mm Hg; colesterol 8 mmol/l), atunci suntei considerat persoan cu risc cardiovascular
crescut i nu necesitai aprecierea acestuia cu ajutorul diagramelor SCORE.
De ce trebuie s ne cunoatem riscul cardiovascular?
Este important a cunoate nivelul riscului cardiovascular pentru a aprecia care msuri
trebuie ntreprinse pentru fiecare pacient n parte, iar estimarea repetat a acestuia este
recomandabil pentru evaluarea controlului eficacitii msurilor nefarmacologice i farmacologice
ntreprinse ntru reducerea riscului absolut.
Dac suntei o persoan cu un risc SCORE <5% vei fi ncurajat s pstrai un mod de via
sntos pentru a menine colesterolul n snge sub 5 mmol/l i LDL-colesterolul sub 3 mmol/l.
Dac avei un risc SCORE 5% medicul v va recomanda s iniiai schimbri ale stilului de
via cu accent, n primul rnd, asupra dietei cu un nivel sczut de colesterol i a activitii fizice
dozate. Peste 3 luni se va controla din nou nivelul lipidelor plasmatice: dac riscul va scdea sub
5% vei continua modul sntos de via, dac ns riscul va rmne 5% medicul v va recomanda
adugtor la msurile privind modul de via i un tratament medicamentos pentru a reduce
grsimile n snge i riscul cardiovascular.
Dac suntei pacient cu boal cardiovascular, sau cu diabet zaharat de tip 2 sau de tip 1 cu
proteinurie, sau cu cretere marcat a unui singur factor de risc, vi se va recomanda un tratament
medicamentos asociat de schimbarea stilului de via.

Modificarea stilului de via pentru reducerea lipidelor n snge i riscului cardiovascular total

44
Discuiile privind necesitatea modificrii stilului de via vor fi efectuate de ctre medicul de
familie sau asistenta medical pe nelesul dvs., recomandrile vor fi consolidate sistematic la
fiecare vizit la medic, iar eforturile i progresele dvs. vor fi ncurajate.

Renunarea la fumat
n cazul n care fumai, medicul de familie sau asistenta medical va insista la renunarea
fumatului i trebuie s v ajute s facei acest lucru. Fumatul sporete semnificativ riscul de a
dezvolta boli de inim sau de plmni.
O diet sntoas va include (anexa 2)
o varietate larg de alimente
ajustarea aportului caloric pentru a preveni excesul ponderal; ncurajarea consumului de
fructe, legume, cereale i pine integral, pete (n special pete gras), carne slab i produse
lactate degresate
nlocuirea grsimilor saturate (animaliere) cu grsimi mono- i polinesaturate (vegetale i
marine)
reducerea aportului de sare de buctrie la persoane cu hipertensiune arterial sub 5 g/zi;
Exerciiul fizic
Efortul fizic moderat la aer curat (mers la pas rapid, not, ciclism, schi, patinaj etc.) de cel
puin 30 de minute pe zi, nu mai rar de 3 zile n sptmn, v va ajuta s reducei greutatea
corpului, s prevenii apariia diabetului zaharat, s micorai trigliceridele i s majorai HDL-
colesterolul n snge.
Greutatea corpului
Trebuie s tindei spre o reducere a greutii corpului dac indicele de mas corporal (IMC
= raportul greutii corpului [n kilograme] la nlime [n metri] la ptrat) 25 kg/m2, n special
dac IMC 30 kg/m2, i dac circumferina taliei 80 cm la femei i 94 cm la brbai.
Depunei efort pentru meninerea greutii corpului, dac IMC <25 kg/m2 i circumferina
taliei < 80 cm la femei i 94 cm la brbai.
Tensiunea arterial i glucoza n snge
Pentru asigurarea unui nivel inofensiv al riscului cardiovascular total valorile tensiunii
arteriale trebuie meninute sub 140/90 mm Hg i, respectiv, sub 140/85 mm Hg la pacienii cu
diabet zaharat; iar nivelul glucozei n snge trebuie s fie meninut sub 6 mmol/l.
Alcoolul
Dac consumai cantiti mari de alcool, medicul de familie sau asistenta medical v va
recomanda s reducei cantitatea (o cantitate mare de alcool se consider mai mult de 21 de uniti
pe sptmn, pentru brbai, i 14 uniti pe sptmn, pentru femei). O unitate de alcool este
egal cu 300 ml de bere, 150 ml de vin sau 50 ml de buturi spirtoase tari. Reducerea cantitii de
alcool poate s prentmpine creterea tensiunii arteriale, trigliceridelor n snge i respectiv riscul
de apariie a bolilor cardiovasculare i a pancreatitei acute.
Sarea
Dac suferii de hipertensiune arterial medicul de familie sau asistenta medical trebuie s
v recomande s reducei cantitatea de sare din mncare sub 5 g/zi, ca metod de scdere a tensiunii
arteriale. Cantiti mari de sare se gsesc i n unele alimente preparate, deci trebuie s citii cu
atenie eticheta produselor, pentru a verifica cantitatea de sare.
Tratamentul medicamentos al dislipidemiei
Dac avei indicaii pentru iniierea unui tratament medicamentos cu preparate care reduc
lipidele n snge, medicul de familie, alte cadre medicale sau farmacistul v vor oferi informaii cu
privire la eficiena diverselor medicamentelor i referitoare la posibilele efecte secundare, pentru a v
implica n selectarea tratamentului dvs.
Atenie! Tratamentul dislipidemiei trebuie s fie nsoit de modificri ale stilului de via!
Scopul tratamentului
Scopul tratamentului este de a v reduce valorile LDL-colesterolului sub 3 mmol/l, sau sub
2,6 mmol/l, dac suntei o persoan cu risc cardiovascular nalt i sub 1,8 mmol/l dac avei un risc
foarte nalt. Valorile trigliceridelor se recomand s fie meninute sub 1,7 mmol/l i HDL-
colesterolul nu mai mic dect 1,0 mmol/l la brbai i 1,2 mmol/l la femei.
Utilizarea diferitelor medicamente
45
Din cele cinci grupe de preparate folosite n tratamentul dislipidemiilor, actualmente doar
dou (statinele i fibraii) sunt disponibile n farmaciile Republicii Moldova. Pentru reducerea n
snge a nivelelor colesterolului total i LDL-colesterolului se indic statinele, sechestranii de acizi
biliari i inhibitorii selectivi ai absorbiei colesterolului. Pentru scderea trigliceridelor mrite i
creterea HDL-colesterolului se utilizeaz n principal fibraii i formele retard ale acidului
nicotinic, precum i uleiurile de pete (acizii grai omega-3).
Continuarea sau ntreruperea tratamentului
Scopul tratamentul este scderea lipidelor la nivelele int sus numite i meninerea
permanent a lor la aceste nivele. S-ar putea s dorii s reducei doza sau s ntrerupei
administrarea medicamentelor n favoarea modalitilor de schimbare a stilului de via, pentru a
reduce grsimile n snge (exerciiile, dieta, reducerea greutii corpului). n general, merit s v
continuai tratamentul, dac acesta scade lipidele, chiar dac nu ai atins nivelele-int, n timp ce un
mod sntos de via este condiia obligatorie n atingerea valorilor-int n toate situaiile.
Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar dup ce ai discutat cu medicul de
familie, deoarece ntreruperea brusc poate fi periculoas. Medicul de familie v va recomanda, de
obicei, s reducei sau s ntrerupei tratamentul doar dac riscul de atac de cord, de accident
vascular cerebral sau de pancreatit acut nu este mare i lipidele sunt sub control.
Reacii adverse la tratament
n cazul apariiei reaciilor adverse, medicul va recurge la reducerea dozelor sau chiar la
suspendarea preparatului cu indicarea unui alt remediu sau v va recomanda doar meninerea
riguroas a schimbrilor stilului de via.
La administrarea statinor i inhibitorilor selectivi ai absorbiei colesterolului dei rar, dar pot
aprea efecte adverse musculare cu dureri, ncordri, crampe musculare sau majorri ale nivelelor
enzimelor ficatului transaminazelor. Riscul poate crete la combinarea preparatelor cu fibrai sau
acid nicotinic, cu unele antibiotice, antifungice, imunomodulatoare, contraceptive orale etc.
Sechestranii de acizi biliari i fibraii pot provoca simptome gastro-intestinele dureri abdominale,
indigestie, flatulen, meteorism, iar fibraii - i apariia calculilor colesterolici biliari. Acidul
nicotinic, n special n doze mari pot mri glucoza, acidul uric i transaminazele n snge, provoac
simptome cutanate hiperemia feei, erupii cutanate, senzaii de prurit sau bufeuri.
La apariia simptomelor adverse care pot fi observate de dvs. pe parcursul tratamentului este
necesar s va adresai medicului de familie pentru a ntreprinde msuri corespunztoare de
investigare i de schimbare a tacticii terapeutice.
Atingerea nivelului-int
Dac ai atins i meninei nivelele-int ale grsimilor plasmatice, este necesar s facei un examen
obligatoriu anual la medicul de familie. n timpul acestei vizite vi se vor oferi consultaii, vei avea
posibilitatea de a pune ntrebri despre tratamentul dvs., de a discuta eventualele simptome sau
efecte secundare pe care le-ai observat etc.

Informaii despre dislipidemie gsii pe paginile WEB ale:


Ministerului Sntii din Republica Moldova: http://www.ms.gov.md
Societii Europene de Ateroscleroz: http://www.esaonline.org
Asociaiei Americane a Inimii: http://www.americanheart.org
Organizaiei Mondiale a Sntii: http://www.who.int

46
Anexa.4.
FIA STANDARDIZAT DE AUDIT MEICAL BAZAT PE CRITERII PENTRU
caz
Reabilitarea cardiovascular - ambulator
Domeniul Prompt
1 Denumirea IMSP evaluat prin audit denumirea oficial
2 Persoana responsabil de completarea fiei nume, prenume, telefon de contact
Ziua, luna, anul de natere a
3 ZZ-LL-AAAA; necunoscut = 9
pacientului/ei
4 Sexul pacientului/ei masculin = 1; femenin = 2
5 Mediul de reedin urban = 1; rural = 2
6 Numele medicului nume, prenume, telefon de contact
EVIDENA DISPANSERIC
7 Data stabilirii diagnozei data (ZZ: LL: AAAA); necunoscut = 9
8 Data lurii la evidena dispanseric data (ZZ: LL: AAAA); necunoscut = 9
nu = 0; antecedente personale si familiale = 1;
Screeningul pentru determinarea
9 Risc SCORE 5% =2; Risc SCORE <5%= 3;
factorilor de risc cardiovascular
necunoscut = 9
nu = 0; BCV instalat= 3; diabet zaharat= 4;
10 Prezenta maladiilor asociate
BCR moderat i sever =5; necunoscut = 9
nu=0;lunar=2;trimestrial=3;
11 Supravegherea pacientului
de doua ori/an= 4; necunoscut = 5;
DIAGNOSTICUL
nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 2; necunoscut = 9
Colesterol total seric jeun= 3; Trigliceride serice=4;
12 Evaluari obligatorii
Glicemie jeun =5; Acid uric seric =6;
Creatinin seric =7; Analize urinare =8;
nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9
13 Evaluari opionale LDL-colesterol seric=2; HDL-colesterol seric=3;
Lp(a), Apo B si Raportul apo B/apo A1 =4;
14 Referire la specialiti nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9
ISTORICUL MEDICAL AL
PACIENILOR
Hiperlipidemii primare (genetice)= 2;
15 Diagnostic Hipercolesterolemie= 3; Hiperlipidemie combinat= 4;
Hipertrigliceridemie= 5;
16 Complicaii nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
17 Maladii concomitente nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
Administrarea permanent a tratamentului
18 nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
medicamentos hipolipemiant recomandat
nu = 0; statine = 1; acid nicotinic =2;
inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului =3;
19 Medicatie hipolipeminta recomanda
fibrai=4; alte preparate cu efecte hipolipemiante =5;
necunoscut = 9
nu = 0; Tratament antihipertensiv = 1;
Controlul glicemiei=3; Tratament antiagregant =4;
20 Tratamentul factorilor de risc asociai
Tratament de substituie nicotinic i/sau intervenii
farmacologice =5; necunoscut = 9
Impactul modificrilor specifice ale nu = 0; reducerea CT i LDL-colesterolului =2;
21 stilului de via si al tratamentului asupra reducerea TG= 3; reducerea HDL-colesterolului =4;
nivelului lipidelor necunoscut = 9
nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
22 Consilierea pacientului/ei documentat necesitatea medicaiei indelungate= 2; regim
alimentar hipolipemiant, hiposodat si limitarea
47
aportului de lichide= 3; renunare la fumat = 4;
activitate fizic = 4; slbire ponderal = 6;
nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 8; necunoscut = 9;
Supravegherea inofensivitii
23 simptome musculare i CFK crescuta =2;
preparatelor hipolipemiante
ALT, AST in crestere =3;
24 Efecte adverse nregistrate nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
25 Complicaiile nregistrate nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
Plan de intervenie pentru pacient pe
26 nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
termen scurt (1-3) luni
Plan de intervenie pentru pacient pe
27 nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
termen lung
ameliorare = 2; fr schimbari = 3; progresare = 4;
28 Rezultatele tratamentului
complicaii = 5; necunoscut = 9
Data scoaterii de la eviden dispanseric Data scoaterii de la eviden dispaseric
29
sau decesului ( ZZ: LL: AAAA); necunoscut = 9
Data decesului (ZZ: LL: AAAA); necunoscut = 9

FIA STANDARDIZAT DE AUDIT MEDICAL BAZAT PE CRITERII PENTRU


DISLIPIDEMII - staionar
Domeniul Prompt Definiii i note cazul
1 Denumirea IMSP evaluat prin audit denumirea oficial
2 Persoana responsabil de completarea fiei nume, prenume, telefon de contact
3 Numrul fiei medicale
Ziua, luna, anul de natere a
4 ZZ-LL-AAAA; necunoscut = 9
pacientului/ei
5 Sexul pacientului/ei masculin = 1; feminin = 2
6 Mediul de reedin urban = 1; rural = 2
7 Numele medicului curant nume, prenume, telefon de contact
INTERNAREA
nu = 0; antecedente personale si familiale = 1;
Diagnostic Hiperlipidemii primare (genetice)= 2;
8
Hipercolesterolemie= 3; Hiperlipidemie combinat=
4; Hipertrigliceridemie= 5;
nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
Conduita pacientului dislipidemic in
Ecocardiografia = 2; Ultrasonografia carotidian 2D
depindenta de patologia cardiac
duplex =3; Indicele glezn-bra =4; Testul de toleran
9 existent, riscul cardiovascular prezent,
la glucoz (dac glicemia jeun >5,6 mmol/l = 5;
valorile LDL-colesterolului i a
Consultaia specialistului din domeniul patologiei,
colesterolului total
suspectate a fi cauza dislipidemiei = 6;
10 Data i ora internrii n spital data (ZZ: LL: AAAA); ora (00:00); necunoscut = 9
11 Durata internrii n sectie (zile); numr de zile =1;
Tactica de conduit a nu = 0; Tratament antihipertensiv = 1;
pacientului cu dislipidemie i tratamentul Tratament a/ischemic =2; Controlul glicemiei=3;
12
medicamentos in epindenta de riscul Tratament antiagregant =4; statine = 5; alte preparate
cardiovascular prezentat cu efecte hipolipemiant=6; necunoscut = 9
nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 8; necunoscut = 9;
13 Evaluarea nivelului riscului evolutiv
redus =2; mediu =3; ridicat =4

48
ECG = 1; Rx toracic= 2; lipidograma= 3;
hemoleucograma=4; creatinina, acidul uric, bilirubina,
14 Investigaii paraclinice
ALAT, ASAT = 5; s glicemia =6; umar de urina=7;
Test de mers 6 min =8
nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 8; necunoscut = 9
15 Investigaii obligatorii(dupa posibilitate) Eco-cord = 2; LDL-colesterol seric = 3;
HDL-colesterol seric = 4; Test cu efort fizic dozat =5
Consultaia specialistului din nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9
16 domeniul patologiei, suspectate a Ecografia = 2; alrte investigaiile recomandate de
fi cauza dislipidemiei. specialiti = 3
Investigaii paraclinice indicate de ctre
17 nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9
ali specialiti
18 Estimarea riscului individual nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
ISTORICUL MEDICAL AL
PACIENILOR
19 Pacientul/a internat n mod programat nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
20 Pacientul/a internat n mod urgent nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
21 Complicaii nregistrate nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
Starea pacientului/ei la internare
22 medie = 2; medie-grava =3; sever = 4
(gravitatea)
23 Evidena dispanseric data ( ZZ-LL-AAAA) nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
Maladia care a fost cauza pentru nu = 0; BCV instalat= 3; diabet zaharat= 4;
24
internarente BCR moderat i sever =5; necunoscut = 9
Ajustarea conduitei terapeutice a nu = 0; statine = 1; acid nicotinic =2; inhibitori
25 dislipidemiei secundare n funcie selectivi ai absorbiei colesterolului =3; fibrai=4; alte
de cauz preparate cu efecte hipolipemiante =5; necunoscut = 9
26 Efecte adverse nregistrate nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
27 Complicaiile nregistrate nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
ameliorare = 2; fara schimbri = 3; progresare = 4;
28 Rezultatele tratamentului
complicaii = 6; necunoscut = 9.
nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
Respectarea criteriilor de externare recomandri explicite pentru pacient/= 2;
29
documentate recomandri pentru medicul de familie = 3;
consilierea pacientului = 7;
30 Data externrii sau decesului Data externrii (ZZ: LL: AAAA); necunoscut = 9
Data decesului (ZZ: LL: AAAA); necunoscut = 9

49
BIBILIOGRAFIE
1. Baigent C., Keech A., Kearney P.M. et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering
treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials
of statins. Lancet, 2005. 366: p.1267-1278.
2. European Guidelines on CVD Prevention in clinical practice. EHJ, 2012. 33: p. 16351701.
3. European Guidelines on Diabetes, Pre-Diabetes and Cardiovasculare Diseases. EHJ, 2013.
34: p.3035-3087.
4. European Guidelines on Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients
presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ, 2011. 32: p. 29993054.
5. European Guidelines on Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting
with ST-segment Elevation. EHJ, 2012. 33: p. 25692619.
6. European Guidelines on Management of Stable Angina Pectoris. EHJ, 2013. 34: p. 2949-
3003.
7. Evidence-Based AHA Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: 2007
Update. Circulation, 2007. 115: p.1481-1501.
8. Grundy S.M., Cleeman J.I., Merz C.N., Brewer H.B. Jr, Clark L.T. et al. for the Coordinating
Committee of the National Cholesterol Education Program. Implications of Recent Clinical
Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines.
Circulation, 2004. 110: p. 227-239.
9. Ivanov V., Popovici M. Dislipidemiile. Chiinu, 2005. 90 p.
10. Law M., Singh D. Lipid lowering may reduce major cardiovascular events, regardless of pre-
treatment cholesterol levels. Lancet, 2005. 366 (9493): p.1267-1278.
11. Lichtenstein A.H., Appel L.J. et al. Diet and Lifestyle Recommendations Revision 2006.
AHA Scientific Statement From the American Heart Association Nutrition Committee.
Circulation, 2006. 114: p.82-96.
12. Pasternak R.C., Smith S.C., Bairey-Merz C.N. et al. ACC/AHA/NHLBI Clinical Advisory
on the Use and Safety of Statins. JACC, 2002. 3(40): p. 567-572.
13. Popovici M., Ivanov V., Rudi V., Ciobanu N., Jalb P. Prevalena i impactul morbid al celor
mai poteni factori de risc n populaia rural a Republicii Moldova. Buletinul Academiei de
tiine a Moldovei, tiine medicale, 2006. 1 (5): p. 12-20.
14. Popovici M., Ivanov V., Rudi V., Jalb U., Ciobanu N. Incidena hipertensiunii arteriale i a
factorilor de risc care o determin n populaia rural a Republicii Moldova. Curierul
medical, 2005. 4 (286): p. 5-10.
15. Prospective Studies Collaboration, Lewington S., Whitlock G., Clarke R., Sherliker P.,
Emberson J. et al. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a
meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths.
Lancet, 2007. 370: p. 1829.
16. The task force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular
disease of the European Society of Cardiology. Expert Consensus Document on the use of
antiplatelet agents. Eur Heart J, 2004. 25: p. 166.
17. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adult (Adult Treatment
Panel III) final report. Circulation, 2002. 106: p.3143-3421.
18. European Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. EHJ, 2011. 329: p.1769-1818.
19. European Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. EHJ, 2013. 34:p.2159-
2219.
20. Ginghin C. Compendiu de ghiduri ESC prescurtate. Bucureti: Media Med Publicis, 2012.
487p.
21. Stone N.J., Robinson J., Lichtenstein A.H., et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the
Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: a
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. Circulation, 2013, doi: 10.1161/01.cir.000437738.63853.7a.
22. Alberico L. Catapano, Ian Graham, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of
Dyslipidaemias. European Heart Journal. 2016. Volume 37, Issue 39, p. 2999 3058.

50
23. Qi L et al. Prevalence and Risk Factors Associated with Dyslipidemia in Chongqing, China.
Int J Environ Res Public Health. 2015:12(10):13455-65.
24. Rodrighuez CJ et al. Dyslipidemia patterns among Hispanics/Latinos of diverse background
in the United States. Am J Med.. 2014:127(12):1186-94.
25. Piepoli MF et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other
Societes on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J. 2016;
37(29):2315-81.

51