Ministerul Sănătăți, Protecției Sociale și Familiei al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ,,Nicolae Testemițanu”

Catedra Medicină Internă- Nefrologie

Conducătorul grupei- asistent universitar, Lucia Dutca

Fișa de observație clinică

Pacient – Amoașei Taisea

Studenta:
Habravan Veronica
Anul IV, grupa M1824
Facultatea: Medicină generală

Chișinău 2022
I. DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele: Amoașei Taisea Alexandr
Vîrsta: 01.09.1949, 72 ani
Sexul: Feminin
Profesiunea şi specialitatea: Profesoară de limba franceză
Domiciliul: Republica Moldova,r-ul Orhei , s.Vîșcăuți
Data şi ora adresării la medic: 16.05.2022, 9:40
Diagnosticul de internare: Glomerulonefrită cronică difuză evolutivă progresivă
Diagnosticul clinic: Glomerulonefrită cronică difuză evolutivă progresivă. IRC. BCR gr IV, Pielonefrită cronică
bilaterală cu acutizare. Gastroduadenită. HTA gr.III. Hipotiroidism

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Pacienta manifestă următoarele acuze:

Slăbiciune general persistentă, greață, lipsa poftei de mîncare , paliditate, artralgii (gonartroză, coxartroză),
edeme gambiene și plantare bilaterale, HTA, urină tulbure-spumoasă.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLII

Se consider bolnavă din septembrie 2021, cînd pacienta s-a adresat medicului cu astenie, slăbiciune general,
amețeli, cefalee, hipertensiune arterială și edeme gambiene bilaterale. Fiind elaborate analizele de laborator au
fost depistata proteinurie masivă, fiind îndreptată la medicul nefrolog, unde făcîndu-se investigațiile necesare s-
a stabilit diagnosticul de glomerulonefrită cronică. În ultimile săptămîni edemele gambiene s-au mărit, HTA
persista, de aceea pacienta se internează pentru investigații și tratament.
IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII
1. Date biografice: Pacienta s-a năcut în satul Vîscăuți , fiind al 2 copil dintr-o familie cu 4 copii. A avut
condiții normale de trai. S-a dezvoltat armonios. Alimentația este calitativă și cantitativ suficientă, acesta
consumă 2 mese pe zi.
2. Activitatea de muncă: Pacienta are 72 de ani. Acesta a început activitatea profesională la 22 de ani,în
calitate de profesoe de franceză la gimnaziul din sat. Durata de muncă 6h/zi. Gradul efortului fizic –
moderat.
3. Antecedentele personale fiziologice: Pacienta a avut prima menstruație la 12 ani. S-a căsătorit la 20 de
ani, are 2 copii și un avort. Nașterile au decurs satisfăcator, fără complicații. Perioada de menopauză a
apărut la 43 de ani.
4. Deprinderi nocive: Pacienta nu fumează. Alcool nu utilizează. Nu folosește substanțe narcotice.
5. Antecedente personale: Nu a fost bolnav de hepatită sau HIV/SIDA. Nu a călătorit în alte țări cu risc
epidemiologic crescut.
6. Anamneza alergologică: Pacienta neagă.
7. Anamneza de asigurare socială: Pacienta are poliță de asigurare .
8. Antecedentele eredo-colaterale: Pacienta nu-și amintește ca părinții sa fie bolnavi cu sistemul renal.
V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI
Inspecţia generală.
Starea generală a bolnavului: satisfăcătoare .
Conştiinţa bolnavului: clară
Poziţia bolnavului: activă
Expresia feţei: obișnuită
Tipul constituţional: normostenic, 170 cm și 84 de kg.
Tegumentele şi mucoasele vizibile:
Pielea- culoarea pal-roz, elasticitate redusă. Hiperemia pomeților.
Erupții, depigmentație, leziuni de grataj, ulcerații, fistule, cicatrice, ,,steluțe vasculare”, xantoame, nu s-au
determinat la inspecție.
Părul: păr lipsit de luciu .
Unghiile: de la mîini aspect normal, fără modificări aparente. Unghiile de la picioare – micoză.
Ţesutul adipos subcutanat: Repartizarea uniformă.
Gradul de nutriţie - satisfăcător
Edeme: moderate, pe planta piciorului și pe gambe bilateral.
Ganglioni limfatici: Ganglionii submaxilari, cervicali, supraclaviculari şi subclaviculari, axilari, cubitali,
inghinali, poplitea sunt nepalpabili. Pacienta nu acuză senzații neplăcute sau durere.
Capul: La aprecierea formelor supraorbitale, infraorbitale, sinusurilor frontale şi maxilare, şi apofizelor
mastoide nu s-au evidențiat puncte dureroase. Capul are o proporționalitate simetrică.
Gîtul: Gâtul este propoțional, nu sunt prezente deformații. Pulsaţia patologică a arterelor carotide nu s-a
evidențiat.
Muşchii: Tonusul mușchilor este fără modificări. Atrofii locale, îndurații în timpul palpării nu s-au depistat.
Dureri în timpul palpației nu se atestă.

1.APARATUL RESPIRATOR
Acuzele
Pacienta nu prezintă dispnee la efort. Neagă tusea.
Inspecţia
Nasul: respiraţia nasală este liberă, aripile nasului nu participă în actul de respiraţie.
Lipsa hepresului nasal, nu sunt prezente eliminări din nas.
Vocea: neschimbată
Cutia toracică: Simetrică. Ambele hemitorace participă uniform în actul de respiraţie. Fosetele supra– şi
subclaviculare sunt păstrate.
Tipul respiraţiei este de tip costal. Mișcările respiratorii sunt ritmice cu o frecvenţa de 19 resp/min.
Palpaţia
În actul de respiraţie participă simetric ambii hemitoraci.
La palpare cutia toracică este elastică, punctele dolore sunt absente, iar vibrațiile vocale se transmit moderat.
Percuţia
Percuţia comparativă: Caracterul sunetului percutor pe regiuni simetrice a cutiei toracice este clar pulmonar.
Percuţia topografică: coborîrea limitelor pulmonare inferioare
Înălţimea apexelor plămînilor din partea dreapta stânga
Anterior 4 cm superior de clav. 4 cm superior de
clav.

Posterior C7 C7
Lăţimea benzilor Kroning 5 cm 5 cm
Limita inferioară a plămînilor
lin. parasternală Sp. Intercostal V ---
lin. Medioclaviculară Coasta VI ---
lin. axilară anterioară Coasta VII Coasta VII
lin. axilară medie Coasta VIII Coasta VIII
lin. axilară posterioară Coasta IX Coasta IX
lin. Scapulară Coasta X Coasta X
lin. Paravertebrală Th 11 Th 11
Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului
Pe linia axilară medie 7 cm 7 cm
Lăţimea hilului pulmonar 3 cm 3 cm
Auscultaţia
Caracterul respiraţiei: murmur vezicular
Zgomotele respiratorii supraadăugate nu sunt prezente.

2.APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuzele
Pacientul prezintă HTA .

Inspecţia
La inspectia stării vaselor sangvine ale gîtului nu se atestă pulsaţia patologică a arterelor carotide, turgescenţa
sau dilatarea venelor, pulsul venos pozitiv sau “Colierul Stockes”.
La inspecţia regiunii precordiace nu se determină bombarea precordiacă. Șocul apexian s-a determinat pe linia
medio claviculară stângă sapțiul intercostal V cu 2 cm lateral.

Palpaţia
Șocul apexian la palpare s-a determinat în spațiul intercostal V pe partea stângă, cu 2 cm medial de linia
medioclaviculară. Suprafața șocului apexian este de aproximativ 2 cm, cu durată scurtă și corespunde sistolei
ventriculului stâng. Lățimea: de aproximativ 1,5 cm². Înălțimea, puterea, rezistența sunt moderate.
Sincronicitate cu pulsul periferic determinat la artera radială.
Freamătul catar diastolic pe apex şi sistolic în regiunea vaselor sangvine mari nu se atestă.

Percuţia
La percuție matitatea relativă a cordului s-a determinat: limita dreaptă – situată cu 1,5 cm lateral de marginea
dreaptă a sternului la nivelul spațiului intercostal IV; limita stângă – în spațiul intercostal V cu 2 cm de linia
medioclaviculară; limita superioară – spațiul III intercostal stâng, pe linia parasternală stângă.
La percuție matitatea absolută a cordului s-a determinat: limita dreaptă – trece pe marginea stângă a sternului,
limita stângă – situată cu 1 cm lateral de la limita matității relative a inimii; limita superioară – la nivelul coastei
III.
Lăţimea pediculului vascular în spaţiul intercostal II e 6 cm.
Configuraţia inimii pe spațiile intercostale:

Spațiile intercostale Dreapta Stânga

I 0,5 cm de la marginea dreaptă
a sternului
II 0,5 cm de la marginea dreaptă
a sternului
III 1 cm lateral de marginea
dreaptă a sternului
IV 1,5 cm lateral de marginea
dreaptă a sternului
V -
marginea stângă a sternului
marginea stângă a sternului
1 cm lateral de marginea
stângă a sternului
1,0 cm medial de linia
medioclaviculară
1,0 cm medial de linia
medioclaviculară

Auscultaţia
Zgomotele cardiace normale, ritmice. Frecvenţa bătăilor de inimă într-un minut este de 80 b/min. Modificări
de ritm,sonoritate,accentuări sau diminuări a zgomotelor cardiace nu se determină. Frotația pericardică, pleuro-
pericardică și suflul cardiopulmonar lipsesc.

La inspecţia şi palpaţia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee și a arterelor regiunii dorsale a labei
piciorului nu au fost determinate schimbări patologice.
La auscultația arterelor carotide, am determinat pulsații ritmice.
Pe arterele radiale pulsul este ritmic, sincron la ambele mâini identic cu o frecvență de 80 bătăi pe minut, plin.
Deficitul pulsului sau pulsul capilar lipsesc.

La inspecţia şi palparea venelor turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului nu se evidențiază. Dilatarea varicoasă a
venelor, hiperemia tegumentelor sau evidenţierea sedimentelor dure şi durerilor la palpaţie pe traseul venelor nu
se atestă.
La auscultația venelor jugulare, modificări nu sunt. Zgomotul de drâmbă nu se atestă.
Tensiunea arterială este de 150/80 mmHg.

3. APARATUL DIGESTIV
Acuzele
Durere în regiunea epigastrică nu se atestă..
Simptomele dispeptice: pirozos.
Senzaţie de greutate în abdomen nu se atestă. Meteorismul abdominal nu se atestă. Mărirea volumului
abdomenului nu se atestă.
Apetitul: normal.
Pierderea în greutate (slăbirea ponderală): Nu a scăzut în greutate.
Setea: cantitatea nictemerală de lichid întrebuinţată este de 1,5 l. Amărăciune, xerostomie nu se atestă.
Deglutiţie: liberă, nedureroasă.
Hemoragia: nu se atestă.
Scaunul: Scaun normal. Frecvența: regulat, de 1 dată pe zi dimineața.
Urina: 2 l pe zi, culoarea urinei galbenă, tulbure, spumoasă.

Inspecţie
Cavitatea bucală: mirosul normal, starea mucoasei: culoare roz, umedă, fără modificări de aspect sau ulcerații.
Limba: nu se atestă depuneri, nu prezintă ulcerații fisuri sau depuneri, de culoare roz, starea papilelor în normă,
umedă.
Starea gingiilor: au o nuanță roz palidă.
Dinţii: Se atestă o fragilitate dentară dobândită după nașterea copiilor .
Valul palatin și amigdalele palatine sunt în normă.
Abdomenul are forma obișnuită, este simetric și nu participă în actul de respiraţie. Lipsește ombelicul în urma
unei operații pentru corectarea unei hernii abdominale a liniei albe. Nu este mărit în volum, iar colateralele
venoase cicatrici sau alte schimbări nu se atestă.

Palpare
Palpare superficială: abdomenul relativ moale, fără încordare musculară. Regiuni dureroase nu se atestă.
Formațiuni de volum sau hernia liniei albe nu se depistează.
Evidenţierea simptomelor de iritare peritoneului (simptomul Sciotchin-Bliumberg) nu se atestă.
Palpare metodică, profundă, glisantă după Obrazţov-Starjesko: Colonul sigmoidian, cecum, ileonul
(unghiul ileo-cecal), colonul transversal și secţiunile ascendente şi descendente sunt elastice, moderat palpabile,
moi, mobile, cu o suprafață netedă, fără concrescențe și indolore.

Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală nu se
determină lichid liber sau încapsulat. Proba de fluctuație – negativă.

Auscultaţia
La auscultație se determină gurguiment intestinal. Frotație peritoneală nu se auscultă.

FICATUL
Inspecţia: evidenţierea pulsaţiei în hipocondrul drept sau prezenţa proeminenţei în această regiune nu se
determină.

Percuţia:
După Kurlov s-a determinat: prima derivată – 9 cm, derivata a II-a – 8 cm, derivata a III-a -7 cm. Dimensiunile
sunt în limitele normei.
Palpare: Ficatul situat la marginea rebordului costal. Nedureros la palpare.

VEZICA BILIARĂ
Palpare: vezicii biliare nu e mărită, nu se atestă durere în zonele dureroase. Simptomul Obrazţov-Merfi negativ.
Percuţia: Simptomele Zaharin, Vasilenko, Grekov-Ortener negative.

PANCREASUL
Pancreasul nu se palpează.

4.SISTEMUL URINAR
Acuzele
Lipsa durerilor în regiunea lombară. Micțiunea liberă, indoloră, fără senzație de arsură.
Nu acuză incontinență de urină sau retenție.
Numărul de micțiuni pe zi – 4-5 ori/zi
Numărul de micțiuni pe noapte – 1-2 ori.
Diureza- 2l/24h
Urina – culoarea galbenă, spumoasă, tulbure.
Edeme – gambiene și plantare bilaterale
HTA – la moment 150/80 mmHg, dar a ajuns și la 180/90 mmHg
Inspecţia
Prezenţa tumefierii, hiperemiei pielii în regiunea lombară și bombării in regiunea suprapubiană nu se atestă.
Palpaţia
Palparea bimanuală: rinichii nu se palpează, durerea lipsește atât în regiunea renală, cât și în regiunea
suprapubiană sau pe traiectul ureterelor.
Percuţia
Manevra de tapotament (Giordano) negativa.

5. SISTEMUL HEMATOPOETIC
Acuzele
Pacientul acuză astenie, fatigabilitate.
Lipsa hemoragiilor cutanate, din mucoasele vizibile, gingivale, nazale, gastrointestinale, pulmonare, renale,
uterine.

Inspecţia
Tegumentele – de culoare palid-roz.
Lipsa umflăturilor pe gît ,în regiunile axilare, subclaviculare şi inghinale. Nu se observă proeminenţă pe partea
stîngă a abdomenului.

Palpaţia
Ganglionii limfatici (sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari, inghinali, poplitei)
palpator nu se determină.
Splina nu se palpează.

Percuţia
Lipsa durerilor în oase în timpul percuţiei.
Auscultaţia
Frotaţiei peritoniale şi a frotaţiei în hipocondrul stîng (deasupra splinei) nu se determină.

6.SISTEMUL ENDOCRIN

Acuzele
Sete, poliurie, prurit cutanat, pierdere ponderală, tremurături, miastenie nu acuză.
Inspecţia
Depunerea a ţesutului adipos subcutanat este uniformă. Lipsa semnelor de virilism, de acromegalie, de faţa ”în
lună plină”; lipsa exoftalmiei, vergeturilor, hiperpigmentaţiei, depigmentaţiei; simptomele Groefe, Mebius,
Shentelwag negative.

Palpaţie
Palpator glanda tiroidă nu se determină. Pacienta e diagnosticată cu hipotiroidism .

Auscultaţia
Nu se determină sufluri.

7.STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Conştiinţa: clară
Dispoziţia: echilibrată, uneori emotivă.
Somnul: Normal. Cefalee se atestă. Vorbire clară, raspunde clar și adecvat la intrebări. Nu are scăpări în
memorie. Obosește rapid.

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

În urma aprecierii acuzelor bolnavei, a datelor istoricului actualei boli și a examenului obiectiv putem
determina următorul diagnostic prezumtiv: Glomerulonefrită cronică evolutivă progresivă. Sindrom
nefrotic.
Acesta a fost determinat prin:
- Aprecierea acuzelor bolnavului: Slăbiciune generală, astenie , HTA, edeme, urina tulbure-spumoasă
se subânțele sindromul nefrotic .
- Evaluarea datelor istoricului actualei boli: Proteinuria depistată cu jumate de an în urmă, edemele
persistente și HTA care greu cedează tratamentului antihipertensiv.
- Examinarea datelor examenului obiectiv: Palidiatea, edemele gambiene bilaterale persistente .

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR

Se indică:
Hemoleucograma pentru aprecierea activităţii procesului patologic .
Examenul biochimic al sîngelui: aprecierea markerilor inflamatori – VSH, PCR, Fibrinogen, gamaglobuline,
ALT, AST (pentru evaluarea funcției hepatice), bilirubina, ureea, creatinina ( funcția renală), glucoza ( pentru
depistarea DZ).
Examenul urinei pentru determinarea hematuriei, cilindruriei, proteinuriei (>0,5g/l) sau a scăderii ratei de
filtrație glomerulară.
ECG abdominală, reno-vezocală
Examenul radiologic al cutiei toracice
Bipsie renală
Scintigrafia renală
VIII. REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR
Hemoleucograma: 16.05.2022, ora 10:14

Componentul Rezultatul Unitatile SI Valori de referinta

investigat
Eritrocite 4.22 10^6 u/l 3.70-5.00
Hemoglobina 126 g/l 120.00-160.00
Hematocrit 39.3 % 36.00-48.00
Trombocite 330 10^3/ul 180.00-400.00
Leucocite + 9.27 10^3/ul 4.00-9.00
Neutrofile 53,5 % 47.00-72.00
Limfocite 27.6 % 19.00-37.00
Monocite 5,6 % 3.00-11.00
Euzinofile ++ 12,9 % 0.5-5.0
bazofile 0.4 % 0.0-1.0
Granulocite imature 0.1 % 0.0-0.0
+

Examenul biochimic al sangelui 16.05.2022

N/r Denumirea Rezultat Valori de referinta
1. Ureea 6,6 umol/l 155.0-428.0
2. Creatinina 85,4 umol/l 49.00-115.00
3. Amilaza totala 58 u/l 46-116
4. Bilirubina totala 7,3 mmol/l 2.00-21.00
5. ALTI 36 u/l 6-65
6. AST 29 u/l 5-37
7. Glucoza 6,6 mmol/l 4.10-5.90
8 K 5.45 mmol/l 3.5- 5.5
9 Na 146.4 mmol/l 135-145
10 clor 109.8 mmol/l 98-108
11 I calciu 1.52 mmol/l 1.1-1.4
12 T calciu 2.96 mmol/l 2.2-2.9
 13 Protrombina 105 %
14 Fibrinogenul 6,3 g/l
15 IBIL 2.94
16 LDH 238 u/l <247
17 trigliceride 2.07 mmol/l <2.3

Hemoleucograma 17.05.2022

Componentul Rezultatul Unitatile SI Valori de referinta

investigat
Eritrocite 4.23 10^6 u/l 3.70-5.00
Hemoglobina 124 g/l 120.00-160.00
Hematocrit 38 % 36.00-48.00
Trombocite - 92 10^3/ul 180.00-400.00
Leucocite + 12.82 10^3/ul 4.00-9.00
Neutrofile 51.9 % 47.00-72.00
Limfocite 24.8 % 19.00-37.00
Monocite 4,8 % 3.00-11.00
Euzinofile + 18,0 % 0.5-5.0
Bazofile 0.5 % 0.0-1.0
Granulocite imature+ 0.2 % 0.0-0.0
VSH + 69 mm/h

Ionograma 17.05.2022
Caliu – 5.25 mmol/l
Natriu – 143.9 mmol/l
Clor 107mmol/l
I calciu 1.37 mmol/l
T calciu 2.67 mmol/l

Analiza biochimică a sîngelui 18.05.2022

Parametrii Valoarea Valoarea de referință

Urea 5.6 mmol/l 2.80-7.20
CREA 69,5 mmol/l
Analiza biochimică a sîngelui 23.05.2022
Parametrii Valoarea Valoarea de referință
ALB 24.0 g/l 35.0-53
CREA 80.9 mmol/l 44.0-80
TP- 49.5 g/l 66-83
TC 7.17 mmol/l >5.20
Urea 8.92 mmol/l 2.80-7.20
A/G 0.9

Testul lui Reberg

Diureza- 2000ml/zi
Greutatea 84 kg
Creștere 170 cm
Suprafața corpului 1.96 m2
Concentrația creatininei în sînge 70mmol/l
Concentrația creatininei în urină 3466 mmol/l
Diureza de min: 1.39 ml/min
Rata de filtrare glomerulară 60.8 ml/min
Reabsorbția 97,7 %

Kokraft-Glt (ckd-EPI:75 ml/min/1.73mp)

MDRD: >60ml/min/1,73mp
Cockcroft-Gault :82 ml/min (72 ml/min/1,73mp)
Indicele de masă corporală :29,1 kg/mp
Scăderea inițială a RFG

STADI Caracteristica Rezultat RFG Recomandări

U ml/min/1,73m2
Prezența factorilor de risc >= 90 Supraveghere, măsuri
pentru micșorarea
riscului dezvoltării
patologii renale
I Afectarea renală cu RFG >= 90 Diagnostica și
normală sau majorată tratamentul bolii de bază
pentru încetinirea
ritmului progresării și
diminuarea riscului
dezvoltării
complicațiilor
cardiovasculare
II Afectarea renală cu micșorare 60-89 Aprecierea vitezei
nesemnificativa a RFG progresării
III Afectarea renală cu micșorarea 30-59 Depistarea și
moderată a RFG tratamentul
complicațiilor
IV Diminuarea severă a RFG 15-29 Pregătirea către
metodele de substituție
V Insuficiență renală <15 sau transfer Terapie de substituție
la dializa renală (la prezența
complicațiilor)
RFG prin ecuația MDRD 71.3ml/min/1.73m2
Sumarul urinei 17.05.2022
Transparența tulbure
Culoarea galbenă
Cantitatea 60.0
pH 7
leucocite 1+ 25b/uL
eritrocite nemodificate 2-4 in c/v
mucozități ++
bacterii ++++

Sumarul urinei 18.05.2022

Proteine 2.5g/l
PNP= 5,0 g/l
El -2,0 l
Leucocite 3+ 500c/uL
pH 6.5
Proteine 4+ 10g/L

ECG (17.05.2022)
Ritm sinusal cu frecvența de 68 bătăi/min. AEC intermediară orizontală, deviată în stinga. Tulburări de
conducere intraventriculară Rv2>Rv3, Rv3>= Rv4.Tulburări ale proceselor de repolarizare anteroseptale.

Ecografia abdominală 17.05.2022

Ficatul – contur regulat.
Dimensiuni – lobul drept 145 mm, lobul stâng-70mm.
Parenchimul omogen cu refletibilitate moderat difuz sporit cu atenuare posterioară. Căile biliare intrahepatice
nedilatate. Vena porta 11mm, vena splenică 5mm. Colecistul forma deformat, dimensiuni normale, pereții 4mm.
Calculi absenți, coledocul nedilatat.
Pancreasul – contur regulat. Dimensiuni – cefal 24mm, corp 18mm, coadă 21mm. Structura omogenă difuz
sporit .
Splina 105x40 mm
Rinichii- dispuși asimetric, anomalie de dezvoltare a rinichiului stâng, rinichi dedublat în formă de “L” .
Dimensiuni – rinichiul drept 66x30 mm, rinichiul stîng 135x 65mm. Parenchimul renal este subțiat, slab
deslușit, dimensiunile 19mm. Raportul parenchimului către zona pielocaliceală – deformată pronunțat pe
dreapta, micșorată în volum (ratatinat).
Vezica urinară- V=120ml, pereții 5 mm.
Concluzie- schimbări moderat difuze în parenchimul ficatului și difuze în pancreas. Colecistită cronică.
Animalie de dezvoltare a rinichiului stîng , suspecție la rinichi ratatinat pe dreapta.

Radiografia digitală a cutiei toracice 16.05.2022

Grilajul costal vizibil-integru. Desenul pulmonar accentuat și deformat din contul componentului bronho-
vascular pe fundal de pneumopleurofibrotice moderate. Hilii pulmonari – fibrotizați. Sinusurile pleurale
costodiafragmale libere, cupola diafragmală- netă, clară. Mediastinul nu este deplasat. Cordul- normal
dimensionat. Aorta derulată, parțial sclerozată.

Rezultatul investigații microbiologice și determinarea sensibilității culturilor evidențiate față de

preparatele chimioterapeutice 17.05.2022
E.Coli hemolitic >105 UFC/ml

Denumirea internațională a preparatelor Sensibilitatea microoragnismelor

Meropenem S
 Imipenem S
Colistin S
Cefotaxim S
Gentamicina S
Ampicilin R
Amoxicilin R
Ceftazidim R
Levofloxacină S
Cotrimoxazol S
Nitrofurantoin S
Linizolid R

IX. DIAGNOSTICUL CLINIC

În urma aprecierii acuzelor bolnavului și a datelor istoricului actualei boli , a examenului obiectiv și a celui
paraclinic putem stabili diagnosticul de Glomerulonefrită cronică difuză evolutivă progresivă. IRC. BCR gr
II, Pielonefrită cronică bilaterală cu acutizare. Gastroduadenită. HTA gr.III. Hipotiroidism
Glomerulonefrita cronică reiese din proteinuria, edemele persistente , HTA (Sindrom nefrotic), care a evoluat
spre BCR , intrucit RFG este de 71.3ml/min/1.73m2 (conform testului Reberg, Kokraft-Glt)
Pielonefrita acută reiese din sindromul infecțios (astenie, fatigabilitate, cefalee), leucocitoză, VSH acelerat,
bacteruria , care este peste 105 și s-a confirmat prezența E.Coli hemoragice.
HTA este o manifestare a sindromului nefrotic, care ajunge chiar și la 180/90mmHg.
Gastroduadenita a fost confirmată în 2021, prin FGDS.

X. TRATAMENT

Se indică:
Tratament nemedicamentos:
Dieta Nr.7: aport hiposodat (3g/zi)
Aport hidric redus (diureza + 700ml)
Aport hipolipidic
Repaus la pat

Tratament medicamentos
-Antihipertensive- Compr.Enalapril 20 mg* 2 ori/zi, Nifedipina 10mg /zi

- Diuretice de ansă – Compr.Furasimid 20mg/2ml *2 ori/zi

-Glucocorticoizi – Compr.Metilprednisolon

- Antibiotice – sol. Cefotaxim 2g/zi

- Ciston 2 comp*3ori/zi

- Canefron 2 comp*3ori/zi

- Compr. Silimarin 140mg pe zi

- Compr.Fluconazol 150mg (în a 3-a, a 5-a, a 7-a zi )

XI.EVOLUTIA ZILNICA A BOLII (ZILNIC)

17.05.2022
Starea generala a pacientului: gravitate medie, stabila
Acuze: slabiciune generală, astenie, cu menținerea edemelor gambiene
Temperatura: 36.8
Tegumentele: palide, umede, edeme gambiene
Sistemul respirator: murmur vezicular, FR 18 respiratii pe minut
Sistemul cardio-vascular: T/A 150/80mm Hg FCC-69/min, Zgomote ritmice
Sistemul digestiv: abdomen moale, nedureros.
Diureza: mictiuni libere nedureroase,scaun regulat.
Recomandari: Continuă tratamentul conform fișei de observație .

19.01.2022
Starea generala a pacientului: gravitate medie, stabila
Acuze: Slăbiciune generală, cefalee
Temperatura: 36.6
Tegumentele: palide, umede cu persitența edemelor gambiene, preponderant pe dreapta
Sistemul respirator: FR 20 respiratii pe minut, murmur vezicular
Sistemul cardio-vascular: T/A 160/90mm Hg FCC-80/min, zgomote ritmice
Sistemul digestiv: abdomen moale, nedureros.
Diureza: mictiuni libere nedureroase,scaun regulat.
Recomandari: Continuă tratamentul conform fișei de observație

20.05.2022
Starea generala a pacientului: gravitate medie, stabila
Acuze: slabiciune generală, astenie, fără ameliorare edemelor gambiene
Temperatura: 36.8
Tegumentele: palide, umede, edeme gambiene
Sistemul respirator: murmur vezicular, FR 18 respiratii pe minut
Sistemul cardio-vascular: T/A 150/80mm Hg FCC-69/min, Zgomote ritmice
Sistemul digestiv: abdomen moale, nedureros.
Diureza: mictiuni libere nedureroase,scaun regulat.
Recomandari: Continuă tratamentul conform fișei de observație .Luând în considerație datele de la
antibiogramă, E.Colo 105,se inițiază tratamentul cu antibiotic.

23.05.2022
Starea generala a pacientului: gravitate medie, stabila
Acuze: slabiciune generală, astenie, cu ameliorare edemelor gambiene, amețeli
Temperatura: 36.8
Tegumentele: palide,curate, umede, edeme gambiene
Sistemul respirator: murmur vezicular, FR 18 respiratii pe minut
Sistemul cardio-vascular: T/A 150/70mm Hg FCC-64/min, Zgomote ritmice
Sistemul digestiv: abdomen moale, nedureros.
Diureza: mictiuni libere nedureroase,scaun regulat.
Recomandari: Continuă tratamentul conform fișei de observație .

26.05.2022
Starea generala a pacientului: gravitate medie, cu ameliorare în dinamică
Acuze: slabiciune generală, edeme gambiene minime
Tegumentele: roz-pal, umede, hyperemia pomeților
Sistemul respirator: murmur vezicular, FR 16 respiratii pe minut
Sistemul cardio-vascular: T/A 152/90mm Hg ,FCC-65/min, Zgomote ritmice
Sistemul digestiv: abdomen moale, nedureros.
Diureza: mictiuni libere nedureroase,scaun regulat.
Recomandari: Continuă tratamentul conform fișei de observație .

RECOMANDĂRI
- Respectarea dietei Nr.7
- Consultul repetat la nefrolog și evidența medicului de familie
-Consultul hematologului (trombocitele sunt joase)
-Consultul endocrinologului
-Analize repetate a euzinofilelor (Consultul alergologului sau/și examenul maselor fecale)