Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova

IP Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

„N. Testemiţanu”

Cursul de Chirurgie generala al facultatii de stomatologie

Fisa de observaţie clinică

Seful cursului de chirurgie –profesor
universitar, d.h.s.m. Alin Bour

Pacient:Volcov Nicolae Gherghe

Diagnostic clinic:Carcinom foicular al lobului drept al
glandei tiroide

Efectuat:Russu Mariana S1301

I. Date generale

Nume, prenume: Volcov Nicolae Gheorghe

Data nașterii: 18.07.1960

Domiciliul: or. Leova ,str.Dosoftei

Profesia: Operator „SRL Pento Oilo”

Data internării: 21.11.2016 .ora 9:30

Data Interventiei Chirurgicale:22.11.2016

Starea la externare :ameliorata

Diagnostic de trimitere: Gusa Nodulara Eutiroidiana gradul 3 pe dreapta

Diagnostic la internare (prezumtiv):Gusa Nodulara Eutiroidiana gradul 3 lubul

drept

Diagnosticul clinic: Carcinom folicur al lobului drept al glandei tiroide

Scopul interventiei Chirurgicale :tiroidectomia totala a glandei tiroide

II. Acuze la internare

Acuzele bolnavului la internare

Bolnava acuză prezenta unei formatiuni si disconfort la nivelul regiunii cervicale
anterioare,preponderent la actul de deglutitie ,senzatie de nod in git,tuse
ucata,labilitate emotionala ,fatigabilitate la efort minim,xerostomie.

III.Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):

Din relatările pacientului de aceasa afectiune sufera de aproximativ 1 an,a mers la

medicul de familie si a efectuat Ultrasonografia glandei tiroide unde sa depistat
nodul eutiroidian al lobului drept a glandei tiroide,a mers la Endocrinolog unde a
determinat dozarea hormonilor tiroidieni ,si a fost indreptat catre interventia
chirurgicala programat
 IV.Istoricul vieţii bolnavului ( anamnesis vitae ):

a) Date biografice
- Pacientul s-a născut in orasul Chisinau

- Creșterea și dezvoltarea în copilărie a fost satisfăcătoare, are un frate

- la 7 ani a început învățătura

- la 16-17 ani a început a lucra

- munca în condiții nocive – neagă

- condiţii de trai satisfăcătoare

-alimentaţie cantitativ suficientă, biologic echilibrată

- concediul – regulat

- practicarea culturii fizice- regulat

b) Antecedente patologice
Apendicitectomie 2010
Prezenta boli varicoase la membrele inferioare
Pancreatita cronica
Contactul cu bolnavii de tuberculoză și boli contagioase (infecțioase) neagă.

c) Antecedente eredo-colaterale
Mama a murit in 1960 la nasterea . Tata a murit 1965(pacienta nu tine minte
cauza)
Boli suportate: congenital, tuberculoasă, hipertensivă, venerice, nervoase,
psihice, endocrine, metabolice, alcoolism- la membrii familiei, pacienta
neagă.

d) Anamneza alergologică
Intoleranța la medicamente, vaccine, seruri, produse alimentare- pacientul
neagă.

e) Deprinderi dăunătoare
Fumatul, abuzul de alcool, narcotice, alte deprinderi dăunătoare- pacientul
Neaga
f) Stare familiale:casatorit ,are 1 copil
 V. ANAMNEZA DE ASIGURARE:

Pacientul este asigurat

VI. Examenul obiectiv ( status praesens ):

A. Inspecție generală
Starea generală a bolnavului: satisfacatoare
Conștiința bolnavului: clară, se orientează în timp și spațiu;
Pozitia bolnavului:activă,
Facies: obișnuită,
Tipul constitutional: normostenic,
Tegumente si mucose vizibile: culoarea roz-pală, tegumente și mucoase integre,
Părul- pilozitate normal, fără căderi excesive de păr, starea părului fragil,
Unghiile fara striații,stratificări.Hipocratism digital absent.
Țesut adipos: dezvoltat satisfăcător, grosimea pliului cutanat 1,0 cm în regiunea
iliacă,
Edeme nu sunt prezente.
Sistemul ganglionar limfatic: se palpeaza ganglionii ganglionii cervicali ,mriti in
volum si durerosi la palpare
Capul: Proportional. Punctele maxilar și frontale, sinusurilor și apofizelor mastoide
nu sunt dureroase la palpare,
Gîtul: Proportional, nu sunt prezente deformații, lipsa pulsațiilor patologice a
arterelor carotide și turgescența venelor.
Muschii: hipotrofiați, indolori la palpare.
Oasele: Fara deformații vizibile, fără dureri la apăsare și percuție. Schimbarile
degetelor în forma de bețișoare de tobă nu se atestă.
Sistemul articular: Lipsa deformațiilor și modificărilor inflamatorii. Miscări active
și pasive fiziologice fără dureri.

VII. Aparatul respirator

a) Inspecția
Respirație nazală liberă
Vocea: neschimbată
Cutia toracică:normală, spațiile intercostale normale,amplitudinea toracelui
simetrică
Tipul respiratie: toracic. Amplitudinea este crescută,
FR=17 resp/min.
b)Palparea
Elasticitatea cutiei toracice: păstrată
Puncte dureroase: absente (paravertebral, steral, costal, intercostal)
Freamatul vocal: accentuat.
c) Percuția
Percuţia comparativă: Deasupra întregii arii pulmonare la percuţie – sunet clar
pulmonar.
Percuţia topografică:
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară a
coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 7 costei 7
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 8 costei 8
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 9 costei 9
f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 10 costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia axilară
medie

d) Auscultația
Caracterul respiratiei: murmur vezicular
Zgomote respiratorii anormale- nu se determină
Bronhofonia în sectoare simetrice ale toracelui este aceiași.
 VIII. Aparatul cardiovascular
a) Inspecția
Starea vaselor sangvine in regiunea gîtului:
Dans arterial-absent
Turgescenta venelor jugulare-absentă
Puls venos pozitiv-absent
Inspectia regiunii precordiale: modificări nu sunt
Bombare și pulsații patologice- absente
Boala varicoasa a membrelor inferioare.
b) Palparea
Șocul apexian- se determină în spațiul intercostal V.
Sediul: la nivel spațiului i/c V, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară
Înălțimea, puterea, rezistența de intensitate moderată și sincron cu pulsul radial
Aria șocului -2 cm2
Șocul cardiac: nu se palpează.
Freamăt catar diastolic, sistolic și socul cardiac nu se determină.
c) Percutia
Limitele matităţii cardiace relative
Dreapta Stinga superioara

1 cm lateral de 1,5 cm interior de linia pe linia parasternală

marginea dreaptă a medioclaviculară stîngă,
la nivelul spatiului
sternului la nivelul în spaţiul intercostal V
costei IV intercostal stîng III

Configuratia cordului

Spaţii intercostale Dreapta Stînga

1 0,5 în dreapta sternului 0,5 cm în stînga

sternului

2 1 cm în dreapta 0,5 cm lateral de linia

sternului parasternală stîngă
3 1 cm în dreapta 1,5 cm lateral de stern
sternului

4 1,5 cm în dreapta 1,5 cm lateral de stern

sternului

5 1 cm interior de linia
medioclaviculară stîngă

Dimensiunile pedicului vascular in spatiu IC 2 constitue 6 cm.

d) Auscultația
Pulsul se determină pe următoarele artere: carotide, radiale, femurale,
poplitei, dorsală plantară. Pulsul este identic în puncte simetrice corpului, ritmic,
frecvența – 70 bătăi pe minut. Tensiunea arterială – 120/80 mmHg. Amplitudinea
– înaltă.

La auscultarea arterelor magistrale sufluri nu se remarcă.

La inspecția venelor, turguscență sau pulsație patologică în regiunea cervicală nu

se evidențiază. Dilatări caricoase, indurații și dureri la palpare pe traiectul venelor
nu se determină.

IX.TRACTUL GASTROINTESTINAL

a) INSPECŢIE

Limba uscată cu depuneri albicioase. Gingiile de culoare roz, fără ulceraţii sau
porţiuni necrotizate, hemoragii.Dinții de culoare cafenie, depuneri de tartru.Vălul
palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonzilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate,
fără adipozităţi, mărimea obişnuită. Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul
este simetric, nu participă în actul de respirație. Peristaltism present.Apetit
bun.disconfort la Deglutiția dupa interventia chirurgicala .Scaunul regulat.

b) PALPARE.
Palpaţia superficială
 Abdomenul este moale la palpare, sensibil în hipocondrul drept. Ficatul și
Splina nepalpabile. Semnul Blumberg negativ, semnul Voskresenski prezent.

Palpaţia profundă după Obrazţov – Străjescu

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă.

Cecul cilindric, indolor, moale, mobil cu suprafaţă netedă.

c) PERCUŢIE.
La percuție se determină sunet mat în flancuri, matitate deplasabilă

d) Auscultație
Se determină semne auscultative ale peristaltismului intestinal.

Pancreasul

Palpator nu se determină, senzația de durere în punctual Dejardins, în zona

Chauffard, punctul Mayo-Robson.

Splina

Inspecţia

La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.

Percuţia

Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală aproximativ 6

cm.

Palpaţia

Palpator nu se determină

Ficatul şi vezica biliară

Inspecţia

Fără modificări.

Percuţia

Limitele după Kurlov:

De sus în jos: linia medioclaviculară dreaptă – spațiul intercostal VI (punctul 1);

De jos în sus: linia medioclaviculară dreaptă – marginea rebordului costal (punctul
2);

Ungiul drept format de perpendiculara dusă din punctul 1 pe linia mediană

(punctul 3);

De jos în sus: pe linia mediană anterioară spre vîrful apendicelui xifoid pînă la
sunet mat (punctul 4);

Pe rebordul costal stîng – pînă la sunet mat (punctul 5);

Dimensiunile ficatului după Kurlov:

între punctul 1 şi 2 – 9 cm;

între punctul 3 şi 4 –8 cm;

între punctul 3 şi 5 –7cm.

Ficatul nu proemină de sub rebordul costal.

X. Sistemul organelor urinare

Urina de 3-4 ori pe zi, nu acuză dureri la micțiune, incotinență urinară nu

prezintă.
a) Inspecție

Edeme periorbital, în regiunea feței nu se determină.

Hiperemia în regiunea lombară nu se determină.

b) Palpare
La palparea bimanuală a rinichilor în poziție orizontală și verticală nu se
determină dureri, formațiuni, mobilitate patologică.
c) Percuția
Semnul Giordani și Pasternațchi negativ.
XI. SISTEMUL ENDOCRIN.

Inspecţia
Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine.
Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaţii,
hipertrihoză sau căderea părului nu se determină.

Inspecţia glandei tiroide

La inspecţie se determina plaga operatorie.

XII. STAREA NEUROPSIHICĂ și ORGANELOR DE SENSIBILITATE.

 Constiinta: clară;
 Comportament social : adecvat
 Se orientează în spațiu și timp
 Dispozitie: echilibrată;
 Somnul: adoarme repede, somn adînc, se scolă odihnit după somn
 Cefalee: nu prezintă
 Slabirea memoriei, valuri de caldura, dureri pe traiectul trunchiurilor
nervoase, convulsii, parestezii, dereglari ale vobirii: nu se atesta;
 Coordonare mișcărilor: satisfăcătoare
 Pareze, parestezii, senzație de răcire a membrelor: nu se atestă
 Sensibilitatea tactilă, dureroasă, senzația temperaturii: satisfăcătoare,
 Starea văzului, auzului, mirosului: fără modificări patologice
 Vorbirea: clară ,dar cu durere minime la vorbire
 Dermografism: absent

XIV. Diagnostic prezumptiv

În baza datelor anamnestice subiective si obiective capatate in rezulttul
examinarii bolnavului se preupune urmatorul diagnostic:

Patologia principala : Gusa nodulara eutiroidiana pe dreapa

Patologii concomitent:1Boala Varicosa a membrelor inferioare

2 Pancreatita cronica

XV. ELABORAREA PLANULUI DE INVESTIGAŢIE.