I.

Date generale
Numele , prenumele: Cotorobai Vasile
Virsta: 66 ani
Sexul: Masculin
Profesia: Pensionar. In trecut a lucrat sudor.
Starea sociala: Casatorit
Adresa la domiciliu: raionul Ialoveni, satul Tipala
II. Acuzele bolnavului
Pacientul acuza dureri retrosternale, care iradiaza in partea laterala stinga a
gitului si in mandibula, care au o durata de pina la 5 minute, cu caracter de
constringere si care trec la administrarea nitroglicerinei.Durerile apar de obicei
dupa un efort fizic mai intens, precum si dimineata. Bolnavul prezinta si dispnee
mixta, care apare la efectuarea unui efort minim, precum si ortopnee. Acuza de
asemeni tuse cu expectoratie de culoare alba care se intensifica dimineata.
Pacientul se mai plinge de dureri in abdomen ,anume in regiunea hipocondrului
drept, precum si in cea ombilicala, care nu depind de alimentatie, palpitatii,
fatigabilitate, slabiciuni generale.

III. Istoricul actualei boli

Se considera bolnav de 10 ani, cind au aparut durerile retrosternale si
dispneea la efort intens . A fost internat de mai multe ori in spital, unde a urmat
tratament.
Starea s-a agravat pe data de 28 august, prezentind accese de dispnee
marcata la efort nesemnificativ, ortopnee, accese de astm cardiac, dureri
retrosternale intensificate chiar si in repaus. Pe data de 29 august a fost internat de
urgenta in Institutul Cardiologic, cu scop de diagnostic si tratament.

IV. Anamneza vietii

1. Date biografice succinte: Pacienta s-a nascut in satul Tipala, raionul
Ialoveni. In familie au fost 5 copii, el fiind al doilea copil. Conditiile de viata
satisfacatoare. Pacientul nu respecta regimul alimentar: nu respecta orele de
masa, repartizarea cantitatii de alimente in timpul zilei, utilizeaza alimente
bogate in lipide si o cantitate sporita de sare de bucatarie. Este casatorit, are
2 copii.
2. Conditiile de munca: La moment pacientul este la pensie. Anterior a lucrat
sudor. El afirma ca efectua munca fizica inca de la 7 ani. Durata zilei de
munca era de aproximativ 12 ore. Bolnavul este supus suprasolicitarii fizice,
nu respecta orele de munca si odihna.
3. Antecedente personale fiziologice: Bolnavul este in perioada de
andropauza.
4. Deprinderi nocive: Pacientul nu mai fumeaza de 4 ani, desi are un trecut de
fumator de 40 ani. Mai inainte consuma alcool in cantitati
 considerabile.Dupa descoperirea maladiei cardiac nu mmai consuma alcool.
Utilizeaza alimente cu continut sporit de sare de bucatarie. Nu bea cafea,nu
consuma droguri.
5. Factori de risc. Virsta pacientului de 66 ani si sexul sunt factori de risc
importanti pentru maladia cardiovasculara, prezenta hipertensiunii arteriale
gr. III cu risc aditional inalt, cantitatea de colesterol total si trigliceride in
singe este marit(4,9), cantitatea de glucoza in singe de asemeni este
crescuta(7,5), prezentapredispozitiei ereditare, folosirea alcoolului, fumatul.
6. Antecedente personale patologice. Pacientul a suportat doua interventii
chirurgicale:hernie inghiala reponibila in 1974 si hernie ombilicala in 2001.
De asemeni sufera de pielonefrita cronica, colecistita calculoasa cronica,
pancreatita cronica cu dereglarea functiei exocrine, adenoma de prostata.
Pacientul are hipertensiune arterial gradul III risc aditional inalt.Bolnavul
neaga boli cu transmisie sexuala, afectiuni acute, boli infectioase si
parazitare (hepatite virale, tbc, malaria, dizenteria). Pacientul nu a fost in
contact cu bolnavii de tuberculoza, nici nu s-a deplasat in localitati
epidemiologice nefavorabile.
7. Anamneza alergologica: Nu prezinta alergii la medicamente, vaccinuri,
seruri, produse alimentare.
8. Anamneza de asigurare sociala: Este asigurat social.
9. Antecedente eredo colaterale: Bolnavul nu-si aminteste ca parintii sa fi
avut boli ereditare. Ambii parinti au suferit de hipertensiune arterial, tata a
avut cardiopatie ischemica.
V. Starea prezenta

Inspectia generala

 Starea generala a bolnavului: de gravitate medie. Constiinta pacientului este

clara.
 Pozitia bolnavului: activa.
 Facies: trista
 Tipul constitutional: normostenic. Inaltimea 175 cm, greutatea 94 kg.
 Tegumentele si mucoasele vizibile: culoarea pala, cu nuante cianotice ale
buzelor, nasului,pometilor, umiditatea normala, elasticitatea redusa . Nu se
observa eruptii, depigmentatii, leziuni de grataj, ulceratii, fistule,
cicatricii,’’stelute vasculare’’, xantoame.
 Fanere : pilozitatea normala masculina. Parul fragil. Unghiile de forma
normala dar fragile.
 Tesutul adipos: dezvoltat moderat. Grosimea pliului in spatiul Traube de
aproximativ 1,5cm. Nu se observa regiuni de depuneri de tesut celular
subcutanat mai exagerate.
 Tesutul celular subcutanat: prezinta edeme gambiene considerabile,
caracterizate prin pastozitate si godeu la apasare.
 Sistemul ganglionar limfatic: ganglionii submandibulari, auriculari,
laterocervicali, supraclaviculari,subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali,
poplitei nu se palpeaza.
 Capul: este proportional, neaga durere la palpare in reg.maxilara, frontala,
sinusurilor si apofizelor mastoide.
 Gitul: este proportional, lipsesc deformatiile. Nu se observa pulsatia
patologica a arterelor carotide, nici turgescenta venelor jugulare.
 Muschii: sunt dezvoltati satisfacator, tonusul e normal, lipsesc atrofiile
locale si induratiile. In timul palparii bolnavul neaga dureri.
 Oasele: observam lipsa deformatiilor. La apasare si percutie bolnava nu
acuza dureri. Degetele au forma normala.
 Sistemul articular: Configuratia articulatiilor este normala. Tesuturile nu
sunt tumefiate. Bolnava neaga dureri in reg.articulatiilor, nici chiar in
momentul palparii. Mobilitatea la miscarile active si pasive este normala.
Crepitatiile lipsesc.

1. Aparatul respirator
Acuzele
o Dispnee: este intensa, mixta. Apare dupa efort moderat,ceea ce-l face sa se
opreasca pentru a-si reveni.
o Tusea:este prezenta, insotita de expectoratie in cantitati moderate, de culoare
alba, fara miros. Tusea se intensifica dimineata, precum si la contactul cu
curentii de aer rece.
o Sputa: este de culoare alba, fara miros, consistenta viscoasa, cantitate
moderata. O cantitate mai mare de sputa se elimina dimineata.
o Hemoptizie: bolnavul nu acuza.
o Dureri in cutia toracica caracteristice aparatului respirator nu prezinta.
Inspectia
o Secretia nazala este absenta. Respiratia nazala nu este dereglata. Puncte
dureroase in regiunile fetei nu se evidentiaza.
o Nasul: ambele aripi nazale participa in actul de respiratie.
o Vocea: este neschimbata.
o Cutia toracica: este de forma normostenica. Fosetele supra- si subclaviculare
sunt moderat pronuntate. Ambele hemitorace participa egal si simetric in
actul de respiratie. Nu se observa careva retractii sau proiemiente.
o Respiratia este toracica. Amplitudinea, ritmul miscarilor respiratorii sunt
normale.
o Frecventa respiratiei este 16 resp./min.
Palparea
o Elasticitatea cutiei toracice: cutia toracica este elastica.
o Puncte dureroase: bolnava nu acuza dureri la palparea cutiei toracice.
o Transmiterea vibratiilor vocale: este aproximativ de aceeasi intensitate pe
ambele hemitorace, fiind moderat diminuata.
 Percutia
o Percutia comparativa: La percutia cutiei toracice pe regiunile simetrice de
pe fetele anterioare, laterale si posterioare s-a determinat sunetul percutor
clar pulmonar.

o Percuţia topografică:

1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga

apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Latimea cîmpului 5 cm 5 cm
Krőnig
Limitele pulmonare Dreapta Stînga
inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară a
coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 7 costei 7
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 8 costei 8
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 9 costei 9
f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 10 costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th La nivelul vertebrei Th
11 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia
axilară medie

Auscultatie
o Caracterul respiratiei: auscultativ se determina respiratie aspra. Se ausculta
suflul bronsic la nivelul laringelui, traheii si manubriului sternal. Deasupra
altor portiuni ale toracelui suflul bronsic nu se ausculta, deci este fiziologic.
Respiratia bronhoveziculara, suflul amforic nu se determina.
o Zgomatele respiratorii supraadaugate: Se ausculta raluri uscate sibilante
bilateral, bazal. Crepitatie, frotatie pleurala si frotatie pleuro-pericardica nu
se ausculta.
o Bronhofonia : sunetul se ausculta simetric bilateral de intensitate obisnuita.

2. Aparatul cardiovascular
Acuzele
 Dispnee: pacientul acuza dispnee mixta, care apare dupa efort fizic minimal,
asociat cu parcurgerea pe jos a unei distante nu mai mari de 100 m, ceea ce-l
face sa se opreasca pentru a-si reveni. Prezinta de asemeni ortopnee, dispnee
paroxistica nocturna, care-l determina sa se trezeasca noaptea si sa se scoale
din pat pentru a i se ameliora starea.
 Tusea este prezenta, cu expectoratie alba, moderta care se intensifica
dimineata si la contactul cu aer rece.
 Palpitatii sunt prezente, avind senzatia ca inima se opreste.
 Dureri : acuza dureri retrosternale cu iradiere in partea laterala stinga a
gitului si in mandibula, care apar la efort minim, precum si dimineata, au
durata de pina la 5 minute, cu caracter de constringere, si trec la
administrarea nitroglicerinei.
 Edemele sunt prezente pe gamba au consistenta pastoasa, sunt reci si la
apasare ramine godeu.
 Hemoptizie pacienta nu acuza.
Inspectia
 Starea vaselor sangvine in regiunea gitului: Dansul arterial, turgescenta sau
dilatarea venelor jugulare nu se observa.
 Inspectia regiunii precordiale: bombari in regiunea precordiala si socul
apexian la inspectie nu se observa. Pulsatii in alte regiuni: parasternal si in
regiunea epigastrica nu se observa. Retractie sistolica in regiunea socului
apexian nu se determina.
Palparea
 Caracteristica socului apexian: Socul apexian este localizat in spatiul
intercostal V sting pe linia medioclaviculara. Latimea socului este de 2cm,
inaltimea lui de 2 cm. Puterea socului apexian este sporita. Rezistenta lui
este crescuta.
 Socul cardiac: Se palpeaza in spatiile intercostale III-IV parsternal pe stinga.
 Alte senzatii in regiunea precordiala si pe vasele sangvine mari: Freamatul
catar diastolic pe apex si sistolic in regiunea vaselor sangvine mari si galop
nu se determina.
 Percuţia

Limitele matităţii cardiace relative

Dreapta Stînga Superioară
Cu 0,5 cm. La linia medio Spaţiul
lateral de linia claviculară stîngă intercostal III
parasternală
dreaptă
Limitele matităţii cardiace absolute
Dreapta Stînga Superioară
Pe marginea Cu 0.5 cm. Spaţiul
dreaptă a medial pe linia intercostal III
sternului medioclaviculară
stîngă
Configuraţia cordului

Spaţii Dreapta Stînga

intercostale
I Linia sternală Cu 1.0 cm.
dreaptă lateral de linia
sternală stîngă.
II Linia sternală Cu 1.5 cm.
dreaptă lateral de linia
sternală stîngă.
III Cu 0.5 cm. Cu 2.0 cm.
lateral de linia lateral de linia
parasternală sternală stîngă.
dreaptă
IV Cu 0.5 cm. La linia
lateral de linia medioclaviculară
parasternală stîngă
dreaptă
V Linia sternală La linia
dreaptă medioclaviculară
stîngă
 Auscultaţia

Caracteristica zgometelor cardiace:

Zgomotele cardiace sunt aritmice, cu FCC- 60 contr./min.
 Focarul mitral-la apex – punctul 1 de auscultaţie – zgomotul 1 diminuat
faţă de zgomotul II
 Focarul aortic-in spaţiul intercostal II din dreapta – punctul II de
auscultaţie ( focar aortic)- zgomotul 1 diminuat, zgomotul II accentuat.
Suflu sistolic aspru crescendo-descrescendo, se propaga in vasele de la baza
gitului.
 Focarul pulmonar-in spaţiul II intercostal din stânga – punctul III de
auscultaţie ( focarul arterei pulmonare) – zgomotul 1 este atenuat, zgomotul
II este accentuat.
 Focarul tricuspidian-la nivelul procesului xifoid – punctul IV de
auscultatie, zgomotele 1 şi II aproximativ de aceeaşi intensitate. Suflu
sistolic de intensitate medie.
 Focarul Botkin- Erb –se auscultă zgomotul I atenuat, iar zgomotul II
accentuat.
Frotaţie pleuro-pericardică şi suflu cardio-pulmonar la auscultaţie nu s-a
depistat.

Examinarea vaselor sanguine

La palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee si regiunii dorsale a
labei piciorului se determina pulsul arterial. Gradul pulsatiei este moderat.
Caracteristica pulsului pe arterele radiale: este identic la ambele miini, ritmic,
frecventa 60 batai/min. Presiunea pulsului moderata, pulsul este plin. Amplitudinea
pulsului este normala. Forma pulsului este normala. Nu se determina deficit de
puls.
La inspectia si palparea venelor turgescenta si pulsatia lor nu se determina. Varice,
hiperemia locala a tegumentelor, semne dure si dureri la palpatie pe traseul venelor
nu se evidentiaza.
La auscultatia venelor gitului nu se determina suflu de titirez.
Tensiunea arteriala este 145/60 mmHg.

3.Aparatul digestiv
Acuzele
 Durere:pacientul acuza dureri in regiunea hipocondrului drept si ombilicala.
Nu acuza prurit cutanat, nici icter.
 Simptome dispeptice: eructatie, pirozis, greata, voma bolnavul nu acuza.
 Senzatia de greutate in abdomen, meteorismul, marirea abdomenului in
volum sunt prezente la pacient, care apar mai ales dupa masa copioasa,
bogata in lipide.
 Apetitul este normal. Aversiune fata de unele alimente pacientul nu acuza.
  Pacientul nu acuza pierderi ponderale importante.
 Pacientul nu acuza sete exagerata, nici diminuata. Cantitatea nictimerala de
lichid intrebuintata este de aproximativ 1 litru. Amaraciune si uscaciune in
gura pacienta nu acuza.
 Deglutitia este libera, indolora. Pacienta nu acuza disfagie.
 Hemoragie esofagiana, gastrointestinala bolnava nu acuza.
 Scaunul este de consistenta normala, culoare cafenie, fara amestec de singe
sau mucus. Cantitatea de mase fecale eliminate este moderata, frecventa
defecatiilor 1-2 ori in zi.

Inspectia
 Cavitatea bucala: Mirosul este normal. Culoarea mucoasei este roza,
ulceratii.
 Limba: Culoarea este roza. Papilele sunt dezvoltate normal. Umiditatea
normal. Fisuri, ulceratii, depuneri nu se depisteaza. Starea gingiilor: paloare,
hiperemie, saturnism, secretie purulenta nu se observa.

 Dintii:
l c l l
7654321 12345678
7654321 12345678
l p p
c- carie dentara
p-proteza dentara
l-lipsa dintelui

 Inspectia valului palatin: Mucoasa este de culoare roza. Amigdalele nu

prezinta careva particularitati.
 Abdomenul: abdomenul este marit considerabil in dimensiuni, simetric.
Participa in actul de respiratie. Pe suprafata se observa hematoame
paraombilical. Se detecta doua cicatricii postoperatorii. Colateralele venoase
nu se determina. Circumferinta abdomenului la nivelul ombilicului este de
100 cm.

Palpaţia

La palparea superficiala se determina ca abdomenul este moale, sensibil la

palpare, in special in regiunea ombilicala. Nu se determina incordarea muschilor
abdominali, prezenta infiltratelor, tumorilor. Nu se evidentiaza semnul de iritare a
peritoneului- simptomul Sciothkin-Blumberg. Se observa prezenta lichidului in
cavitatea abdominala, adica ascita, perceputa la semnul de fluctuatie.
La palparea profunda se determina marginea inferioara a ficatului,care este moale,
rugoasa, sensibila la palpare. pacientul prezinta dureri in regiunea ombilicala. Alte
modificari de volum si mobilitate nu se detecta.
 Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală se determină lichid liber, prin schimbarea caracterului
sunetului percutor la modificarea pozitiei corpului. Lichidul este in cantitate
moderata.

Auscultaţia
La auscultaţie se determina peristaltismul intestinal. Nu se determina frotatia
peritoneala.

Ficatul si vezica biliara

 Inspecţia
Pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină. Se
observa marirea considerabila in volum a abdomenului, simetrica.
 Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 20 cm; între punctul
3 şi 4 – 12 cm; între punctul 3 şi 5 – 10 cm.
 Palpaţia
Marginea inferioara a ficatului depaseste rebordul costal cu aproximativ 15
cm. La palpare, marginea ficatului este moale, rugoasa, dureroasa. Se poate depista
marginea ficatului prin semnul ghetii plutitoare.

4.Sistemul urinar
Acuzele
- Edeme pe fata, palpebre bolnavul nu acuza.
- Dureri in regiunea lombara si suprapubiana pacientul nu acuza.
- Mictiunile: frecvente, libere, fara dureri. Bolnavul nu acuza incontenenta sau
retentie de urina.
- Urina: cantitatea aproximativ 2000ml culoarea bruna deschis, transparenta.

Inspecţia
Nu se determină modificări – hiperemie, tumefiere sau retracţii în regiunea
lombara. Se observa edemele gambiene.

Palparea
La palpare se determina rinichii de consistenta si mobilitate normala. La
palpare nu se determina doloritate.

Percuţia
Simptomul Jordani negativ bilateral.
 5. Sistemul hematopoietic

Acuzele
Astenie, fatigabilitate, pierderea capacitatii de munca, dispnee, palpitaii,
vertije, lipotemie pacientul infirma. Febra, prurit cutanat pacientul neaga. Pacientul
nu are pierdere in greutate, perversiunea gustului si mirosului. Prezinta insa
palpitatii adesea.
Hemoragii cutanate si pe mucoasele vizibile, hemoragii nazale, din gingii,
gastrointestinale, pulmonare, renale pacientul nu acuza. Dureri spontane in oase,
dureri in git la deglutitie, arsura pe virful limbii. Are senzatie de greutate si durere
in hipocondrul drept .
Inspectia
Tegumentele si mucoasele vizibile sunt de culoarea pala, cu nuanta cianotica a
buzelor, pometilor, nasului. Unghiile sunt hasurate. Parul este fragil. La bolnav nu
se depisteaza angina necrotica.
Nu se determina umflaturi pe git, in regiunile axilare, subclaviculare si inghinale;
nici in partea stinga a abdomenului.

Palparea
Nu s-au determinat ganglionii limfatici mariti. Splina nu se palpeaza

Percutia
La percutia oaselor pacientul nu acuza dureri. Dimensiunile splinei – longitudinală
12 cm, transversală - 10 cm.
Auscultatia
La auscultatie nu se determina frotatia splenica.

6. Sistemul endocrin
Acuzele
Sete, poliurie, prurit cutanat, apetit exagerat, pierdere ponderala, alimentatie
exagerata, transpiratii, tremuraturi, miastenie pacientul nu acuza.

Inspectia
Tesutul adipos subcutanat este depus in cantitati normale. Dezvoltarea fizica
este completa. Nu se observa simptome acromegalie, fata « in luna plina »,
exoftalmie. Ne se determina marirea in volum a glandei tiroide, prezenta
vergeturilor, hiperpigmentatii sau depigmentatii. Tesutul adipos subcutanat este
depus uniform. Pilozitatea este obisnuita.

Palparea
La palpare nu se determina hipertrofia glandei tiroide.

Auscultatia
 Nu se ausculta zgomote si sufluri ale vaselor glandei tiroide.

7. Starea neuro-psihica si organele de

sensibilitate
 Constiinta : clara.
 Dispozitia : satisfacatoare.

 Somnul : somn superficial.

 Cefalee, acufene, bufeuri de caldura, vertijuri pacientul nu acuza.

 Variatiile barometrice le suporta bine.

 Pacientul nu acuza slabirea memoriei, amnezii.

 Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase bolnavul nu acuza.

 Nu are convulsii, tremurici. Miscarile in membre sunt bine coordonate.

 Parestezii, anestezii, senzatii de racire a membrelor pacientul nu acuza.

La pacient se determina sensibilitatea tactila, dureroasa, senzatia temperaturii.

Starea analizatorilor este normala. Vorbirea- fara modificari patologice.

Diagnosticul prezumtiv
Pacientul acuza dispnee mixta, la efectuarea unui efort minimal; ortopnee;
dureri retrosternale cu iradiere in partea laterala stinga a gitului si mandibula, cu
durata de pina la 5 minute, cu caracter de constringere, care apar la efort, trec la
nitroglicerina; palpitatii; dureri in hipocondrul drept.
Pacientul se considera bolnav de 10 ani, cu agravarea starii pe data de 28
august cind a aparut dispneea marcata si durerile intensificate chiar si in repaus.
La examenul obiectiv se observa nuanta cianotica a tegumentelor, edemele
gambiene, marirea in volum a abdomenului, prezenta lichidului in cavitatea
abdominala determinat la palpare si percutie, hepatomegalie. La auscultatia
cordului se atesta zgomotele aritmice, atenuate, suflul sistolic in focarul aortei. La
care se alatura si factorii de risc cardiovasculari: virsta de 66 ani, sexul, fumatul,
intrebuintarea alcoolului, hipertensiunea arterial, nivelul glicemiei si colesterolului
ridicat, prezenta predispozitiei ereditare.
In baza tuturor acestor date se presupune diagnosticul prezumtiv de:
Cardiopatie ischemica. Angina pectorala agravata.

Planul exploararilor de laborator, instrumentale

si suplimentare
o Analiza generala a singelui;
o Analiza urinii;
o Analiza biochimica a singelui;
o Electrocardiograma;
o Ecocardiografia;
o Radiografia cutiei toracice;
o Analiza singelui la nivelul glicemiei;
o Determinarea indicelui protrombinic

Rezultatele explorarilor
Analiza generala a singelui:
Hemoglobina: 152 g/l
Eritrocite: 5,6*1012/l
Indice de culoare: 0,9
Leucocite: 11,1* 109/l
o Neutrofile cu nuclee nesegmentate: 2
o Neutrofile cu nuclee segmentate: 67
o Eozinofile: 1
o Limfocite: 26
o Monocite:4
VSH: 2mm/ h

Analiza generala a urinii

Cantitatea: 10 ml
Culoarea: galbenă
Transparenţa : tulbure
Densitatea relativă: 1020g/l
Reacţia : acidă
Proteine: abs
Epiteliu plat : 1-2 c/v
Leucocite 1-3 în c/v
Eritrocite 2-3 c/v
Cilindri 1-2 c/v

Analiza biochimica a singelui

Uree: 19,4 mmol/l
Creatinina: 150mmol/l
Colesterol general: 4,9mmol/l
Trigliceride: 2.0 mmol/l
β-lipoproteine: 2,69 mmol/l
Bilirubina generala: 16,0 mkmol/l
Bilirubia legata: 4,0 mkmol/l
Bilirubina libera: 12,0 mkmol/l
K: 3,98
Na: 138
Cl:99
ALAT: 20 nmol/l
ASAT: 21nmol/l
Creatinfosokinaza MB: 30,0 nmol/l
Troponine: negativ.
Analiza singelui pentru determinarea glicemiei
Glucoza- 7,5 mmol/l
Indicele protrombinic
IP=94,2%
INR=1,08
Electrocardiograma
Pe ECG se observa:
o Aritmie, anume fibrilatie atriala (lipsa undei P, intervale R-R inegale,
prezenta undelor f mai ales in derivatiile V1,V2);
o FCC: intre 75 si 100 contr./min;
o Axa electrica a cordului orizontala cu deviere spre stinga.
o Modificari difuze ale segmentului ST, cu subdenivelarea acestuia
o Unde T negative in derivatiile V5 –V6, I, II;
o Hipertofie de ventricul sting ( Indicele Sokolow-Lyon> 35mm, R in
derivatia V6 = 25mm, AEC orizontala cu deviere spre stinga, unde T
negative si subdenivelarea segmentului ST in derivatiile V5 –V6 ).

Ecocardiografia
Aorta asc: 37mm;
Pereti indurati;
AS: 54mm
VS:
o DTD: 49mm
o SIV: 16mm
o FE: 58%
o PPVS: 13
VD: 31mm
AD: 56mm
Valva aortica: indurata;
Valva mitrala: indurata, miscarea valvelor discordanda;
Valva tricuspida: indurata, miscarea valvelor discordanda;
Pericardul subtire
Doppler ECO:
Insuficienta Vmax GPmax
V Mi III - -
V Ao II 4,3 73,0
V Tri III-IV - -

Hipertensiune pulmonara severa.

Concluzie:
Stenoza aortala valvulara severa. Insuficienta valvei aortice gr II. Dilatarea
considerabila a atriului sting, atriului drept, moderata ventriculului drept.
Hipertrofia pronuntata a ventriculului sting. Functia de contractie a ventriculului
sting este suficienta. Hipertensiune pulmonara severa.

Radiografia cutiei toracice

Pe aria pulmonara se depisteaza modificari ce denota prezenta unei bronsite
cornice. Se depisteaza semen de fibroza liniara paralela pe stinga. Se observa
accentuarea desenului vascular, dilatarea hilului pulmonar. Hipertensiune
pulmonara.

Diagnosticul clinic
Luind in consideratie:
o Acuzele pacientului la internare: durerea retrosternala de tip anginos (durata:
pina la 5 min, caracterul de constringere, aparitia la efort si disparitia dupa
administrarea nitroglicerinei); dispneea mixta, ortopnee; palpitatiile; tusea cu
expectoratie;durerile in abdomen in special in hipocondrul drept;
o Datele din anamneza vietii: se considera bolnav de 10 ani, a mai fost internat
in spital, unde a urmat tratament;
o Examenul obiectiv: tegumentele pale cu nuanta cianotica; edemele
gambiene; socul apexian deplasat spre stinga, limita stinga a cordului putin
deplasata spre stinga; zgomotele cardiace aritmice, cu zgomotul I atenuat la
apex si zgomotul II accentuat in focartul aortei, prezenta suflului sistolic in
focarul aortei si Botkin-Erb, TA: 145/60mm Hg; abdomenul marit in
dimensiuni, palparea marginii rugoase si dureroase a ficatului care depaseste
rebordul costal cu 15cm, depistarea la palpare si percutie a lichidului in
cavitatea abdominala ;
o Rezultatele investigatiilor: ECG: fibrilatie atriala, hipertrofia VS, modificari
ischemice difuze; ECO CG: stenoza severa V Ao, dilatarea AS,AD, VD,
hipertrofia VS, HTP severa; radiografia toracica: semen de HTP;
Se confirma diagnosticul clinic :
Cardiopatie ischemica.
Angina pectoral agravata clasa III.
Hipertensiune arterial gr III risc inalt.
Fibrilatie atriala.

Evolutie zilnica
02.09.2011
 Starea pacientului este de gravitate medie, stabila. Pozitia bolnavului este
activa. Constienta clara. Noaptea somnul a fost superficial cu treziri frecevente.
Acuza dureri retrosternale, dispnee mixta, ortopnee, palpitatii, tuse cu expectoratie,
dureri in hipocondrul drept, senzatie de greutate in abdomen, meteorism,
slabiciune generala. Tegumentele sunt pale cu nuanta cianotica a pometilor,
buzelor, nasului. Se observa edeme gambiene. Respiratia este libera, pen as.
Ambele hemitorace participa egal in actul de respiratie cu frecventa 16 resp/min.
Auscultativ la plamini se determina respiratie aspra, cu raluri sibilante bilateral,
bazal. Zgomotele cardiace la auscultare sunt aritmice, cu zgomotul I atenuat
moderat la apex si zgomotul II accentuat in focarul aortei. FCC 60bat/min.
TA=145/60mmHg. Limba este roz pala, umeda. Abdomenul este marit in
dimensiuni. La palpare superficiala pacientul acuza dureri in regiunea ombilicala si
hipocondrul drept. La semnul de fluctuatie se determina lichid in cavitatea
abdominala, precum si la percutie. La palpare se determina marginea inferioara a
ficatului care este rugoasa, moale, dureroasa. Ea depaseste rebordul costal cu 15
cm. Tranzitul intestinal este pastrat. Mictiunile sunt libere, frecvente. Diureza este
pozitiva. Aparatul locomotor este fara modificari. Continua tratamentul conform
indicatiilor.

04.09.2011
Starea generala a pacietului este satisfacatoare, cu ameliorare in dinamica. A
diminuat dispneea, ortopneea, tusea, care a devenit seaca. Pozitia pacientului este
active. Constienta clara, raspunde adecvat la intrebari, se orienteaza in timp si
spatiu. Bolnavul acuza dureri retrosternale cu caracter de constringere, dureri in
hipocondrul drept, palpitatii. Tegumentele sunt pal- cianotice. Edemele gambiene
regreseaza. Respiratia este libera, pe nas. Ambele hemitorace participa la
respiratie. La auscultatie, se determina respiratie aspra, FR= 18resp/min.
Auscultativ zgomotele cardiac sunt aritmice, atenuate, cu accentuarea zgomotului
II pe focarul aortic, suflu sistolic in focarul aortei si Botkin-Erb. FCC: 50bat/min.
TA: 130/70 mm Hg. Abdomenul este marit in dimensiuni, la palparea superficiala
a diminuat durerea. Se palpeaza de asemenea marginea inferioara a ficatului, care
este rugoasa, moale, dureroasa. Ea depaseste rebordul costal cu 10 cm. Tranzitul
intestinal este pastrat. Mictiunile sunt libere, frecvente, inclusiv si in decursul
noptii. Diureza este pozitiva. Pacientul continua tratamentul dupa indicatii.

Tratament
o Compr. Cardiomagnil 75mg* 1 data pe zi p.o
o Sol Fraxiparin 0.3*2ori/ zi s/c
o Compr. Metoprolol 50mg* 2 ori/zi p.o
o Compr. Nifedipina 10mg* 2ori/zi p.o
o Compr. Nitroglicerina 0,4 mg la acces de durere sublingual
o Compr. Furosemid 80mg* 2 ori/zi p.o.
 Prognostic
Prognosticul
Epicriza
Pacientul Cotorobai Vasile este nascut pe data de 01.03.1944, locuieste in satul
Tipala, raionul Ialoveni, pensionar. La internare prezenta : dureri retrosternale,
dispnee mixta, ortopnee, tuse cu expectoratie, palpitatii, dureri in hipocondrul
drept, fatigabilitate. In urma examenului obiectiv s-au depistat edeme gambiene,
ascita, respiratie aspra, zgomote cardiac aritmice, attenuate la apex, cu accentuarea
zgomotului II pe aorta si suflu sistolic in acelasi focar. TA: 145/60mm Hg. Se
palpeaza marginea inferioara a ficatului, care depaseste rebordul costal cu 15cm.
I-au fost facute urmatoarele investigatii: ECG: fibrilatie atriala, hipertofie de
ventricul sting, modificari ischemice difuze; ECO CG: hipertofie VS, stenoza
severa V Ao, dilatarea AD,AS,VD; glicemia: 7.5 mmol/l.
A fost aplicat tratamentul:
Compr. Cardiomagnil 75mg* 1 data pe zi p.o
Sol Fraxiparin 0.3*2ori/ zi s/c
Compr. Metoprolol 50mg* 2 ori/zi p.o
Compr. Nifedipina 10mg* 2ori/zi p.o
Compr. Nitroglicerina 0,4 mg la acces de durere sublingual
Compr. Furosemid 80mg* 2 ori/zi p.o.

I s-a stabilit diagnostic clinic:

Cardiopatie ischemica.
Angina pectoral agravata clasa III.
Hipertensiune arterial gr III risc inalt.
Fibrilatie atriala.

Pacientul se externeaza cu starea generala satisfacatoare. Se recomanda

continuarea tratamentului la domiciliu, respectarea dietei.