Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TESTIMITANU
Disciplina Endocrinologie
Foaie de observatie
clinica
A pacientei: Miron Elena, 59 ani
Diagnosticul clinic:
Sindromul Cushing. Diabet zaharat tip 2, subcompensat.
Hipertensiune arteriala gr. III, risc foarte inalt.
Chisinau 2015
ANAMNEZA
1. Date generale
Numele, prenumele : Miron Elena
Vrsta: 59 ani
Sex: femenin
Profesia: pensionar, invalid gr. II
Starea social : cstorita
Adresa la domiciliu : or. Singerei, str. Nucilor 26
Dara si ora internarii: 31.03.2015 ora 9:45
Diagnosticul institutiei care a trimis: Sindromul Cushing. Formatiune de volum
in suprarenala dreapta.
Diagnosticul la internare: Sindromul Cushing. Formatiune de volum in
suprarenala dreapta.
Diagnosticul clinic: Sindromul Cushing. Diabet zaharat tip 2, subcompensat.
Hipertensiune arteriala gr. III, risc foarte inalt.
I. Acuze la intenare.
Ameteli
Slabiciune pronuntata cu limitarea miscarilor
Cefalee pronuntata in regiunea parietala
Dispnee inspiratorie la efort cit si in repaus, care cedeaza la administrarea tab.
Eufilini
Scaderea fortei musculare
Anxietate
Dureri lombare
Uscaciune in gura
Sete.
Inspecia
Limba de culoare roz, umed, fr adipozitai,ulceraii sau depuneri patologige.
Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric. Circumferina
abdominal la nivelul ombilicului 78 cm. Se observa cicatrice postoperatorie de
hernia liniei albe.
Palpaia
Palpaia superficial
Abdomenul este moale, indolor. Aprare muscular i hernii (ombelicale,
inghinale ) nu se determin.
Palpaia profund
Colonul sigmoid la palpare, moale, cu suprafaa neted.
Cecul-- indolor, moale, mobil cu suprafa neted.
Ileonului-- indolor, moale, cu suprafa neted.
Colonul ascendent--cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Colonul descendent-- cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n
cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult.
Pancreasul
Palpator nu se determin.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Palpaia
Splina nu se palpeaz.
Ficatul
Acuze nu prezinta.
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se
determin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 11 cm; ntre punctul 3 i
4 9 cm; ntre punctul 3 i 5 8 cm.
Palpaia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale,
nedureros.
Auscultaia
La auscultaie suflu nu se detrmin.
Vezica biliar
Palpare: Fara puncte i zone dureroase, simptomul Obrazov-Murphi, Frenicus
Simptom negative.
Percuie: simptome Zaharov, Grecov-Ortner, Vasilenko negative.
4. Sistemul uro-genital
Inspecia
Edeme ale feei i pleoapelor nu snt. La inspecia regiunii lombare eritem i
tumefiere nu se determin. Urina de culoare glbuie, cu mictiuni indolore.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia
Semnul de tapotament Giordani negativ bilateral.
Auscultaia
Suflu la nivelul arterelor renale nu se determin.
5. Sistemul hematopoietic
Acuze nu prezinta.
6. Sistemul endocrin
Inspecia
esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat neuniform, cu predominare in
regiunea abdomenului, git si fata.
Palpaia
Palpator glanda tiroid este de dimensiuni mici, mobila, indolora la palpare.
Auscultaia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determin.
7. Sistemul nervos
Pacienta se orienteaz n timp i n spaiu.
Parestezii la nivelul membrelor inferioare,tremor ale minilor.PupileleD==S,reacia
directa i indirect pozitiv,convergena diminuat.Limba pe linie median.Fonaia
i deglutiia n norm.Reflexele tendinoaseD=S,semnele patologie plantare
absente.
Diagnosticul prezumtiv
Pe baza acuzelor pacientei:
Ameteli, slabiciune pronuntata cu limitarea miscarilor, cefalee pronuntata in
regiunea parietala, dispnee inspiratorie la efort cit si in repaus, care cedeaza la
administrarea tab. Eufilini, scaderea fortei musculare, anxietate, dureri lombare,
uscaciune in gura, sete.
Se suspect diagnosticul:
Sindromul Cushing. Formatiune de volum in suprarenala dreapta. Diabet zaharat
tip 2, subcompensat. Hipertensiune arteriala gr. III, risc foarte inalt.
Planul examinrii ulterioare a bolnavului
Se cere efectuarea urmtoarelor investigaii:
1. analiza general a sngelui
2. analiza general a urinei
3. analiza biochimic a sngelui
4. Testul de toleranta orala la glucoza
5. Dozarea ACTH, Cortizolului, TSH
6. Test de supresie la dexametazona
7. Hemoglobina glicata
8. ECG
9. RMN hipofizei cu substanta de contrast
01.04.2015
Cantitatea 200 ml
Culoarea Culoarea paiului
Densitatea 1009
Transparena transparent
Reactia acida
Proteine 0
Glucoza 0
Celule epiteliale 1 c/v
Leucocite 2 c/v
Eritrocite 1 c/v
01.04.2015 Norma
Proteina totala 55.5 64.0-83.0
Bilirubina totala 15.2 3.4-20.5
Bilirubina directa 2,4 0.0-8.6
Glucoza 9.0 3.5-5.5
AlAT 18.0 0.0-55.0
AsAT 12.5 5.0-46.0
Triglicereide 1,6 0.0-1.7
Ureea 5.5 2.5-9.2
Creatinina 63.6 50.4-110.5
Colesterol 6.7 0.0-5.2
LDL 4.75 0.0-4.8
Ca 2.3 2.10-2.55
Mg 0.84 0.74-1.07
Fosfor 1.10 0.74-1.52
K-C 4.7 3.5-5.1
Na-C 140 136-145
8.ECG (01.04.2015)
Voltajul pstrat, ritm sinusal.
FCC 75/min
Axul electric al cordului - orizontal.
Diagnosticul diferenial
Tratamentul
1. Tratamentul nemedicamentos
Dieta Nr.9 (hipocalorica, bogata in proteine si calciu);
excluderea glucidelor usor asimilabie din dieta ( precum zahar, torte,
bomboane, inghetata, struguri s.a.);
Utilizarea grasimilor vegetale cu reducerea consumului celor de provenienta
animala;
Consumul de produse ce contin fibre de celuloza (varza, sfecla, morcov,
tarite, pomusoare, zmeura) pina la 30-40 gr. zilnic inainte de mese;
Monitorizarea diurezei si a masei corpului;
Scaderea masei corporale;
Excluderea alcoolului, fumatul, cafeaua si ciocolata neagra;
Efort fizic moderat zilnic.
2.Tratamentul medicamentos
Tab. Siofor 850mg (1tab x 2 ori/zi)
Tab. Diaprel 60mg (1/2 tab/zi)
Tab. Ravel 1,5mg (1 tab/zi)
Tab. Sentor 50mg (1tab/zi, seara)
3.Tratament chirurgical
Se programeaza pentru adrenalectomie in SCR, sectia chirurgie visceroabdominala
si endocrina.
ZILNIC
01.04.15
Starea general stabila in dinamica. Pacienta acuza slabiciune generala
pronuntata, fatigabilitate, anxietate. Obiectiv: tegumentele curate, uscate,
pigmentate. In plamini se ausculta murmur vezicular pe toata aria pulmonara.
Zgomotele cardiace sint ritmice. FCC 72 bat/min. TA 140/90 mmHg.
Abdomenul moale, indolor la palpare.
Se recomanda dozarea ACTH, cortizolului, consultatia chirurgului toracic
si continuarea tratamentului conform fisei de indicatii.
02.04.15
Stare general stabila. Acuze: astenie pronuntata, fatigabilitate, dureri
lombare. Obiectiv: tegumente uscate, pigmentate. In plamini murmur
vezicular pe toata aria pulmonara. Zgomotele cardiace sunt ritmice. FCC 78
bat/min. TA 140/85 mmHg. Abdomenul moale si indolor la palpare.
Se recomanda consultatia chirurgului endocrin, proba mica cu
dexametazona si continuarea tratamentului conform fisei de indicatii
medicale.
03.04.15
Stare general stabila. Acuze: astenie pronuntata, fatigabilitate, dureri
lombare. Obiectiv: tegumente uscate cu descuamare, pigmentate, marmorare.
In plamini murmur vezicular pe toata aria pulmonara. Zgomotele cardiace
sunt ritmice. FCC 72 bat/min. TA 135/85 mmHg. Abdomenul moale si
indolor la palpare.
Se recomanda RMN hipofizar cu substanta de contrast, testul de supresie la
dexametazona si continuarea tratamentului conform fisei de indicatii
medicale.
04.04.15
Stare general stabila. Acuze: astenie pronuntata, fatigabilitate, dureri
lombare. Obiectiv: tegumente curate, uscate cu descuamare, pigmentate. In
plamini murmur vezicular pe toata aria pulmonara. Zgomotele cardiace sunt
ritmice. FCC 75 bat/min. TA 140/90 mmHg. Abdomenul moale si indolor la
palpare.
Se recomanda continuarea tratamentului conform fisei de indicatii medicale.
Epicriza
Pacienta Miron Elena, n vrsta de 59 de ani ,originara din or.
Singerei, str. Nucilor 26, n prezent pensioner si invalida de gradul II ,
a fost spitalizata pe data de 31.03.2015 cu urmatoarele acuze: ameteli,
slabiciune pronuntata cu limitarea miscarilor, cefalee pronuntata in
regiunea parietala, dispnee inspiratorie la efort cit si in repaus, care
cedeaza la administrarea tab. Eufilini, scaderea fortei musculare,
anxietate, dureri lombare, uscaciune in gura, sete.Obiectiv s-a
determinat: obezitate centripeta, facies in luna plina si hiperemia fetei in
forma de fluture, hirsutism in regiunea barbiei, hipotrofie musculara,
tegumente marmorate cu multiple cicatrici, uscate cu descuamare
purpuracee, parul gros si fara luciu, cu zone de alopecie, unghiile striate,
fara luciul, fracuti osoase depistate la tomografia computerizata a cutiei
toracice(2011).
Din investigatiile efectuate:
Analiza generala a sangelui: Hb.-125; Er.-5.6; Ht.-42.2; Leu.-9,66;
Neu.-72.9; Eo.-0; Bazof.-0.4; Limf.-19.8; Mon.-6.9; VSH-3.
Analiza general a urinei: Cant.-200ml; cul. galben-pai; dens.-1009;
trasp.-transparenta; pH-7,5; prot.-0; glu.-0; cel. epit.-0c/v; leuc.-0c/v;
eritr.-0c/v.
Analiza biochimic a sngelui: Prot. tot.-55,5; bilir. tot.-15,2; glu.-9,0;
ALAT-18,0; ASAT-12,5; trig-1,6; Ureea-5,5; creat-63,6; colest-6,7;
LDL-4,75; Ca-2,3; Mg-0,84; P-1,1; K-C 4,7; Na-C 140.
Testul de toleranta orala la glucoza: 03.04.2015(08:00) 7.8mmol/l;
03.04.2015(14:00) 9.0mmol/l; 03.04.2015(18:00) 9.8mmol/l
Dozarea ACTH, Cortizolului, TSH: ACTH-27.20; Cortizol-410,2; TSH-
471,3.
Test de supresie la dexametazona:negativ
Hemoglobina glicata: %A1cWB 8.6%
ECG: Voltajul pstrat, ritm sinusal; FCC 75/min; AEC -orizontal.
RMN hipofizei cu substanta de contrast: Formatiune de volum la nivelul
hipofizei nu se determina.
Pacienta se externeaza cu diagnosticul Sindromul Cushing.
Formatiune de volum in suprarenala dreapta. Diabet zaharat tip 2,
subcompensat. Hipertensiune arteriala gr. III, risc foarte inalt.
Tratamentul primit in spital:
Tab. Siofor 850mg (1tab x 2 ori/zi)
Tab. Diaprel 60mg (1/2 tab/zi)
Tab. Ravel 1,5mg (1 tab/zi)
Tab. Sentor 50mg (1tab/zi, seara)