Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Deparamentul Medicin Intern. Disciplina Pneumologie i Alergologie

eful catedrei
Doctor habilitat n medicin,
profesor universitar,
Victor Botnaru

Foaie
de observaie clinic

Conductorul grupei
asistent universitar
Cristina Toma

Curator Bumbu Ana-Maria

Grupa M 1230

Chiinu 2016
Date generale

Nume prenume: Baran Grigorii Dimitrii

Sex :B
Vrsta : 67 ani (07.03.1949)
Domiciliat : s. Singura, r-nul Cantemir
Locul de munc : pensionar
Data spitalizrii : 25.04.16, ora 12:25 in mod programat
Trimis de : medicul specialist de profil SR Cantemir
Internare peste : 24 ore dupa debutul bolii
Diagnosticul de trimitere : abces cronic lob inferior plamn drept.
Diagnosticul la internare : abces cronic lob inferior plamn drept.
Diagnosticul clinic : abces cronic pulmonar drept

Anamneza

Acuze la internare:
Tus uscat periodic;
Disconfort toracic;
Dispnee la efort;
Slabiciuni generale;

Istoricul bolii:
Se consider bolnav de circa 3 luni, cind au aparut tusa deranjanta cu expectoratii
alb-galbui cu miros fetid, durere la nivelul toracelui, slabiciune generala. S-a adresat
la medicul de specialitate din raionul Cantemir. A primit tratament insa fara rezultat
pozitiv. Este intreptat si internat in sectia chirurgie toracica a SCR pentru tratament
specializat.
Anamneza vieii:
Anamneza alergologic: neag alergii la substane medicamentoase sau alimente.
Contact cu TBC, hepatit i alte boli infecioase : neag.
Legturi eredocolaterale: neagravate.
Consum de alcool: fumat: neag.
Conditii de viata: satisfacatoare.

Examenul general al pacientului:

Starea general: de gravitate medie;
Contiina clar;
Pozitia: activ;
Tip constituional: normostenic;
Tegumente: palide, curate, turgorul pstrat;
esut adipos: mediu dezvoltat;
Edem periferic: absent;
Ganglionii limfatici nu sunt palpabili;
Capul, gitul proportional, fr puncte dureroase;
Muchii dezvoltai satisfctor;
Oasele, articulaiile: nedureroase.
IMC= 22,6( T- 163 cm, G- 60 kg )

Examen obiectiv pe sisteme:

Sistemul respirator:
Inspecia: cutia toracica de o configuratie normala, fara deformatii sau retractii
intercostale. Fosele supra si infra claviculare uniforme pe ambele hemitorace,
retractia sau proeminenta lor nu se determina. Ambele hemitorace participa
simetric si uniform in actul respirator.
 Palpator: elasticitatea si mobilitatea cutiei toracice sunt pastrate. Nu are puncte
dureroase. Vibraii vocale slab diminuate.
Percuia comparativ: se depisteaza submatitate in lobul inferior drept.
Percuia topografic:
a)nnlimea apexurilor pulmonare:
Dreapta anterior 3 cm; posterior niv.C. VII.
Stnga anterior 3 cm; posterior niv.C.VII.
b)Limea benzilor Koning dreapta 6,5 cm; stnga 7cm.
c)determinarea limitelor pulmonare pe liniile topografice:
Linii topografice dreapta stnga
Parasternal Sp.ic.VI -
Medioclavicular Sp.ic. VII -
Axilar anterioar Sp.ic. VIII Sp.ic. VIII
Axilar medie Sp.ic. IX Sp.ic. IX
Axilar posterioar Sp.ic. X Sp.ic. X
Scapular Sp.ic. XI Sp.ic. XI
Paravertebral 1 cm inferior 1,5 cm inferior
de sp. ic. XI de sp. ic. XI

d) mobilitatea limitei inferioare a plmnilor pe linia axilar medie

Dreapta 1cm.
Stnga 1cm
Auscultativ: Murmur vezicular bilateral.
FR: 18 per minut

Sistemul cardio-vascular:
 Inspecie: Regiunea precordial nu prezint modificari patologice. Pulsaii
patologice la nivelul vaselor gtului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identific.
Palpare: ocul apexian nu se palpeaz .Freamtul catar sistolic, diastolic, ocul
cardiac nu se depisteaz. Pulsul 80/min.
Percuie: Limitele matittii relative a cordului:
Dreapta cu 1 cm lateral de marginea dreapt a sternului
Stnga cu 1 cm medial de linia medioclavicular sng
Superior la nivelul coastei III
Pediculul vascular la nivelul sp. Intercostal II , cu limea de 4 cm

Configuraia cordului
Spaiile i.c. Dreapta Stnga
1 l. sternal dreapt Cu 0,5 cm lateral de l.
sternal stng
2 l. sternal dreapt Cu 1,0 cm lateral de l.
sternal stng
3 Cu 0,5 cm lateral de l. sternal Cu 1,0cm lateral de l.
dreapt sternal stng
4 Cu 0,5 cm lateral de l. sternal Cu 1,5cm medial de l.
dreapt medioclavicular stng
5 L. sternal dreapt Cu 1,5cm medial de l.
medioclavicular stng

Auscultaie: Zgomotele cardiace I i II in focarele de auscultaie mitral, aortic,

pulmonar si tricuspidian sunt ritmice fara particularitati.
La palparea pulsului pe art. Radiale puls ritmic, identic la ambele mni, fecvena
=80/min.
T/A: 120/80 mm Hg.

Sistemul digestiv:
 Inspectie: Este prezent mirosul fetid din cavitatea bucala. Buzele sunt curate, fara
prezenta crustelor, fisuri, ulceratii. Gingiile curate, fara tumefactii si mici hemoragii.
Limba este umed, curat, fr depuneri.
Palpator: abdomenul e moale, indolor la palpare. Ficatul si splina nu se palpeaza.
Percutor : garguimente intestinale.
Percuia ficatului dup Kurlov . intre punctul 1 i 2 9 cm;
intre punctul 3 i 4 8 cm;
intre punctul 3 i 5 7 cm.
Auscultativ: garguimente intestinale.

Sistemul renal:
Miciuni libere, indolore, regulate.
Palpator: suprafaa neted, senzaii dureroase absente;
Percutor: s. Giordano negativ;

Sistemul nervos:
Pacientul se orienteaz n timp i n spaiu. Starea psihic normal. Reflexele
osteotendinoase simetrice D=S. Semne patologice absente,spasme pareze, nu
acuz.

Sistemul endocrin:
Dereglri de cretere nu se determin. esutul adipos dispus uniform. Glanda
tiroid vizual si palpator nu se determin

Diagnosticul prezumtiv
In baza acuzelor la internare, istoricul actualei boli, examenului clinic obiectiv, se
stabilete diagnosticul prezumptiv de Abces pulmonar (prezenta expectoratiilor si
sputei cu miros fetid ceea ce releva o infectie cu flora in anaeroba).

Investigatii paraclinice:
1) Radiografia ( Afectarea caracteristica a parenchimului pulmonar)
2) CT
3) Analiza gen. a sputei (contribuie la diagnosticul diferential in caz de detectare
a micobacteriilor, a fungilor patogeni si parazitilor, a celulelor mioplastice).
4) Sputa la BAAR ( profilactic)
5) Fibrobronhoscopia (pentru excluderea unui neoplasm).
6) Spirografia
7)Hemoleucograma (o posibila anemie si leucocitoza cu neutrofilie si deviere
spre stinga a formulei leucocitare, VSH crescut)
8) Analiza gen. a urinei
9) Analiza biochimic ( Inflamatie:proteina C reactiva, LDH. Afectarea altor
organe)
10) ECG
11)USG organelor interne.

Rezultatele investigatiilor paraclinice:

1)CT pulmonar cu contrast: sol.Omnipaque 350-50 ml.
18.03.2016
Formatiune de volum de forma ovala neregulata, cu dimensiuni 4.683.484.5 cm,
contur slab delimitat din contul modificarilor infiltrative din jur, cu str.
Neomogena- incluziuni gazoase multiple, densitate noativa +22/39HU, localizare
in S8 plamanul drept, prezentand contact cu pachetul bronho-vascular
segmentar respectiv
Concluzie: Aspect imagistic mai sugestiv pentru abces S8 pulmonul drept.
Scleroemfizem difuz,bilateral.Bronsita cronica.Osteocondroza toracala.

2)Radiografia:
26.04.2016
Osteohondroza, spondiloza, si spondilopatie hormonala dorsala. Fracuri
consolidate ale coastelor VII, VIII bilateral. Sechele metatuberculoase. Bronsita
cronica obstructiva. Abces pulmonar acut pe fon de periscizurita lobul inferior
drept, o imagine cavitara 6 cm diametru cu nivel hidroaeric. Reactia pleurei in
sensul scizurii interlobare pe dreapta. Aortoscleroza.

3) Examenul sputei :
Polinucleare,fibre elastice, flora bacteriana polimorfa.

4) Fibrobronhoscopie:
25.03.2016
Concluzie: Lumenul traheei si bronhiilor pe stanga e liber. Carina traheala e
ascutita. Pe dreapta lumenul bronhiei subsegmentare B8 e obturat de un dop de
 puroi sau formatiune exofitica acoperita cu fibrina si puroi.Forcepsul la acest
nivel nu se deschide . S-a colectat frotiu dupa sanatie si spalare cu furacilina.
Concluzie: Dop de puroi ? Formatiune exofita ? a bronhiei subsegmentare B 8 de
dreapta.

28.04.2016
Concluzie : Endobronsita cronica mucopurulenta difuza bilaterala gradul II.
.

5) Spirometria:
Concluzie: dereglari pronuntate de tip mixt a functiei ventilatiei pulmonare.

6)Hemoleucograma:

Hemoglobina -128 g/l

Eritrocite -4,7*10(12)
Indicile de culoare 0,92
Hematocritu 41%
Trombocite 353*10(9)
Leucocite 8,6*10(9)
Nesegmentate 1*10(9)
Segmentate 60*10(9)
Eozinofile 6*10(9)
Limfocite 23*10(9)
Monocite 10*10(9)
VSH 60 mm/ora
7) examenul sistemului de hemostaza:
Protrombina Quick: 97 (N: 70-120 %)
Timpul de tromboplastina partial activat 23 (N: 25-43 s)
Fibrinogenul: 4,9 (N: 2-4 g/l)

8)Analiza generala a urinei (26.04.2016):

Cantitatea 90,0
PH: 6,5
Bacterii: 26,7 (N: 2,7)
Culoarea galbena
Transparenta transparent
Densitatea relativa 1.018
Reactia acid
Glucoza negativa
Proteine absente
Corpi cetonici negativi
Epiteliu 7,8 (N: 1,4)
Leucocite 7,2 (N: 1,3)
Eritrocite 7,6 (N: 1,4)
Saruri absente

9)Analiza biochimic:
Proteine totale 74.1
Albumine 38
Uree 4,3
Amilaza 86,7
Bilirubina total 13,2
 Bilirubina liber 7,7
Glucoza 5.4
ALAT 98,7 (N: 0-55 U/L)
ASAT 108,3 (N: 5-46 U/L)

10) ECG:
Ritm sinusal FCC 76 b/min. AEC vertial. Extrasistolie atriala si ventriculara.
(27.04.2016)

Consultatia medicului hepatolog:

Diagnostic: hepatita cronica de etiologie virala si toxica, activitate moderata.
pentru precizarea diagnosticului se recomanda anti HDV, PPTP, FA; USG, FEGDS.

Diagnostic diferenial:

Diagnostic/Caracteristici
Abces pulmonar TBC pumonara cavitara Bronsectazie
Tablou clinic Vomica, sputa Sputa purulenta in cantitatiTusa, periodic cu
mucopurulenta fetida, Mici febra sputa
tuse mucopurulenta
abundenta
Siptomele Lent progresive Intermitente progresive
Istoric Infectie gingivala+ TBC Fumator
aspiratie
Examen radiologic Opacitate rotunda/ Caverna tuberculoasa Opacitati trabeculare
+hipertransparenta dense/nodulare, cu
circumscrisa/ contur sters
imagine hidroaerica
 Diagnosticul clinic se stabilete n baza: examenului obiectiv, anamnezei
pacientului si datelor paraclinice - 1)CT pulmonar cu contrast: Formatiune de volum
de forma ovala neregulata, cu dimensiuni 4.683.484.5 cm, contur slab delimitat din
contul modificarilor infiltrative din jur, cu str. Neomogena- incluziuni gazoase
multiple, densitate noativa +22/39HU, localizare in S8 plamanul drept, prezentand
contact cu pachetul bronho-vascular segmentar respectiv.Concluzie: Aspect
imagistic mai sugestiv pentru abces S8 pulmonul drept. Scleroemfizem
difuz,bilateral.Bronsita cronica.Osteocondroza toracala.
2)Radiografia:Osteohondroza, spondiloza, si spondilopatie hormonala dorsala.
Fracuri consolidate ale coastelor VII, VIII bilateral. Sechele metatuberculoase.
Bronsita cronica obstructiva. Abces pulmonar acut pe fon de periscizurita lobul
inferior drept, o imagine cavitara 6 cm diametru cu nivel hidroaeric. Reactia pleurei
in sensul scizurii interlobare pe dreapta. Aortoscleroza. 3) Examenul sputei :
Polinucleare,fibre elastice, flora bacteriana polimorfa.4) Fibrobronhoscopie:
Concluzie: Lumenul traheei si bronhiilor pe stanga e liber. Carina traheala e
ascutita. Pe dreapta lumenul bronhiei subsegmentare B8 e obturat de un dop de
puroi sau formatiune exofitica acoperita cu fibrina si puroi.Forcepsul la acest nivel
nu se deschide . S-a colectat frotiu dupa sanatie si spalare cu furacilina.
Concluzie: Dop de puroi ? Formatiune exofita ? a bronhiei subsegmentare B 8 de
dreapta.5) Spirometria: dereglari pronuntate de tip mixt a functiei ventilatiei
pulmonare. 6)Hemoleucograma - VSH crescut;

Diagnostic Clinic definitiv

 Abces pulmonar la nivelul segm 8 a lobului inferior al plaminului drept de
geneza aspiratorie .

Zilnic
25.04.2016 Starea generala grava/medie, stabila. Acuze: tuse, expectoratii
moderate, dureri in torace, astenie generala. Respiratia libera. Hemodinamic 80
b/min, TA 120/80 mm/Hg. Abdomenul indolor. Pacientul se investigheaza. Urmeaza
tratament conform formei de indicatii.

27.04.2016 Starea generala satisfacatoare. Acuze nu prezinta. Respiratie libera fara

particularitati. Zgomotele cordului clare, ritmice. TA 120/80 mm/Hg, FC 80 b/min.
Abdomenul moale, indolor la palpare. Tratament conform foii de indicatie. Se indica
USG abdominal. Consultatia medicului hepatolog.

Tratament

Obiectiv- distrugerea florei bacteriene patogene

Drenarea adecvata a focarului pulmonar

Tratament medicamentos
Clindamicina -600 mg. i/v la fiecare 6-8 ore, urmata de 300 mg.per os la fiecare 6
ore.

Epicriza
 Pacientul Baran Grigorii Dimitrii din s. Singura, r-nul Cantemir, 67 ani a fost
internat pe 25.04.16, ora 12:25 in mod programat in sectia chirurgie tocacica al
SCR cu diagnosticul de internare -Abces cronic lob inferior plamn drept.
Pacientul prezenta acuzele Tus uscat periodic;Disconfort toracic;Dispnee la
efort;Slabiciuni generale; Investigaii efectuate: 1) Radiografia cutiei
toracice ,analiza gen. a sputei (contribuie la diagnosticul diferential in caz de
detectare a micobacteriilor, a fungilor patogeni si parazitilor, a celulelor
mioplastice). fibrobronhoscopia (pentru excluderea unui neoplasm)
,spirografia,hemoleucograma (o posibila anemie si leucocitoza cu neutrofilie si
deviere spre stinga a formulei leucocitare, VSH crescut) ,analiza gen. a urinei ,
analiza biochimic , ECG ,USG organelor interne.
A fost stabilit diagnosticul clinic de: Abces cronic lob inferior plamn drept.

Prognostic
n caz de respectare a indicaiilor medicale, starea general nu se va agrava
semnificativ.

Recomandri :
1) evidena la medicul de familie i pneumolog;
2) evidenta medicului hepatolog
3) Control la pneumolog peste 2 luni.
4) Evitarea expunerii la frig i deviaii brute de temperatur;
5) Vaccinri antigripale toamna i primvara.