Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TESTEMIANU
Catedra 2 Chirurgie
SINDROMUL HIPERTENSIUNII PORTALE
-2.ecografie.
Echo-Doppler a sistemului port n HTP este
util ntruct:
Ciroza hepatic
Difuze Fibroz hepatic
Degenerescen hepatic
Sindromul Budd-Chiari
(obstrucia venelor hepatice)
Pericardit constrictiv
Insuficien tricuspidian (ICD)
Obstrucia venei cave inferioare
Din punct de vedere hemodinamic, HTP
se clasific n urmtoarele stadii:
stadiul I splenomegalie cu
hipersplenism
stadiul II A se adaug varicele
esofagiene
stadiul II B se adaug hemoragia
digestiv
stadiul III A apare ascita ce se
remite sub tratament medical
stadiul III B ascit ireductibil,
permanent, precom, com hepatic.
Fiziopatologie
HTP cirogen interaciunii
modificrilor rezistenei vasculare
intrahepatice cu vazodilataie
arteriolar splanhic i cu aflux
sanguin splanhic sporit.
P = Q x R , unde
P = presiunea n vena port
Q = flux sanguin
R = rezistena vascular intrahepatic
Fiziopatologie
-- Mecanic
necroz hepatocelular cu procese
inflamatorii
progresia fibrozei intrahepatice
noduli de regenerare
perturbri microcirculatorii
-- Dinamic
vazoconstricia venulelor portale
activarea miofibroblatilor portali
colagenizarea spaiului Disse capilarizarea
sinusoidului
FUNCIONAL
FICATUL = R (tonus vascular crescut)
ORGANIC
compresie
necroz
fibroz
apoptoz
MECANISME FIZIOPATOLOGICE
BLOC CIROTIC
BLOC NON-CIROTIC
VASCULARIZAIA HEPATIC
PVP = 5 - 10 mmHg
PAH = 8 - 12 mmHg (depinde de modificarea
fluxului VP)
PSS = 0 - 2 mmHg (> cu 4 - 5 mmHg fa de PVCI)
VP, VH - NU AU VALVE
Peritonita untri
Activarea factorilor
Bacteriana
Neurohormonali
Encefalopatie Hepatica
Hipertensiune Pulmonar
Ascit
Sindromul
Hepato-Pulmonar
Creterea presiunii portale implic:
Splenomegalie congestiv
(Hipersplenism)
- este responsabil de o distrucie sau sechestrare
intrasplenic a GR, trombocitelor, neutrofilelor.
Calea coronaro-eso-azygos
Calea paraomfalo si omfalo-parietala
Calea perispleno-renala
Calea retroperitoneala
Calea hemoroidala
Calea gastro-freno-capsulo-renala
Calea spleno-mezenterico-renala
In general, circulatia colaterala nu
decomprima eficient sistemul port, iar
cantitatea de sange suntata este
relativ nesemnificativa
CILE DE DERIVAIE
PORTO SISTEMIC N HTP
IA Calea coronaro-eso-
azygos
IB Calea hemoroidal
II Calea paraomfalo- i
omfalo-parietal
III Calea spleno-
mezenterico-renal
IV Calea gastro-freno-
renal;
Calea perispleno-renal;
Calea retroperitoneal
Cum apar varicele esofagiene?
Metodele de diagnostic
Non invazive
- Duplex-Doppler floumetria ecografic
- CT scan
- RMN
Invazive
- FEGDS
- msurarea hemodinamic a
presiunii portale
-
Endoscopia
TABLOU BIOLOGIC
1. Sd. inflamator: gama globulinelor i a
Ig de tip policlonal
2. Sd. hepatocitolitic: transaminazelor
3. Sd. hepatopriv: IQ, ubg. urinar,
albuminei, colinesterazei serice.
4. Sd. bilioexcretor: Bi totale, eventual
fosfatazei alcaline i a GGTP.
+/- Hipersplenism: anemie, leucopenie,
trombocitopenie.
II. Consecinele HTP
Hemoleucograma hipersplenism
(trombocii sczui)
- Ecografia
- Varicele
- Trunchiul portei
- Volum-structura ficatului, splinei, venele
- Fibroscopie varicele
- Angiografie pentru intervenie.
n HDS -1. fibroscopie
-2.ecografie.
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL HTP
a inclus:
Ecografia,
scintigrafia
hepatosplenic, TC,
RMN, splenoporto-
grafia, eco-Doppler
investigaii ce au
stabilit:
- Sediul barajului portal
- Schimbrile
hemodinamicii
portale
- Localizarea i mrimea
trombului
- Conduita tratamentului
la momentul
examinrii
2. Splenomegalia
- 25 % la debut
- compresiune mecanic,
hipersplenism
Corelaia dintre gradul splenomegaliei i
severitatea HP este concludent
HP sever atestat n
cca 84% cazuri: n
63% din ele este
prezent
pancitopenia, n
restul 21% -
leucopenie i
trombocitopenie;
Gradul scderii
trombocitelor este
direct proporional cu
severitatea CH.
CLASIFICAREA HIPERSPLENISMULUI
Parametrii Uor Mediu Grav
(grad)
Etitrocite > 3,5 3-3,5 <3 mln/ml
mln/ml mln/ml
Leucocite > 4 mii/ml 3-4 mii/ml < 3 mii/ml
Trombocite > 180 100-180 < 100
mii/ml mii/ml mii/ml
Elementele definitorii pentru hipersplenism sunt:
splenomegalie, hiperplazie reticuloendotelial,
leucopenie, anemie normocitar normoplastic,
trombocitopenie, asociate cu hiperplazia mduvei
osoase, care produce excesiv celule sanguine,
atestnd distrugerea lor la nivel periferic.
Citopenia hipersplenismului poate afecta una, dou
sau toate cele trei linii celulare, realiznd
pancitopenia.
Tratamentul
Tratamentul hemoragiei
Farmacologic acute prin efracia
Endoscopic varicelor esofago-
Chirurgical gastrice
Tratamentul intit spre
prevenirea primului
epizod de hemoragie
variceal sau a
recurenelor
Evaluarea riscului operator i prognosticului bolii
EVOLUIE
E V O L U I E
Vasopresina / Terlipresina
Somatostatin (SS); Octreotid; Vapreotid
bloc. neselectivi (Propranolol, Nadolol, Timolol, Carvedilol)
NOT: untul
portocav nu are
indicaie (risc
EH)
LIGATURA ELASTIC (BANDING)
AGENI: Polidocanol 2% 20 ;
Histoacryl (numai varice mari);
Bucrylate; trombina (nu d
ulceraii); ulei de
fibrina(Tissucol)
Resngerare dup
nlturarea
balonaului
Complicaii 50%. asfixie, ruptur de
(15-20%):
esofag, ulceraie i necroz esofagian,
aspiraie pneumonie, edem pulmonar acut,
dureri precordiale, aritmii, stop cardiac,
resngerare la scoaterea sondei.
SONDA SENGSTAKEN - BLACKMORE
- Evacuare zilnic;
untul peritoneo
venos
tip Le Veen.
Anastomoza limfovenoas
cu drenarea extern.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HTP
Este un tratament de necesitate, dificil i
grevat de o mare mortalitate (20-50 %).
Atitudinea chirurgical fa de aceti bolnavi
s-a deplasat n ultimii ani de la un
intervenionism absolut ctre o conduit mai
electic, cele mai multe cazuri fiind inute sub
observaie clinic i imagistic, i operate doar
cu indicaii bine precizate.
Alegerea ntre diverse gesturi chirurgicale se
decide in funcie de topografia obstacolului,
existena i natura complicaiilor evolutive
HTP, resursele funcionale hepatice, i terenul
biologic, dotarea i experiena echipei
chirurgicale.
Tratamentul chirurgical cuprinde
Creearea de sunturi decompresive, proceduri de
devascularizare si transplantul de ficat.
Creearea de sunturi decompresive cuprinde:
sunturi portal-sistemice totale, partiale sau alte
sunturi selective.
Suntul portal-sistemic reprezinta crearea unei
fistule artificiale intre vena porta si vena cava
inferioara. Vena porta este divizata aproape de
ficat, capatul hepatic a acesteia este ligaturat iar
capatul splanhic este anastomozat la vena cava
inferioara. Aceasta controleaza hemoragia
variceala si decompreseaza hipertensiunea
splanhica dar lasa hipertensiune in sinusoidele
hepatice, de aceea ascita nu se remite.
Intervenii chirurgicale care reduc HTP
Anastamozele porto-cave tronculare (nu se mai
practic) sau radiculare, care folosesc ramuri ale
trunchiului portal: v. mezenterica sup.; v. splenic,
V. omfalic.
Derivaii porto
cave radiculare:
a. unt spleno
renal proximal;
b. unt spleno
renal distal;
c. Anastomoz
omfalo cav;
d. Anastomoz
mezenterico
cav n H.
Transplantul hepatic este cel mai eficace
sunt deoarece scade hipertensiunea portala,
previne resingerarea variceala si controleaza
ascita si encefalopatia prin reinstaurarea
functiei hepatice.
Suntarea portosistemica intrahepatica
transjugulara este o procedura indicata
varicelor care prezinta singerare recurenta in
ciuda terapiei endoscopice si medicale.
Complicatiile TIPS cuprind: hematomul in
zona gitului, aritmie cardiaca, hematom
perihepatic, ruptura capsulei hepatice,
punctie extrahepatica a venei portale, fistula
arterio-portala si fistula portobiliara, infectia
stentului, hemoliza, bacteriemie.
-TH DE SUCCES POSIBIL DIN 1980
PRIN ADM. CICLOSPORINEI A
-PROBLEME DE URMARIT:
-rejetul umoral (hiperacut) Ac
preformati antigrefa
-rejetul celular (acut)
mononucleare
-rejetul cronic icter obstructiv
consecinta rejetului acut partial
tratat sau neglijat
-GVHD hemoliza donor cu
grupa compatibila dar neidentica
IMUNOSUPRESIA:
1. Glucocorticoizii mono/biterapie bolus sau cure scurte;
blestemul supravietuirii
2. Azathioprina previne rejetul; asociata cu Ciclosporina / PDN;
mielotoxica
3. ALGs (cure scurte) Ac poli/monoclonali ce elimina Ly; pot
trata rejetul sau il previn; OKT3 mai sofisticata, are ca tinta
Ly T matur (Cosimi); risc de inf. cu CMV; anafilaxie; nefrita
4. Ciclosporina A- impact revolutionar
5. FK-506 1989 tinte similare cu Ciclosporina; nu are efecte
adverse majore
Liver Transplant Costs
Monetary Cost in
1996 (Insurance
typically pays only
80%)
1st year: $314,500
Annual follow up
charges: $21,900
Medications for anti-
rejection: $10,000
annually
Experiena clinicii 2 chirurgie
Protocolul de explorare a
bolnavului cirotic a inclus:
splenectomie +
8 9 omentorenopexie
76
splenectomie +
deconexiune azygo-portal
129
splenectomie +
anastomoz porto-cav
splenectomie singular
Splenectomia cu splina pe
loc s-a impus ca metod
standard n tratamentul
chirurgical al HTP, HP sever
autoimun.
Considerm c acest tip este
recomendabil s se practice n
asociere cu operatii
devascularizare azygoportal
tip ugiura,Hassab i operaia
Kaliba+ORP
Secvene intraoperatorii (2 ani postoperator):
stare dup DVAP + OHFP (fr splenectomie)
- anastamoze radiculare-
involuia procesului cirogen
Imagine intraoperatorie (1,5 ani dup
SPL+ DVAP+OHFP)
Anomalie de dezvoltare a ficatului.
Splenomegalie gigant / Hipersplenism
avansat
Anomalie congenital a ficatului:
hipertrofia S5, v.lienalis n sinusoid
Anomalie congenital a ficatului:
bloc subhepatic, ASR
Aspect ecografic i radiologic al
unui abces subdiafragmal
postsplenectomie
FISTULOGRAFIE LA 18 ZILE DE
EVOLUIE: Fistul pancreatic
E V O L U I E :
Tromboza VP a fost diagnosticat n
42 cazuri
DOPPLEROGRAFIA
AXULUI VENOS
SPLENOPORTAL
precizeaz:
IHR 5
HAV 1
TAP 1
Ascit peritonit 1
CONCLUZII