Sunteți pe pagina 1din 9

IMSP Spitalul Clinic Republican "Timofei Moșneaga"

la Regulamentul cu privire la încasarea plăților pentru serviciile


medicale cu plată acordate pacienților ambulatori și pentru
serviciile consultative prestate în incinta SCR (etajul 2)
”APROB”

Director __________________ Anatol CIUBOTARU

RAPORT
privind consultarea pacienților ambulator
pentru luna _________________2018

Data prezentării: ____________________


Secția

Data
prestării Suma achitată
Numele, prenumele Cod serv.
Nr. ctr. serviciului Cod proceduri în casă
pacientului consultativ
(lei )

-1- -2- -3- -4- -5- -6-


Doctor*

2
3
4
5
6
SUB TOTAL
Doctor*
1
2
3
4
5
SUB TOTAL
Doctor*
1
2
3
4
5
6
7
SUB TOTAL
Doctor*
1
2
3
4
5
SUB TOTAL
TOTAL:
* Câmpul de culoare sură este destinat pentru
Anexă nr. ______
încasarea plăților pentru serviciile
e pacienților ambulatori și pentru
e prestate în incinta SCR (etajul 2)

__________ Anatol CIUBOTARU

entării: ____________________

Calculat FRM
(se calculează de
către serviciul
financiar)
-7-
completarea numelui și prenumelui doctorului, sumelor

Șef secție __________________________

”VERIFICAT”
Economist _______________________
Contabil _______________________
________________
________________
IMSP Spitalul Clinic Republican "Timofei Moșneaga"
la Regulamentul cu privire la încasarea plăților pentru serviciile
medicale cu plată acordate pacienților ambulatori și pentru
serviciile consultative prestate în incinta SCR (etajul 2)

Director __________________ Anatol CIUBOTARU

RAPORT
privind consultarea pacienților ambulator
pentru luna _________________2018

Secția consultativ-policlinica
Data
prestării Suma achitată
Nr. Numele, prenumele Cod proceduri
serviciului cod Consultație în casă
ctr. pacientului efectuate
(lei )

-1- -2- -3- -4- -5- -6-


Doctor, asistent medical *

2
3
4
5
6
SUB TOTAL
Doctor, asistent medical *
1
2
3
4
5
SUB TOTAL
Doctor, asistent medical *
1
2
3
4
5
6
7
SUB TOTAL
Doctor, asistent medical *
1
2
3
4
5
SUB TOTAL
TOTAL:
* Câmpul de culoare sură este destinat pentru
completarea numelui și prenumelui doctorului, asistentului medical
sumelor
Anexă nr. ______
încasarea plăților pentru serviciile
e pacienților ambulatori și pentru
e prestate în incinta SCR (etajul 2)

__________ Anatol CIUBOTARU

Calculat FRM
(se calculează de
către serviciul
financiar)
-7-
Șef secție __________________________

”VERIFICAT”
Economist _______________________
Contabil _______________________
________________
________________