Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TITLUL GHIDULUI
Diagnosticul i managementul anafilaxiei: parametru actualizat de practic.
BIBLIOGRAFIE
Diagnosticul i managementul anafilaxiei: parametru actualizat de practic. J
Allergy Clin Immunol, martie 2005;115 (suplimentul 3):S483-523. [232 referine]
PubMed
STATUTUL GHIDULUI
Aceasta este lansarea curent a ghidului.
Prezentul ghid actualizeaz o versiune anterioar: Consiliul comun pentru alergie,
astm i imunologie. Diagnosticul i managementul anafilaxiei. J Allergy Clin
Immunol, iunie 1998;101(6 Pt 2):S465-S528.
CUPRINSUL REZUMATULUI COMPLET
DOMENIUL DE APLICARE
METODOLOGIE inclusiv Schema de gradare i Analiza costurilor
RECOMANDRI
DOVEZI CARE CONFIRM RECOMANDRILE
BENEFICIILE/PREJUDICIILE LEGATE DE IMPLEMENTAREA RECOMANDRILOR
GHIDULUI
CONTRAINDICAII
DECLARAII DE CALIFICARE
IMPLEMENTAREA GHIDULUI
CATEGORIILE DE RAPORTARE A CALITII ASISTENEI MEDICALE NAIONALE,
ELABORATE DE INSTITUTUL DE MEDICIN (IM)
IDENTIFICAREA INFORMAIEI I DISPONIBILITATEA
DECLARAIE DE NEASUMARE A RESPONSABILITII
DOMENIUL DE APLICARE
MALADIA/AFECIUNEA
Anafilaxia i reaciile anafilactoide, inclusiv:
Anafilaxia
Anafilaxia
Anafilaxia
Anafilaxia
CATEGORIA GHIDULUI
Diagnostic
Evaluare
Management
Prevenire
Estimarea riscului
Tratament.
SPECIALIZAREA CLINIC
Alergie i Imunologie
Medicina de urgen
Medicina de familie
Medicina intern
Pediatrie.
UTILIZATORI
Medicii.
OBIECTIVUL GHIDULUI
S mbunteasc asistena medical a pacienilor, punndu-le la dispoziie
medicilor o abordare bazat pe dovezi a diagnosticului i managementului
reaciilor anafilactice.
POPULAIA INT
Pacienii cu risc de reacii anafilactice sau anafilactoide.
INTERVENII I PRACTICI LUATE N CONSIDERARE
Evaluare/Diagnostic/Estimarea riscului
1. Istoricul pacientului
2. Semne i simptome
3. Analize de diagnosticare (ex.: testul prick (test cutanat prin nepare), testul
de provocare cu alimente, testele alergologice in vitro)
4. Analize de laborator (ex.: triptaza seric)
5. Evaluarea intensiv, inclusiv un istoric detaliat (anafilaxia idiopatic).
Prevenire/Management
1. Educarea pacienilor (tratamentul timpuriu, autoadministrarea de epinefrin,
utilizarea brrii de eviden a bolii)
2 of 26
2.
3.
4.
5.
Msuri de evitare
Profilaxie cu glucocorticosteroizi i antihistaminice
Imunoterapie cu alergeni
Desensibilizare la medicamente.
Tratament
1.
2.
3.
4.
Epinefrin i oxigen
Substituirea lichidelor cu coloizi sau cristaloizi
Imunoterapie
Resuscitare cardiopulmonar i suport vital avansat pentru stopul
cardiopulmonar n anafilaxie
5. Transport la secia de urgene sau de terapie intensiv
6. Supraveghere individual
7. Consultaie la alergolog-imunolog.
REZULTATE POSIBILE
I
II sau recomandri extrapolate din
III sau recomandri extrapolate din
IV sau recomandri extrapolate din
NG Nu este gradat.
ANALIZA COSTULUI
Nu a fost efectuat nici o analiz oficial a costului i analizele costului publicate
nu au fost examinate.
METODA DE VALIDARE A GHIDULUI
Evaluarea de ctre colegi.
DESCRIEREA METODEI DE VALIDARE A GHIDULUI
Grupul de lucru condus de Phillip Lieberman, MD, a elaborat proiectul iniial.
Grupul operativ a transformat apoi proiectul iniial ntr-un proiect de lucru al
documentului. Proiectul de lucru al acestui parametru actualizat a fost revizuit de
4 of 26
studiilor de laborator anterioare (ex.: nivelul triptazei serice) se pot dovedi utile la
stabilirea diagnosticului de anafilaxie sau la diferenierea de alte afeciuni.
Adnotarea 1A: Luai n considerare consultarea unui alergolog - imunolog
Pacienii cu anafilaxie pot s prezinte simptome serioase i periculoase pentru
via. Evaluarea i diagnosticul, precum i managementul pe termen lung sunt
complexe. Alergolog-imunologul dispune de experiena necesar pentru a obine
un istoric alergic detaliat, coordona analizele de laborator i alergice, evalua
beneficiile i riscurile opiunilor terapeutice i sftui pacientul cu privire la msurile
de evitare. Din aceste motive, pacienii cu istoric de anafilaxie trebuie s fie
ndreptai la un specialist alergolog-imunolog.
Adnotarea 2: Stabilirea unui alt diagnostic sau ndreptarea la un alt
specialist
Trebuie s fie luate n considerare i alte afeciuni n diagnosticul diferenial,
printre care: (1) sincopa vasodepresoare (vasovagal -neurocardiogenic); (2)
sindroamele ce pot fi asociate cu nroirea (ex.: carcinoidul metastatic); (3)
sindroamele postprandiale (ex.: intoxicaia cu toxina scombroid); (4)
mastocitoza sistemic; (5) dereglri psihiatrice care mimeaz anafilaxia, cum sunt
atacul de panic sau sindromul disfunciei coardelor vocale; (6) angioedem (ex.:
angioedem ereditar); (7) alte cauze de oc (ex.: cardiogenice); i (8) alte
evenimente cardiovasculare sau respiratorii.
Adnotarea 3: Este cauza identificat de istoric?
Istoricul este cel mai important instrument de stabilire a cauzei anafilaxiei i
primeaz asupra testelor de diagnosticare. Trebuie s fie obinut un istoric detaliat
al tuturor substanelor ingerate (att alimente, ct i medicamente) cu cteva ore
nainte de producerea episodului anafilactic. n plus, trebuie s fie verificate toate
etichetele alimentelor mpachetate, deoarece episodul ar putea fi provocat de un
aditiv alimentar (ex.: carmin). Trebuie s fie obinut i un istoric al tuturor
mucturilor sau nepturilor anterioare i s fie evaluate activitile pacientului
(ex.: exerciii fizice, activitatea sexual sau ambele) ce au avut loc nainte de
eveniment. Jurnalele pacienilor se pot dovedi un supliment util n confirmarea i
identificarea cauzei anafilaxiei.
Adnotarea 4: Luai n considerare anafilaxia idiopatic
Anafilaxia idiopatic este un diagnostic de excludere care trebuie s fie pus doar
dup ce au fost epuizate alte cauze de anafilaxie i diagnostice difereniale.
Adnotarea 5: Sunt indicate teste de diagnosticare suplimentare:
hipersensibilitatea sau testele in vitro, testele de provocare?
Testele de hipersensibilitate imediat sau testul imunoglobulinei E (IgE) specifice
in vitro i/sau testele de provocare pot fi adecvate pentru a depista cauza
episodului anafilactic. Cu toate acestea, istoricul ar putea fi att de specific nct
testele enumerate mai sus s nu mai fie necesare.
6 of 26
anafilaxie, precum i alergenul. Pacienii care iau beta-blocante sunt n pericol mai
mare n caz de anafilaxie.
Algoritmul de tratament al ocului anafilactic
Adnotarea 1. Pregtirea pentru cazurile de anafilaxie
Este important s se sublinieze c recomandrile de management sunt la discreia
medicului i c variaiile n secvena i performana msurilor luate se bazeaz pe
raionamentul medicului. n plus, stabilirea momentului n care pacientul trebuie
s fie transportat la o instituie medico-sanitar de urgen depinde de abilitile,
experiena i capacitatea de luare a deciziilor clinice ale medicului respectiv.
Pregtirea, recunoaterea imediat a simptomelor, precum i tratamentul
corespunztor i agresiv sunt eseniale pentru un management reuit al
anafilaxiei. Se va utiliza un jurnal al tratamentului pentru a nregistra cu acuratee
evoluia.
Recomandrile depind de resursele disponibile i de distana pn la cea mai
apropiat instituie de asisten medical de urgen. Este esenial ca instituiile
s menin rezerve de medicamente i materiale sanitare pentru cazurile de
anafilaxie, o documentaia aferent actualizat cu regularitate cu privire la
coninut, termenul de valabilitate i disponibilitatea epinefrinei injectabile, a
lichidelor intravenoase i acelor, a mtii de oxigen i a canulei, adjuvanilor cilor
aeriene, stetoscopului i sfigmomanometrului. (Figura 4 din ghidul original include
o list a tuturor rezervelor necesare. Nu toate articolele de pe list trebuie s fie
prezente n fiecare cabinet medical).
Sunt recomandate simulrile i repetiiile regulate ale msurilor ce trebuie luate n
cazurile de oc anafilactic, coninutul crora rmne la discreia i calificrile
medicilor. Cele mai importante msuri sunt desemnarea unei persoane care va fi
responsabil de chemarea serviciului de asisten medical de urgen i a unei
persoane care va documenta tratamentul i momentul administrrii fiecrui
medicament. Trusa medical de urgen trebuie s rennoit i complet. Toate
persoanele care vor fi direct implicate n tratamentul pacientului trebuie, de
exemplu, s poat gsi cu uurin toate medicamentele i materialele sanitare
necesare i s poat s pregteasc rapid substanele lichide pentru administrarea
intravenoas.
Adnotarea 2. Pacientul se prezint la medic cu oc anafilactic
posibil/probabil
Anafilaxia este o reacie acut, ce pune n pericol viaa pacientului i care este
mediat de obicei, dar nu ntotdeauna, de un mecanism imunologic (reaciile
anafilactoide nu sunt mediate de IgE), care rezult din secreia sistemic imediat
de mastocite i mediatori bazofili. Tablourile clinice pot s difere, insuficiena
respiratorie i colapsul cardiovascular fiind cele mai problematice i reprezentnd
cele mai frecvente cauze de deces n astfel de cazuri. Urticaria i angioedemul
sunt manifestrile cele mai des ntlnite ale anafilaxiei, ns pot fi ntrziate sau
absente n cazul anafilaxiei care progreseaz rapid. Cu ct mai rapid se produce
anafilaxia dup expunerea la un alergen, cu att mai probabil este ca reacia s fie
deosebit de grav i s constituie un pericol pentru viaa pacientului.
9 of 26
13 of 26
3.
4.
5.
6.
activitate electric fr puls, se pot administra doze mai mari ulterioare (0,10,2 mg/kg; 0.1 mL/kg din o soluie diluat 1:1.000).
Creterea rapid a volumului de lichide.
n cazurile de asistol i/sau de activitate electric fr puls se va administra
atropin i se va aplica stimularea transcutanat.
Dac este necesar, se ncurajeaz resuscitarea prelungit, ntruct aceste
eforturi au mai mute anse de reuit n cazurile de anafilaxie.
n funcie de starea pacientului, acesta va fi transportat n secia de urgene
sau n secia de terapie intensiv.
15 of 26
16 of 26
40. Istoricul de afeciune atopic este cel mai pronunat factor de risc. Cu toate
acestea, unele cazuri au fost asociate ntmpltor cu chirurgia ginecologic,
injectarea imunoglobulinei anti-RH i starea postnatal. (C)
41. Diagnosticul este confirmat prin teste cutanate i/sau in vitro pentru IgE din
ser, prin utilizarea reactivilor obinui din fracionarea componentelor lichidului
seminal. (C)
42. Prevenia reaciilor la lichidul seminal este realizat prin utilizarea
prezervativelor. (C)
43. Imunoterapia la proteinele fracionate din lichidul seminal a fost eficient n
prevenirea anafilaxiei la lichidul seminal, cu condiia ca faciunile
sensibilizatoare ale lichidului seminal s fie utilizate ca imunogene.
Provocarea gradat intravaginal cu lichid seminal nefracionat a fost
nregistrat n unele cazuri, ns durata proteciei nu este cunoscut. (C)
44. Hipersensibilitatea localizat i/sau sistemic la plasma seminal nu este
asociat cu infertilitatea. (D)
Anafilaxia provocat de exerciii fizice
45. Anafilaxia provocat de exerciii este o form de alergie fizic. Simptomele
premonitorii includ cldura difuz, mncrime i eritem. Apare i urticaria ce
progreseaz n confluen i deseori angioedemul. Episoadele evolueaz i pot
s includ simptome gastrointestinale, edem laringian i/sau colaps vascular.
(B)
46. Factorii asociai cu anafilaxia provocat de exerciii includ medicamentele
(ex.: aspirin i alte antiinflamatoare nesteroidiene) sau ingerarea de
alimente nainte sau dup exerciii. (C)
47. Pacienii cu anafilaxie provocat de exerciii pot s aib o inciden mai mare
de istoric personal i/sau familial de atopie. (C)
48. Medicamentele administrate n scopuri profilactice nu sunt utile pentru
prevenia anafilaxiei provocate de exerciii. (C)
49. Dac episoadele anafilactice provocate de exerciii au fost asociate cu
ingerarea de alimente, exerciiile fizice trebuie s fie evitate n perioada
imediat urmtoare mesei. (C)
50. Pacienii cu anafilaxie provocat de exerciii trebuie s aib epinefrin asupra
lor i s poarte un semn de identificare i alert medical care indic
afeciunea de care sufer. Ei trebuie s fac exerciiile n compania unei alte
persoane, care s tie cum se utilizeaz un dispozitiv EpiPen (autoinjector de
epinefrin). (D)
Anafilaxia idiopatic
51. Simptomele anafilaxiei idiopatice sunt similare cu cele ale episoadelor
provocate de cauze cunoscute. (C)
52. Pacienii cu anafilaxie idiopatic trebuie s fie evaluai cu atenie i s li se
fac un istoric meticulos pentru a exclude cauza definitiv a evenimentelor.
(C)
53. Sunt necesare unele studii de laborator pentru a exclude afeciunile sistemice,
cum este mastocitoza sistemic. Acestea pot s includ determinarea nivelului
triptazei serice atunci cnd pacientul este asimptomatic, a raportului dintre
beta-triptaz i triptaza total n timpul unui episod i testarea cutanat
selectiv la alergii. (C)
18 of 26
69. Factorii majori de risc legai de anafilaxie includ, dar nu se limiteaz la,
istoricul anterior de asemenea reacii, terapia blocant beta-adrenergic
concomitent, expunerea, factorii atopici de mediu. Factorii atopici de mediu
pot s prezinte un risc de provocare a anafilaxiei la venin i latex, posibil i a
reaciilor anafilactoide la preparatele de contrast radiografic, dar nu provoac
reacii anafilactice la medicamente.
70. Msurile de evitare au succes dac pot fi prevenite viitoarele expuneri la
medicamente, alimente, aditivi sau alergeni ocupaionali. n multe cazuri este
posibil i evitarea nepturilor insectelor. Prevenirea reaciilor sistemice prin
imunoterapia cu alergeni depinde de circumstanele fiecrui caz n parte.
71. Msurile de evitare trebuie s fie individualizate, lund n considerare factori
cum sunt vrsta, activitatea, profesia, hobby-urile, condiiile de trai, accesul la
asistena medical i nivelul de anxietate al pacientului.
72. Profilaxia farmacologic se va utiliza la prevenirea reaciilor anafilactoide la
preparatele de contrast radiografic, fluorescein, dar i la prevenirea
anafilaxiei idiopatice. Profilaxia cu glucocorticosteroizi i antihistaminice
reduce semnificativ producerea reaciilor ulterioare.
73. Imunoterapia alergenic cu veninul insectelor neptoare este recomandat
pacienilor cu sensibilitate sistemic la nepturile insectelor, ntruct
tratamentul este foarte eficient (90-98%).
74. Este eficient i desensibilizarea la medicamentele cunoscute ca factori
declanatori ai anafilaxiei. n majoritatea cazurilor, efectul desensibilizrii este
temporar i, dac medicamentele vor fi administrate din nou pe viitor,
procesul de desensibilizare trebuie repetat.
75. Instruirea pacienilor poate s reprezinte cea mai important strategie de
prevenire. Pacienii trebuie s fie instruii cu privire la alergenii ascuni,
interaciunea diverilor alergeni, riscurile neprevzute din timpul procedurilor
medicale, precum i modul i momentul de administrare a epinefrinei. Medicii
trebuie s instruiasc pacienii cu privire la riscul de producere a anafilaxiei pe
viitor i beneficiile msurilor de evitare.
Temeinicia recomandrii
A. Direct bazate pe dovezile din categoria
B. Direct bazate pe dovezile din categoria
dovezile din categoria I
C. Direct bazate pe dovezile din categoria
dovezile din categoriile I sau II
D. Direct bazate pe dovezile din categoria
dovezile din categoriile I, II, sau III.
I
II sau recomandri extrapolate din
III sau recomandri extrapolate din
IV sau recomandri extrapolate din
Categoria dovezilor
Ia Dovezi din meta-analizele studiilor controlate randomizate
Ib Dovezi din cel puin un studiu controlat randomizat
IIa Dovezi din cel puin un studiu controlat fr randomizare
IIb Dovezi din cel puin un alt tip de studiu cvasi-experimental
III Dovezi din studiile descriptive neexperimentale, cum sunt studiile comparative
20 of 26
CONTRAINDICAII
Blocada beta-adrenergic reprezint o contraindicaie relativ pentru imunoterapia
cu alergeni.
21 of 26
DECLARAII DE CALIFICARE
DECLARAII DE CALIFICARE
Eficien
Axarea pe pacient
Siguran
Promptitudine.
IDENTIFICAREA INFORMAIEI I DISPONIBILITATEA
BIBLIOGRAFIE
Diagnosticul i managementul anafilaxiei: parametru actualizat de practic. J
Allergy Clin Immunol martie 2005;115(suplimentul 3):S483-523. [232 referine]
PubMed
ADAPTARE
Nu se aplic: ghidul nu a fost adaptat din alt surs.
DATA PUBLICRII
iunie 1998 (revizuit n martie 2005).
AUTORII GHIDULUI
Academia American pentru Alergie, Astm i Imunologie Societatea de
specializare medical
Colegiul American pentru Alergie, Astm i Imunologie - Societatea de specializare
medical
Consiliul Comun pentru Alergie, Astm i Imunologie - Societatea de specializare
medical.
COMENTARIILE AUTORILOR GHIDULUI
Prezentul ghid a fost elaborat de Grupul operativ al parametrilor de practic
pentru alergie i imunologie, sponsorizat de Academia American pentru Alergie,
Astm i Imunologie, Colegiul American pentru Alergie, Astm i Imunologie i
Consiliul Comun pentru Alergie, Astm i Imunologie.
SURSE DE FINANARE
Ghidul a fost finanat de Academia American pentru Alergie, Astm i Imunologie
(AAAAI), Colegiul American pentru Alergie, Astm i Imunologie (CAAAI) i
Consiliul Comun pentru Alergie, Astm i Imunologie (CCAAI).
COMISIA GHIDULUI
Grupul operativ al parametrilor de practic
Grupul de lucru cu privire la diagnosticul i managementul anafilaxiei.
COMPONENA GRUPULUI DE AUTORI AI GHIDULUI
23 of 26
26 of 26