Sunteți pe pagina 1din 26

Rezumat complet

TITLUL GHIDULUI
Diagnosticul i managementul anafilaxiei: parametru actualizat de practic.
BIBLIOGRAFIE
Diagnosticul i managementul anafilaxiei: parametru actualizat de practic. J
Allergy Clin Immunol, martie 2005;115 (suplimentul 3):S483-523. [232 referine]
PubMed
STATUTUL GHIDULUI
Aceasta este lansarea curent a ghidului.
Prezentul ghid actualizeaz o versiune anterioar: Consiliul comun pentru alergie,
astm i imunologie. Diagnosticul i managementul anafilaxiei. J Allergy Clin
Immunol, iunie 1998;101(6 Pt 2):S465-S528.
CUPRINSUL REZUMATULUI COMPLET
DOMENIUL DE APLICARE
METODOLOGIE inclusiv Schema de gradare i Analiza costurilor
RECOMANDRI
DOVEZI CARE CONFIRM RECOMANDRILE
BENEFICIILE/PREJUDICIILE LEGATE DE IMPLEMENTAREA RECOMANDRILOR
GHIDULUI
CONTRAINDICAII
DECLARAII DE CALIFICARE
IMPLEMENTAREA GHIDULUI
CATEGORIILE DE RAPORTARE A CALITII ASISTENEI MEDICALE NAIONALE,
ELABORATE DE INSTITUTUL DE MEDICIN (IM)
IDENTIFICAREA INFORMAIEI I DISPONIBILITATEA
DECLARAIE DE NEASUMARE A RESPONSABILITII
DOMENIUL DE APLICARE
MALADIA/AFECIUNEA
Anafilaxia i reaciile anafilactoide, inclusiv:

Anafilaxia provocat de alimente


Anafilaxia provocat de latex
Anafilaxia n timpul anesteziei generale, perioadei intraoperatorii i perioadei
postoperatorii
Anafilaxia provocat de lichidul seminal
1 of 26

Anafilaxia
Anafilaxia
Anafilaxia
Anafilaxia

provocat de exerciii fizice


idiopatic
i imunoterapia cu vaccinuri alergenice
provocat de medicamente.

CATEGORIA GHIDULUI
Diagnostic
Evaluare
Management
Prevenire
Estimarea riscului
Tratament.
SPECIALIZAREA CLINIC
Alergie i Imunologie
Medicina de urgen
Medicina de familie
Medicina intern
Pediatrie.
UTILIZATORI
Medicii.
OBIECTIVUL GHIDULUI
S mbunteasc asistena medical a pacienilor, punndu-le la dispoziie
medicilor o abordare bazat pe dovezi a diagnosticului i managementului
reaciilor anafilactice.
POPULAIA INT
Pacienii cu risc de reacii anafilactice sau anafilactoide.
INTERVENII I PRACTICI LUATE N CONSIDERARE
Evaluare/Diagnostic/Estimarea riscului
1. Istoricul pacientului
2. Semne i simptome
3. Analize de diagnosticare (ex.: testul prick (test cutanat prin nepare), testul
de provocare cu alimente, testele alergologice in vitro)
4. Analize de laborator (ex.: triptaza seric)
5. Evaluarea intensiv, inclusiv un istoric detaliat (anafilaxia idiopatic).
Prevenire/Management
1. Educarea pacienilor (tratamentul timpuriu, autoadministrarea de epinefrin,
utilizarea brrii de eviden a bolii)
2 of 26

2.
3.
4.
5.

Msuri de evitare
Profilaxie cu glucocorticosteroizi i antihistaminice
Imunoterapie cu alergeni
Desensibilizare la medicamente.

Tratament
1.
2.
3.
4.

Epinefrin i oxigen
Substituirea lichidelor cu coloizi sau cristaloizi
Imunoterapie
Resuscitare cardiopulmonar i suport vital avansat pentru stopul
cardiopulmonar n anafilaxie
5. Transport la secia de urgene sau de terapie intensiv
6. Supraveghere individual
7. Consultaie la alergolog-imunolog.
REZULTATE POSIBILE

Mortalitatea cauzat de anafilaxie


Recidivarea anafilaxiei sau A reaciilor anafilactoide
Utilitatea interveniilor de diagnosticare.
METODOLOGIE

METODE UTILIZATE PENTRU COLECTAREA/SELECTAREA DOVEZILOR


Cutri n bazele de date electronice.
DESCRIEREA METODELOR UTILIZATE LA COLECTAREA/SELECTAREA
DOVEZILOR
Cutarea ampl n literatura medical a fost efectuat cu ajutorul mai multor
motoare de cutare, inclusiv PubMed, cu utilizarea unor termeni corespunztori de
cutare.
NUMRUL DOCUMENTELOR SURS
Nu este specificat.
METODE UTILIZATE LA EVALUAREA CALITII I TEMEINICIEI DOVEZILOR
Evaluarea conform unei scheme de gradare (schema dat).
SCHEMA DE GRADARE PENTRU STABILIREA TEMEINICIEI DOVEZILOR
Ia Dovezi din meta-analizele studiilor controlate randomizate
Ib Dovezi din cel puin un studiu controlat randomizat
IIa Dovezi din cel puin un studiu controlat fr randomizare
3 of 26

IIb Dovezi din cel puin un alt tip de studiu cvasi-experimental


III Dovezi din studiile descriptive neexperimentale, cum sunt studiile comparative
IV Dovezi din rapoartele sau opiniile comisiilor de experi, experiena clinic a
autoritilor n materie sau ambele.
METODE UTILIZATE LA ANALIZA DOVEZILOR
Evaluare sistematic.
DESCRIEREA METODELOR UTILIZATE LA ANALIZA DOVEZILOR
Studiile clinice publicate au fost gradate n funcie de categoria dovezii i utilizate
pentru a stabili temeinicia recomandrilor clinice.
METODE UTILIZATE LA FORMULAREA RECOMANDRILOR
Consensul experilor.
DESCRIEREA METODELOR UTILIZATE LA FORMULAREA RECOMANDRILOR
Nu este prezentat.
SCHEMA DE GRADARE PENTRU STABILIREA TEMEINICIEI DOVEZILOR
A. Direct bazate pe dovezile din categoria
B. Direct bazate pe dovezile din categoria
dovezile din categoria I
C. Direct bazate pe dovezile din categoria
dovezile din categoriile I sau II
D. Direct bazate pe dovezile din categoria
dovezile din categoriile I, II sau III

I
II sau recomandri extrapolate din
III sau recomandri extrapolate din
IV sau recomandri extrapolate din

NG Nu este gradat.
ANALIZA COSTULUI
Nu a fost efectuat nici o analiz oficial a costului i analizele costului publicate
nu au fost examinate.
METODA DE VALIDARE A GHIDULUI
Evaluarea de ctre colegi.
DESCRIEREA METODEI DE VALIDARE A GHIDULUI
Grupul de lucru condus de Phillip Lieberman, MD, a elaborat proiectul iniial.
Grupul operativ a transformat apoi proiectul iniial ntr-un proiect de lucru al
documentului. Proiectul de lucru al acestui parametru actualizat a fost revizuit de
4 of 26

un numr mare de experi n anafilaxie selectai de organizaiile sponsor.


Prezentul document reprezint un consens bazat pe dovezi i acceptat pe larg cu
privire la diagnosticul i managementul anafilaxiei.
RECOMANDRI
RECOMANDRI MAJORE
Acest parametru de practic include algoritmii pentru evaluarea i managementul
iniial al unui pacient cu istoric de episod anafilactic i pentru tratamentul
anafilaxiei acute, algoritmi ce sunt nsoii de adnotri (numerotate pentru a
corespunde algoritmilor). Recomandrile ghidului sunt prezentate n form de
afirmaii rezumative. Dup fiecare recomandare exist o liter ce indic temeinicia
recomandrii. Gradrile recomandrilor sunt definite la sfritul cmpului
Recomandri majore.
Algoritm pentru evaluarea i managementul iniial al pacientului cu
istoric de anafilaxie
Adnotarea 1: Exist simptome n istoricul pacientului care ar sugera un
episod anterior de anafilaxie?
Toate persoanele care au suferit un episod confirmat sau suspectat de anafilaxie
necesit o evaluare atent i complet a istoricului medical. Acest istoric poate s
releve manifestri cum sunt urticaria, angioedemul, nroirea, pruritul, obstrucia
cilor
respiratorii
superioare,
simptomele
gastrointestinale,
sincopa,
hipotensiunea, obstrucia cilor respiratorii inferioare i/sau ameelile.
Natura simptomelor ce caracterizeaz evenimentul este de o importan
primordial. ntrebrile eseniale ce trebuie s fie puse, sunt urmtoarele:
1. Au existat manifestri cutanate, n special prurit, nroire, urticarie,
angioedem?
2. A existat vreun semn de obstrucie a cilor respiratorii superioare sau
inferioare?
3. Au existat simptome gastrointestinale (ex.: greuri, vom sau diaree)?
4. S-a produs o sincop sau au existat simptome perisincopale?
La aceast etap, trebuie s se aib n vedere c absena simptomelor cutanate
pune diagnosticul sub semnul ntrebrii, deoarece majoritatea episoadelor de
anafilaxie includ simptome cutanate, dar absena lor nu exclude n mod neaprat
un eveniment anafilactic sau anafilactoid.
Istoricul trebuie s concentreze asupra potenialilor alergeni cu care a intrat n
contact pacientul nainte de reacie. n cazurile posibile, informaia se va obine nu
doar de la pacient, ci i de la membrii familiei sau ali martori. Trebuie s fie
evaluat succesiunea complet a evenimentelor, i o atenie special trebuie
acordat simptomelor cardiorespiratorii. Fiele medicale, inclusiv fiele
medicamentelor administrate, pot fi utile n evaluarea istoricului, a rezultatelor
examenului clinic i a tratamentului episodului anafilactic. n plus, rezultatele
5 of 26

studiilor de laborator anterioare (ex.: nivelul triptazei serice) se pot dovedi utile la
stabilirea diagnosticului de anafilaxie sau la diferenierea de alte afeciuni.
Adnotarea 1A: Luai n considerare consultarea unui alergolog - imunolog
Pacienii cu anafilaxie pot s prezinte simptome serioase i periculoase pentru
via. Evaluarea i diagnosticul, precum i managementul pe termen lung sunt
complexe. Alergolog-imunologul dispune de experiena necesar pentru a obine
un istoric alergic detaliat, coordona analizele de laborator i alergice, evalua
beneficiile i riscurile opiunilor terapeutice i sftui pacientul cu privire la msurile
de evitare. Din aceste motive, pacienii cu istoric de anafilaxie trebuie s fie
ndreptai la un specialist alergolog-imunolog.
Adnotarea 2: Stabilirea unui alt diagnostic sau ndreptarea la un alt
specialist
Trebuie s fie luate n considerare i alte afeciuni n diagnosticul diferenial,
printre care: (1) sincopa vasodepresoare (vasovagal -neurocardiogenic); (2)
sindroamele ce pot fi asociate cu nroirea (ex.: carcinoidul metastatic); (3)
sindroamele postprandiale (ex.: intoxicaia cu toxina scombroid); (4)
mastocitoza sistemic; (5) dereglri psihiatrice care mimeaz anafilaxia, cum sunt
atacul de panic sau sindromul disfunciei coardelor vocale; (6) angioedem (ex.:
angioedem ereditar); (7) alte cauze de oc (ex.: cardiogenice); i (8) alte
evenimente cardiovasculare sau respiratorii.
Adnotarea 3: Este cauza identificat de istoric?
Istoricul este cel mai important instrument de stabilire a cauzei anafilaxiei i
primeaz asupra testelor de diagnosticare. Trebuie s fie obinut un istoric detaliat
al tuturor substanelor ingerate (att alimente, ct i medicamente) cu cteva ore
nainte de producerea episodului anafilactic. n plus, trebuie s fie verificate toate
etichetele alimentelor mpachetate, deoarece episodul ar putea fi provocat de un
aditiv alimentar (ex.: carmin). Trebuie s fie obinut i un istoric al tuturor
mucturilor sau nepturilor anterioare i s fie evaluate activitile pacientului
(ex.: exerciii fizice, activitatea sexual sau ambele) ce au avut loc nainte de
eveniment. Jurnalele pacienilor se pot dovedi un supliment util n confirmarea i
identificarea cauzei anafilaxiei.
Adnotarea 4: Luai n considerare anafilaxia idiopatic
Anafilaxia idiopatic este un diagnostic de excludere care trebuie s fie pus doar
dup ce au fost epuizate alte cauze de anafilaxie i diagnostice difereniale.
Adnotarea 5: Sunt indicate teste de diagnosticare suplimentare:
hipersensibilitatea sau testele in vitro, testele de provocare?
Testele de hipersensibilitate imediat sau testul imunoglobulinei E (IgE) specifice
in vitro i/sau testele de provocare pot fi adecvate pentru a depista cauza
episodului anafilactic. Cu toate acestea, istoricul ar putea fi att de specific nct
testele enumerate mai sus s nu mai fie necesare.
6 of 26

Adnotarea 6: Diagnosticul stabilit pe baza istoricului, riscul testrii,


limitele testelor, pacientul refuz testul, alte opiuni disponibile de
management, managementul
Exist circumstane n care testele cutanate alergice, testele IgE specifice in vitro
i/sau testele de provocare pot s nu fie aplicate. n general, acesta este cazul
cnd medicul (cu consimmntul pacientului) decide s nceap managementul
bolii pe baza istoricului i a examenului fizic.
De exemplu, istoricul clinic de anafilaxie la un agent specific este att de pronunat
nct testarea este inutil (sau periculoas). n mod opus, istoricul medical de
anafilaxie poate s nu fie foarte concludent, dar suficient pentru ca managementul
s poat ncepe n absena testrii. Dac msurile de evitare a alergenilor pot fi
luate cu uurin i n siguran, testarea ar putea s nu mai fie necesar.
Mai mult, testarea sau provocrile cu reactivi ai unui alergen suspectat pot s nu
fie disponibile, sau exactitatea testului poate s fie pus sub semnul ntrebrii. n
plus, testele de provocare (i, ntr-o msur mai mic, testele cutanate) se pot
dovedi periculoase pentru pacienii cu un istoric de anafilaxie.
Adnotarea 7: Testele depisteaz cauza specific a anafilaxiei
Testele cutanate sau testele in vitro care determin prezena anticorpilor IgE
specifici pot s identifice cauzele specifice ale anafilaxiei. Cauzele anafilaxiei care
pot fi stabilite n acest mod includ alimentele, medicamentele (ex.: penicilin i
insulin) i neptura insectelor. Pentru majoritatea medicamentelor, nu sunt
disponibile mijloace pentru testarea standardizat in vivo sau in vitro. Asemenea
teste sunt valabile doar cnd reacia este cauzat de un eveniment anafilactic real
(reacie mediat de IgE) i nu ca rezultat al unei reacii anafilactoide (nemediate
de IgE).
n general, testarea cutanat este mai sensibil dect testarea in vitro i
reprezint procedura de diagnosticare de elecie pentru evaluarea majoritii
cauzelor poteniale de anafilaxie (ex.: penicilin, nepturi de insecte i
alimente). Este esenial s fie utilizat tehnica corect pentru probele cutanate,
pentru a obine date reprezentative despre alergenii ce cauzeaz anafilaxia. Cnd
este posibil, trebuie s fie utilizate extracte standardizate (n unele cazuri
extractele din alimente proaspete sunt superioare extractelor standardizate
disponibile). Dac extractul pentru proba cutanat nu a fost standardizat (ex.:
latex, protamin sau antibiotice altele dect penicilina), valoarea predictiv nu este
sigur. Dac este efectuat un test cutanat, acesta trebuie s fie fcut sub
supravegherea unui medic experimentat n procedura respectiv, ntr-o instituie
cu echipament i medicamente corespunztoare de salvare.
Exactitatea testelor in vitro depinde de sigurana metodei in vitro, de abilitatea de
a interpreta rezultatele i de disponibilitatea unui material de testare sigur.
Semnificaia clinic a testului cutanat sau rezultatele testului in vitro depind de
abilitatea de a corela aceste rezultate cu istoricul pacientului.
Dac testele pentru anticorpii IgE specifici (ex.: testele cutanate, testele in vitro,
sau ambele) nu ofer dovezi concluzive cu privire la cauza anafilaxiei, se poate lua
n considerare o provocare cu alergenul suspectat. Procedurile de provocare sunt
7 of 26

indicate, de asemenea, n cazul pacienilor cu reacii anafilactoide (ex.: reacii la


aspirin sau alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene). Provocrile cu
alergenii suspectai trebuie s fie efectuate cu atenie, de persoane care cunosc
bine procedura i au experien n managementul reaciilor ce pot fi cauzate de
alergen.
Adnotarea 8: Reanalizarea diagnosticului clinic, reanalizarea posibilitii
de anafilaxie idiopatic, luarea n considerare a altor factori declanatori,
testarea ulterioar i managementul
La aceast etap din examinarea pacientului este foarte important s se ia n
considerare i ali factori declanatori sau alte diagnostice. Trebuie s fie studiate
istoricul medical i rezultatele testelor de laborator i s se ia n considerare
continuarea testrii anticorpilor specifici IgE. Studiile de laborator care se pot
dovedi utile includ msurarea triptazei serice, precum i a acidului 5hidroxiindoleacetic urinar, a metilhistaminei, i catecolaminei. Anafilaxia idiopatic
este un diagnostic de excludere (vezi Anafilaxia idiopatic").
Managementul episoadelor anafilactice trebuie s se fac conform adnotrii 10
(vezi algoritmul).
Adnotarea 9: Stabilirea diagnosticului de cauz specific a anafilaxiei
Diagnosticul de cauz specific a anafilaxiei poate fi confirmat de rezultatele
testelor cutanate, testelor IgE in vitro, i/sau testelor de provocare (n special
testelor de provocare dublu orb controlate cu placebo).
Adnotarea 10: Managementul anafilaxiei
n cazul n care anafilaxia s-a produs din cauza expunerii la un alergen specific
(ex.: alimente, medicamente sau neptura insectelor), pacienii trebuie s fie
instruii cu privire la agenii declanatori sau expunerea la aceti ageni pentru a
evita viitoarele reacii, i s fie consiliai cu privire la msurile de evitare ce pot fi
utilizate pentru a reduce riscul expunerilor. Pacienii care au avut reacii
anafilactice la alimente trebuie s fie nvai cum s citeasc etichetele cu
ingrediente pentru a identifica alimentele ce trebuie evitate. Pacienii cu anafilaxie
la medicamente trebuie s fie informai despre medicamentele ce pot s
interacioneze cu alte medicamente, pentru a le evita. n cazul n care se indic
continuarea utilizrii medicamentelor n cauz, pacienii trebuie s fie instruii cu
privire la opiunile de management (ex.: pretratament medicamentos i utilizarea
substanelor cu osmolaritate joas la pacienii cu un istoric de reacii la
substanele de contrast radiografic; desensibilizare la medicamente, cum sunt
antibioticele). Pacienii care au suferit reacii anafilactice la nepturile insectelor
trebuie s fie informai despre msurile de evitare pentru a reduce riscul
nepturilor insectelor i pot s treac un curs de imunoterapie cu venin de
insecte (vezi Hipersensibilitatea la insectele neptoare: actualizare a
parametrului de practic''). Pacienii care au suferit un episod de anafilaxie trebuie
s poarte cu ei epinefrin autoinjectabil ce poate fi administrat n caz de
anafilaxie. Pot s existe i excepii de la aceast indicaie (ex.: anafilaxia la
penicilin). Pacienii trebuie, de asemenea, s poarte la ei un semn de identificare
i eviden a bolii n care se indic c pacientul poate s sufere un episod de
8 of 26

anafilaxie, precum i alergenul. Pacienii care iau beta-blocante sunt n pericol mai
mare n caz de anafilaxie.
Algoritmul de tratament al ocului anafilactic
Adnotarea 1. Pregtirea pentru cazurile de anafilaxie
Este important s se sublinieze c recomandrile de management sunt la discreia
medicului i c variaiile n secvena i performana msurilor luate se bazeaz pe
raionamentul medicului. n plus, stabilirea momentului n care pacientul trebuie
s fie transportat la o instituie medico-sanitar de urgen depinde de abilitile,
experiena i capacitatea de luare a deciziilor clinice ale medicului respectiv.
Pregtirea, recunoaterea imediat a simptomelor, precum i tratamentul
corespunztor i agresiv sunt eseniale pentru un management reuit al
anafilaxiei. Se va utiliza un jurnal al tratamentului pentru a nregistra cu acuratee
evoluia.
Recomandrile depind de resursele disponibile i de distana pn la cea mai
apropiat instituie de asisten medical de urgen. Este esenial ca instituiile
s menin rezerve de medicamente i materiale sanitare pentru cazurile de
anafilaxie, o documentaia aferent actualizat cu regularitate cu privire la
coninut, termenul de valabilitate i disponibilitatea epinefrinei injectabile, a
lichidelor intravenoase i acelor, a mtii de oxigen i a canulei, adjuvanilor cilor
aeriene, stetoscopului i sfigmomanometrului. (Figura 4 din ghidul original include
o list a tuturor rezervelor necesare. Nu toate articolele de pe list trebuie s fie
prezente n fiecare cabinet medical).
Sunt recomandate simulrile i repetiiile regulate ale msurilor ce trebuie luate n
cazurile de oc anafilactic, coninutul crora rmne la discreia i calificrile
medicilor. Cele mai importante msuri sunt desemnarea unei persoane care va fi
responsabil de chemarea serviciului de asisten medical de urgen i a unei
persoane care va documenta tratamentul i momentul administrrii fiecrui
medicament. Trusa medical de urgen trebuie s rennoit i complet. Toate
persoanele care vor fi direct implicate n tratamentul pacientului trebuie, de
exemplu, s poat gsi cu uurin toate medicamentele i materialele sanitare
necesare i s poat s pregteasc rapid substanele lichide pentru administrarea
intravenoas.
Adnotarea 2. Pacientul se prezint la medic cu oc anafilactic
posibil/probabil
Anafilaxia este o reacie acut, ce pune n pericol viaa pacientului i care este
mediat de obicei, dar nu ntotdeauna, de un mecanism imunologic (reaciile
anafilactoide nu sunt mediate de IgE), care rezult din secreia sistemic imediat
de mastocite i mediatori bazofili. Tablourile clinice pot s difere, insuficiena
respiratorie i colapsul cardiovascular fiind cele mai problematice i reprezentnd
cele mai frecvente cauze de deces n astfel de cazuri. Urticaria i angioedemul
sunt manifestrile cele mai des ntlnite ale anafilaxiei, ns pot fi ntrziate sau
absente n cazul anafilaxiei care progreseaz rapid. Cu ct mai rapid se produce
anafilaxia dup expunerea la un alergen, cu att mai probabil este ca reacia s fie
deosebit de grav i s constituie un pericol pentru viaa pacientului.
9 of 26

Semnele i simptomele anafilaxiei se manifest de obicei n cteva minute de la


expunerea la un alergen (vezi comentariile din textul ghidului original), ns unele
reacii pot s apar mai trziu (ex.: dup 30 minute de la expunere). Au fost
nregistrate i reacii de faz trzie sau bifazice, care se produc la 8-12 ore dup
atacul iniial. Anafilaxia persistent i grav poate s dureze pn la 32 de ore, cu
toate c a fost aplicat un tratament agresiv.
Permeabilitatea vascular sporit, care este caracteristic anafilaxiei, permite
transferul a 50% din lichidul intravascular n spaiul extravascular n 10 minute.
Ca rezultat, colapsul hemodinamic se poate produce rapid, fr sau cu puine
simptome cutanate sau respiratorii.
Adnotarea 3. Evaluarea iniial confirm diagnosticul de posibil
anafilaxie
Evaluarea iniial trebuie s stabileasc dac istoricul i constatrile examenului
fizic indic diagnosticul de anafilaxie. Declanarea unui episod poate s sugereze
sau s releve sursa reaciei. Evaluarea trebuie s includ nivelul contiinei
(tulburrile pot s indice hipoxia), cile respiratorii superioare i inferioare
(disfonie, stridor, tuse, wheezing sau dispnee), sistemul cardiovascular
(hipotensiune cu sau fr sincop i/sau aritmie cardiac), pielea (eritem difuz
sau localizat, prurit, urticarie i/sau angioedem), i sistemul gastrointestinal
(greuri, vom, diaree). n plus, unii pacieni pot s manifeste simptome cum sunt
confuzia, durerile de cap, crampele uterine, senzaiile de anxietate i frica de
moarte, pierderea cunotinei.
Reacia vasodepresoare (vasovagal) este probabil afeciunea cea mai des
confundat cu reaciile anafilactice i anafilactoide. n cazul reaciilor
vasodepresoare ns, lipsete urticaria, frecvena cardiac este de obicei
bradicardic, bronhospasmul sau alte dificulti respiratorii lipsesc, tensiunea
arterial este de obicei normal sau mrit i pielea este rece i palid. Tahicardia
este un simptom caracteristic pentru anafilaxie, dar poate fi absent la pacienii
cu defecte de conductibilitate, cu tonus vagal crescut cauzat de un reflex
cardioinhibitor (Bezold-Jarisch), sau la pacienii care iau medicamente
simpatolitice.
Adnotarea 4. Luarea n considerare a altor diagnostice
Se vor exclude alte diagnostice cu semne i/sau simptome caracteristice pentru
anafilaxie. Exist i alte afeciuni care, ca i anafilaxia, pot s cauzeze un colaps
abrupt i dramatic al pacientului. Printre aceste afeciuni se numr reaciile
vasodepresoare (vasovagale), starea de anxietate acut (ex.: atacul de panic
sau sindromul de hiperventilaie), disfuncia miocardic, embolismul pulmonar,
afeciunile sistemice ale mastocitelor, intoxicaia acut, hipoglicemia, epilepsia.
Semnele i simptomele specifice de anafilaxie pot s fie prezente singular n alte
afeciuni, de exemplu: urticarie angioedem, angioedem ereditar i astm.
Adnotarea 5. Intervenia imediat
Medicul trebuie s aib n vedere faptul c anafilaxia este o afeciune cu o evoluie
permanent. Simptomele care, iniial nu prezint un pericol pentru viaa
pacientului, pot s progreseze rapid dac nu sunt tratate cu promptitudine.
10 of 26

Recomandrile de tratament rmn la discreia medicului, iar variaiile ntre


secvena i performana msurilor luate se bazeaz pe raionamentul medicului.
n plus, stabilirea momentului n care pacientul trebuie s fie transportat la o
instituie medico-sanitar de urgen depinde de abilitile, experiena i
capacitatea de luare a deciziilor clinice ale medicului respectiv.
1. Examinai starea cilor respiratorii, respiraia, circulaia i nivelul contiinei
(un nivel schimbat poate s sugereze hipoxia).
2. Administrai epinefrin. Pentru a controla simptomele i a crete tensiunea
arterial se va utiliza o soluie apoas de epinefrin diluat 1:1.000 (1
mg/mL), 0,2-0,5 mL (0,01 mg/kg la copii, doz maxim 0,3 mg)
intramuscular sau subcutanat la fiecare 5 minute, n msura necesar. Luai
n considerare reacia de rspuns la dozajul medicamentelor. Dac medicul
consider c este necesar, intervalul de 5 minute poate fi micorat pentru a
permite injecii mai frecvente. S-a raportat c injeciile intramusculare de
epinefrin n coaps permit o absorbie mai rapid i un nivel plasmatic mai
ridicat al epinefrinei la copii i aduli, spre deosebire de injeciile
intramusculare sau subcutanate puse n bra. Cu toate acestea, nu au fost
efectuate nc studii similare de comparare a injeciilor intramusculare cu cele
subcutanate n coaps. Mai mult, aceste studii nu au fost efectuate pe
pacienii ce sufer de anafilaxie. Din aceste motive, constatrile nu au fost
generalizate pentru manifestarea anafilaxiei. Dei o absorbie mai rapid i un
nivel mai ridicat al epinefrinei ar fi dezirabile, semnificaia clinic a acestei
constatri nu este nc cunoscut. Deocamdat nu exist date care s
confirme utilizarea epinefrinei pe cale non-parenteral n tratamentul
anafilaxiei. Cu toate acestea, cile alternative de administrare s-au dovedit
eficiente n unele cazuri. De exemplu, epinefrina inhalat n cazul edemului
laringian sau administrarea sublingual n cazurile n care nu este posibil
administrarea pe cale intravenoas. S-a propus i administrarea endotraheal
atunci cnd nu este posibil accesul intravenos la pacienii intubai ce sufer un
stop cardiac.
Adnotarea 6. Asistena de urgen ulterioar ce ar putea fi necesar n
dependen de reacia la epinefrin
1. Aezai pacientul n poziie culcat i ridicai-i membrele inferioare n msura
permis de simptome. Aceasta va ncetini evoluia dereglrii hemodinamice,
dac exist un astfel de simptom, prin prevenirea hipotensiunii ortostatice i
va ajuta la untarea sngelui de la periferii la cap, la inim i rinichi.
2. S-ar putea dovedi necesar instalarea i meninerea ventilaiei asistate a
cilor respiratorii prin intermediul unei mti de fa cu o valv ce permite
circulaia ntr-o singur direcie i un orificiu pentru alimentarea cu oxigen
(ex.: Pocket-Mask (masca de buzunar) [Laerdal, Preparedness Industries,
Ukiah, Calif] sau un dispozitiv similar). Pentru adulii la care nu a fost instalat
un tub endotraheal nu se recomand utilizarea ventilatoarelor portabile cu
masc i balon care au un volum mai mic de 700 mL, deoarece volumul
ventilat nu va putea acoperi 150-200 mL din spaiul mort anatomic, necesari
pentru a asigura un volum normal de aer inspirat i expirat n stare de
repaus. Intubaia endotraheal sau cricotiroidotomia pot fi luate n
considerare cu condiia ca medicii s fie experimentai n utilizarea eficient a
acestor proceduri.
11 of 26

3. Administrai oxigen. Oxigenul se va administra pacienilor cu anafilaxie care


sufer reacii de lung durat, au suferit n trecut de hipoxemie sau disfuncii
miocardiace, iau substane beta-agoniste inhalate ca parte a tratamentului
anafilaxiei, sau necesit doze multiple de epinefrin. Puls-oximetria continu
i/sau gazimetria sngelui arterial (n cazurile n care este disponibil) sunt
eseniale n cazul terapiei cu oxigen pentru care hipoxemia reprezint un
motiv de ngrijorare.
4. Instalai o linie intravenoas cu o soluie fiziologic normal pentru
substituirea lichidelor i accesul venos. Soluia Ringer Lactat poate s
contribuie la acidoza metabolic, iar dextroza este extravazat rapid din
circulaia intravenoas n esuturile interstiiale. Permeabilitatea vascular
sporit n anafilaxie poate s cauzeze transferul a pn la 50% din lichidul
intravascular n spaiul extravascular n 10 minute. S-ar putea s fie necesar
un volum de pn la 7 L de soluie cristaloid (ex. fiziologic). Adulilor trebuie
s li se administreze 1-2 L de soluie fiziologic normal la o rat de 5-10
mL/kg n primele 5 minute. Pacienii cu insuficien cardiac congestiv sau
boli renale cronice trebuie s fie supravegheai cu atenie pentru a preveni
administrarea n exces a soluiei. Copiii trebuie s primeasc pn la 30 mL/kg
n prima or. Adulii crora li se administreaz o soluie coloid vor primi 500
mL rapid, urmai de o perfuzie lent. Soluia apoas de epinefrin 1:1000, 0,1
pn la 0,3 mL n 10 mL de soluie fiziologic normal, poate fi administrat
intravenos timp de cteva minute i repetat, dac este necesar, n cazurile de
anafilaxie care nu rspunde la injeciile de epinefrin i resuscitarea cu
lichide. Alternativ, se poate prepara o perfuzie cu epinefrin prin adugarea 1
mg (1 mL) de soluie epinefrin diluat n proporie de 1:1000 n 250 mL
soluie de D5W pentru a obine o concentraie de 4,0 micrograme/mL.
Aceast soluie este introdus intravenos la o rat de 1-4 micrograme/min
(15-60 picturi pe minut cu un dispozitiv de reglare a vitezei de picurare [60
picturi pe minut = 1 mL = 60 mL/h]), n cretere pn la maximum 10,0
micrograme/min. Dac este disponibil o pomp de perfuzie, se poate
prepara o soluie alternativ de epinefrin diluat n proporie de 1:100.000
(1 mg [1 mL] n 100 mL de soluie fiziologic) i administrat intravenos la o
rat iniial de 30-100 mL/h (5-15 micrograme/min), titrat n sens cresctor
sau descresctor n dependen de reacia clinic sau efectele secundare
(toxicitatea) epinefrinei. Pentru copii este recomandat o doz de 0,01 mg/kg
(0,1 mL/kg dintr-o soluie diluat n proporie de 1:10.000; doza maxim, 0,3
mg). Dozajul pediatric alternativ este calculat conform regulii celor 6 dup
cum urmeaz: greutatea corporal (n kilograme) nmulit de 0,6 ori =
numrul de miligrame diluate n 100 mL de soluie fiziologic; apoi 1 mL/h
este picurat 0,1 microgram/kg/min. Not: Din cauza riscului de posibile
aritmii letale, epinefrina trebuie s fie administrat intravenos doar n cazul
stopului cardiac sau la pacienii hipotensivi care nu rspund la substituirea
intravenoas a lichidelor sau la cteva doze injectate de epinefrin. n cazurile
n care este disponibil monitorizarea hemodinamic (ex.: n secia de
urgene sau n cea de terapie intensiv), este foarte important ca aceast
monitorizare s fie efectuat n permanen. Cu toate acestea, utilizarea
epinefrinei intravenoase nu trebuie s fie exclus nici n cazurile n care o
astfel de monitorizare nu este disponibil dac medicul consider c
administrarea ei este absolut necesar dup ce pacientul nu a reacionat la
injeciile cu epinefrin. n cazul n care medicul decide s administreze
epinefrina n aceste condiii, el trebuie s monitorizeze pacientul prin toate
celelalte mijloace disponibile (ex.: msurarea tensiunii arteriale i a pulsului la
fiecare minut i monitorizarea electrocardiografic, dac este disponibil).
12 of 26

5. Luai n considerare administrarea difenhidraminei: 1-2 mg/kg sau 25-50 mg


pe doz (parenteral). Not: Antihistaminicele H1 sunt considerate preparate
de linia a II-a dup epinefrin i tratamentul anafilaxiei nu trebuie n nici un
caz s se bazeze doar pe aceste preparate.
6. Luai n considerare administrarea ranitidinei: 50 mg la aduli i 12,5-50 mg
(1 mg/kg) la copii, care poate fi diluat n soluie de 5% dextroz n 20 mL de
lichid i injectat intravenos timp de 5 minute. Cimetidina (4 mg/kg) poate fi
administrat intravenos la aduli, ns pentru copii nu a fost stabilit nici o
doz n cazurile de anafilaxie. Not: n managementul anafilaxiei, combinaia
dintre difenhidramin i ranitidin este superioar administrrii singulare a
difenhidraminei. Cu toate acestea, substanele de mai sus au o aciune mai
lent dect epinefrina i nu trebuie s fie singurele preparate care sunt
administrate n tratamentul anafilaxiei. Att n mod independent, ct i n
combinaie, aceste preparate reprezint un tratament de linia a II-a dup
epinefrin.
7. Bronhospasmul rezistent la doze adecvate de epinefrin: luai n considerare
beta-agonitii inhalai (ex.: albuterol nebulizat 2,5-5 mg n 3 mL de soluie
fiziologic i repetai dac este necesar).
8. Hipotensiunea refractar la substituirea lichidelor i injeciile de epinefrin:
luai n considerare perfuzia cu vasopresoare. Monitorizarea hemodinamic
continu este esenial. De exemplu: dopamina (400 mg n 500 mL de
dextroz 5%) poate fi introdus la o rat de 2-20 micrograme/kg/min i
titrat pentru a menine tensiunea arterial sistolic mai mare de 90 mm Hg.
9. Luai n considerare perfuzia cu glucagon atunci cnd agenii blocani betaadrenergici administrai concomitent complic tratamentul. Doza de glucagon
este de 1-5 mg (20-30 micrograme/kg [doza maxim: 1 mg] la copii)
administrat intravenos timp de 5 minute i urmat de o perfuzia (5-15
micrograme/min) titrat conform reaciei clinice.
10. Luai n considerare administrarea glucocorticosteroizilor sistemici la pacienii
cu un istoric de anafilaxie idiopatic sau astm sau la pacienii care sufer de o
form grav sau prelungit de anafilaxie. Glucocorticosteroizii nu sunt de
obicei foarte eficieni n tratamentul formelor acute, dar pot s previn
anafilaxia recidivant sau persistent. Dac se decide utilizarea lor,
glucocorticosteroizii intravenoi trebuie s fie administrai la fiecare 6 ore la o
doz
echivalent
cu
1.0-2.0
mg/kg/zi.
Administrarea
oral
a
glucocorticosteroizilor (ex.: prednison: 0.5 mg/kg) ar putea fi suficient
pentru episoadele de anafilaxie mai puin critice.
11. Este necesar transportul pacientului la secia de urgene sau la cea de terapie
intensiv.
Adnotarea 7. Stopul cardiopulmonar n timpul anafilaxiei
1. Msuri de resuscitare cardiopulmonar i suport vital avansat.
2. Doz nalt de epinefrin administrat intravenos (creterea rapid pn la o
doz nalt). De obicei, epinefrina se administreaz n urmtoarea succesiune:
1-3 mg (diluare 1:10.000) administrat intravenos lent timp de 3 minute, 3-5
mg administrat intravenos timp de 3 minute, i apoi o perfuzia de 4-10
micrograme/min. La copii, doza iniial de resuscitare recomandat este de
0,01 mg/kg (0,1 mL/kg dintr-o soluie diluat 1:10.000 pn la o rat a
perfuziei de 10 mg/min) repetat la fiecare 3-5 minute pe toat durata
stopului. Pentru cazurile de asistolie care nu rspund la tratament sau de

13 of 26

3.
4.
5.
6.

activitate electric fr puls, se pot administra doze mai mari ulterioare (0,10,2 mg/kg; 0.1 mL/kg din o soluie diluat 1:1.000).
Creterea rapid a volumului de lichide.
n cazurile de asistol i/sau de activitate electric fr puls se va administra
atropin i se va aplica stimularea transcutanat.
Dac este necesar, se ncurajeaz resuscitarea prelungit, ntruct aceste
eforturi au mai mute anse de reuit n cazurile de anafilaxie.
n funcie de starea pacientului, acesta va fi transportat n secia de urgene
sau n secia de terapie intensiv.

Adnotarea 8. inerea sub observaie i supravegherea ulterioar


Perioadele de inere sub observaie sunt individuale pentru fiecare caz, deoarece
prezentarea clinic iniial nu ofer destule indicii sigure despre eventuala
anafilaxie bifazic sau persistent. Prin urmare, supravegherea pacientului trebuie
s fie individualizat i s se bazeze pe factori cum sunt tabloul clinic i distana la
care se afl domiciliul pacientului de cea mai apropiat instituie de asisten
medical de urgen. Dup producerea unui episod acut de anafilaxie, pacienii
trebuie s primeasc o injecie de epinefrin i s fie nvai cum s-o
autoadministreze n cazul repetrii episodului. n cazul n care n tratament nu a
fost implicat i un medic alergolog-imunolog, se recomand cu insisten ca
persoanele care au suferit un oc anafilactic s fie consultate de acest specialist cu
privire la diagnosticul, prevenirea i tratamentul afeciunii lor.
Adnotarea 9. Consultaia la un medic alergolog-imunolog
Dup producerea unui episod de oc anafilactic, pentru fiecare pacient trebuie s
se estimeze riscul de producere al unui alt eveniment de anafilaxie. Alergologimunologul poate s obin un istoric detaliat, s coordoneze testele de
diagnosticare a alergiilor, s evalueze riscurile i beneficiile opiunilor de
tratament, s nvee pacienii cum s-i autoadministreze epinefrina i s ofere
consultan cu privire la msurile de evitare a alergenilor (cel mai eficient
tratament pentru majoritatea cauzelor de anafilaxie). Consultarea unui medic
alergolog-imunolog este recomandat atunci cnd:
1. Diagnosticul este nesigur sau incomplet.
2. Simptomele recidiveaz sau sunt dificil de controlat.
3. Este necesar asistena la evaluarea i gestionarea utilizrii medicamentelor
sau a efectelor secundare.
4. Este necesar asistena la managementul medical sau la urmarea
tratamentului.
5. Este necesar asistena la diagnosticul sau managementul reaciilor mediate
de IgE sau la identificarea alergenilor.
6. Pacientul urmeaz s treac procedura de desensibilizare (ex.: la penicilin)
sau imunoterapia (ex.: imunoterapia la venin).
7. Pacientul trebuie s ia medicamente zilnic pentru prevenire.
8. Pacientul necesit o instruire intensiv cu privire la evitarea alergenilor sau
managementul afeciunii.
9. Este necesar asistena pentru o terapie nou sau de investigaie.
10. Scopurile tratamentului nu au fost atinse.
11. Anafilaxia este complicat de una sau mai multe comorbiditi sau de
medicamente pentru alte afeciuni administrate concomitent.
14 of 26

12. Pacientul a solicitat consultarea unui medic specialist.


Rezumatul recomandrilor
Evaluarea i managementul pacientului cu istoric de anafilaxie
1. Istoricul este cel mai important instrument pentru a stabili dac pacientul a
suferit un episod de anafilaxie i care a fost cauza acestui episod. (C)
2. Trebuie s se stabileasc un diagnostic diferenial detaliat i s se exclude
toate celelalte afeciuni posibile. (C)
3. Testele de laborator se pot dovedi utile pentru confirmarea diagnosticului de
anafilaxie sau excluderea altor cauze. Este esenial ca testele s fie efectuate
la momentul potrivit (ex.: triptaza seric). (B)
4. Instruirea este foarte util n managementul unui pacient care a suferit un
episod de anafilaxie. Este esenial s se pun accentul pe tratamentul n
prima faz de manifestare a episodului, n special autoadministrarea
epinefrinei. (C)
5. Pacientul trebuie s fie instruit s poarte un semn de identificare n care se
specific de ce afeciune sufer (ex.: bijuteriile de alert medical). (C)
Managementul anafilaxiei
6. Instituiile medico-sanitare trebuie s dispun de un protocol i de
echipamentul corespunztor pentru tratamentul cazurilor de anafilaxie. n
plus, trebuie s fie disponibile i numerele de telefon ale echipelor de
ambulan. (B)
7. Anafilaxia este o reacie sistemic acut, ce pune n pericol viaa pacientului,
cu diferite mecanisme, tablouri clinice i grade de severitate, cauzat de
secreia sistemic imediat de mediatori din mastocite i bazofili. (B)
8. Reaciile anafilactice (dependente de IgE) i cele anafilactoide (independente
de IgE) difer din punct de vedere al mecanismelor, ns tablourile clinice
sunt identice. (C)
9. Cu ct mai rapid se dezvolt episodul de anafilaxie, cu att mai probabil este
ca reacia s fie deosebit de grav i s constituie un pericol pentru viaa
pacientului. (C)
10. Recunoaterea prompt a semnelor i simptomelor este deosebit de
important. Dac nu exist dubii n privina diagnosticului, cel mai bine este
s se administreze epinefrin. (C)
11. Toate instituiile medico-sanitare trebuie s dispun de un plan de aciuni
pentru cazurile de anafilaxie ce s-ar putea produce. Medicii i celelalte cadre
medicale trebuie s fie bine pregtii i specializai n managementul
anafilaxiei. (D)
12. Epinefrina i oxigenul sunt cei mai importani ageni terapeutici administrai n
cazurile de anafilaxie. Epinefrina este medicamentul de elecie, fiind necesar
administrarea unei doze corespunztoare de la debutul anafilaxiei. (A/D)
13. Substituirea lichidelor cu coloizi sau cristaloizi i transportarea de urgen la
spital sunt eseniale pentru pacienii a cror stare nu este stabil sau care nu
reacioneaz la tratamentul iniial n cabinetul medicului. (B)
Anafilaxia provocat de alimente

15 of 26

14. Reaciile severe la alimente implic sistemele gastrointestinal, cutanat,


respirator, i cardiovascular. (D)
15. Cel mai mare numr de episoade anafilactice la copii este cauzat de arahide,
fructele din familia nucilor (nuci, nuci pecan etc.), pete, scoici, lapte i ou.
(C). Cel mai mare numr de episoade anafilactice la aduli este cauzat de
scoici (C). Interaciunea clinic cu alte alimente din acelai grup este
imprevizibil (B). Anafilaxia poate fi provocat i de aditivi alimentari (C).
16. Reaciile anafilactice la alimente se produc imediat n aproape toate cazurile.
Simptomele pot s scad din intensitate, dar s recidiveze cteva ore mai
trziu (A).
17. Cele mai utile teste de diagnosticare includ: testele cutanate i provocrile cu
alimente. Testarea in vitro cu alimente poate fi folosit ca o procedur de
screening alternativ. (C)
18. Testele de provocare alimentar unic sau dublu-orb controlate cu placebo pot
fi efectuate ntr-o instituie medico-sanitar la pacienii cu o posibil alergie
alimentar, de cadre medicale cu experien n efectuarea unei astfel de
proceduri i pregtite pentru tratamentul anafilaxiei. (B)
19. Instruirea pacienilor trebuie s includ discuii despre evitarea alergenilor i
managementul n caz de ingerare accidental. (C)
20. colile pot s prezinte un pericol pentru elevii cu alergii alimentare. colile
trebuie s dispun de epinefrin i persoane special instruite s-o administreze
n cazuri de urgen. (C)
Anafilaxia provocat de latex
21. Hipersensibilitatea la latex (cauciuc) este o problem medical semnificativ,
existnd trei grupuri de risc s dezvolte aceast reacie: cadrele medicale,
copii cu spina bifida i anomalii genito-urinare, i lucrtorii cu expunere la
latex. (C)
22. Testele cutanate prin neptur (teste prick) cu extract de latex pot fi
efectuate la pacienii din grupurile de risc sau care au un istoric clinic de
posibil alergie la latex pentru a identifica sensibilitatea mediat de IgE. Dei
n SUA nu este disponibil un reactiv standardizat i comercializat de latex
pentru testele cutanate, mai multe centre de tratament al alergiilor au
pregtit extracte de latex din mnui pentru a le utiliza n testele clinice. Cu
toate acestea, trebuie s se aib n vedere c aceste extracte din mnui
difer substanial n ceea ce privete coninutul antigenului de latex. Analizele
in vitro ale IgE la latex pot fi, de asemenea, utile, dei, n general, aceste
teste sunt mai puin sensibile dect testele cutanate. (C)
23. n mod ideal, procedurile medico-chirurgicalo-stomatologice la toi pacienii cu
spina bifida (indiferent dac au sau nu un istoric de alergie la latex) i la
ceilali pacieni cu un istoric pozitiv de alergie la latex trebuie s fie efectuate
ntr-un mediu fr latex i s fie primul caz tratat n ziua respectiv. (D)
24. Un mediu fr latex este un mediu n care nu sunt utilizate mnui din latex
n cabinetul medicului sau n sala de operaii, i nici alte instrumente din latex
(catetere, adezive, bandaje de compresie, echipament de anestezie) nu intr
n contact cu pacientul. (D)
25. Pentru a reduce la minim expunerea la alergenul latexului, este recomandat
utilizarea n instituiile medicale a mnuilor din latex cu un coninut redus de
alergen, a mnuilor din latex fr pudr, precum i a mnuilor i articolelor
din alte materiale dect latexul. O astfel de abordare ar putea s minimizeze

16 of 26

sensibilitatea la latex a cadrelor medicale i pacienilor i s reduc reaciile la


latex ale persoanelor sensibilizate anterior. (C)
Anafilaxia n timpul anesteziei generale, a perioadei intraoperatorii i a
perioadei postoperatorii
26. Incidena anafilaxiei n timpul anesteziei variaz ntre 1 la 4.000 i 1 la
25.000. Anafilaxia n timpul anesteziei se poate manifesta ca stop
cardiovascular, obstrucia cilor respiratorii i/sau edem cutanat. (C)
27. Reaciile imune i neimune mediate de mastocite i efectele farmacologice
sunt difereniate cu greutate de reaciile la varietatea de medicamente
administrate n timpul anesteziei generale. (B)
28. Alergia la preparatul Thiopental a fost documentat prin utilizarea testelor
cutanate. (B)
29. Blocanii neuromusculari, cum sunt succinilcolina, pot s provoace eliberarea
de histamin neimunologic, ns n unele cazuri au fost raportate i
mecanisme mediate de IgE. (B)
30. Reaciile la analgezicele opioide sunt n general provocate de secreia direct
de mediatoare din mastocite i nu de mecanismele dependente de IgE. (B)
31. Antibioticele administrate perioperativ pot s provoace reacii generalizate
imunologice sau neimunologice. (B)
32. Protamina poate s cauzeze reacii sistemice severe prin intermediul
mecanismelor mediate de IgE sau neimunologice. (B)
33. Latexul este un alergen puternic, reaciile mediate de IgE la latex n timpul
anesteziei fiind clar documentate. Pacienii care au suferit mai multe
proceduri chirurgicale (ex.: pacienii cu spina bifida) i cadrele medicale sunt
n pericol sporit de sensibilizare la latex. Printre precauiile luate n cazul
pacienilor sensibili la latex se numr evitarea utilizrii mnuilor de latex i
a manetei de latex pentru msurarea tensiunii arteriale, precum i a
orificiilor din latex a tuburilor intravenoase i dopurilor de cauciuc ale
recipientelor cu medicamente. (B)
34. Transfuziile de snge pot s declaneze mai multe reacii sistemice, unele fiind
mediate de IgE, iar celelalte prin intermediul altor mecanisme imunologice.
(B)
35. Metilmetacrilatul (cimentul pentru oase) a fost asociat cu hipotensiunea i
diverse reacii sistemice, dei nu s-a nregistrat nici un mecanism mediat de
IgE. (C)
36. Evaluarea reaciilor mediate de IgE la medicamente declanate n timpul
anesteziei poate s includ testele cutanate pentru o varietate de ageni
anestetici. (B)
37. Managementul reaciilor anafilactice sau anafilactoide care se produc n timpul
anesteziei generale este similar managementului anafilaxiei n celelalte cazuri.
(B)
Anafilaxia provocat de lichidul seminal
38. S-a demonstrat c anafilaxia cauzat de lichidul seminal uman este
determinat de sensibilizarea mediat de IgE a proteinelor cu greutate
molecular diferit. (B)
39. Hipersensibilitatea localizat la plasma seminal a fost bine descris i este
mediat de IgE pe baza rspunsului la desensibilizarea rapid la plasma
seminal. (C)
17 of 26

40. Istoricul de afeciune atopic este cel mai pronunat factor de risc. Cu toate
acestea, unele cazuri au fost asociate ntmpltor cu chirurgia ginecologic,
injectarea imunoglobulinei anti-RH i starea postnatal. (C)
41. Diagnosticul este confirmat prin teste cutanate i/sau in vitro pentru IgE din
ser, prin utilizarea reactivilor obinui din fracionarea componentelor lichidului
seminal. (C)
42. Prevenia reaciilor la lichidul seminal este realizat prin utilizarea
prezervativelor. (C)
43. Imunoterapia la proteinele fracionate din lichidul seminal a fost eficient n
prevenirea anafilaxiei la lichidul seminal, cu condiia ca faciunile
sensibilizatoare ale lichidului seminal s fie utilizate ca imunogene.
Provocarea gradat intravaginal cu lichid seminal nefracionat a fost
nregistrat n unele cazuri, ns durata proteciei nu este cunoscut. (C)
44. Hipersensibilitatea localizat i/sau sistemic la plasma seminal nu este
asociat cu infertilitatea. (D)
Anafilaxia provocat de exerciii fizice
45. Anafilaxia provocat de exerciii este o form de alergie fizic. Simptomele
premonitorii includ cldura difuz, mncrime i eritem. Apare i urticaria ce
progreseaz n confluen i deseori angioedemul. Episoadele evolueaz i pot
s includ simptome gastrointestinale, edem laringian i/sau colaps vascular.
(B)
46. Factorii asociai cu anafilaxia provocat de exerciii includ medicamentele
(ex.: aspirin i alte antiinflamatoare nesteroidiene) sau ingerarea de
alimente nainte sau dup exerciii. (C)
47. Pacienii cu anafilaxie provocat de exerciii pot s aib o inciden mai mare
de istoric personal i/sau familial de atopie. (C)
48. Medicamentele administrate n scopuri profilactice nu sunt utile pentru
prevenia anafilaxiei provocate de exerciii. (C)
49. Dac episoadele anafilactice provocate de exerciii au fost asociate cu
ingerarea de alimente, exerciiile fizice trebuie s fie evitate n perioada
imediat urmtoare mesei. (C)
50. Pacienii cu anafilaxie provocat de exerciii trebuie s aib epinefrin asupra
lor i s poarte un semn de identificare i alert medical care indic
afeciunea de care sufer. Ei trebuie s fac exerciiile n compania unei alte
persoane, care s tie cum se utilizeaz un dispozitiv EpiPen (autoinjector de
epinefrin). (D)
Anafilaxia idiopatic
51. Simptomele anafilaxiei idiopatice sunt similare cu cele ale episoadelor
provocate de cauze cunoscute. (C)
52. Pacienii cu anafilaxie idiopatic trebuie s fie evaluai cu atenie i s li se
fac un istoric meticulos pentru a exclude cauza definitiv a evenimentelor.
(C)
53. Sunt necesare unele studii de laborator pentru a exclude afeciunile sistemice,
cum este mastocitoza sistemic. Acestea pot s includ determinarea nivelului
triptazei serice atunci cnd pacientul este asimptomatic, a raportului dintre
beta-triptaz i triptaza total n timpul unui episod i testarea cutanat
selectiv la alergii. (C)
18 of 26

Anafilaxia i imunoterapia cu vaccinuri alergenice


54. Exist un risc foarte mic de reacii anafilactice fatale sau aproape fatale la
imunoterapia cu injecii alergenice. (C)
55. Pacienii cu astm, n special astm slab controlat, sunt n pericol mai mare s
dezvolte reacii sistemice grave la imunoterapia cu injecii alergenice (C).
Pacienii care iau blocani beta-adrenergici sunt n pericol mai mare s
dezvolte reacii sistemice grave la imunoterapia cu injecii alergenice. (B)
56. Vaccinurile alergenice trebuie s fie administrate doar de lucrtori medicali
instruii s recunoasc i s trateze anafilaxia, doar n instituii medicosanitare care dispun de echipamentul corespunztor pentru tratamentul
anafilaxiei, precum i n clinici n care sunt instituite politici i proceduri de
minimizare a riscului anafilaxiei. (D)
Anafilaxia la medicamente
57. Medicamentele cu greutatea molecular mic provoac o reacie mediat de
IgE doar dac se combin cu o protein purttoare i produc astfel un antigen
multivalent complet. (B)
58. Penicilina este cea mai rspndit cauz de anafilaxie provocat de
medicamente. (C)
59. Penicilina degradeaz spontan n determinani antigenici majori i minori, iar
testele cutanate cu reactivi pe baza acestor determinani dau rezultate
negative la aproximativ 90% din pacienii cu istoric de alergie la penicilin.
(B)
60. Valoarea predictiv negativ a testelor cutanate pentru alergia la penicilin
(reaciile de tip imediat) este de 97%-99% (n dependen de reactivii
utilizai), iar valoarea predictiv pozitiv este de cel puin 50%. (B)
61. Gradul reactivitii alergice ntre penicilin i cefalosporine nu este cunoscut
nc, dar pare s fie mic. La patru procente din pacieni alergia la penicilin a
fost depistat prin intermediul testrii cutanate ce a interacionat cu
provocarea la cefalosporine. (C)
62. Pacienilor cu un istoric de alergie la penicilin, care au rezultate negative ale
testelor cutanate la penicilin, le pot fi administrate cefalosporine. (B)
63. Pacienilor cu un istoric de alergie la penicilin, care au rezultate pozitive ale
testelor cutanate la penicilin (1) le pot fi administrate antibiotice alternative
(non-beta-lactam), (2) le pot fi administrate cefalosporine prin provocri
gradate, sau (3) le pot fi administrate cefalosporine prin desensibilizare
rapid. (F)
64. Aztreonamul nu intr n reacie cu alte antibiotice beta-lactamice, cu excepia
ceftazidime, cu care are n comun aceeai parte a formulei R-grupului. (B)
65. Carbapenemul poate s interacioneze cu penicilina. (C)
66. Diagnosticul reaciilor mediate de IgE la antibioticele non-beta-lactam este
limitat de lipsa de informaii despre determinanii alergenici i/sau metaboliii
relevani. (C)
67. Aspirina i anti-inflamatoarele nesteroidiene sunt a doua cea mai rspndit
cauz de anafilaxie provocat de medicamente. (C)
68. Reaciile anafilactice la aspirin i anti-inflamatoarele nesteroidiene par s fie
specifice medicamentelor i nu reacioneaz cu aspirina diferit din punct de
vedere structural sau cu alte anti-inflamatoare nesteroidiene. (D)
Prevenirea anafilaxiei
19 of 26

69. Factorii majori de risc legai de anafilaxie includ, dar nu se limiteaz la,
istoricul anterior de asemenea reacii, terapia blocant beta-adrenergic
concomitent, expunerea, factorii atopici de mediu. Factorii atopici de mediu
pot s prezinte un risc de provocare a anafilaxiei la venin i latex, posibil i a
reaciilor anafilactoide la preparatele de contrast radiografic, dar nu provoac
reacii anafilactice la medicamente.
70. Msurile de evitare au succes dac pot fi prevenite viitoarele expuneri la
medicamente, alimente, aditivi sau alergeni ocupaionali. n multe cazuri este
posibil i evitarea nepturilor insectelor. Prevenirea reaciilor sistemice prin
imunoterapia cu alergeni depinde de circumstanele fiecrui caz n parte.
71. Msurile de evitare trebuie s fie individualizate, lund n considerare factori
cum sunt vrsta, activitatea, profesia, hobby-urile, condiiile de trai, accesul la
asistena medical i nivelul de anxietate al pacientului.
72. Profilaxia farmacologic se va utiliza la prevenirea reaciilor anafilactoide la
preparatele de contrast radiografic, fluorescein, dar i la prevenirea
anafilaxiei idiopatice. Profilaxia cu glucocorticosteroizi i antihistaminice
reduce semnificativ producerea reaciilor ulterioare.
73. Imunoterapia alergenic cu veninul insectelor neptoare este recomandat
pacienilor cu sensibilitate sistemic la nepturile insectelor, ntruct
tratamentul este foarte eficient (90-98%).
74. Este eficient i desensibilizarea la medicamentele cunoscute ca factori
declanatori ai anafilaxiei. n majoritatea cazurilor, efectul desensibilizrii este
temporar i, dac medicamentele vor fi administrate din nou pe viitor,
procesul de desensibilizare trebuie repetat.
75. Instruirea pacienilor poate s reprezinte cea mai important strategie de
prevenire. Pacienii trebuie s fie instruii cu privire la alergenii ascuni,
interaciunea diverilor alergeni, riscurile neprevzute din timpul procedurilor
medicale, precum i modul i momentul de administrare a epinefrinei. Medicii
trebuie s instruiasc pacienii cu privire la riscul de producere a anafilaxiei pe
viitor i beneficiile msurilor de evitare.
Temeinicia recomandrii
A. Direct bazate pe dovezile din categoria
B. Direct bazate pe dovezile din categoria
dovezile din categoria I
C. Direct bazate pe dovezile din categoria
dovezile din categoriile I sau II
D. Direct bazate pe dovezile din categoria
dovezile din categoriile I, II, sau III.

I
II sau recomandri extrapolate din
III sau recomandri extrapolate din
IV sau recomandri extrapolate din

Categoria dovezilor
Ia Dovezi din meta-analizele studiilor controlate randomizate
Ib Dovezi din cel puin un studiu controlat randomizat
IIa Dovezi din cel puin un studiu controlat fr randomizare
IIb Dovezi din cel puin un alt tip de studiu cvasi-experimental
III Dovezi din studiile descriptive neexperimentale, cum sunt studiile comparative
20 of 26

IV Dovezi din rapoartele sau opiniile comisiilor de experi, experiena clinic a


autoritilor n materie sau ambele.
ALGORITM(I) CLINIC(I)
Algoritmii sunt prezentai n ghidul original privind:

Evaluarea iniial i managementul pacientului cu istoric de episod anafilactic


Tratamentul anafilaxiei acute.
DOVEZI CARE CONFIRM RECOMANDRILE

TIPUL DOVEZILOR CARE CONFIRM RECOMANDRILE


Tipul dovezilor este identificat pentru fiecare recomandare (vezi cmpul
Recomandri majore").
BENEFICIILE/PREJUDICIILE LEGATE DE IMPLEMENTAREA
RECOMANDRILOR GHIDULUI
BENEFICII POSIBILE
Identificarea, prevenirea i managementul anafilaxiei i reaciilor anafilactoide.
PREJUDICII POSIBILE

Din cauza riscului de posibile aritmii letale, epinefrina se va administra


intravenos doar n timpul stopului cardiac sau la pacienii hipotensivi care nu
rspund la substituirea lichidelor intravenoase i la cteva doze injectate de
epinefrin.
Cimetidina: 4 mg/kg la aduli trebuie s fie administrat lent, deoarece
administrarea intravenoas rapid poate s cauzeze hipotensiune. Cimetidina
nu se va administra copiilor cu anafilaxie, deoarece doza pentru a copii nu a
fost nc stabilit.
Deseori, dar nu ntotdeauna, primul simptom manifestat dup provocarea cu
alimente este pruritul esutului bucal sau greurile.
Exist un risc foarte mic de reacii anafilactice fatale sau aproape fatale la
imunoterapia cu injecii alergenice. Pacienii cu astm, n special astm slab
controlat, sunt n pericol mai mare s dezvolte reacii sistemice grave la
imunoterapia cu injecii alergenice.
CONTRAINDICAII

CONTRAINDICAII
Blocada beta-adrenergic reprezint o contraindicaie relativ pentru imunoterapia
cu alergeni.

21 of 26

DECLARAII DE CALIFICARE
DECLARAII DE CALIFICARE

La momentul actual, documentul este complet i cuprinztor. Mediul medical


este schimbtor i nu toate recomandrile vor fi aplicabile tuturor pacienilor.
ntruct prezentul document a implicat eforturile mai multor participani, nici o
persoan, inclusiv membrii Grupului operativ, nu este autorizat s ofere nici
o interpretare oficial a acestor parametri de practic n numele Academiei
Americane pentru Alergie, Astm i Imunologie (AAAAI) sau a Colegiului
American pentru Alergie, Astm i Imunologie (CAAAI). Orice solicitare de
informaii sau interpretri despre aceti parametri de practic de la AAAAI sau
CAAAI se va trimite la Birourile executive ale AAAAI, CAAAI, i la Consiliul
Comun pentru Alergie, Astm i Imunologie.
Aceti parametri nu au fost elaborai pentru a fi utilizai de companiile
farmaceutice la promovarea medicamentelor.
Prezentul parametru a fost redactat de Dr Nicklas n calitate de persoan
privat i nu n calitate de funcionar al Administraiei Alimentelor i
Medicamentelor. Administraia Alimentelor i Medicamentelor nu a oferit nici
un suport sau aprobare oficial acestui document.
Grupul operativ cu privire la parametrii de practic recunoate c exist
diferite abordri ale diagnosticului i managementului reaciilor anafilactice,
care necesit recomandri flexibile. Prin urmare, diagnosticul i
managementul reaciilor anafilactice trebuie s fie individualizat pe baza
simptomelor specifice fiecrui pacient n parte.
IMPLEMENTAREA GHIDULUI

DESCRIEREA STRATEGIEI DE IMPLEMENTARE


Nu a fost oferit nici o strategie de implementare.
INSTRUMENTELE DE IMPLEMENTARE
Algoritmul clinic.
Pentru informaii despre disponibilitate, vezi cmpurile Disponibilitatea documentelor nsoitoare" i
Resursele pacienilor" de mai jos.

CATEGORIILE DE RAPORTARE A CALITII ASISTENEI MEDICALE


NAIONALE, ELABORATE DE INSTITUTUL DE MEDICIN (IM)
PENTRU CE ESTE NECESAR ASISTENA IM
Pentru nsntoire
Pentru a tri cu boala
Pentru pstrarea sntii.
DOMENIUL IM
22 of 26

Eficien
Axarea pe pacient
Siguran
Promptitudine.
IDENTIFICAREA INFORMAIEI I DISPONIBILITATEA
BIBLIOGRAFIE
Diagnosticul i managementul anafilaxiei: parametru actualizat de practic. J
Allergy Clin Immunol martie 2005;115(suplimentul 3):S483-523. [232 referine]
PubMed
ADAPTARE
Nu se aplic: ghidul nu a fost adaptat din alt surs.
DATA PUBLICRII
iunie 1998 (revizuit n martie 2005).
AUTORII GHIDULUI
Academia American pentru Alergie, Astm i Imunologie Societatea de
specializare medical
Colegiul American pentru Alergie, Astm i Imunologie - Societatea de specializare
medical
Consiliul Comun pentru Alergie, Astm i Imunologie - Societatea de specializare
medical.
COMENTARIILE AUTORILOR GHIDULUI
Prezentul ghid a fost elaborat de Grupul operativ al parametrilor de practic
pentru alergie i imunologie, sponsorizat de Academia American pentru Alergie,
Astm i Imunologie, Colegiul American pentru Alergie, Astm i Imunologie i
Consiliul Comun pentru Alergie, Astm i Imunologie.
SURSE DE FINANARE
Ghidul a fost finanat de Academia American pentru Alergie, Astm i Imunologie
(AAAAI), Colegiul American pentru Alergie, Astm i Imunologie (CAAAI) i
Consiliul Comun pentru Alergie, Astm i Imunologie (CCAAI).
COMISIA GHIDULUI
Grupul operativ al parametrilor de practic
Grupul de lucru cu privire la diagnosticul i managementul anafilaxiei.
COMPONENA GRUPULUI DE AUTORI AI GHIDULUI
23 of 26

Redactori-efi: Phillip Lieberman, MD, Departamentul de Medicin i Pediatrie,


Universitatea din Tennessee, Colegiul de Medicin, Memphis, Tennessee; Stephen
F. Kemp, MD, Departamentul de Medicin i Pediatrie, Centrul Medical al
Universitii din Mississippi, Jackson, Mississippi; John Oppenheimer, MD,
Departamentul de Medicin Intern, coala de Medicin din New Jersey, Asociai
n Pulmonologie i Alergii, Morristown, New Jersey; David M. Lang, MD, Secia de
Alergie/Imunologie, Direcia de Medicin, Director, Secundariat n alergie i
imunologie, Programul de instruire, Fundaia Clinic Cleveland, Cleveland, Ohio; I.
Leonard Bernstein, MD, Departamentul de Medicin i Sntate a Mediului,
Colegiul de Medicin al Universitii din Cincinnati, Cincinnati, Ohio; Richard A.
Nicklas, MD, Departamentul de Medicin, Centrul Medical George Washington,
Washington, DC.
Grupul de lucru cu privire la diagnosticul i managementul anafilaxiei
Au contribuit: John Anderson, MD, Centrul Medical din Aspen, Fort Collins,
Colorado; David I. Bernstein, MD, Departamentul de Medicin Clinic, Direcia
Imunologie, Colegiul de Medicin al Universitii din Cincinnati, Cincinnati, Ohio;
Jonathan A. Bernstein, MD, Colegiul de Medicin al Universitii din Cincinnati,
Departamentul de Medicin Intern, Direcia Imunologie/Alergie, Cincinnati, Ohio;
Jordan N. Fink, MD, Alergie-Imunologie, Departamentele de Pediatrie i Medicin,
Colegiul Medical Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin; Paul A. Greenberger, MD,
Direcia de Alergie i Imunologie, coala de Medicin Feinberg a Universitii
Northwestern, Chicago, Illinois; Dennis K. Ledford, MD, Departamentul de
Medicin, Colegiul de Medicin al Universitii din South Florida i Spitalul James
A. Haley V.A., Tampa, Florida; James T. Li, MD, PhD, Clinica Mayo, Rochester,
Minnesota; Albert L. Sheffer, MD, Spitalul Brigham and Women's, Boston,
Massachusetts; Roland Solensky, MD, Clinica Corvallis, Corvallis, Oregon; Bruce L.
Wolf, MD, Universitatea Vanderbilt, Nashville, Tennessee.
RAPOARTE FINANCIARE/CONFLICT DE INTERESE
Raportarea potenialelor conflicte de interese: P. Lieberman nu a raportat nici
unul. S. F. Kemp colaboreaz n calitate de consultant cu compania MedPointe
Pharmaceuticals. J. Oppenheimer nu a raportat nici unul. D. M. Lang nu a raportat
nici unul. I. L. Bernstein. R. A. Nicklas nu a raportat nici unul. J. A. Anderson nu a
raportat nici unul. D. I. Bernstein nu a raportat nici unul. J. Bernstein este
membru al Biroului purttorilor de cuvnt pentru Merck, GlaxoSmithKline,
AstraZeneca, Aventis, Medpointe, Pfizer, Schering-Plough i IVAX. J. N. Fink nu a
raportat nici unul. P. A. Greenberger nu a raportat nici unul. D. K. Ledford nu a
raportat nici unul. J. Li nu a raportat nici unul. A. L. Sheffer nu a raportat nici
unul. R. Solensky nu a raportat nici unul. B. L. Wolf nu a raportat nici unul. J.
Blessing-Moore nu a raportat nici unul. D. A. Khan colaboreaz n calitate de
consultant cu compania Pfizer; primete granturi/suport financiar pentru cercetri
de la AstraZeneca; este membru al Biroului purttorilor de cuvnt pentru Pfizer,
Merck, Aventis i GlaxoSmithKline. R. E. Lee nu a raportat nici unul. J. M. Portnoy
nu a raportat nici unul. D. E. Schuller este membru al Biroului purttorilor de
cuvnt pentru Boehringer-Ingelheim. S.L. Spector colaboreaz n calitate de
consultant cu, primete granturi/suport financiar pentru cercetri de la, i este
membru al Biroului purttorilor de cuvnt pentru Abbott, Allen & Hanburys,
AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, GlaxoSmithKline, Fisons, Forest, ICN, Key,
24 of 26

Eli-Lilly, 3M, Miles, Muro, Pfizer, Purdue Frederick, Schering-Plough, Wallace i


Witby. S. A. Tilles nu a raportat nici unul.
STATUTUL GHIDULUI
Aceasta este lansarea curent a ghidului.
Prezentul ghid actualizeaz o versiune anterioar: Consiliul Comun pentru Alergie,
Astm i Imunologie. Diagnosticul i managementul anafilaxiei. J Allergy Clin
Immunol, iunie 1998;101(6 Pt 2):S465-S528.
DISPONIBILITATEA GHIDULUI
n format electronic: disponibil n PDF pe pagina web a Consiliului Comun pentru
Alergie, Astm i Imunologie (CCAAI).
Exemplare tiprite: Disponibile la CCAAI, 50 N. Brockway, Ste 3-3 Palatine, IL
60067.
DISPONIBILITATEA DOCUMENTELOR NSOITOARE
Nu sunt disponibile.
RESURSELE PACIENILOR
Nu sunt disponibile.
STATUTUL CNSG
Prezentul rezumat a fost ntocmit de Institutul ECRI pe 1 octombrie 1998.
Informaia a fost verificat de autorul ghidului pe 15 decembrie 1998. Prezentul
rezumat a fost actualizat de Institutul ECRI pe 10 mai 2005. Informaia
actualizat a fost verificat de autorul ghidului pe 23 mai 2005.
DREPTURI DE AUTOR
Prezentul rezumat CNSG se bazeaz pe ghidul original i este supus restriciilor
dreptului de autor. Ghidul a fost reprodus cu permisiunea Colegiului American
pentru Alergie, Astm i Imunologie.
DECLARAIE DE NEASUMARE A RESPONSABILITII
DECLARAIA DE NEASUMARE A RESPONSABILITII CNSG
Casa Naional de Sistematizare a Ghidurilor (National Guideline Clearinghouse)
nu elaboreaz, produce sau aprob ghidurile reprezentate pe acest site.
Toate ghidurile rezumate de CNSG i plasate pe site-ul nostru sunt elaborate sub
auspiciile societilor medicale specializate, asociaiilor profesionale relevante,
25 of 26

organizaiilor publice sau private, altor instituii de stat, organizaiilor i planurilor


de sntate i entitilor similare.
Ghidurile afiate pe pagina web a CNSG sunt trimise de autorii ghidurilor i sunt
verificate doar pentru a stabili dac acestea corespund Criteriilor de includere
CNSG care pot fi gsite la http://www.guideline.gov/about/inclusion.aspx.
CNSG, AHRQ i contractorul ECRI nu ofer garanii privind coninutul, eficiena
clinic sau eficacitatea ghidurilor de practic clinic i a materialelor aferente
afiate pe acest site. Mai mult, prerile i opiniile autorilor ghidurilor afiate pe
acest site nu reflect n mod neaprat pe cele ale CNSG, AHRQ sau ale
contractorului ECRI, i includerea sau afiarea ghidurilor pe CNSG nu poate fi
utilizat n scopuri comerciale sau de publicitate.
Cititorii care au ntrebri legate de coninutul ghidurilor sunt rugai s contacteze
autorii ghidului.

1998-2008 National Guideline Clearinghouse


Data modificrii: 21 ianuarie 2008

26 of 26