Tumoră Klatskin

Motivele internării
- Icter sclerotegumentar progresiv, indolor, apiretic
- Urini colurice
- Scaune decolorate
- Prurit
- Sindrom de impregnare malignă (scădere ponderală, astenie, fatigabilitate, anorexie)
- Febră, frisoane datorate angiocolitei secundare obstrucției biliare
Examenul clinic obiectiv general
- Stare generală alterată
- Tegumente și mucoase icterice, cu leziuni de grataj
- Țesut celular subcutanat slab reprezentat
- Sistem ganglionar limfatic
- Sistem muscular
- Sistem osteoarticular
- Aparat respirator
- Aparat cardiovascular: tromboflebită superficială migratorie (semnul Trousseau)
- Aparat digestiv
- Aparat urogenital: urini colurice
- Sistem nervos și endocrin
Examenul clinic obiectiv local
- Examenul abdomenului
o Hepatomegalie de colestază
o Tumoră palpabilă
o Ascită
- Tușeu rectal: scaune acolice
- Tușeu vaginal
Alte date clinice
- Înălțimea, greutatea
- Temperatura, curba termică: febră în caz de angiocolită
- TA
- Puls
- Respirația
- Diureza
- Scaun: acolic
- Curba ponderală: scădere ponderală
- Lichide patologice

1
Explorări paraclinice
- Analize de laborator
o Hemoleucograma
o Coagulograma
o VSH
o Grup sanguin, Rh
o BT, BD
o FA, γGT
o TGO, TGP
o Glicemie
o Amilazemie
o Na, K
o Uree, creatinina
o PT, Alb
o Markeri tumorali: CA 19-9
o Examen urină + Ubg, Pigmenți biliari
- Ecografia abdominală
- CT, RMN toraco-abdominal
- CTPH
- ERCP
- Colangiografia RMN
- Angiografia selectivă de AMS
- Splenoportografia
- Laparoscopia diagnostică
- Rx toracic
- EKG
- Consult de specialitate
Diagnostic diferențial
o Neoplasm cefalopancreatic
o Ampulom vaterian
o Tumori duodenale
o Carcinom de veziculă biliară invadant în CBP
o Tumori hepatice (CHC, colangiocarcinom intrahepatic) cu invazia hilului hepatic
o Adenopatie masivă în hilul hepatic
o Litiaza CBP
o Hidrops vezicular cu sindrom Mirizzi
o Stenoză oddiană benignă
o Stenoze coledociene inflamatorii
o CHH rupt în căile biliare
o Diverticuli de fereastră duodenală

2
 o Chist coledocian juxtavaterian (Todani III)
o Pancreatita cronică cefalică pseudotumorală
o Ulcer duodenal penetrant în pediculul hepatic
o Icter hemolitic
o Hepatită virală B, C
o Ciroză hepatica
Evoluția cazului
A. Fără tratament:
- Complicații
o Acute: Angiocolita acută secundară obstrucției tumorale → stare septică
- Agravare
o Insuficiență hepato-renală
o Invazie în organele vecine: ficat, veziculă biliară, stomac, artera hepatică, vena
portă
o Metastaze ganglionare, hepatice, peritoneale, pulmonare
- Stare ireversibilă → deces

B. Cu tratament:
- Cazul are indicație de tratament chirurgical, tratamentul medical intrând în discuție doar
cu titlu de pregătire preoperatorie
- Tratamentul chirurgical este singurul capabil să aducă ameliorarea
- Indicația chirurgicală are caracter absolut, în condiții de urgență întârziată, după
corectarea tulburărilor de coagulare, hipoproteimemiei, anemiei, dezechilibrului
hidroelectrolitic, acido-bazic
- Riscul operator
- Momentul operator: după corectarea tulburărilor de coagulare, hipoproteimemiei,
anemiei, reechilibrare hidroelectrolitică, acido-bazică, volemică
Intervenția chirurgicală
- Pregătirea preoperatorie
o Generală
 Biologică
 Corectarea tulburărilor de coagulare: Vitamina K
 Corectarea anemiei, hipoproteinemiei
 Reechilibrare hidroelectrolitică, acido-bazică, volemică
 Protectoare hepatice: Dexametazonă, Arginină
 Antibioprofilaxie: Ampicilină, Cefalosporine
 Viscerală: ameliorarea funcției cardiace, respiratorii, hepatice, renale
o Locală
 Embolizarea portală preoperatorie
 percutan sau prin laparotomie

3
  atrofia parenchimului hepatic ce urmează să fie rezecat și
hipertrofia compensatorie a parenchimului hepatic contralateral
 indicații
o volumul estimat al ficatului restant < 20-25% (rezecție pe
ficat normal)
o volumul estimat al ficatului restant < 40% (rezecție pe ficat
cu hepatopatie cronică / ciroza Child A)
 previne insuficiența hepatică postoperatorie
 Drenajul biliar preoperator
 angiocolită
 malnutriție
 stare septică
 după embolizare portală
 prin CTPH (de preferat) sau ERCP
- Anestezia: generală IOT
- Instrumentarul
o Comun: trusa pentru intervenții abdominale mari
o Special: LigaSure, trusa vasculară, echipament pentru suturi mecanice,
echipament pentru colangiografie și ecografie intraoperatorie
- Dispozitivul operator
o Poziția bolnavului
 Decubit dorsal cu membrele superioare în abducție pentru perfuzie și
aparatul de TA
o Poziția echipei operatorii
 Operatorul în dreapta pacientului
 Ajutoarele în stânga pacientului
o Pregătirea câmpului operator
 Epilare, degresare și dezinfecție cu betadină
 Izolarea câmpului operator
o Sondă nazogastrică
o Sondă vezicală
o Cateter peridural pentru analgezia postoperatorie
o Cateter venos central

Intervenția chirurgicală propusă: Rezecția în bloc a tumorii de hil hepatic cu

hepatectomie stângă, rezecția lobului caudat, limfadenectomie loco-regională și
hepatico-jejunoanastomoza T-L pe ansă exclusă în Y à la Roux (cu ductul hepatic
drept)
A. Calea de abord
o Incizie bisubcostală prelungită median subxifoidian (Mercedes)
B. Explorarea
o Locală: localizarea tumorii (ecografie intraoperatorie)

4
 o Regională:
 Invazia în organele învecinate: ficat, colecist, stomac (ecografie
intraoperatorie)
 Invazia vasculară în artera hepatică sau vena portă (ecografie Doppler
intraoperatorie)
 Dilatarea căilor biliare deasupra tumorii, hepatomegalie de colestază
(colangiografie intraoperatorie)
o Generală: metastaze ganglionare, hepatice, peritoneale
C. Timpii operatori
1. Rezecția CBP, colecistectomia și disecția pediculului hepatic
- Decolarea anterogradă a veziculei biliare la nivelul patului hepatic
- Ligatura și secționarea arterei cistice
- Ligatura și secționarea ductului cistic
- Limfadenectomia la nivelul ligamentului hepatoduodenal
- Identificarea CBP, a arterei hepatice și a venei porte
- Puncționarea CBP cu ac fin și recoltare de bilă pentru examen bacteriologic, dacă
pacientul a prezentat episoade de angiocolită sau preoperator a fost montat un stent
coledocian
- Disecția CBP dinspre duoden spre hilul hepatic
- Secționarea coledocului supraduodenal și închiderea bontului coledocian distal
- Limfadenectomie la nivelul arterei hepatice comune și pe fața posterioară a capului
pancreatic
2. Hepatectomia stângă
- Mobilizarea ficatului prin ligatura și secționarea ligamentului rotund, secționarea
ligamentelor falciform, triunghiular stâng și coronar stâng
- Decolarea plăcii hilare
- Identificarea elementelor pediculului portal stâng: ductul hepatic stâng, artera hepatică
stângă, vena portă stângă
- Clamparea pediculului arterio-portal stâng cu demarcarea limitei de rezecție prin
modificarea colorației ficatului stâng
- Transecțiunea parenchimului hepatic cu disectorul cu ultrasunete după linia de
demarcație care respectă scizura portală principală
- Pe măsura progresiunii în profunzimea parenchimului se face ligatura
intraparenchimatoasă a arterei hepatice stângi și a venei porte stângi, deasupra
clampajului
- Identificarea venei suprahepatice stângi în plin parenchim hepatic, ligatura și secționarea
ei în interiorul parenchimului la 1 cm de marginea stângă a VCI
- Ligatura și secționarea ductului hepatic drept la 10 mm distanță de limita macroscopică a
tumorii
3. Rezecția lobului caudat
- Disecția lobului caudat la nivelul VCI prin incizia, ligatura și secționarea peritoneului de-
a lungul marginii laterale a lobului Spiegel, dinspre caudal spre cranial
- Ligatura și secționarea ligamentului VCI (ligamentul Makuuchi)

5
 - Ligatura și secționarea venelor caudate la abușarea lor în VCI
- Îndepărtarea piesei operatorii
- Controlul și completarea hemostazei la nivelul tranșei de transecțiune hepatică cu ajutorul
dispozitivelor elecrochirurgicale și a agenților hemostatici
4. Prepararea ansei jejunale
- Identificarea primei anse jejunale și secționarea ei la 15 cm distal de unghiul Treitz
- Închiderea în bursă a bontului jejunal distal
- Scheletizarea ansei jejunale prin secționarea foițelor peritoneale ale mezenterului și
ligatura și secționarea a 1-2 arcade vasculare, astfel încât să permită ascensionarea
bontului distal la ductul hepatic drept fără tensiune sau tracțiune
- Crearea unei breșe în mezocolonul transvers într-o zonă avasculară situată la dreapta
arterei colice medii
- Ascensionarea ansei jejunale prin breșa mezocolică astfel încât bontul ansei să fie
direcționat spre stânga
5. Anastomoza hepatico-jejunală T-L pe ansă în Y à la Roux
- Efectuarea unei enterotomii corespunzătoare diametrului ductului hepatic drept, pe
marginea antimezostenică a ansei jejunale ascensionate, la 5 cm de bontul jejunal închis
- Efectuarea anastomozei hepatico-jejunale T-L într-un strat cu fire separate PDS 5.0
- Ancorarea ansei jejunale ascensionate la capsula hepatică pentru evitarea tracțiunii
6. Anastomoza jejuno-jejunală T-L la piciorul ansei
- Efectuarea anastomozei jejuno-jejunale T-L în dublu strat cu fir surjet PDS 3.0, la 50-70
cm distal de anastomoza hepatico-jejunală, pentru evitarea refluxului conținutului enteral
în căile biliare și prevenirea angiocolitei
- Închiderea breșelor mezenterice
- Închiderea breșei mezocolice prin fixarea la ansa ascensionată, cu asigurarea unui exces
de ansă supramezocolic pentru evitarea tracțiunii
- Drenaj subhepatic
- Laparorafie în straturi anatomice
Variante tehnice
1. Variante de abord
- Incizia bisubcostală
- Incizia xifo-ombilicală branșată transversal sau oblic în sus spre dreapta
- Incizia subcostală dreaptă
2. Variante de rezecție
- Hepatectomia stângă extinsă la segmentele V și VIII (trisecționectomia hepatică stângă)
- Extinderea rezecției ductului hepatic drept până la ductele biliare lateral și paramedian
drept
- + Rezecții vasculare
o Rezecție de venă portă: sutură sau reconstrucție prin interpoziție de grefon venos
autolog sau proteză vasculară
o Rezecție de arteră hepatică
- Hepatectomie totală și transplant hepatic ortotopic după radiochimioterapie neoadjuvantă

6
 3. Variante de anastomoză
- Anastomoza colangio-jejunală T-L prin implantarea ductelor biliare paramedian și lateral
drept într-o ansă jejunală în Y à la Roux
- Pe tub pierdut
- Drenaj extern à la Witzel sau à la Voelker
4. Procedee paliative
a) Intubații transtumorale
- Intern-extern: Goetze, Praderi, Burlui
- Tub Kehr
- Proteza Kron
- Tub simplu
- Tub pierdut
b) Anastomoze colangio-digestive
- Anastomoza intrahepatică dreaptă
o Anastomoza colangio-jejunală T-L pe ansă în Y à la Roux cu ductul biliar al
segmentului VI (Longmire)
o Anastomoza colangio-jejunală T-L pe ansă în Y à la Roux cu ductul biliar al
segmentului V (Bismuth-Lechaux)
- Anastomoza intrahepatică stângă
o Anastomoza colangio-jejunală L-L pe ansă în Y à la Roux cu ductul hepatic stâng
(Hepp-Couinaud)
o Anastomoza colangio-jejunală L-L pe ansă în Y à la Roux cu ductul biliar al
segmentului III (Soupault-Couinaud)
- Anastomoza intrahepatică bilaterală
c) Drenaj biliar percutan transhepatic ghidat ecografic sau CT
d) Proteză transtumorală montată endoscopic (ERCP) sau prin radiologie
intervențională (ghidată ecografic sau CT)
Incidente și accidente intraoperatorii
- Lezarea arcadei paracoledociene: hemostază
- Lezarea arterei hepatice: sutură
- Lezarea unei artere hepatice accesorii sau cu origine în AMS: rezecție hepatică
- Lezarea venei porte: sutură sau reconstrucție prin interpunere de grefon venos sau proteză
vasculară
- Hemoragii, biliragii de pe tranșa de secțiune: hemostază, bilistază
- Leziuni ale ficatului: hemostază, bilistază
- Leziuni ale stomacului: gastrorafie
- Leziuni ale pancreasului: hemostază
- Lezarea colonului transvers: colorafie
- Lezarea anselor intestinare: enterorafie
Îngrijiri postoperatorii
- Generale

7
 o Corectarea tulburărilor de coagulare
o Protectoare hepatice: Dexametazona, Arginina
o Continuarea reechilibrării hidroelectrolitice și acido-bazice
o Corectarea anemiei, hipoproteinemiei
o Prevenirea bolii trombembolice prin administrare de heparină cu greutate
moleculară mică și mobilizare precoce
o Combaterea durerii
o Antibioterapie cu spectru larg
- Locale
o Toaleta și pansamentul plăgii
o Urmărirea secrețiilor ce se exteriorizează pe tuburile de dren și suprimarea lor
când devin nefuncționale
Complicații postoperatorii
- Generale
o Hepatice
 Insuficiența hepatică
o Respiratorii
 Embolie pulmonară: resuscitare
 Atelectazie pulmonară: gimnastică respiratorie
 Pneumonii, Bronhopneumonii: tratament antibiotic
o Cardio-vasculare
 Infarct miocardic acut: resuscitare
 Insuficiență cardiacă: resuscitare
 Tromboflebită profundă: trat. cu heparină, antiinflamatoare, imobilizare
o Reno-urinare
 Insuficiență renală acută: reechilibrare hidroelectrolitică și acido-bazică
 Retenție acută de urină: sondaj vezical
- Locale
o La nivelul peretelui abdominal
 Imediate
 Colecții serohematice de plagă: drenaj, toaletă, pansament,
eventual sutură secundară
 Supurații de plagă: drenaj, toaletă, pansament, eventual sutură
secundară
 Eviscerație: reintervenție
 Tardive
 Granulom de fir: excizie
 Cicatrici vicioase, cheloide: excizie
 Eventrație: cura operatorie prin intervenție programată
o La nivelul cavității peritoneale
 Imediate
8
  Hemoragie
o intraperitoneală: reintervenție și hemostază
o digestivă superioară (hemobilie): embolizare prin
angiografie
 Biliragii sau coleperitoneu: reintervenție
 Fistulă biliară
o cu debit mic, bine drenată: tratament conservativ
 antibiotice
 drenaj percutan
o cu debit mare/dezunirea anastomozei cu peritonită biliară:
reintervenție
 Fistulă digestivă
o cu debit mic, bine drenată: tratament conservativ
 antibiotice
 sonda nazogastrică
 drenaj percutan
o cu debit mare/dezunirea anastomozei cu peritonită:
reintervenție
 Angiocolită acută: tratament antibiotic
 Peritonită: reintervenție
 Abcese intraperitoneale: drenaj ghidat ecografic sau CT sau
reintervenție
 Ocluzie intestinală: reintervenție
 Pileflebita: tratament antibiotic, anticoagulant
 Tromboză de VCI: tratament anticoagulant
 Tardive
 Stenoză anastomotică: reintervenție
 Sindrom aderențial: tratament chirurgical
 Datorate evoluției bolii
o Recidivă tumorală locală
o Carcinomatoză peritoneală
o Metastaze hepatice
Sechele postoperatorii
- Angiocolite recurente
Indicații la externare
- Regim igieno-dietetic
- Suprimarea firelor la 14 zile postoperator
- Consult oncologic pentru tratament adjuvant
- Control periodic din 3 în 3 luni în primii doi ani, apoi din 6 în 6 luni până la 5 ani

9
Prognostic
- Rezervat
Particularitatea cazului

10