4.5.

RADIODIAGNOSTICUL
AFECŢIUNILOR
COLECISTULUI ŞI CĂILOR
BILIARE INTRA ȘI
EXTRAHEPATICE
 5.1.Metode de examinare
 Pregătirea bolnavului pentru colecistografie
Metode de explorare:
 Exmenul radiologic simplu, nativ
 Colangiografia pe tub Kehr sau prin puncţie percutanată
 Colangiografia transhepatică percutană
 Colangio-pancreatografia prin endoscopie retrogradă (ERCP)
 US
 CT
Colecistită cronică
litiazică
 Litiaza biliară: 1 – calcul biliar solitar, radioopac; 2 – calculi
biliari faţetaţi, cu periferia radioopacă, 3 – @nisip biliar”; 4 –
calcul radiotransparent cu inel opac marginal; 5 – calcul biliar
solitar, mixt, cu centru radioopac şi inel opac marginal, realizând
imagine în cocardă
 Calcul biliar
Dischnezia căilor biliare: A – vezicula
radioopac, restant în
biliară hipertonă; B – veziculă biliară
coledocul terminal,
hipotonă
post-colecistectomie
 Calculi biliari radiotranparenţi, evidenţiaţi cu ajutorul
substanţei de contrast: A – calcul solitar radiotransparent; B
– calculi radiotransparenţi multipli; C – calculi biliari
radiotransparenţi, plutitori “între două ape”; D – calculi
biliari radiotransparenţi multipli, realizând imagine în reţea
Cholangiocarcinom
cu strictură în cotor
de măr.
Tumoră KLATSKIN
Tumoră KLATSKIN
 4.6. EXPLORAREA
IMAGISTICĂ HEPATICĂ

DE PUS CLASIFICAREA HCC

 The anterior surface of the liver is smooth and molds to the diaphragm and
anterior abdominal wall. Generally, only the anterior/inferior edge of the liver
is palpable on physical exam. The liver is covered with peritoneum, except for
the gallbladder bed, porta hepatis, and the bare area. Peritoneal reflections
form various ligaments that connect the liver to the diaphragm and
abdominal wall, including the falciform ligament, the inferior edge of which
contains the ligamentum teres, the obliterated remnant of the umbilical vein.
 
View Full Screen Image
Graphic shows the liver inverted, somewhat similar to the
surgeon's view of the upwardly retracted liver. The structures in
the porta hepatis include the portal vein (blue), hepatic artery
(red), and the bile ducts (green). The visceral surface of the liver is
indented by adjacent viscera. The bare area is not easily accessible.
he liver is attached to the posterior abdominal wall and diaphragm by the
left and right triangular ligaments and the coronary ligaments. The
falciform ligament attaches the liver to the anterior abdominal wall. The
bare area is in direct contact with the right adrenal gland, right kidney, and
the inferior vena cava (IVC).
The liver is attached to the posterior abdominal wall and diaphragm
by the left and right triangular ligaments and the coronary
ligaments. The falciform ligament attaches the liver to the anterior
abdominal wall. The bare area is in direct contact with the right
adrenal gland, right kidney, and the inferior vena cava (IVC).
 

The graphic emphasizes that at every level of branching and subdivision,

the portal veins, hepatic arteries, and bile ducts course together,
constituting the "portal triad." Each segment of the liver is supplied by
branches of these vessels. Conversely, hepatic venous branches lie between
hepatic segments and interdigitate with the portal triads but never run
parallel to them.
First of 2 graphics demonstrates the segmental anatomy of the liver in a
somewhat idealized fashion. Segments are numbered in a clockwise
direction starting with the caudate lobe (segment I), which can not be seen
on this frontal view. The falciform ligament divides the lateral (segments II
and III) from the medial (segments IVa and IVb) left lobe. The horizontal
planes separating the superior from the inferior segments follow the course
of the right and left portal veins. An oblique vertical plane through the
middle hepatic vein, gallbladder fossa, and IVC divides the right and left


Posterior view of the liver shows that the caudate is entirely posterior,
abutting the IVC, ligamentum venosum, and porta hepatis. A plane through
the IVC and gallbladder divides the left and right lobes
llustration demonstrates the division of the Couinaud segments of
the liver at 4 different levels of the liver. The Couinaud segments
are defined by the hepatic veins (hepatic vein plane) and the portal
veins (portal vein plane)
Another illustration focuses on the segments at each of the 4 levels shown
in the previous graphic with graphic A the most inferior (at the level of the
portal-splenic confluence) and graphic B the most superior (at the level of
the IVC-hepatic vein confluence). The left hepatic vein divides segments II
and III from IVa and IVb, which the plane of the left portal vein divides the
superior segments of the left lobe (II and IVa) from the inferior segments (III
and IVb). The middle hepatic vein divides segments IVa/b from V and VIII,
while the right hepatic vein divides segments V and VIII from VI and VII. The
right portal vein divides the superior segments of the right lobe (VII and VIII)
from the inferior segments (V and VI).
Variante anatomice ale arterei hepatice
Variante anatomice ale arterei hepatice
 6.5.1.Explorarea CT hepatică

 D.p.d.v densitometric, ficatul este compus din:

Parenchim dens : 65 ± 5 UH
 Elemente tubulare
Vase sanguine:
 Arteriale – imposibil de evaluat în parenchim
 Venoase – cele porte
Vase biliare
 Departajarea densitometrică sânge-bilă este dificilă
 Poziţia vaselor intrahepatice este diferită în funcţie de
planul de secţiune axial
 În lobul stâng sunt paralele pe planul de secţiune
 În lobul drept sunt perpendiculare pe planul de secţiune
 6.5.2.Masele tumorale hepatice
 Masă tumorală în CT: existenţa unui volum suplimentar
patologic, care exercită efect de masă (de împingere) asupra
organelor de vecinătate.

 Clasificare
 Mase congenitale: chistul unifocal, boala polichistică hepatică
 Mase neoplastice:
 Primitive:
 Benigne: lichidiene (chiste), solide (hemangiom, adenom, hiperplazie
nodulară focală, tumoră mezodermală)
 Maligne: carcinom hepato-celular, colangiocarcinom, limfom, tumoră
mezodermală
 Secundare = metastezele = cele mai frecvente mase tumorale
 Masele inflamatorii: abcese piogene, abcese parazitare, abcese
micotice
 Mase post-traumatice: hematoame, bilioame, fistule a-v,
pseudoanevrisme
 6.5.3.Criterii de diagnostic pentru
chiste

 Densitate de tip lichidian

 Contur regulat
 Perete subţire
 Iodofilie absentă (dacă imaginea este tipică şi există concordanţă
ecografică nu este nevoie de contrast i.v.)
 6.5.3.Criterii de diagnostic pentru mase
tumorale hepatice

 Densitate de tip ţesut solid

 Contur neregulat
 Fără perete propriu
 Iodofilie variabilă, dar prezentă !
6.5.4.Masele tumorale solide
 Considerente preliminare
 CT le evidenţiază în 85% din cazuri
 Patogenie:
 Scade conţinutul proteic
 Creşte conţinutul apos
 Degenerescenţa mucoidă/grăsoasă

Particularităţi de vascularizaţie a
ficatului:
25% din aport prin artera hepatică
75% din aport prin vena portă
 Masele tumorale solide
 D.p.d.v. angiografic masele tumorale hepatice sunt:
 Mase tumorale hepatice hipervascularizate
 Intensificare pozitivă în faza arterială
 Lipsă de intensificare în faza porto-venoasă
 În vascularizaţia pronunţată – băltire a contrastului
 Mase tumorale hepatice hipovascularizate
 Intensificare maximă în faza porto-venoasă
 Mase tumorale hepatice izovascularizate
 Nu se intensifică în faza arterială
 Intensificare numai în faza porto-venoasă
 6.5.5.Hemangiomul hepatic cavernos
 Explorarea CT:
 Nativă : hipodensitate bine delimitată, omogenă (semne necaracteristice)
 Cu contrast:
 Iodocaptare crescută pe contur în primul minut
 Iodofilie progresivă spre centrul tumorii
 Spălare lentă de la centru la periferie
 Lacuri predominant periferice
 În fazele tardive – nodul hiperdens faţă de ţesutul înconjurător

Contrastul se adm. i.v. , 3-6 ml/sec, în cantitate de 100 ml sub formă de

bolus, prinde timpii arteriali; în primul minut se opacefiază parenchimul prin
vena portă. Administrarea de contrast constituie un test pentru
evidenţierea sursei arteriale/venoase a hemangiomului.
 Hemangiomul hepatic-continuare

- contrastul se adm. i.v. , 3-6 ml/sec, în cantitate de 100 ml sub

formă de bolus, prinde timpii arteriali;

- în primul minut se opacefiază parenchimul prin vena portă;

- administrarea de contrast constituie un test pentru

evidenţierea sursei arteriale/venoase a hemangiomului !!
Cavernom hepatic gigant
Findings
Contrast-enhanced CT. A through D. Progressively delayed post-contrast
images show a very large low-density mass replacing the majority of the left lobe of the
liver and extending into the right lobe. This mass has peripheral globular enhancement
equal to that of the aorta with progressive centripetal fill-in on delayed images.
Differential Diagnosis Giant hemangioma
Diagnosis Giant hemangioma
Discussion
 Giant hemangiomas usually are defined as those more than 64 cm in diameter; they
constitute only 10% of all hemangiomas. Most hemangiomas are asymptomatic, but
giant hemangiomas may cause pain from mass effect on adjacent structures or, rarely,
intratumoral thrombosis.
 Giant hemangiomas are at increased risk of bleeding with trauma and have been reported
to rupture spontaneously.
 Giant hemangiomas can result in thrombocytopenia or an intrahepatic consumptive
coagulopathy (Kasabach-Merritt syndrome). Biliary obstruction and Budd-Chiari
syndrome can even occur as a result of mass effect from these large lesions.
 Symptomatic or complicated giant hemangiomas often are treated with surgical
enucleation.
 Hepatic arterial embolization of these tumors is an alternative therapy in symptomatic
patients who are poor surgical candidates. Observation is reserved for asymptomatic
A B

C D
6.5.6.Mase tumorale maligne

 Carcinomul hepato-celular
 Colangiocarcinomul
 Limfomul
 Metastazele
6.5.6.1. Carcinomul hepato-celular

 Întâlnitla 1% din necropsii

 Vârsta de predilecţie 40-70 ani
 Predilecţie pentru sexul masculin 3:1
 Categorii
 multicentric/multinodular (20 %)
 masă solitară (50 %)
 implicare difuză (relativ rară !) (35 %)
 Evoluţie
pe leziuni preexistente
 Tromboza venei porte şi şunturile arterio-venoase sunt tipice
 Carcinomul hepato-celular
 Angiografia
 Evidenţiază hipervascularizaţia – arterele de alimentare dilatate
 Evidenţiază neoformaţii vasculare şi şunturi intratumorale
 Obstrucţia venoasă – tropismul pentru vena portă este specific – apare
rapid invazia şi tromboza venoasă care evoluează spre portă.

 Portografia retrogradă – administrare de contrast pe VCI şi vena

mezenterică via vena portă

 În practica medicală există tumori cu contur regulat,

hipercaptante, hiperdense fără administrare de contrast, având ca
elemente de malignitate tromboza VP, VCI şi vase de neoformaţie;
aspect neomogen al VCI prin flux spălat şi tromboză.
 Carcinomul hepato-celular
 CT
 Nativă
 Leziuni hipodense uni/multifocale,cu contur difuz, imprecis
 Modificarea conturului hepatic
 Calcificări în 25 %

 După administrarea de contrast în perfuzie i.v. sau bolus

ghidat
 Tehnica bolusului ghidat evidenţiază tromboza venei porte –
inoperabilitate
 Tehnica perfuziei i.v. evidenţiază invazia tumorală a V.C.I.
 Delimitare diversă mai bună a leziunii
 Evidenţiere dificilă în cazul evoluţiei pe fond de ciroză.
Carcinom hepato-celular
Carcinom hepato-celular
Carcinom hepato-celular cu ciroză hepatică
Carcinom hepato-celular
 6.5.6.2. Colangiocarcinomul
 Origine în epiteliul vascular biliar
 Produce obstrucţie biliară focală/difuză
 Distensie importantă de căi biliare
 Afectează femeile de două ori mai frecvent
 Vârsta de manifestare 40 - 70 ani
 Dislocarea vaselor – semn foarte important
 CT: zonă uşor hipodensă, slab delimitată,
uniloculară
Colangiocarcinom – examenul
nativ relevă zona hipodensă
între lobii hepatici, dilatarea şi
contorsionarea căilor biliare
intrahepatice; după contrast
tumora nu este clar demarcată
Colangiocarcinom cu dilatarea chistică a
canalului central biliar
 6.5.6.3. Limfomul
 Afectare hepatică difuză niciodată focalizată (lege !)
 Dacă leziunile sunt localizate, focalizate, de tip metastază NU este
limfom !
 CT: zone hipodense diseminate, cu aspect în “miez de pâine”
 Diferenţiere de metastaze, care sunt în număr mare, cu distribuţie
omogenă + adenopatii
 6.5.6.4.Metastazele
 Ficatul – locul de predilecţie al tumorilor tractului intestinal,
carcinoamelor mamare, carcinoamelor bronşice,
hipernefroamelor, cancerului uterin

 Evoluţie în proporţie egală pe ficatul sănătos şi cirotic

 Structură asemănătoare tumorilor primare din care provin
 CT:
 Zone hipodense unice sau multiple, imprecis delimitate
 Variante: hiperdense (hemoragice), chistice, calcificate
 Administrarea de contrast conduce la o ameliorare a
diagnosticului în 58 % din cazuri.
Metastaze hepatice –
carcinom de colon
Metastaze hepatice – tumoră carcinoidă
Metastaze hepatice –
schwannom malign
Metastaze hepatice -
gastrinom
Metastaze hepatice –
hipernefrom
Metastaze hepatice –
carcinom de colon
Abces hepatic cu vizualizarea membranei
piogene
Abese hepatice multiple
Abcese hepatice micotice multiple
Abces hepatic amoebian
Abcese hepatice amoebiene multiple
Abces hepatic cu extensie peri-hepatică
TRAUMATISMELE
HEPATICE
SEMNE/SIMPTOME

CAUZE COMUNE

MODALITĂȚI DE EXPLORARE