Leziuni Hepatice Focale

Leziuni
hepatice Călin Cipăian
focale
O leziune hepatica focală (formațiune focală
hepatică - FFH) este definită ca o diferență în
ecogenitate între o arie circumscrisă și parenchimul
hepatic adiacent
Introducere
Această diferență este, în general, prezentă și la
examinarea cu raze X (CT) și la imagistica prin
rezonanță magnetică (IRM). Ca urmare majoritatea
FFH pot fi vizualizate prin cele trei metode de
examinare (o minoritate au expresie imagistică doar
prin două metode)
FFH sunt detectate și caracterizate sonografic prin diferența de
ecogenitate față de țesutul hepatic înconjurător, precum și prin
detectarea hiper- sau hipovascularizației (ecografia Doppler
color). Ecografia convențională în modul B face posibilă
detectarea fără echivoc formațiunilor chistice și calcificărilor
hepatice tipice.
Mai recent, ecografia cu substanță de contrast (contrast

enhanced ultrasonography –CEUS) a putut oferi informații
Introducere suplimentare importante despre modelul de vascularizație al LHF.
Totuși, detectarea și caracterizarea tumorilor hepatice reprezintă

încă o provocare pentru toate modalitățile imagistice, în ciuda
progreselor tehnicilor de imagistică (adică ecografie, scanare CT
și RMN).
 Caracterizarea unei formațiuni hepatice începe
odată cu depistarea unei anomalii. O procedură
imagistică utilizată pentru a detecta mase hepatice
ar trebui, de asemenea, să permită examinatorului
să facă diferența între leziunile benigne și cele
maligne.
 Comportamentul la CEUS în faza venoasă portal și
Introducere târzie permite diferențierea leziunilor hepatice
benigne și maligne la majoritatea pacienților.
 CEUS facilitează decizia clinică stabilind dacă o
leziune hepatică detectată sonografic va avea
nevoie sau nu de investigații suplimentare, ajută la
reducerea examenelor inutile sau invazive în anumite
cazuri (de exemplu, biopsia hepatică invazivă, CT și
RMN)
Criterii de diagnostic diferențial al tumorilor
hepatice
Caractere ecografie Tumori maligne Tumori benigne
Ecostructura Neomogenă Omogenă/ neomogenă
Ecogenitate Scăzută Transsonice – chisturile
Medie/ crescută – angiom
Medie / scăzută - adenom
Delimitare/ capsula Slabă Netă
Încapsulate
Relația cu vasele Invazie vasculară Fără extensie vasculară
Număr - dimensiuni Multiple sau unice Unice sau multiple
Vascularizație Prezentă, Slabă/absentă
abundentă
Algoritm diagnostic ecografie cu
contrast (CEUS)
Formațiuni
hepatice Tumori chistice
lichidiene
Formațiuni  Chisturile hepatice sunt o constatare frecventă (3-
7%) și sunt diagnosticate cu ușurință folosind
hepatice ecografia convențională în modul B.
 Chisturile hepatice sunt la fel ca și alte chisturi,
lichidiene structuri rotunde, anecoice, bine delimitate, cu
umbre de refracție la margini și fenomen de întărire
(chistice) acustică posterioară a ecourilor.
 Chisturile care prezintă toate aceste semne
sonografice sunt definite ca tipice în timp ce
Chistul chisturile care prezintă doar unele dintre semne sunt
definite ca atipice
hepatic  Echinococcoza foarte timpurie poate fi confundată cu
chisturile hepatice atipice. Chistadenomul poate fi, de
simplu (biliar) asemenea, un alt diagnostic diferențial
Formațiuni hepatice lichidiene (chistice)
Chisturile hepatice
Chisturi hepatice tipice

Chisturile hepatice
Chisturi hepatice atipice: hemoragice

Chisturile hepatice
Chisturi hepatice atipice: chist hidatic Chisturi hepatice atipice: chistadenom

Formațiuni  Este cel mai frecvent întâlnit în practică. Cel mai
hepatice adesea este o descoperire întâmplătoare, fiind

cauzat de lipsa de comunicare a unor ducte biliare
lichidiene cu arborele biliar.

 Aspectul ecografic este tipic, de formațiuni
(chistice) transsonice, de 1-5 cm (pot ajunge și la 15 cm) cu
perete ecografic foarte subțire (sunt mărginite de un
singur strat epitelial) și atenuarea întărire acustică
posterioară
Chistul  Majoritatea chisturilor biliare sunt asimptomatice,
foarte rar determinând jenă sau durere în
hepatic hipocondrul drept (cele voluminoase sau cu
hemoragie intrachistică).
simplu (biliar)
Formațiuni hepatice
lichidiene (chistice)
Chistul hepatic simplu (biliar)
 Complicații
 hemoragia intrachistică (posttraumatic
sau spontan), moment în care chistul, din
transsonic, poate deveni hipoecogen
 suprainfectarea chistului (excepțional de
rară): clinic febră, frison și durere în
hipocondrul drept; ecografic, în interiorul
chistului imaginea transsonică va avea
detritusuri, putând deveni hipoecogenă
sau neomogenă
 Diagnosticul diferențial ecografic al chistului hepatic
Formațiuni simplu se face cu:
 chistul hidatic hepatic ”tânăr”: în cazul chistului hidatic,
hepatice peretele este gros, bine definit, conturul este net,
formațiunea fiind rotundă sau ovalară
lichidiene  ficatul polichistic forma oligochistică: în ficatul
polichistic caracterele chistelor sunt similare cu cele ale
(chistice) chisturilor biliare simple, singura diferență fiind numărul și
posibila asociere cu polichistoza renală
 hematomul hepatic: context clinic sugestiv
(posttraumatic sau post puncție hepatică) ±
Chistul hemoperitoneu; conturul nu este bine definit iar
aspectul poate fi hipoecogen.
hepatic  abcesul hepatic: context clinic sugestiv (stare septică,
febră, leucocitoză).; conturul este prost definit,
simplu (biliar) conținutul adesea hipoecogen, iar forma, dimensiunile
și aspectul leziunii se modifică de la o zi la alta
Formațiuni
hepatice  Diagnosticul diferențial ecografic al chistului hepatic
simplu (cont.):
lichidiene  vezica biliară sau vase hepatice prinse în incidență
perpendiculară pe lumen (examen Doppler flux vizibil)
(chistice)  chistadenom, chistadenocarcinom și metastaze
chistice: peretele este gros, cu protruzii în interior (la
examinare cu contrast atât peretele, cât și protruziile
vor capta contrastul în timpul arterial, iar în timpii tardivi
Chistul peretele chistadenomului va rămâne captant, în timp
ce chistadenoamelor și metastazelor chistice vor
hepatic prezenta fenomenul de ”spălare” - wash-out.
simplu (biliar)
Vase prinse în incidență perpendiculară

Metastaze hepatice chistice

 Ficatul polichistic este o boală ereditară
caracterizată prin prezenţa de numeroase chiste în
Formațiuni ficat. Însoțește frecvent rinichiul polichistic al
adultului, o boală ereditară cu transmitere autosomal
hepatice dominantă.
lichidiene  Depistarea este de cele mai multe ori

întâmplătoare, cu ocazia unei ecografii de rutină,
afecțiunea fiind cel mai adesea asimptomatică
(chistice)  Aspectul ecografic este tipic: prin multiple imagini
transonice rotunde sau ovalare cu dimensiuni
variabile (de la 1-10 cm). În forma oligochistică, cea
Ficatul mai frecventă, numărul de chiste este redus (5-20),
aspectul acestora fiind similar cu al chisturilor biliare
polichistic simple. În alte cazuri numărul chisturilor este foarte
mare, înlocuind aproape în totalitate structura
hepatică normală
 Chisturile sunt perfect transsonice, uneori cu septe în
interior. Când conținutul devine hipoecogen trebuie
Formațiuni suspicionată o hemoragie intrachistică sau suprainfecție

(tablou clinic sugestiv!). Aspectul ecografic al
hepatice parenchimului hepatic neafectat este normal.

 Diagnosticul diferențial se face cu un chist hidatic
lichidiene gigant septat, cu un abces hepatic, cu boala Caroli,
sau cu metastaze hepatice multiple necrozate.
(chistice)  În boala polichistică hepato-renală prognosticul bolii
este dat de afectarea renală, evoluția ficatului
polichistic fiind benignă. Nu afectează funcția hepatică,
iar complicațiile apar în mod excepțional (hemoragie
Ficatul intrachistică).
 Ficatul polichistic nu necesită un tratament. În caz de
polichistic simptome generate de creșterea presiunii în unele
chisturi sau hemoragie intrachistică se poate realiza
decomprimarea lor cu un ac fin sub ghidare ecografică
Ficatul polichistic
Ficat polichistic
Formațiuni  Chistul hidatic hepatic este un chist parazitar generat
de infestarea cu Taenia Echinococcus granulosus.
hepatice România este o zonă endemică pentru chistul
hidatic și din acest motiv este relativ frecvent întâlnit
lichidiene în practica de zi cu zi. Cele mai frecvente localizări
ale bolii sunt ficatul (60%) și plămânii (20%)
(chistice)  Cel mai frecvent boala este descoperită întâmplător,
pacientul fiind asimptomatic. Tabloul clinic este
determinat de fenomenele compresive determinate
de formațiunile mari sau de complicații: șoc
Chistul anafilactic, ruperea în căile biliare cu icter obstructiv
și angiocolită secundară, diseminarea în multiple
hidatic organe
Formațiuni  Aspectul ecografic al chistului hidatic diferă în
funcție de vârsta chistului.
hepatice  Peretele chistului este gros, bine delimitat, adesea cu
lichidiene septe groase în interior. Peretele este format din
membrana proligeră și de țesutul hepatic comprimat
(chistice) prin dezvoltarea chistului.
 Stratul germinativ (protoscolecşii) poate fi identificat
uneori ca o structură polipoidă endomembranară de
0,5-1cm.
Chistul  Veziculele fiice determină aspectul septat al
hidatic chistului.
Clasificarea Gharbi
Aspectul ecografic al chistului hidatic Tip
perfect transsonic, cu perete propriu bine I
definit, fără ecouri în interior
chistul hidatic cu membrana proligeră detașată (bandă II
reflectogenă flotanta în interiorul chistului)
chistul hidatic cu vezicule fiice - aspect de chist multiseptat, III
cu septe groase
chistul hidatic cu ”matrice” hidatică – structură gelatinoasă rezultată IV
prin deshidratarea chistului – aspect hipoecogen sau pseudosolid
delimitare prin perete chistic evidentă
chistul hidatic vechi, calcificat - perete hidatic intens hiperecogen, V
eventual cu „umbră posterioară”, uneori “semnul cochiliei” – bandă
intens reflectogenă care generează o puternică umbră posterioară
Chistul hidatic
Tip I CE1 Tip I CE1

Chistul hidatic
Tip II CE3a Tip II CE3a

Chistul hidatic
Tip III CE3

Chistul hidatic
Tip IV CE4 Tip V CE5

Formațiuni  Hematomul hepatic este o colecție hematică,
intrahepatică sau sub capsula lui Glisson, consecința
hepatice unui traumatism (lovitură, cădere, accident de
circulație) sau după puncție hepatică. La pacienții
lichidiene cu tulburări de coagulare și traumatismele minore
pot provoca hematoame!
(chistice)  Hematomul poate rămâne strict localizat sau se
poate deschide în cavitatea peritoneală cu apariția
hemoperitoneului.
Hematomul  Tabloul clinic este variabil, de la asimptomatic,

trecând prin jenă în hipocondrul drept, durere, până
hepatic la șoc hemoragic.
Formațiuni  Aspectul ecografic al hematomului hepatic
subcapsular este de semilună hipoecogenă (mai rar
hepatice transonică sau aproape transonică) situată între

parenchimul hepatic şi capsula lui Glisson.
lichidiene  Hematomul intrahepatic este în general hipoecogen

(uneori spre transonic), poate avea forme diferite,
(chistice) margini neregulate. Uneori se evidențiază și lichid în
fundul de sac Douglas (cu aspect “dens”), care
poate fi un alt argument în sprijinul diagnosticului.
 Diagnosticul diferenţial ecografic al hematoamelor
Hematomul intrahepatice se face cu: abces hepatic, tumori
hepatice hipoecogene, infarct hepatic, infiltrarea
hepatic limfomatoasă hepatică
Hematomul hepatic
Hematoame hepatice subcapsulare

Hematomul hepatic
Hematoame hepatice intraparenchimatoase

Formațiuni  Abcesul hepatic este o colecție intrahepatică
purulentă. Este cel mai frecvent tip de abces visceral
hepatice  Apare într-un context clinic sugestiv: stare generală
lichidiene alterată, febră, frison, stare septică, mai rar numai cu

simptome ușoare, de tip subfebrilitate.
 Factori de risc: intervenție chirurgicală în
antecedente sau o manevră invazivă (ex. ERCP),
Abcesul diabet zaharat, boli hepatice sau pancreatice
preexistente, uzul îndelungat al inhibitorilor de
hepatic pompă de protoni
 Aspectul ecografic este de formațiune
hipoecogenă, uneori cu arii transsonice în interior, cel
Formațiuni mai adesea prost delimitată, neomogenă; poate
prezenta amplificare posterioară moderată.
hepatice  În cazurile în care se formează bule de gaz, acestea
apar structuri reflectogene antideclive, care își
lichidiene modifică poziția cu schimbarea poziției pacientului.
Uneori pot exista abcese hepatice multiple
(chistice)  Evaluarea poate face și cu ajutorul CEUS, substanța
de contrast fiind captată în periferia formaţiunii
(inflamație), dar nu în interiorul structurii, care este
avasculară (țesut hepatic necrozat).
Abcesul  Diagnosticul diferenţial ecografic este necesar mai
ales în cazurile fără simptomatologie clinică
hepatic evidentă, și se va face cu hematomul hepatic,
tumori hepatice, chiste hepatice hemoragice, chistul
hidatic hepatic tip II.
Abcesul hepatic
Abcese hepatice
Abcesul hepatic
Abces hepatic – ex. Doppler

Abcesul hepatic
Abcese hepatice - CEUS

Formațiuni
hepatice  Aceată categorie de leziuni cuprinde: chisturile
biliare hemoragice; chisturile hidatice cu conținut
lichidiene solid; chist-adenoamele; chist-adenocarcinoamele și

metastazele chistice.
(chistice)  Caracterul de formațiuni chistice complexe este dat

de asocierea de arii transsonice cu arii hipo sau
hiperecogene.
Formațiuni  De regulă diagnosticul acestor formațiuni nu se

poate face numai prin ecografia standard,fiind
necesară o metodă imagistică cu contrast (CEUS, CT
chistice sau RMN).
complexe
Formațiuni hepatice lichidiene
(chistice)
Formațiuni chistice complexe
 Chisturile biliare hemoragice și cele

hidatice cu conținut solid nu vor capta
contrastul în nici unul din timpii vascular și
nu va fi evidențiată o modificare de
captare la nivelul peretelui formațiunii.
Formațiuni hepatice lichidiene
(chistice)
 În cazul chistadenocarcinomului și al
metastazelor chistice, după
administrarea substanței de contrast se
va evidenția captare în faza arterială
urmată de wash-out în faza portală și
parenchimatoasă, (aspect caracteristic
pentru malignitate)
 Trebuie căutată tumora primară (cel mai
frecvent ovariană) și efectuată, eventual
o puncție biopsie
Metastaze hepatice chistice
Metastaze chistice – captare în faza arterială

Formațiuni
hepatice Tumori hepatice benigne
solide
 Hemangiomul hepatic este o tumoră vasculară
benignă, constituită din ghemuri capilare și septuri
fibroase.
 Hemangioamele hepatice sunt cele mai frecvente
Tumori tumori hepatice benigne, cu o incidență la studii
necroptice și imagistice de până la 7%, mai
hepatice frecvente la femei decât la bărbați (raport 5:1);
unice sau multiple.
benigne  Cel mai frecvent hemangioamele sunt
asimptomatice, fiind descoperite întâmplător, la
ecografia de rutină.
Hemangiomul  Din punct de vedere clinic pot fi clasificate în:

 hemangioame tipice, cu dimensiuni de până la 3 cm
(90% din cazuri)
 hemangioame cavernoase (dimensiuni peste 3 cm, cu
aspect ecografic atipic).
Tumori hepatice benigne
Hemangiomul
Hemangiomul tipic - criterii diagnostice modul-B
Mai puțin de 3 cm în diametru
Hiperecogen (flux lent, numeroase interfețe)
Structură omogenă
Formă rotundă/ ușor ovalară
Contur net (bine delimitat)
Fără halou
Întărire acustică posterioară
Absența oricărui semn de creștere invazivă
Posibilă evidențiere a vascularizației nutritive și de drenaj
 Hemangioamele atipice (10%) au dimensiuni peste 3
cm, ecostructură hipoecogenă/ izoecogenă,
delimitarea este netă, amprentează/ dislocuie
structurile vasculare fără ale invada
 Altă situație particulară este prezența
Tumori hemangioamelor în ficatul steatozic, hiperecogen,
unde pot avea aspect hipoecogen (confuzie cu alte
hepatice tipuri de tumori hepatice!)
benigne  Ecografia cu substanță de contrast (CEUS) a

ameliorat diagnosticul hemangioamelor (90% din
cazuri)
 Aspectul tipic al hemangiomului este de captare
Hemangiomul arterială, periferică, nodulară, captare ce continuă
de la periferie spre centru, în timpii portal și
parenchimatos cu omogenizarea tardivă a
formaţiunii (în hemangioamele cavernoase pot
exista zone de tromboză vasculară, ce apar
necaptante în toți timpii vasculari)
Hemangiomul
Hemangioame tipice
Hemangiomul
Hemangioame atipice
Hemangiomul
Hemangiom – ecografie cu contrast

 Hemangioamele odată diagnosticate trebuie numai
supravegheate. Dacă se observă tendința la creștere
evidentă în dimensiuni, diagnosticul trebuie regândit
(existând riscul de confuzie între un hemangiom și o
tumoră malignă). Dacă metodele imagistice neinvazive
Tumori nu sunt suficiente, se poate efectua biopsie,
întotdeauna trecând prin țesut hepatic sănătos, pentru
a scădea riscul de sângerare.
hepatice  Diagnosticul diferențial ecografic al hemangioamelor se
face cu:
benigne  metastazele hepaticei hiperecogene
(adenocarcinoame cu localizare digestivă)
 hepatocarcinomul,
Hemangiomul  adenomul hepatic
 hiperplazia focală nodulară (HFN)
 ariile de steatoză parcelară sau de cruțare a
steatozie(“fatty free area”) pe fondul unui ficat
steatozic.
Tumori
hepatice  Hiperplazia focală nodulară este o tumoră hepatică
benignă (a doua ca frecvență 0,3-3% din populație),
benigne mai frecventă la femei decât la bărbați (raport 4:1);

relația cu uzul de anticoncepţionale orale este mai
puțin clară decât în cazul adenoamelor. Este o arie
de regenerare hiperplazică a hepatocitelor,
Hiperplazia secundară unei anomalii vasculare congenitale.

 Elementul imagistic tipic al HFN este arterializarea
focală leziunii şi cicatricea fibroasă centrală.
 Din punct de vedere clinic, HFN este asimptomatică,
nodulară fiind o descoperire ecografică întâmplătoare
(HFN)
Tumori  Aspectul ecografic nu este tipic, fiind adesea
izoecogen (foarte apropiat de al ficatului) sau discret
hepatice hiperecogen (posibilă discretă încărcare grasă) sau

discret hipoecogen (mai ales pe fondul unei steatoze
benigne hepatice difuze. Delimitarea ecografică nu este

întotdeauna foarte clară. Cicatricea centrală tipică
pentru HFN (este rar vizibilă în modul B)
 Examinarea Power sau color–Doppler poate arăta
Hiperplazia uneori o vascularizaţie tipică pentru HFN (cu vase
multiple, regulate, radiale, "în spiță de roată")
focală  CEUS - aspectul tipic este de leziune cu captare
rapidă în faza arterială (10-15 secunde), cu un
nodulară "patern„ uneori tipic în "spiţe de roată". Leziunea va
rămâne hipercaptantă în fazele portală şi
(HFN) parenchimatoasă.
Hiperplazia focală nodulară (HFN)
HFN – aspect aproape izoecogen

HFN – cicatrice centrală HFN – vascularizație în ”spițe de roată”

HFN – CEUS pattern vascular și cicatrice centrală
HFN – CEUS vascularizație în ”spițe de roată”

 Adenomul hepatic este o tumoră benignă hepatică
relativ rară. Apare pe fondul unui ficat indemn (90%
din cazuri), mai frecvent la femei tinere în jur de 30
Tumori de ani/ sau premenopauză, fiind legat de consumul
de anticoncepționale orale (minim 2 ani), sau în
hepatice glicogenozele tip 1.
benigne  Riscul de transformare malignă este mic, dar poate

adesea să se complice cu necroză, hemoragie
intratumorală sau ruptură spontană, cu apariţia unei
hemoragii intrahepatice sau a hemoperitoneului.
Adenomul  Aspectul ecografic al adenomului hepatic nu este

tipic, fiind vorba de o formaţiune tumorală hepatică
hepatic uşor hiperecogenă, uneori hipoecogenă mai ales pe
fondul unui ficat steatozic, sau chiar izoecogenă
diagnosticul putându-se pune prin deformarea
conturului hepatic sau prin dislocuirea vaselor
Tumori  Ecografia standard nu este suficientă pentru
diagnosticul cert de adenom hepatic. Sunt
hepatice necesare metode complementare de diagnostic:
CEUS, CT cu contrast, RMN cu contrast + biopsie
benigne ecoghidată
 Evaluarea prin CEUS are o sensibilitate de 50-70%
pentru diagnosticul adenoamelor hepatice,
caracteristice fiind captarea rapidă în faza arterială,
Adenomul omogenă, cu persistența captării în faza portală și
parenchimatoasă (certificând astfel caracterul
hepatic benign al acesteia)
Adenomul hepatic
Adenom hepatic hiperecogen Adenom hepatic izoecogen

Adenomul hepatic
Adenom hepatic pe fondul unui ficat steatozic

Adenomul hepatic
Adenom hepatic – ecografie cu contrast

 Hamartoamele sunt tumori hepatice benigne, alcătuite
din elemente celulare de tip embrionar
 Aspectul ecografic este nespecific, la examinarea în
modul B, pot avea aspecte diferite în funcție de
histopatologia și mărimea lor. Pot fi unice sau multiple.
Tumori  Hamartomele sunt descrise ca hiperechoice (când sunt
hepatice în mare parte solide) sau prezintă echogenicitate mixtă
cu componente chistice, sau pur anechoice (chistice).
benigne Într-un ficat gras pot fi hipoecoice. În majoritatea
cazurilor hamartomele sunt leziuni hiperechoice de mici
dimensiuni (greu de detectat), unele prezentând
Hamartoamele artefact tip „coadă de cometă”. La copiii sunt de
obicei leziuni mari și cu creștere rapidă, sunt ușor
detectate.
 Din cauza aspectului nespecific, pot imita o gamă largă
de leziuni hepatice focale de la hemangioame, chisturi
până la metastaze sau HCC în ficatul cirotic.
Hamartoamele
Hamartoame biliare Hamartoame mezenchimale

 Infiltrarea grasă poate afecta ficatul în mod difuz sau
focal, dar nu provoacă niciun efect de masă și nu
modifică circulația. Sonografic, infiltrarea grasă
hepatică apare ca zone segmentare sau lobulare
Steatoza mai ecogene, în contrast cu ecogenicitatea
parenchimului hepatic normal. Tipic aceste arii au
hepatică localizare centrală, perihilară în segmentul IV sau V
(alte localizări sunt mai rare).
parcelară +  O leziune hipoecogenă deformă ovală în hilul
hepatic este întotdeauna legată de un ficat gras și
fatty-free ar putea reprezenta țesutul hepatic normal
înconjurat de infiltrarea grasă difuză a ficatului. O
areas leziune hipoecogenă în hilul hepatic fără semne de
expansiune pare a fi un semn relevant al ficatului
gras și nu trebuie confundată alte leziuni. Relația
tipică cu ficatul gras, localizarea și forma sunt utile în
diagnosticul diferențial.
 Steatoza hepatică parcelară și fatty-free areas sunt
determinate de repartiția inegală a încărcării grase
în hepatocite (care pare a fi legată de modificări ale
circulație arteriale și portale), și sunt relativ frecvent
Steatoza întâlnite
hepatică  Aspectul ecografic este de juxtapoziție de țesut

hepatic cu ecogenitate diferită:
parcelară +  hiperecogen pe fondul unui ficat hipoecogen sau

normoecogen, în steatoza parcelară
fatty-free  hipoecogen pe fondul unui ficat hiperecogen în fatty-

free areas
areas  Delimitarea acestor zone este netă, cu contur
geografic, iar dimensiunile variabile.
 Nu modifică suprafața hepatică, nu infiltrează și
invadează structurile vasculare.
Steatoza hepatică parcelară
Steatoză parcelară
Steatoză focală – fără dislocuirea vaselor

Arii ”fatty-free”
Arii fatty free

Arii ”fatty-free”
Arii fatty free

 Diagnosticul diferențial al zonelor de fatty-free,
Steatoza respectiv steatoză se face cu tumorile hepatice

primitive sau secundare apărute pe un ficat
hepatică steatozic.
 Acest lucru nu se poate face numai prin ecografie
parcelară + simplă; sunt necesare metode imagistice cu contrast:
CEUS sau CT sau RMN.
fatty-free  La evaluarea prin CEUS, încărcarea cu contrast a
zonelor de fatty-free, respectiv de steatoză
areas parcelară, va fi similară cu parenchimul hepatic
înconjurător, în toți timpii vasculari
Steatoză focală – CEUS aspect omogen

Formațiuni
hepatice Tumori hepatice maligne
solide
Tumori  Cele mai frecvente tumori hepatice maligne sunt:
 hepatocarcinomul
hepatice  colangiocarcinomul
maligne  metastazele hepatice.

 Alte tumori maligne hepatice sunt:
Introducere  hepatoblastomul (apare la copii)
 chistadenocarcinomul biliar
 hemagioendoteliomul (tumoră cu malignitate
redusă, la pacienți de vârstă medie)
 angiosarcomul (la vârstnici)
Tumori  De multe ori ecografia în modul B nu este
suficientă pentru a ne pronunța asupra
hepatice caracterului malign sau benign al unei tumori. În

aceste cazuri este necesară o evaluare imagistică
maligne
cu contrast (CEUS, CT sau RMN) sau puncția cu
examen histopatologic.
Introducere  De asemenea este dificilă diferențierea numai în

ecografie standard a unei tumori primitive de una
secundară (metastază). Și în aceste cazuri trebuie
apelat la imagistica cu contrast sau examenul
histopatologic
 Hepatocarcinomul este cea mai frecventă tumoră
hepatică malignă primitivă (75-80% din total) cu
punct de plecare în hepatocite, care apare de
Tumori hepatice obicei pe fondul unei ciroze hepatice 94% din
cazuri), mai rar pe fondul unei hepatopatii cronice
maligne care nu este în stadiul cirotic. În principiu, orice nodul
nou depistat pe fondul unei ciroze hepatice trebuie
Hepatocarcinomul considerat ca HCC, până la proba contrarie.
(HCC)  În afara cirozei hepatice alți factori de risc sunt
infecțiile virale (B, C), abuzul de alcool, fumatul,
staetohepatita nonalcoolică, hemocromatoza
ereditară, deficitul de alfa1-antitripsină
 Aspectul ecografic al hepatocarcinoamelor poate fi
hipoecogen, hiperecogen, izoecogen sau cu aspect
“în cocardă“ (cu halou periferic hipoecogen). Nici
unul din aspectele ecografice nu este tipic, în special
Tumori hepatice pentru nodulii sub 3 cm
maligne  În general HCC mici au un aspect hipoecogen. HCC
de mari dimensiuni (de obicei peste 5-7 cm) sunt
neomogene, din cauza necrozelor tumorale
Hepatocarcinomul
 HCC într-un parenchim hepatic normal este izo- sau
(HCC) ușor hipoecogen
 În ciroza hepatică HCC poate fi greu de identificat
pe fondul heterogenicității ecografice a
parenchimului hepatic
Tumori hepatice maligne
Hepatocarcinomul (HCC)
HCC hipoecogen
HCC ecogen
HCC inomogen
HCC inomogen
HCC – vascularizație
 Sensibilitatea CEUS pentru
diagnosticul de HCC este de 80-
85%,
 Tipic pentru HCC este
arterializarea nodulului, urmată
de wash-out în faza venoasă
şi/sau parenchimatoasă
 Wash-out-ul apare în majoritatea
cazurilor tardiv, în faza
parenchimatoasă, dar există și
HCC-uri care sunt izocaptante în
faza tardivă (aproximativ 30% -
cele bine diferențiate)
HCC - CEUS
 Tromboza venei porte este un
element diagnostic pentru HCC
 Apare ca o structură de tip solid
în lumenul venei porte
 Tromboza portală poate fi
globală interesând porta
comună, ramura ei dreaptă şi
stângă; sau poate fi segmentară.
Tromboza venei porte

 Diferențierea între tromboza portală malignă, în care
trombul portal e de fapt țesut tumoral, vascularizat, și
Tumori hepatice trombul benign, care este de fapt un cheag de
maligne sânge, se face prin metode imagistice cu contrast.
 Trombii portali benigni nu vor capta contrastul în
Hepatocarcinomul imagistica cu contrast (formațiuni avasculare), în
timp ce trombii maligni, fiind vascularizați, vor capta
(HCC) contrastul în timp arterial și vor prezenta wash-out în
timpii tardivi
CEUS faza tardivă

CEUS faza arterială
 Colangiocarcinomul este o tumoră malignă cu
punct de plecare la nivelul epiteliului căilor biliare,
sau cu histologie mixtă hepayto-colangio-celulară.
Tumori hepatice  Se dezvoltă pe ficatul necirotic, nu secretă alfa-

fetoproteina și aspectul clinic este dominat de
maligne sindromul icteric
 Poate fi unic sau multiplu (multicentric)cu localizare
Colangiocarcinomul în același lob su în ambii lobi hepatici.
(CCC)
 După localizare există trei tipuri de
colangiocarcinom: periferic (carcinom colangiolar),
hilar (tumora Klatskin) și extrahepatic (tumora
coledociană).
 Colangiocarcinomul hilar (tumora Klatskin) este dificil
de diagnosticat imagistic, fiind o tumoră de
dimensiuni mici. Aspectul ecografic este de dilatare
Tumori hepatice de căi biliare intra-hepatice, la nivelul ambilor lobi
hepatici sau numai la nivelul anumitor segmente, în
maligne amonte de leziune, cu coledoc și vezică biliară de
dimensiuni normale
Colangiocarcinomul  Tumora Klatskin se evidenţiază cu ușurință prin MRCP
(CCC) (colangiopancreatografie prin rezonanţă
magnetică) sau prin ERCP (colangiografie
endoscopică retrogradă care permite și protezarea,
pentru rezolvarea obstrucției biliare.
Colangiocarcinomul (CCC)
Tumora Klatskin
Tumora Klatskin Tumora Klatskin

dilatații de căi biliare formațiune ecogenă în ductul hepatic
Tumora Klatskin
formațiune ecogenă în ductul hepatic dilatații de căi biliare
 Aspectul ecografic al colangiocarcinomului periferic
nu este tipic. Poate apare ca o tumoră periferică în
Tumori hepatice “cocardă“, hiperecogenă sau hipoecogenă,
maligne neomogenă.
 CEUS va evidenţia o tumoră slab vascularizată în
Colangiocarcinomul timp arterial, eventual cu o captare inelară, cu wash-
out în timpii tardivi.
(CCC)
 Ecografia nu este metoda ideală de diagnostic a
colangiocarcinomului!
Colangiocarcinoame
Colangiocarcinoame – aspecte CEUS

 Ficatul este un punct predilect de diseminare pentru
Tumori cancerul colo-rectal, gastric și pancreatic, pentru
carcinomul bronhopulmonar cu celule mici,
hepatice neoplasmul sânului, tumorile neuroendocrine ale
tubului digestiv, melanom și tumorile renale.
maligne  Metastazele hepatice pot fi descoperite fie
întâmplător, în cursul unei ecografii pentru diferite
sindroame abdominale, când sunt găsite formațiuni
Metastazele hepatice suspectate a fi metastaze al căror punct
de plecare va fi căutat, sau la pacient cunoscut cu
hepatice neoplazie și supravegheat ecografic pentru
descoperirea unei eventuale diseminări.
 Metastazele pot fi hipoecogene, hiperecogene sau
Tumori în “cocardă“
hepatice  Metastazele generate de tumori cu creştere rapidă

(tumori pancreatice pulmonare, melanom) sunt cel
maligne mai adesea hipoecogene, la fel şi cele secundare
neoplasmului de sân.
 Metastazele pornind de la tumori cu evoluţie lentă
(cancerul rectocolonic) sunt frecvent hiperecogene
Metastazele  Imaginea cea mai tipică pentru malignitate în ficat
hepatice este cea în “cocardă” dar nu permite diferențierea
între o tumoră primitivă şi una metastatică.
Metastazele hepatice
Metastaze hipecogene Metastaze cancer pulmonar

Metastaze cu aspect ecogen - cancer de colon

Metastază – ”în cocardă”
Metastază chistică
Metastaze cu necroză centrală
Metastaze mici
 Metastazele sunt, de regulă, slab vascularizate și
caracteristica lor esențială este un aport de sânge
preponderent arterial (cu puțin sau deloc aport de
Tumori sânge venos portal). La fel ca ecogenicitatea (cel
mai adesea hipoecoică), vascularizația depinde de
hepatice mărimea, comportamentul biologic și natura tumorii
primare.
maligne  Vascularizația este neregulată, anarhică cu vasele
rupte și formarea de șunturi arterio (porto)-venoase
situate periferic.
Metastazele  Metastazele tumorilor neuroendocrine (de exemplu,

metastazele carcinoamelor cu celule renale) pot fi
hepatice mai bogat vascularizate decât alte metastaze.
 Cu toate acestea, nu sunt posibile concluzii cu privire
la tumora primară pe baza modelului ecografic și a
vascularizației
 Metode imagistice cu contrast (CEUS sau CT) sunt folosite pentru a
confirma diagnosticul ecografic de metastază.
 La ecografia cu contrast metastazele pot fi hipervasculare (umplere rapidă
cu contrast în timp arterial urmată de wash-out rapid, uneori chiar la
sfârșitul timpului arterial) sau hipovasculare (umplere slabă cu contrast în
faza arterială, frecvent de tip inelar, urmată de asemenea de wash-out
rapid)
Metastaze CEUS faza arterială
Metastază CEUS spălare în faza portală
Metastaze aspect nativ (a), faza portală (b) și tardivă (c,d)
 Spre deosebire de infiltrația adesea difuză a ficatului
de către Hodgkin-ul extranodal și, în special, de
Tumori limfomele non-Hodgkin (aproximativ 50%),

modificare circumscrisă a ecostructurii este
hepatice detectată doar relativ rar prin ecografie (în mai puțin
de 10-20% din cazuri).
maligne  Limfomele circumscrise pot infiltra ficatul cu aspect

de noduli mici sau mari sau pe o suprafață extinsă și,
în funcție de ritmul lor de creștere, sunt adesea
foarte hipoecogene în comparație cu țesutul
Limfoame hepatic din jur
 Căutarea adenopatiilor este foarte utilă pentru
diagnostic!
Limfoame
Infiltrare limfomatoasă nodulară Adenopatii în hilul hepatic

Leziuni Hepatice Focale

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Leziuni Hepatice Focale

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Leziuni

hepatice Călin Cipăian

Mai recent, ecografia cu substanță de contrast (contrast

Totuși, detectarea și caracterizarea tumorilor hepatice reprezintă

Chisturi hepatice tipice

Chisturi hepatice atipice: hemoragice

Chisturi hepatice atipice: chist hidatic Chisturi hepatice atipice: chistadenom

hepatice adesea este o descoperire întâmplătoare, fiind

lichidiene cu arborele biliar.

Vase prinse în incidență perpendiculară

Metastaze hepatice chistice

lichidiene  Depistarea este de cele mai multe ori

Formațiuni suspicionată o hemoragie intrachistică sau suprainfecție

hepatice parenchimului hepatic neafectat este normal.

Tip I CE1 Tip I CE1

Tip II CE3a Tip II CE3a

Tip III CE3

Tip IV CE4 Tip V CE5

Hematomul  Tabloul clinic este variabil, de la asimptomatic,

hepatice transonică sau aproape transonică) situată între

lichidiene  Hematomul intrahepatic este în general hipoecogen

Hematoame hepatice subcapsulare

Hematoame hepatice intraparenchimatoase

lichidiene alterată, febră, frison, stare septică, mai rar numai cu

Abces hepatic – ex. Doppler

Abcese hepatice - CEUS

lichidiene solid; chist-adenoamele; chist-adenocarcinoamele și

(chistice)  Caracterul de formațiuni chistice complexe este dat

Formațiuni  De regulă diagnosticul acestor formațiuni nu se

 Chisturile biliare hemoragice și cele

Metastaze chistice – captare în faza arterială

Hemangiomul  Din punct de vedere clinic pot fi clasificate în:

benigne  Ecografia cu substanță de contrast (CEUS) a

Hemangiom – ecografie cu contrast

benigne mai frecventă la femei decât la bărbați (raport 4:1);

Hiperplazia secundară unei anomalii vasculare congenitale.

hepatice hiperecogen (posibilă discretă încărcare grasă) sau

benigne hepatice difuze. Delimitarea ecografică nu este

HFN – aspect aproape izoecogen

HFN – cicatrice centrală HFN – vascularizație în ”spițe de roată”

HFN – CEUS pattern vascular și cicatrice centrală

HFN – CEUS vascularizație în ”spițe de roată”

benigne  Riscul de transformare malignă este mic, dar poate

Adenomul  Aspectul ecografic al adenomului hepatic nu este

Adenom hepatic hiperecogen Adenom hepatic izoecogen

Adenom hepatic pe fondul unui ficat steatozic

Adenom hepatic – ecografie cu contrast

Hamartoame biliare Hamartoame mezenchimale

hepatică  Aspectul ecografic este de juxtapoziție de țesut

parcelară +  hiperecogen pe fondul unui ficat hipoecogen sau

fatty-free  hipoecogen pe fondul unui ficat hiperecogen în fatty-

Steatoză focală – fără dislocuirea vaselor

Arii fatty free

Arii fatty free

Steatoza respectiv steatoză se face cu tumorile hepatice

Steatoză focală – CEUS aspect omogen

maligne  metastazele hepatice.

hepatice caracterului malign sau benign al unei tumori. În

Introducere  De asemenea este dificilă diferențierea numai în

Tromboza venei porte

Tromboza venei porte

Tumori hepatice  Se dezvoltă pe ficatul necirotic, nu secretă alfa-

Tumora Klatskin Tumora Klatskin