TUMORILE

HEPATICE

Universitatea Titu Maiorescu

Rapel anatomic
Vena cavă inferioară

Ligamentul falciform
Hemificatul stâng
Hemificatul
linia

drept

Ligamentul rotund

Vena portă
Colecist

Repere anatomice.
 VCI
Vena hepatică medie

Vena hepatică dreaptă Vena hepatică stângă

Ligamentul falciform

Vena portă

Artera hepatică comună

Coledocul

Segmentația hepatică după Couinaud.

Tumorile hepatice primare
maligne
Clasificare

 Hepatocarcinomul
 Colangiocarcinomul intrahepatic
 Alte forme primare:
 Sarcomul
 Limfomul
 Hepatoblastomul
 Forma mixtă hepatocarcinom și colangiocarcinom
 Chistadenocarcinomul biliar
Carcinomul hepatocelular (CHC)
Clasificarea histologică după Edmondson and Steiner:
 Include 4 grade ce denotă pierderea progresivă a diferențierii celulare:
 I – bine diferențiat
 II – moderat diferențiat
 III – slab diferențiat
 IV – nediferențiat
 Gradele tumorale se corelează cu aspectul macroscopic, conținutul de
ADN, markerii de proliferare tumorală, metastaze, reprezentând un
factor prognostic.
 CHC se poate însoti de
sindroame paraneoplazice:
 hipoglicemie
 hipercalcemie
 eritrocitoză
 osteoartropatie
hipertrofică pneumică
 sindrom carcinoid
 porfiria cutanea tarda
 pubertate precoce
 ginecomastie, feminizare
 hipercolesterolemie
Examene de laborator
anemie
 VSH
 fosfataza alcalină
 5-nucleotidaza
 alfa-fetoproteina
 des-gama-carboxi-protrombina
(testul PIVKA II)
Investigații imagistice
Ecografia
numărul tumorilor
dimensiunile tumorilor
gradul de invazie a tesutului hepatic
gradul de invazie vasculară
(vena portă, venele hepatice)
raportul cu elementele hilului hepatic
raportul cu vena cavă inferioară
Ecografia cu substanta de contrast
CT - obligatoriu cu substantă de contrast
(detectia tumorilor mici)
tumoră cu hipervascularizatie arterială
(leziuni peste 2 cm)
tumorile mai mici - similar parenchimului
hepatic normal
CT spiral
Reconstrucția tridimensională
volumetria hepatică
RMN cu substanță de contrast – caracteristici
similare CT
Arteriografia
vascularizatie crescută si anarhică
metodă invazivă - rar folosită
Laparoscopia exploratorie
indicatiile se extind
permite efectuarea ecografiei
laparoscopice
permite realizarea biopsiei
poate fi efectuată în aceeași ședință
operatorie, înainte de laparotomie
poate să contraindice laparotomia
Biopsia hepatică eco/CT-ghidată
Tumora primară (T) Ganglionii loco-regionali (N)

Tx Tumoră primară necunoscută Nx Ganglioni loco-regionali neevaluati

N0 Fără metastaze ganglionare loco-regionale

T0 Fără tumoră
N1 Metastaze ganglionare regionale (hilare, de-
T1 Tumoră unică ≤2 cm, fără invazie vasculară a lungul VCI, AH, VP)

T2 Tumoră unică ≤2 cm, cu invazie vasculară Metastaze (M)

Mx Metastaze la distantă neevaluate

Tumori multiple ≤2 cm, limitate la un lob,
fără invazie vasculară M0 Fără metastaze la distantă
Tumoră unică >2 cm, fără invazie vasculară M1 Cu metastaze la distantă

T3 Tumoră unică >2 cm cu invazie vasculară

Stadiile TNM
Tumori multiple ≤2 cm, limitate la un lob, cu
Stadiul I T1 N0 M0
invazie vasculară
Stadiul II T2 N0 M0
Tumori multiple, oricare dintre ele >2 cm,
limitate la un lob, ± invazie vasculară Stadiul III T3 N0 M0

T4 Tumori multiple în ambii lobi T1-3 N1 M0

Tumori care invadează un ram major al venei Stadiul IVa T4 orice N M0
porte sau venele hepatice Stadiul IVb orice T orice N M1
Evoluție și complicații
Evoluția naturală: metastazare
Complicații:
 necroză tumorală
 ruptura spontană
 hemoragia intraperitoneală
 hemoragia intratumorală
 icter.

Profilaxie
 Vaccinul impotriva virusului hepatitic B
 se recomandă în ariile endemice
 pentru vaccinarea copiilor născuti din mame infectate
 asemenea programe sunt folosite in Singapore sau Taiwan
 Tratamentul infectiilor virale:
 datorita actiunii împotriva virusurilor hepatitice B si C
 datorită capacitătii de a inhiba cresterea liniilor celulare tumorale
derivate din CHC uman
 rezultatele par să sugereze un efect benefic
1. Rezecţia hepatică
Metoda terapeutică de elecție
Sunt preferate hepatectomiile anatomice
Delimitarea ecografică intraoperatorie a
raporturilor vasculare ale tumorii constituie un
element important
Rol și în CHC avansat:
 CHC cu invazia diafragmului impunând
rezectii partiale ale acestuia
 În tumori voluminoase - rezectie după
embolizarea/ ligatura portală (permite
hipertrofierea lobului hepatic contralateral
prevenind insuficienta hepatică
postoperatorie) – metodă eficientă pe ficat
normal
 În tumori multiple - asocierea rezectiei cu
metode de distructie tumorală „in situ”
(ablatie hipertermică)
 Rezecția hepatică la pacienti cirotici:
 Indicatiile rezectiei sunt relativ bine codificate: ciroza hepatica stadiul
Child A (bine compensată)
 Chiar si în acest caz există riscul decompensării postoperatorii
 Aprecierea calității parenchimului restant:
 bilirubinemia totală
 testul cu verde-indocianin (“indocyanine-green”)
 biopsie hepatică
 Volumul hepatic restant după rezecție trebuie să reprezinte minim 40-
50% din volumul hepatic funcțional inițial
 Tipul de rezecție
 Se preferă rezecțiile segmentare reglate (anatomice)
 conservă parenchim hepatic (prevenind insuficiența hepatică)
 oferă rezultate oncologice similare rezecțiilor majore
 nu cresc incidența marginilor pozitive de rezectie
Carcinom hepatocelular multicentric
grefat pe ciroză – bisegmentectomie
II - III asociată cu distrucţia cu
microunde a unui alt nodul din
segmentul VIII
Rezectie hepatica non-anatomica centrala pentru CHC pe ciroza Child A cu VHB
Rezectie hepatica anatomica prin abord robotic (sectionectomie laterala stanga) pentru
CHC pe hepatita cronica cu VHB.
2. Transplantul hepatic
Metodă terapeutică consacrată
Tipuri:
Transplant de la donator cadavru
Transplant de la donator viu
Tranplant domino
Dezavantaje:
transplantul hepatic de la donatori cadavru este strict limitat datorită
lipsei de organe - soluţii: transplantul domino sau de la donator viu
frecvenţa mare a recidivei (imunosupresie)
Criteriile de selecție pentru transplant (Criteriile Milano):
pacienţii cu CHC și ciroză compensată
un nodul de CHC ≤5 cm, sau
 ≤3 noduli, cu diametru maxim ≤3cm
absenţa infiltrației macrovasculare și a metastazelor
în unele cazuri cu tumori mai mari de 5 cm, transplantul a fost posibil după
reducerea dimensiunii tumorale prin chemoembolizare
Rezectie hepatica anatomica prin abord robotic (sectionectomie laterala stanga) pentru
CHC pe hepatita cronica cu VHB.
 Transplant hepatic cu ficat
intreg (de la donator cadavru)
pentru CHC pe ciroza hepatica VHC
 Transplant hemificat drept
de la donator in viata
pentru CHC pe ciroza hepatica VHB

Recoltare hemificat drept de la Implantarea la primitor a hemificatului

donator in viata drept recoltat, cu reconstructia drenajului
venos al sectiunii drepte anterioare.
 Supravieţuirea după Tx la pacienţii cu CHC:
 este de regula superioara in criteriile Milano, de ~85% la 4 ani 1
 in afara criteriilor Milano, supravietuirea scade proportional cu cat sunt depasite
mai mult, supravietuirea minima acceptata fiind de 50% la 5 ani.
 în practică: prognostic bun în special la pacienţii cu tumori descoperite accidental
în momentul transplantului (la care indicaţia de Tx a fost determinată de evoluţia
cirozei şi nu de tumoră).

1. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola S, et al. Liver transplantation for the treatment of small
hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 1996; 334:693-699.
3. Metode de distructie in situ:
 Alcoolizarea percutanată
 Rata recidivelor: aproximativ 60%
 Supravietuirea la 5 ani: cca. 39%
 Criochirurgia
 Mortalitatea: 0-4% (prin coagulopatii severe, MSOF)
 Supraviețuirea la 5 ani: 20-40%
 Distrucția prin hipertermie
 Tipuri (în funcție de agentul fizic folosit):
 Radiofrecventă
 Microunde
 Laser
 Metode:
 Percutan
 Intraoperator – mai eficientă, datorită:
 control direct al manevrei
 posibilitatea ecografiei intraoperatorii
 posibilitatea clampării hilului hepatic (manevra Pringle) - scade
procentul de căldură disipată de fluxul sanguin de la nivelul
tumorii.
Distructie cu radiofrecventa
intraoperatorie pentru CHC
(2,2cm) pe ciroza Child B cu VHB
4. Chemoembolizarea transarterială:
Indicații:
La pacientii în stadiul 0/A BCLC
ca tratament de punte pentru transplant
la pacienții cu contraindicație pentru chirurgie
La pacienții în stadiul B/C BCLC, ca tratament non-curativ

5. Terapia antiangiogenetică sistemică (Sorafenib)

Inhibitor de multikinază cu activitate anti VEGFR2, PDGFR, c-Kit
receptors, b-RAF, și p38
Singurul tip de terapie sistemică care a demonstrat o prelungire a
supraviețuirii la pacienții cu CHC irezecabil
6. Chimioterapia
Tipuri:
Chimioterapia sistemica
Chimioterapia loco-regională
Chemoembolizarea transarterială
Imunochimioterapia cu limfochine activatoare a celulelor killer,
interleuchină 2 recombinată, sau interferon gama
Citostaticele cele mai potente in CHC sunt:
Adriamicina
Cisplatinul
Mitomicina C
Indicatii:
CHC inoperabile
recidivele post-rezectie / post-transplant
tumori initial nerezecabile (“down staging”)
7. Radioterapia:
 externă (teleterapia) – cu intenție de radicalitate în tumori ≤2cm
 Internă (brahiterapia)

8. Radioembolizare
 Metode:
 cu microsfere marcate cu Yttrium 90 (90Y)
 cu lipiodol/anticorpi antiferitină cu iod radioactiv (I131)
 cu ulei iodizat marcat cu Rhenium-188 (188Re) HDD
 Indicații:
 Tratament de punte pentru transplant
 Tratament de inducere a regresiei tumorale în CHC în afara
criteriilor Milano

Prognostic
 CHC este considerat unul dintre cancerele cu potential letal extrem de ridicat
 Supraviețuirea globală la 5 ani: 40-50%
 Supraviețuirea la 5 ani fără recidivă tumorală: 30%
Colangiocarcinomul intrahepatic periferic (CC)
 Ecografie abdominală
 CT si/sau RMN cu substanță de contrast:
 masă intrahepatică omogenă hipodensă
asociată uneori cu dilatarea căilor biliare
intrahepatice
 aspectul nu este tipic pentru
colangiocarcinoame (poate fi întâlnit în alte
tipuri de tumori maligne hepatice primare
sau secundare)
 Punctie bioptică.
Diagnostic diferential
 Metastaze de adenocarcinom cu punct de plecare digestiv
 Uneori este aproape imposibil de diferentiat chiar si pe baza examenului
microscopic si a testelor imunohistochimice
 Unii autori îl definesc ca adenocarcinom intrahepatic fără tumoră
primară extrahepatică detectabilă
 In asemenea cazuri diagosticul final este stabilit după excluderea unei
tumori primare extrahepatice
Complicații:
Icter
Stenoze digestive inalte
HDS
Evacuarea de fragmente tumorale în căile
biliare.

Tratament
1. Rezecția hepatică
Cea mai bună metodă terapeutică (în
prezent)
Rata de rezecabilitate oscilează între 40%
și 60%
Cauze de inoperabilitate:
 invazia structurilor adiacente
ficatului
 adenopatia masivă în ganglionii
hilari și adenopatia retroperitoneală
 carcinomatoza peritoneală
 metastazele la distanță
Rezectie hepatica majora
(hepatectomie stg. extinsa la
sectiunea anterioara dr.)
pt CC
 Se pare că limfadenectomia efectuată de principiu
nu influentează supravietuirea si nici rata
recidivelor (majoritatea recidivelor survin
intrahepatic)
 Limitele extensiei pentru o rezecție radicală sunt
controversate
 Unii autori recomanda un abord chirurgical mai
agresiv: rezectii complexe, extinse la vena cavă
inferioară și/sau la organele adiacente
 Prognosticul este în funcție de tipul CC:
 CC intrahepatic intraductal - cel mai bun
prognostic, urmat de
 CC intrahepatic mass – forming (MFCC)
 CC intrahepatic periductal – prognostic
rezervat
 Factori legați de prognostic rezervat:
 nodulii sateliți
 tumori voluminoase
 metastaze în ganglionii extirpați
 invazie vasculară
 Rezectia hepatică în CC voluminoase - este indicată rezectia in doi timpi:
 I timp: - embolizarea/ligatura portală în teritoriul hepatic tumoral
 al IIlea timp: rezectia hepatica
 Recidiva după rezectia chirurgicală:
 Recidiva survine la 46-61% dintre pacientii rezecati
 Mai frecventă in:
 forma proliferativă
 tumori mai mari de 3 cm
 Tratamentul recidivei poate fi chirurgical, termoablativ sau chimioterapic.
2. Transplantul hepatic
 Recidiva după rezectia chirurgicală:
 Indicatiile sunt controversate:
 tumori nerezecabile cu evolutie lentă
 asocierea cirozei
 asocierea bolii Caroli
 Transplantul de la donator în viată constituie o solutie în cazuri selectionate

3. Chimioterapia
 Sistemică - eficientă redusă
 Loco-regională – rezultate superioare celei sistemice

4. Radioterapia
 Externă (teleterapia stereotaxică) – eficientă dovedită
Patogeneză
 Clasificare

1. Adam R, de Gramont A, Figueras J, et al. Managing synchronous liver metastases from colorectal cancer: A multidisciplinary
international consensus. Cancer Treat Rev 2015;41:729-41. 
Metastazele hepatice ale cancerului colorectal
Diagnostic
 5 metastaze hepatice

Metastaza hepatica voluminoasa

hemificat drept Aspect TC dupa ablatia completa
Volumetrie: volum hepatic restant: cu Radiofrecventa a unei
473 cc (29%) metastaze hepatice
 T1 T2

T1: Metastaza – hipodensa fata T2: Metastaza – hiperdensa fata

de parenchimul hepatic de parenchimul hepatic
 Metastaze hepatice (3); cea
voluminoasa prezinta central
arii de necroza

Metastaza ganglionara Metastaza pulmonara

Tratament - MULTIMODAL
A. Rezecția hepatică
 08. 2013 F M, f, 54 ani

Rezectie anterioara ultrajoasa de rect prin abord robotic cu anastomoza coloanala

Rezectii hepatice atipice multiple ecoghidate (12 MTX) prin abord deschis
09.2014 – lobectomie superioara
stanga pentru metastaza pulmonara

11.2014 – Rezectii hepatice atipice

multiple ecoghidate (13 MTX); RFA
(1MTX)
• Identificarea unor factori de prognostic
nefavorabil nu contraindica rezectia hepatica

dar

• Trebuie asociat
• un tratament (neo)adjuvant agresiv care sa
amelioreze supraviețuirea pacienților cu
factori de prognostic nefavorabil si
• un regim de urmarire (“follow-up”)
intensiv pentru decelarea precoce a unei
posibile recidive
 2. Rezecția MHCR recidivate
 Rata recidivei hepatice: 60 – 70%1,2
 Majoritatea recidivelor se produc în primii 2-3 ani după
rezecția hepatică3,4
 Tratament
 Rezecția hepatică iterativă:
 Singurul tratament potențial curativ
 Tehnic – mai dificila5
 Rata rezecabilității6,7 – 10-15%
Supravietuire similara celei obtinuta dupa prima

rezectie hepatica (“da ceasul biologic inapoi”)
 Tratament ablativ – cand nu poate fi efectuata rezectie R0
1. Taylor I. Mullee MA. Campbell MJ in Br J Surg: 77(5):499-501; 1990 5. Popescu I. Ciurea S. Brasoveanu V et al. in Chirurgia (Bucur ):
93:87-96; 1998
2. Topal B. Kaufman L. Aerts R et al. in Eur J Surg Oncol: 29(3):248-253; 2003
3. Heslin MJ. Medina-Franco H. Parker M et al. in Arch Surg: 136(3):318-323; 2001 6. Zacharias T. Jaeck D et al Ann Surg; 240(5): 858-65. 2004
4. Luna-Perez P. Rodriguez-Coria DF. Arroyo B et al. Arch Med Res 29(4):319-324; 1998 7. Adam R. Pascal G. Azoulay D et al Ann Surg; 238: 871-884. 2003
B. Ablatia prin mijloace fizice
C. Chimioterapia
Metastazele hepatice ale cancerelor
non-colorectale