NEFRITA LUPICĂ

Ancuta MIHAI, MD
LES boala inflamatorie cronica, cu afectare multisistemica, caracterizata prin pierderea toleranței la “ self “ si
aparitia unei game largi de autoanticorpi.

LES boala inflamatorie cronica, cu afectare

multisistemica, caracterizata prin pierderea toleranței la
“ self “ si aparitia unei game largi de autoanticorpi.
Nefrita lupică

Epidemiologie
- Incidenta
- 20 - 150 cazuri / 100.000 loc
- afectare renala in 100% din cazuri
- Sex:
- F / B  9-10
- Varsta:
- adultul tanar
- Rasa:
- mai frecvent la negri, hispanici si asiatici vs caucazienii
Nefrita lupică
Nefrita lupică

 Autoanticorpii:

Productia de autoanticorpi reprezintă anomalia imunologică

centrală din lupus
Nefrita lupică

 Autoanticorpii:
 Ag self :
- Ag de la suprafata celulelor (Ex. Er,L,Tr)
- Ag nucleare - asociate cromatinei-ADNdc,histone,cromatina
- ribonucleoproteine (U1RNP,Sm,Ro,La etc)
- nucleosomi
- structuri ale membranei celulare: fosfolipide;

 Ag non-self: apartin unor agenti infectiosi care determină aparitia

de auto Ac prin asemanarea structurala intre unele structuri
virale/bacteriene si Ag nucleare;
Nefrita lupică

 Apariția leziunilor tisulare în LES:

 - la nivel renal CI se depun initial subendotelial și în mezangiu, ulterior la

nivelul MB si subepitelial;
 - CI cu Ac anti ADN si Ac anti C1q-regiunea colagen like au tendinta de a se
depune la nivel renal;
Nefrita lupică
Nefrita lupică: producția locală de Auto-Ac

 In nefrita lupica sunt implicati în apariția leziunilor renale și anticorpi formati la

nivel renal.

 au fost descrise structuri limfatice formate din limfocite B dispuse central,

înconjurate de un strat de limf. T si celule dentritice: organe limfoide terțiare.

 Controlul traficului limfocitelor si al celulelor prezentatoare de antigen lipsește,

ceea ce permite accesul nerestrictionat al antigenelor si productia putin
controlata locala de auto-antc.
Nefrita lupică: productia locala de Auto-Ac

 In nefropatia lupica au fost descrise structuri limfatice formate din limfocite B

dispuse central, inconjurate de un strat de limf. T si celule dentritice: organe
limfoide tertiare.
Nefrita lupică

 Aparitia leziunilor tisulare in LES:

 - CI intrarenale:

 - contin IgG1 si IgG3.

 - sunt inflamatorii deoarece activeaza complementul, si initiaza
recrutarea intrarenala de leucocite prin intermediul fragmentelor
chemotactice C3a si C5a.
 - determina si leziuni directe prin intermediul complexului de atac
membranar C5b-9.
Nefrita lupică
Clasificarea lupusului de catre Societatea Internationala
de Nefrologie / Societatea de Patologie Renal (ISN / RPS)

Clasa I Nefrita lupica mezangiala minima

Clasa II Nefrita lupica mezangio-proliferativa

Nefrita lupica proliferativa focala (afectati < 50%

Clasa III
dintre glomeruli)
Nefrita lupica difuz proliferativa (afectati > 50%
dintre glomeruli):
Clasa IV
 segmental (IV-S)
 global (IV-G)

Clasa V Nefrita lupica membranosa

Nefrita lupica sclerozanta avansata (> 90% din

Clasa VI
glomeruli sclerozati)
Nefrita lupica
Clasificarea lupusului de catre Societatea Internationala
de Nefrologie / Societatea de Patologie Renal (ISN / RPS)
NL cls. I NL cls. II NL cls. III NL cls. IV NL cls. V
Nefrita lupică

Leziuni glomerulare active si cronice

 Leziuni active (A):

- celularitate endocapilara cu infiltrate leucocitare si cu

reducerea substantiala a lumenului
- depozite subendoteliale identificabile prin microscopie
(wireloops)
- necroza fibrinoida
- ruptura membranei bazale
- semilune celulare sau fibrocelulare
- agregate intraluminale (trombi hialini)
Nefrita lupică

Leziuni glomerulare active si cronice

 Leziuni active (A):

- celularitate endocapilara cu infiltrate leucocitare si cu

reducerea substantiala a lumenului
- depozite subendoteliale identificabile prin microscopie
(wireloops)
- necroza fibrinoida
- ruptura membranei bazale
- semilune celulare sau fibrocelulare
- agregate intraluminale (trombi hialini)
Nefrita lupică

- Tratament de mentinere a remisiuni:

- tratament de mentinere cu Azathioprina (1,5- 2,5 mg/KgC/zi) sau MMF(1-
2 g/zi, divizat în doua doze) si doze mici de corticosteroizi po (<10 mg
Prednison/zi sau echivalentul).(1B)

- se sugereaza administrarea de CNIs si doze mici de corticosteroizi ca

terapie de mentinere pentru cei cu contraindicatii pt. MMF si AZA. (2C)

- terapia de mentinere a remisiunii sa fie continuata 18-24 de luni, inainte

de inceperea scaderii progresive a medicatiei imunosupresoare. (2D)
Nefrita lupică

Tratament de mentinere a remisiuni:

 daca remisiunea completa nu a fost obtinuta dupa 12 luni de

terapie de mentinere, trebuie repetata PBR inainte de a stabili daca
este indicata schimbarea terapiei.

 daca in perioada de reducere a medicatiei de mentinere apare

deteriorarea functiei renale si/sau se agraveaza proteinuria, se
recomanda cresterea dozelor la nivelul anterior de imunosupresie
care controla NL.(2D)
Nefrita lupică

Tratamentul bolii rezistente:

 la pacientii care prezinta cresterea creatininei serice sau/si proteinurie dupa

incheierea tratamentului, trebuie luata in considerare repetarea PBR pentru a
face distinctia intre NL activa si cicatrizare.

 se sugereaza ca la nonresponderii la schemele de terapie initiala alternativa sa

se ia in considerare tratamentul cu Rituximab, Imunoglobuline iv sau inhibitori
de calcineurina.(2D)
Nefrita lupică

LES si microangiopatia trombotica

- se sugereaza ca sindromul antifosfolipidic (APS) cu afectare renala la

pacientii cu LES , cu sau fara NL, sa fie tratat prin anticoagulare (INR tinta 2-
3).(2D)

- pentru pacientii cu LES si purpura trombotica trombocitopenica (PTT) se

sugereaza efectuarea de sedinte de plasmafereza ca pentru pacientii cu
PTT fara LES.(2D)
Nefrita lupică

LES si sarcina

 femeile sa fie sfatuite in a amana o sarcina pana la obtinerea unei

remisiuni complete a NL.

 se recomanda ca Ciclofosfamida, MMF, IEC si ARA, sa nu fie folositi

pe perioada sarcinii. (1A)

 Hidroxiclorochina poate sa fie administrata pe durata sarcinii

 se recomanda inlocuirea tratamentului MMF cu AZA la pacientele

care raman insarcinate pe perioada tratamentului cu MMF.
 Nefrita lupică

LES si sarcina

 se recomanda ca pacientele cu NL care prezinta recadere pe perioada de evolutie

a sarcinii, sa primeasca tratament cu corticosteroizi, si in functie de severitatea
recaderii, si AZA.(1B)

 daca pacientele insarcinate primesc corticosteroizi sau AZA, se sugereaza ca

dozele acestora sa nu fie scazute pe perioada sarcinii sau timp de 3 luni dupa
nastere.(2D)
a