Glosar termeni:

Ac= Anticorpi
ACPA = anti-citrulinated-proteins antibodies
Ag = antigen
CI = complexe imune
GN = Glomerulonefrită
IFP=interfalangiene proximale
IFD=interfalangiene distale
Ig = Imunoglobulină
JDE= joncțiunea dermo-epidermică
LES = Lupus Eritematos sistemic
Lf= Limfocite
MB = membrana bazală
MCF=meta-carpo-falangiene
MEC = matrice extracelulară
NSA = nodul sino-atrial
RI= răspuns imun
SI = sistem imun
TBC = Tuberculoză
TGI= tract gastrointestinal
TRL= Toll-like-receptors
Boli ale sistemului imun

Lupusul eritematos sistemic

Definiție
 Boală autoimună multisistemică caracterizată de o gamă variată de autoanticorpi, în
particular anticorpi anti-nucleari (ANA), în care leziunile sunt cauzate de legarea
acestora de diferite celule și de depozitarea complexelor imune (CI) în diverse țesuturi
(1)
Patogenie
 Elementul patogenic fundamental în LES îl reprezintă pierderea toleranței Lf B și T,
ducând la producția exagerată de autoAc care pot cauza injurie tisulară fie direct
(mecanism de hipersensibilitate tip II), fie prin depunerea de CI (mecanism de
hipersensibilitate de tip III) (2)
 Tipuri de autoAC în LES:
o ANA (Ac anti-ADN, Ac anti-histone, Ac anti-proteine legate de ARN, Ac anti-
antigene nucleolare)
o Ac anti-eritrocit, Ac anti-plachete, Ac anti-limfocit, Ac anti-fosfolipidici,
Anticoagulant lupic, ADAMTS13 ș.a.
 La etiopatogenia bolii contribuie: (2)
o terenul genetic: agregare familială, poligenică, implicând haplotipuri HLA-DR2 și
HLA-DR3, defecte genetice la nivelul complementului, perturbări ale
mecanismelor de apoptoză ș.a.
o anomalii imunologice: IFN-α în exces, anomalii ale TLR, pierderea toleranței Lf B
o factori de mediu: radiații UV, estrogeni, fumat, medicamente (procainamida,
hidralazina, D-penicilamină ș.a.)
 Organe frecvent afectate: rinichi, vase de sânge, articulații, tegument, creier, cord,
splină, ficat, plămân
Morfologie
  Morfologia leziunilor în LES este extrem de variată și depinde de natura AutoAc, de
țesutul în care sunt depozitate CI, dar și de cursul și durata bolii (acut sau cronic)

Nefrita lupică
Patogenie
 Depunerea complexelor ADN-AutoAc anti-ADN în glomeruli, cu producerea unui răspuns
inflamator responsabil de proliferarea celulelor mezangiale, endoteliale și/sau epiteliale,
iar în cazuri severe, de apariția necrozei (2)
A. Macroscopie
 ??- nu am găsit parte de macro De obicei, leziunile nefritei lupice pot fi documentate
prin biopsie renală, astfel că nefrectomia este o intervenție extrem de rară
B. MO
 Conform Societății Internaționale de Nefrologie (3), există 6 clase de afectare
glomerulară în LES:
o Clasa I : GN mezangială minimă
- Fără leziuni detectabile la MO
o Clasa II : GN mezangială proliferativă
- Hipercelularitate mezangială cu expansiunea matricei mezangiale
- Capilare glomerulare patente (1)
o Clasa III : GN focală ( segmentală /globală)
- Leziuni de GN endo- sau extracapilară, întâlnite la < 50% dintre glomeruli,
distribuite segmental ( < 50% din ghemul glomerular) sau global (>50% din
ghemul glomerular)
- Leziunile pot fi active (A), cronice (C) sau combinate (A/C)
- Leziuni active: kariorexis, tumefierea și proliferarea celulelor endoteliale și
mezangiale, infiltrat leucocitar, necroză capilară și trombi hialini; adesea,
există proliferare extracapilară, cu necroză focală și formare de semilune
- Leziuni cronice: glomeruloscleroză, adeziuni fibroase, semiluni fibroase
o Clasa IV : GN difuză ( segmentală /globală)
 - Leziuni de GN endo- sau extracapilară, întâlnite la > 50% dintre glomeruli,
distribuite global sau segmental
- Leziunile pot fi active (A), cronice (C) sau combinate (A/C)
- Leziuni active: kariorexis, proliferarea celulelor endoteliale, mezangiale și
epiteliale, cu formarea de semilune; complexele subendoteliale creează o
îngroșare circumferențială a peretelui capilar ”în buclă de sârmă”
- Leziuni cronice: glomeruloscleroză, adeziuni fibroase, semiluni fibroase
o Clasa V : GN membranoasă ( pură/asociată cu tipul II, III, IV)
- Îngroșarea segmentală sau globală a MBG, prin depunerea subepitelială a CI
- Hipercelularitatea mezangială este frecventă
- Există glomeruloscleroză segmentală sau globală
o Clasa VI : scleroză glomerulară avansată
- Scleroza a > 90% dintre glomeruli
 Leziuni similare celor glomerulare, dar de mai mică amploare, se întâlnesc și la nivel
tubulo-interstițial; adesea, în interstițiul renal se identifică foliculi limfoizi și plasmocite
(2)
C. IF
 Evidențiază depozite granulare de Ig și CI (IgG, IgM, IgA, C1q, C3) (4), cu distribuție
variabilă (3):
o Clasa I : GN mezangială minimă
- CI prezente în mezangiu
o Clasa II : GN mezangială proliferativă
- Depozite granulare CI în mezangiu
o Clasa III : GN focală ( segmentală /globală)
- Depozite granulare de Ig și CI, tipic subendotelial focal (la < 50% dintre
glomeruli) și/sau mezangial
o Clasa IV : GN difuză
- Depozite granulare de Ig și CI, tipic subendotelial difuz (la > 50% dintre
glomeruli) și/sau mezangial
 o Clasa V : GN membranoasă ( pură/asociată cu tip II, III, IV)
- Depozite granulare de Ig și CI subepiteliale de-a lungul MBG, global sau
segmental
- Pot fi observate și depozite mezangiale
o Clasa VI : scleroză glomerulară avansată
- IF dă reactivitate mai slabă, din cauza fibrozei difuze
D. ME
 Evidențiază depozite electronodense la nivel mezangial, subendotelial și subepitelial, în
funcție de clasă (3):
o Clasa I : GN mezangială minimă
- Depozite electronodense în mezangiu
o Clasa II : GN mezangială proliferativă
- Depozite electronodense în mezangiu
o Clasa III : GN focală ( segmentală /globală)
- Depozite electronodense tipic subendotelial, la < 50% dintre glomeruli, de
obicei segmental, rar global
- Pot fi prezente și în mezangiu
o Clasa IV : GN difuză
- Depozite electronodense tipic subendotelial, la > 50% dintre glomeruli, de
obicei global, rar segmental
- Pot fi prezente și în mezangiu
o Clasa V : GN membranoasă ( pură/asociată cu tip II, III, IV)
- Depozite electronodense subepiteliale de-a lungul MBG, global sau
segmental
- Pot fi observate și depozite mezangiale
 Depozitele pot fi prezente și la nivelul MB tubulare, mai rar în peretele arteriolelor și
venulelor sau interstițial (4)
 Se pot observa incluziuni endoteliale tubuloreticulare, sugestive, dar nespecifice (4)
  Mai rar, depozitele electronodense se pot organiza sub forma unor structuri cu aspectul
unei ”amprente” (4)
E. Colorații speciale (5)
 Argint-methenamină
o Evidențiază dublul-contur al MBG în clasele III și IV, respectiv spiculațiile și
perforațiile MBG în clasa V
 Colorația tricromă Masson
o Poate aprecia îngroșarea peretelui capilar ”în bucle de sârmă”
Evoluție
 Nefrita lupică este una dintre manifestările cele mai grave ale LES, insuficiența renală
fiind frecvent cauză de deces (4)
DDx
 Nefropatia IgA
 Nefropatia C1q
 GN membranoasă idiopatică
 GN membranoproliferativă
 GN din infecția HIV
!De completat la glomerulonefrite

Lupusul eritematos cutanat (LEC)

Definiție
 Localizarea la nivel cutanat a leziunilor imune din LE, izolat (LEC cronic) sau în cadrul
afectării sistemice (LEC acut și subacut)
Patogenie
 Stimuli endogeni și exogeni (radiațiile UV) produc apoptoza celulelor epidermice și induc
o reacție imună exagerată, cu defecte de clearance al materialelor nucleare apoptotice,
formarea de CI și depunerea lor la nivel epidermic sau, în unele cazuri, sub MB
epidermală (6)
 Injuria keratinocitelor bazale este un element patogenic fundamental în lupus (6)
  Spectrul leziunilor cutanate variază de la acute și subacute la cronice, cu relație inversă
între proeminența leziunilor cutanate și extensia bolii sistemice (6)
Morfologie
 Tablou polimorf, cu leziuni specifice și nespecifice, uneori imposibil de distins de alte
colagenoze
A. Macroscopie
 LEC acut:
o Leziunea caracteristică este erupția eritematoasă la nivelul eminențelor malare și
piramidei nazale ( rash în ”în fluture”) (1)
o Leziunile pot avea și aspect maculopapular sau bulos (7)
o Pot fi prezente oriunde pe trunchi sau extremități, în zonele fotoexpuse (6)
 LEC subacut:
o Papule eritemato-scuamoase (psoriaziforme) sau inelare, policiclice, non-
indurate (7)
o Apar pe zonele fotoexpuse (7)
 LEC cronic
o Leziunile timpurii sunt eritematoase și edematoase, în timp devenind
scuamoase, aderente, atrofice, cu margine albă, încrustată și keratotică, însoțite
de teleangiectazii, eroziuni și ulcerații (7)
o Tipic, apar pe zone fotoexpuse, dar pot implica și zonele plantare, palmare,
trunchiul sau membrele superioare (7)
o Există mai multe tipuri morfologice: lupus tumidus, lupus hipertrofic (verucos),
paniculita lupică ș.a.
B. MO
 LEC acut:
o Leziunile eritemului malar coincid cu degenerarea vacuolară a stratului bazal,
edemul dermului papilar și infiltrat inflamator cronic (7); mucină interstițială
abundentă în dermul reticular (4)
 o În lupusul bulos, se identifică blistere subepidermal și sub lamina densa, alături
de infiltrat inflamator cu PMN (6)
 LEC subacut:
o Hiperkeratoză, edem al dermului papilar, degenerare vacuolară a keratinocitelor
bazale, cu minim infiltrat inflamator (7)
 LEC cronic:
o Hiperkeratoză, cu dilatație foliculară și dop de keratină * (în engleză: ”keratin
plugging”) (7)
o Restul epidermului este aplatizat, atrofic; poate fi acantotic, cu papilomatoză, în
cazul formei hipertrofice (7)
o La nivelul JDE, papilele dermice sunt șterse, iar keratinocitele bazale vacuolate;
se observă corpi apoptotici eozinofili și infiltrat inflamator (6)
o Edem al dermului papilar, cu teleangiectazii și eritrocite extravazate (7); mucină
interstițială abundentă în dermul reticular (4)
o Infiltratul inflamator este de tip cronic, predominant histiocitar, situat
perivascular și perianexial, răsfirat în dermul papilar sau formând agregate dense
focale în dermul reticular (7)
C. Colorații speciale:
 PAS
o Evidențiază îngroșarea și straturile multiple ale laminei densa, care se extind în
dermul subiacent (6)
 Albastru-Alcian
o Evidențiază mucina interstițială din dermul reticular (4)
 Fe coloidal
o Evidențiază mucina interstițială din dermul reticular (4)
D. IF
 Complexele imune sunt situate profund în lamina densa (6)
 IF directă arată depunerea granulară de Ig G, Ig M și C3 ”în bandă” de-a lungul JDE (5)
 Pozitivitate doar în leziunile active din LEC cronic (5)
  Pozitivitate atât la nivelul leziunilor, cât și în pielea aparent integră, în cazul LES (5)
 AutoAc împotriva colagenului tip VII – lupus bulos (6)
Evoluție
 Leziunile acute și subacute se remit fără cicatrice (7)
 Leziunile cronice se însoțesc de cicatrice, alopecie permanentă și au un risc crescut de
carcinom scuamocelular (7)
DDx (5)
 Dermatomiozita
o Leziuni histologice similare cu cele din LEC subacut, dar cu bandă lupică negativă
 Lichen Plan
o Prezența hiperplaziei epidermice neregulate, ”în dinți de fierăstrău”,
hipergranuloză
o Absența mucinei interstițiale dermale
 Eritem polimorf
o Edem marcat al dermului papilar
o Absența mucinei interstițiale dermale
 Limfom cutanat
o Celulele limfoide atipice, cu caractere de malignitate
o Absența leziunilor specifice de la nivelul JDE
!!! De rafinat și completat la dermato

Vasculita lupică
Definiție
 Vasculită necrozantă acută interesând arterele mici, arteriolele și capilarele, la nivelul
oricărui țesut (2), în special la nivel renal, cutanat, cardiovascular, cerebral, pulmonar (8)
Patogenie
 Depunerea de CI și Ig în peretele vaselor de sânge activează complementul,
determinând inflamație acută transmurală cu formare de fibrinoid
  Activarea endotelială , alături de formarea Ac anti-celule endoteliale au rol patogenic
important (8)
Morfologie
A. Macroscopie
 Atunci când se manifestă la nivel cutanat, determină leziuni nespecifice: leziuni
punctate, purpură, vasculită urticariană, livedo reticularis
B. MO
 Necroza vaselor mici cu formare de fibrinoid conținând Ac, complement, fibrinogen,
material nuclear (1) -9 și cu infiltrat inflamator leucocitar transmural și perivascular
(vasculită leucocitoclazică)
 În stadiile cronice, vasele apar fibrozate, cu îngustarea lumenului (1)
 În unele cazuri, vasculita se poate identifica și la nivelul vaselor de calibru mediu, dar
având infiltat inflamator predominant limfocitic (9)
C. IF
 Depozite granulare de CI și Ig în peretele vaselor de sânge, la locul injuriei (4)
Evoluție
 În funcție de localizare, evoluția vasculitei lupice poate varia de la benignă (cunatat) la
amenințătoare de viață (renal, cerebral, gastrointestinal etc) (8)
 Vasculita lupică accelerează procesul de ATS
DDx
 Vasculitele ANCA+
 PAN
 Purpura Henoch-Schonlein
! De rafinat și completat la Vasculite

Artrita lupică
Definiție
 Formă de manifestare frecventă în LES, constând în poliartrită inflamatorie, neerozivă,
simetrică (1)
Patogenie
 Depunerea de CI la nivel articulațiilor mici, simetric
Morfologie
A. Macroscopie
 Tumefiere articulară, de obicei fără deformare anatomică (1)
B. MO
 Infiltrat inflamator mononuclear nespecific la nivelul membranei sinoviale (1)
 Cartilajul și membranele articulare sunt de regulă indemne (1)
C. IF
 Evidențiază CI și Ig la nivelul membranei sinoviale
Evoluție
 De obicei benignă, fără distrucții articulare
DDx
 Artrita din PR (1)
o Erozivă, cu tendința la distrucția cartilajului și anchiloză
o Sinovită proliferativă papilară, panus articular

Alte organe afectate în cadrul LES:

Creierul (SNC)
Patogenie
 Afectarea SNC în LES variază de la deficite neurologice focale la manifestări psihiatrice,
principalele mecanisme patogenice incrimate fiind ischemia și microinfarctele cerebrale
date de (1):
o Leziuni de vasculită de vase mici cu proliferare intimală non-inflamatorie
o Angiopatie trombotică în contextu Sdr Ac anti-fosfolipidici
o ATS prematură, avansată din LES
o Ac anti-neuron
Cordul
Patogenie
 În LES, cordul este afectat la nivelul:
o Pericardului, structura cardiacă cel mai des implicată, sub forma pericarditei
exudative
o Miocardului, sub forma miocarditei (definită de necroza miocitară, în prezența
infiltratului inflamator mononuclear, nespecific)
o Endocardului, sub forma endocarditei Libman-Sacks

Endocardita lupică (Libman-Sacks)

Definiție
 Endocardită neinfecțioasă verucoasă de natură inflamatorie, în cadrul afectării cardiace
din LES
Patogenie
 Leziunile valvulare se dezvoltă ca urmare a depunerii de CI la acest nivel, cu activarea
complementului și inflamație
Morfologie
A. Macroscopie
 Vegetații de 1-3 mm, neregulate, friabile, cu aspect verucos, culoare roz-gălbui (9)
 Pot fi situate oriunde la nivelul endocardului, inclusiv la nivelul cordajelor tendinoase; în
mod tipic, se identifică pe ambele suprafețe ale foițelor valvulare (atât cea expusă
fluxului sangvin, cât și cea opusă) (1)
 Foițele valvelor sunt îngroșate, iar în timp, devin deformate prin fibroză (1)
B. MO
 Vegatațiile sunt compuse din material fibrinos ce conține corpi hematoxilinici
caracteristici (9)
 Endocardul subiacent este denudat, cu focare de necroză fibrinoidă și inflamație (9)
Evoluție
  Dimensiunea vegetațiilor nu are impact hemodinamic, însă vindecarea este însoțită de
cicatrici și remaniere fibroasă, cu incompetență valvulară (9)
 Rareori, pot genera embolii sistemice, din cauza friabilității (9)
DDx (1)
 Endocardita infecțioasă
o Vegetații mari, cu formare de abcese și rupturi ale foițelor și cordajelor
tendinoase
o Apar pe leziuni valvulare preexistente
 Endocardita trombotică nebacteriană
o Vegetații de mărime mică sau medie, nedestructive, la comisurile valvulare
 Endocardita din febra reumatică
o Vegetații situate la comisurile valvulare

Plămânii
MO (1)
 Fibroză interstițială
 Inflamație pleurală

Splina
Morfologie (1)
A. Macroscopie
 Moderat mărită în volum
 Îngroșarea capsulei splenice
B. MO
 Leziuni caracteristice ale arterelor penicilate centrale cu hiperplazie concentrică intimală
și a tunicii medii, ”în foi de ceapă”
 Hiperplazie foliculară, cu numeroase plasmocite în pulpa roșie
Ficat
MO (1)
 Inflamație portală nespecifică

Poliartrita reumatoidă (PR)

Definiție
 Boală inflamatorie cronică, cu manifestări sistemice multiple, dar caracterizată de
afectarea poliarticulară, cu evoluție distructivă și deformantă, prin mecanisme
autoimune
Patogenie
 Mecanismele patogenetice ale PR sunt insuficient elucidate, însă implică (2):
o inflamație mediată de citokine (TNF – rol central, RANK, IL1, IL6, IL8, IL17, IFN-
gamma,), a căror sursă principală sunt Lf T CD4+ (Th I și Th17), ca răspuns la Ag
microbiene sau Ag-self
o formarea foliculilor limfoizi cu centru germinativ la nivelul membranei sinoviale,
cu producția de autoAc împotriva: peptidelor citrulinate (formate prin
citrulinarea resturilor de arginină), porțiunii Fc a IgG (factor reumatoid),
vimentinei, colagenului tip II ș.a.
 CK secretate de Lf T CD4+ activează macrofagele, a căror enzime proteolitice distrug
cartilajul articular, ligamentele și tendoanele articulare; în particular, RANK, membru al
familiei de TNF, activează osteoclastele și resorbția osoasă
 RI declanșat stimulează proliferarea și a fibroblastelor, sinoviocitelor și condrocitelor, cu
formarea panusului articular
 La declanșarea leziunilor contribuie:
o Factori genetici: haplotipurile HLA-DRBI (1), HLA-DQ, polimorfismul PTPN22 (2)
o Factori de mediu: agenți infecțioși, inflamație (poate crește titrul ACPA), fumat,
hormoni
  Sunt afectate articulațiile mici, în mod simetric (mâini, picioare, articulații radio-cubito-
carpiene, cot, umăr, rar coloana cervicală)
 Manifestări extra-articulare: plămâni, splină, miocard, vase mici sau mari ș.a
Morfologie
A. Macroscopie
 În stadiile inițiale: edem inflamator periarticular, cu tumefierea fusiformă a articulațiilor,
tipic IFP și MCF, însoțită de hiperemie și redoare;
 În stadiile tardive: membrana sinovială îngroșată, cu proiecții viloase, distrucția spațiului
articular, cu anchiloză, deformări caracteristice: mâna ”în gât de lebădă”, policele ”în
baionetă”, devierea ulnară a degetelor, devierea radială a articulației radio-cubito-
carpiene
 Pe suprafața de extensie a antebrațului pot fi identificați noduli reumatoizi subcutanați,
de formă ovală sau rotundă, cu diametru de 2 cm, fermi, nedureroși
o Rareori, pot apărea și la nivel visceral (plămâni, splină, miocard, aortă ș.a.)
 Există sinovită exudativă, a cărei citologie evidențiază numeroase PMN-uri (4)
B. MO
 Leziunea histologică definitorie în PR este panusul, format din sinoviocite proliferative
intercalate cu celule inflamatorii, țesut de granulație și țesut conjunctiv fibros (1)
 Caracteristici histologice ale panusului (1):
o Hiperplazia și proliferarea celulelor sinoviale, cu formare de papile
o Infiltrat inflamator (Lf T CD4+, Lf B, plasmocite, celule dendritice, macrofage)
abundent în spațiul sinovial, perivascular, formând adesea foliculi limfoizi
o Vascularizație crescută prin angiogeneză
o Infiltrat fibrino-leucocitar la nivelul suprafeței sinoviale și în spațiul articular
o Eroziuni ale membranei sinoviale, osului și structurilor periarticulare
 Ariile de liză din jurul condrocitelor periarticulare (Lacunele lui Weichselbaum) se găsesc
tipic în PR (4)
 Infiltratul inflamator este regăsit și la nivelul osului subcondral (4)
  Nodulul reumatoid este limitat la dermul profund (4) și este alcătuit din centru către
exterior din (1):
o Necroză fibrinoidă centrală, neregulată
o Macrofage dispuse în palisadă
o Țesut de granulație și limfocite
Evoluție
 Evoluție în pusee și perioade de remisiune; în timp, tendința către distrucție și
deformare articulară cu anchiloză (1)

Scleroza sistemică (SS)

Definiție
 Boală inflamatorie cronică de natură autoimună, caracterizată de fibroză excesivă la
nivelul mai multor țesuturi și boală vasculară ocluzivă (1)
Patogenie
 Insuficient cunoscute, principalele mecanisme patogenice incriminate fiind (2):
o Pierderea toleranței Lf T CD4+ (Lf Th2), cu secreție de CK ( îndeosebi TGF-ß, IL13),
responsabile de fibrogeneză și de propagarea inflamației cronice
o RI umoral inadecvat, prin producția de autoAc de tip ANA (Ac anti-ADN
topoizomerază I/anti-Scl 70 – specificitate înaltă, Ac anti-centromer)
o Injuria microvasculară, prezentă timpuriu în evoluția bolii, poate fi leziunea
inițială sau o consecință a inflamației; este evidentă la arterele digitale (dilatare
și distrucție capilară), determinând ischemie și fibroză
o Fibroza progresivă, rezultat al multiplelor anomalii celulare, incluzând acțiunea
CK profibrotice și hiperreactivitatea fibroblaștilor la stimulii fibrogenetici
 Afectează în principal pielea (sclerodermie), dar poate implica și alte organe (rinichi,
plămâni, cord, mușchi scheletici, tract gastrointestinal)
 Există 2 forme clinice:
 o Limitată – afectarea cutanată este limitată la degete, antebraț sau față, iar
implicarea viscerală intervine târziu; asociere cu sdr CREST (Calcinoză, Raynaud,
dismotilitate Esofagiană, Sclerodermie, Teleangiectazii)
o Difuză – afectare cutanată extinsă, rapid progresivă, iar implicarea viscerală este
precoce
Morfologie
Variază în funcție de organul implicat:

Piele (Sclerodermia)
A. Macroscopie
 În stadiile inițiale : aspect edematos, pufos al regiunilor afectate (1)
 Tegument cu atrofie și scleroză difuză, începând cu degetele și regiunile distale ale
extremităților și progresând la nivelul membrelor superioare, umerilor, gâtului, feței
 În stadiile avansate: degetele iau formă conică, cu aspect de gheară și prezintă ulcerații
ischemice și acroosteoliză; tegumentul de la nivelul feței are aspect de ”mască” (1)
B. MO
 Inițial: edem difuz la nivelul dermului, infiltrat inflamator limfoplasmocitar perivascular
și în straturile superficiale (10), capilarele și arteriolele prezintă membrana bazală
îngroșată și obstrucție luminală parțială
 Ulterior: fibroza progresivă a dermului, cu atrofia anexelor, îngroșarea hialină a pereților
vaselor de sânge intradermice, subțierea epidermului
 La nivelul dermului reticular, mănunchiurile de colagen sunt îngroșate, cu micșorarea
spațiului normal dintre fibrele de colagen (10)
 Ocazional, se identifică focare de calcificare subcutanată, în special în cazul Sdr CREST
C. Colorații speciale
 Colorațiile tricrome (Masson, Mallory)
o Evidențiază fibrele de colagen de culoare albastră
Evoluție (1)
 Forma limitată a bolii – evoluție relativ benignă
  Forma difuză – progresie rapidă, implicare viscerală timpurie, cu morbiditate și
mortalitate ridicate
DDx
 Morfee
o Afecțiune limitată la tegument, constituită din plăci fibroase alb-sidefate, de
formă ovală, rotundă sau neregulată, cu halou violaceu (4)
 Scleredem
o Arhitectura dispunerii fibrelor de colagen în derm este păstrată, există spații
între fibrele de colagen (4)
o Asociere cu DZ (4)
 Lichen
o Atrofie epidermică, dopuri de keratină, degenerarea vacuolară a stratului bazal,
edemul dermului papilar (5)
 Dermopatia fibrozantă nefrogenă
o Mănunchiuri de colagen cu fibroblaste fusiforme (CD34 + la IHC) care se extind
de-a lungul septurilor subcutanate și fasciei subiacente (5)
o Context clinic sugestiv (IRC, administrare de gadoliniu) (4)
 Fasciita eozinofilică (10)
o Inflamație marcată și îngroșarea fasciei profunde, cu sau fără infiltrare de
eozinofile

Tract gastrointestinal
Patogenie
 Afectarea TGI apare la 90% dintre pacienții cu scleroză sistemică (1)
 Poate implica orice nivel al TGI, dar este mai frecventă la nivelul esofagului, în 2/3
distale (1)
Morfologie
A. Macroscopie
 Mucoasă atrofică, perete indurat prin fibroză, cu stricturi (1)
 B. MO
 Mucoasa este subțiată, cu zone ulcerate, însoțită de colagenizarea excesivă a laminei
propria și a submucoasei (1)
 Atrofia și înlocuirea fibroasă a tunicii musculare (în special stratul circular) (4)
 Infiltrat inflamator nespecific
 Proliferarea intimală a capilarelor și arteriolelor
 Particualr, la nivelul esofagului se observă modificări sugestive de BRGE și/sau epiteliu
Barett
 Pierderea vililor și microvililor la nivelul IS, în cadrul malabsorției din SS
C. Colorații speciale
 Colorațiile tricrome (Masson, Mallory)
o Evidențiază fibrele de colagen de culoare albastră
Evoluție
 Leziunile din SS conduc la BRGE, apariția esofagului Barrett și risc crescut de ADK
esofagian (4)
 Sdr de malabsorție poate conduce la malnutriție și tulburări metabolice severe
DDx

Rinichi
Patogenie
 Afectarea renală apare la peste 2/3 dintre pacienții cu SS, în mod tipic, la nivelul
arterelor interlobulare (150-500 μm) (1), sub forma microangiopatiei trombotice,
culminând cu forme acute și amenințătoare de viață de tipul crize renale sclerodermice
(11)
Morfologie
A. Macroscopie
 Peteșii multiple pe suprafața renală (11)
 Ocazional, se observă cicatrici corticale în formă de ”pană”, sugestive pentru infarct
renal (11)
 B. MO
 Proliferare intimală cu depunere de glicoproteine și mucopolizaharide (stromă
fibromixoidă); depunere subendotelială de fibrină și hemoragie intimală (10)
 În timp, apar modificări similare celor din HTA malignă, cu alterarea peretelui vascular
prin necroză fibrinoidă, tromboză (1) și fibroză cu aspect de ”foi de ceapă” (11); lumenul
arterial este marcat îngustat (5)
 Fibroza periadventiceală – sugestivă pentru sclerodermie (11)
 Criza sclerodermică acută : trombi intracapilari cu eritrocite fragmentate, marginația
celulelor inflamatorii și îngroșarea pereților capilari
 Glomerulii sunt mici, cu grade variate de injurie ischemică și ocazional trombi de fibrină
intracapilari; hiperplazie juxtaglomerulară, în special la formele cu HTA malignă; în
formele avansate, glomeruloscleroză (10)
 Tubii renali prezintă modificări secundare injuriei vasculare, de tipul injuriei tubulare
acute sau de tipul atrofiei și fibrozei tubule-interstițiale în formele cornice (11)
C. Colorații speciale

 Colorațiile tricrome (Masson, Mallory)

o Evidențiază trombii intravasculari, stroma mixoidă și necroza fibrinoidă (5)

D. ME

 Stroma fibromixoidă intimală apare ca material amorf electronotransparent; în stadiile

avansate, lumenul vascular este marcat îngustat (10)
 MBG este crenelată, cu îngroșări focale subendoteliale prin depuneri de fibrină (10)
E. IF

 Reactivitate pentru fibrinongen, cu sau fără depunere de IgM și C3 în peretele vaselor de

sânge sau capilarelor glomerulare (10)
Evoluție

 Progresie către insuficiență renală cronică, fiind cauză de deces la circa 50% dintre
pacienții cu SS (1)
 Criza sclerodermică acută se manifestă prin HTA malignă și insuficiență renală acută
oligo-anurică, potential fatală
DDx
  HTA malignă la nivel renal
o Afectează și vase de calibru mai mare (1)
 Alte microangiopatii trombotice (purpura trombocitopenică trombotică, sdr Ac
antifosfolipidici, sdr hemolitic uremic) (5)

Plămâni
Patogenie
 Afectați de SS în peste 50% din cazuri
 Se manifestă ca HTP sau fibroză interstițială
Morfologie
A. Macroscopie
 Suprafața pleurală cu aspect de ”piatră de pavaj” (1)
 Plămânul este ratatinat, indurat , iar pe secțiune se identifică arii de fibroză,
predominant la nivelul lobului inferior, de-a lungul septurilor interlobulare și subpleural
(1)
B. MO
 În stadiile timpurii se remarcă focare de proliferare fibroblastică, interpuse între ariile de
fibroză și țesutul normal (4)
 Ulterior, fibroză interstițială progresivă, în diferite grade de severitate
 Fibroza densă determină colabarea spațiului alveolar, cu formarea de spații chistice,
tapetate de pneumocite de tip II hipertrofice sau de epiteliu bronhiolar (fibroza Ӕn
fagure de miere”) (1); chisturile au conținut mucinos (4)
 Infiltrat inflamator dispersat, mult redus odată cu accentuare fibrozei; pot fi remarcați
noduli limfoizi (4)
 Vasele de sânge sunt îngroșate, cu proliferare intimală și hipertrofia tunicii medii (1);
uneori prezintă alterare mucinoasă și fibroză laminară (4)
C. Colorații speciale
 Colorațiile tricrome (Masson, Mallory)
o Evidențiază fibrele de colagen de culoare albastră
Evoluție
 Insuficiență respiratorie cu necesitate de transplant, adesea fatală în lipsa acestuia (1)
DDx
 Alte boli de țesut conjunctiv cu localizare pulmonară (PR, LES ș.a.)
 Pneumonita cronică de hipersensibilitate
 Pneumoconioze

Cord
Patogenie
 Implicarea cardiacă din SS este adesea secundară HTP (9), cu dezvoltarea hipertrofiei și
insuficienței de VD (”cordul pulmonar”) (1)
 Afectarea primară cardiacă se poate manifesta sub forma CMR, miocarditei, fibrozei
sistemului conductor (în special NSA), pericarditei (fibrinoasă, exudativă, constrictivă)
sau mai rar, a endocardului (12)
Morfologie
A. Macroscopie
 Miocard ferm, indurat, necompliant, cu modificări macroscopice sugestive pentru CMR
sau pentru miocardită
 Pericard îngroșat, cu depuneri de fibrină sau cu colecții intrapericardice, în cazul afectării
pericardice
B. MO
 Fibroză ”în mozaic” la nivelul miocardului, considerată a fi patognomonică pentru SS
(12)
 Focare de benzi de contracție, regăsite oriunde la nivelul miocardului, cu precădere
imediat subendocardic (12)
 Îngroșarea arterelor intramiocardice, consecință a injuriei microvasculare și suferinței
ischemice (fenomen ”Raynaud cardiac”) (1)
 Pe suprafața pericardului se identifică exudat fibrinos, amestecat cu infiltrat inflamator
mixt, celule mezoteliale reactive
 C. Colorații speciale
 Colorațiile tricrome (Masson, Mallory)
o Evidențiază fibrele de colagen de culoare albastră
Evoluție
 Implicarea cordului este factor de prognostic prost în SS (12)
 Evoluție către insuficiență cardiacă severă, tulburări de ritm și de conducere potențial
fatale
DDx
 Cardiopatia ischemică
o Fibroza respectă teritoriul de distribuție al arterei epicardice afectate de procesul
aterosclerotic (12)
o Depozite de hemosiderină prezente (12)
 Afectarea miocardică din alte colagenoze (LES, PR)

Sindromul Sjogren

Definiție
 Boală cronică mediată imun, caracterizată prin distrugerea glandelor exocrine, cu
precădere cele lacrimale și salivare, apărând izolat sau în asociație cu alte boli
autoimune (PR, LES, sclerodermie, polimiozită, tiroidită autoimună) (1)
Patogenie (2)
 Insuficient cunoscute, principalele mecanisme patogenice incriminate fiind:
o Pierderea toleranței Lf T CD4+, urmare a unor triggeri antigenici (posibile infecții
ale glandelor salivare cu distrucție celulară și eliberare de Ag-self)
o Hiperreactivitatea Lf B, cu producție de autoAc împotriva ribonucleoproteinelor
SS-A (Ro) și SS-B (La), dar nespecifici și cu rol etiologic incert
 o Predispoziția genetică – anomalii ale clasei MHC II (HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DQA1,
HLA-DQB1)
 Ținta primară o reprezintă glandele salivare și lacrimale, dar alte glande exocrine
precum cele din nazofaringe, căi respiratorii superioare sau vagin pot fi implicate
 Manifestări extraglandulare: sinovită, fibroză pulmonară difuzaă, neuropatie periferică
Morfologie
A. Macroscopie
 Mărirea în volum a glandei parotide (2)
 Atrofie cu leziuni inflamatorii (eroziuni, ulcerații, fisuri) ale mucoasei orale (xerostomie),
respectiv ale epiteliului cornean (keratoconjunctivită), urmare a distrugerii glandelor
salivare și lacrimare (2)
 Cruste, ulcerații până la perforația septului nazal, în cazul afectării nazofaringiene
 Leziuni de laringită, bronșită sau pneumonie se pot dezvolta în cazul implicării tractului
respirator (2)
 Ganglioni din vecinătate reactivi (2)
B. MO
 Inițial, infiltrat limfocitic periductal și perivascular, ulterior devenind extensiv, cu
formare de foliculi secundari cu centru germinativ (1)
 Hiperplazia stratului epitelial, cu obstrucție ductală (1)
 În stadii avansate, se constată atrofia glandei, cu fibroză și depunere de hialin și
transformarea lipomatoasă a parenchimului glandular (2)
Evoluție
 Risc crescut (de 40x peste normal) de a dezvolta limfom non-Hodgkin cu celule B
(limfom de zonă marginală) (1)

Amiloidoza

Definiție
  Amiloidoza este o condiție asociată cu un număr de tulburări ereditare și inflamatorii în
care are loc depunerea extracelulară de amiloid (gr ”amyloid” = asemănător
amidonului), proteină fibrilară insolubilă, responsabilă de perturbări morfo-funcționale
la nivelul mai multor sisteme și organe (1)
Patogenie
 Formarea de amiloid este rezultatul împachetării greșite a diverse tipuri de proteine,
precum și a tulburărilor de degradare a acestor proteine mutante (1)
 Aceste proteine au confomație beta-plisată, agregă și formează depozite fibrilare de
care se leagă numeroși proteoglicani (componenta non-fibrilară), având proprietăți de
colorare asemănătoare amilozei (1)
 Amiloidul se depune la nivelul MEC, a MB epiteliale și în media vaselor sangvine,
cauzând injurie tisulară și perturbând funcționalitatea organelor prin compresie și
ulterior, atrofie; nu asociază răspuns inflamator (2)
 Biochimic, principalele tipuri de amiloid sunt (2):
o forma AL (Amyloid Light-chain) – formată din lanțurile ușoare ale Ig și produsă
de plasmocite, în contextul unor discrazi limfoplasmocitare
o forma AA (Amyloid-associated) – derivată din SAA (Serum-Associated-Amyloid),
proteină de fază acută produsă de ficat sub influența IL1 și IL6; inflamația
prelungită, alături de un defect enzimatic genetic de degradare completă a SAA
contribuie la formarea amiloidului
o forma Aß (Beta-Amyloid) – constituient al miezului plăcilor cerebrale din boala
Alzheimer, derivat din proteina precursoare a amiloidului
o forma TTR (Transtirenina) – derivată din proteina serică transportoare a
retinolului și tiroxinei, existând o formă mutantă ereditară (polineuropatia
amiloidă familială) și o formă normală, dar cu acumulare excesivă la nivel
cardiac (amiloidoza cardiacă senilă)
o forma Aß2m (Beta2-microglobulin-Amyloid) – derivată din proteina serică
normală ß2microglobulina, întâlnită în amiloidoza asociată cu hemodializa pe
termen lung
  Din punct de vedere clinico-patologic, amiloidoza se clasifică în (2):
o Amiloidoză sistemică - primară (asociată cu limfoproliferări monoclonale - tip
AL) sau secundară (în inflamația cronică – tip AA); adesea implică rinichii, splina,
ganglionii limfatici, tiroida ș.a.
o Amiloidoza localizată – depozite nodulare limitate la un singur organ (adesea
piele, limbă, laringe, plămân, vezică urinară)
o Amiloidoza ereditară – febra mediteraneană familală, cu transmitere A-R, cu
amiloid de tip AA; polineuropatia amiloidă familială, cu amiloid TTR
Morfologie
A. Macroscopie
 Amiloidoza poate fi apreciată macroscopic atunci când se acumulează în cantități mari
 Organul este frecvent mărit de volum, ferm, iar la secționare are aspect ceros
 Depozitele nesesizabile macroscopic pot fi evidente atunci când organul este pictat cu
soluții iodate (Lugol) și acid sulfuric (4)
B. MO
 Amiloidul apare sub forma unor depozite hialine, amorfe, eozinofile, identificate
întotdeauna extracelular și intercelular, adiacent de membrana bazală a epiteliilor
 Țesutul din jur prezintă atrofie de compresie
 Fără infiltrat inflamator
 În forma AL depozitele perivasculare și intramurale de amiloid sunt comune
C. Colorații speciale
 Colorația Roșu de Congo :
o Fluorocrom; permite distingerea amiloidului de alte depozite, acesta apărând
roz-roșu în lumina clasică a MO, respectiv verde-măr sclipitor în lumina
polarizată (4)
o Gold-standard pentru diagnosticul amiloidozei (13)
 Tioflavină-T:
o Fluorocrom cu sensibilitate crescută pentru amiloid: culoare verde-crud (4)
 o Specificitatea relativă – poate da reacție pozitivă și în cazul fibrinoidului,
hialinului, keratinei, celulelor Paneth sau granulelor de zimogen (13)
 Argint-Methenamină:
o În diagnosticul amiloidozei renale - negativ pentru amiloid (13)
 PAS
o Slab pozitiv (13)
 Albastru-alcian (sulfat)
o Reactie metacromatică, amiloidul apare de culoare verde (4)
 Colorația tricromă Masson :
o Amiloidul are culoare albastru-gri (4)
D. ME
 Se identifică depozite de amiloid la nivelul MB epiteliale sau în media vaselor sangvine,
formate din fibrile cu diametru de 7-10 nm, neramificate, rigide, dispuse întâmplător (4)
E. IHC , IF
 Detectează amiloidul prin legarea unor anticorpi specifici (anti: TTR, lanțuri ușoare κ
și λ , lanțuri grele, AA, SAA, ß2-microglobulina)
 Necesare pentru a subclasifica tipul de amiloid, cu implicații terapeutice și prognostice
importante
F. Spectrometria de masă
 Sensibilitate crescută în identificarea tipurilor de proteine din amiloid, atât din țesutul
proaspăt, cât și din cel fixat în formol și inclus în parafină (13)
 Recomandată când testele IHC sunt echivoce (13)
Evoluție
 Depozitele de amiloid înlocuiesc în timp parenchimul organului afectat și determină
insuficiență de organ, cele mai grave consecințe fiind la nivel renal și cardiac
 În general prognosticul este rezervat, durata medie de supraviețuire în amiloidoza
sistemică fiind de 2 ani, mai scurtă în cazurile asociate cu mielom; amiloidoza reactivă
depinde de controlul inflamației subiacente
Amiloidoza cardiacă

Definiție
 condiție asociată cu un număr de tulburări ereditare și inflamatorii în care are loc
depunerea extracelulară de amiloid (proteină fibrilară insolubilă), responsabilă de
perturbări morfo-funcționale la nivelul mai multor sisteme și organe, inclusiv la nivel
cardiac (1)
Patogenie
 Formarea de amiloid este rezultatul împachetării greșite a proteinelor, precum și a
tulburărilor de degradare a acestor proteine cu anomalii de pliere (1)
 În amiloidoza cardiacă au fost evidențiate mai multe tipuri de amiloid:
o forma AL (Amyloid Light-chain) – cea mai frecventă, în amiloidoza sistemică,
asociată cu boli limfoproliferative
o forma TTR (Transtirenina) – genetică, în amiloidoza familială cu transmitere A-D
sau cu fenotip sălbatic în amiloidoza cardiacă senilă (4)
 Cel mai adesea depozitele de amiloid determină cardiomiopatie restrictivă, dar poate
evolua cu hipertrofie sau dilatație, în funcție de modelul infiltrativ (subendocardic,
miocardic segmental sau difuz); comun, sunt implicate aparatul valvular, pericardul sau
arterele coronare epicardice și intramiocardice (4)
Morfologie
A. Macroscopie
 Cordul poate fi normal, dilatat cu pereți subțiri sau hipertrofiat, cu cavitate îngustă (4)
 Consistența variază de la normală la fermă și gumoasă (2), iar la secțiune are aspect
ceros (4)
 Atriile sunt ușor dilatate, iar la nivelul lor pot fi identificați noduli subendocardici mici,
de culoare galben-ocru (5), translucizi post-fixare (9)
B. MO
  Amiloidul apare sub forma unor depozite hialine, eozinofilice, identificate în interstițiu,
subendocardic, la nivelul valvelor, al țesutului de conducere și al pericardului, precum și
perivascular (2)
 Miocitele din vecinătate prezintă atrofie de compresie (1) și sunt separate de noduli de
amiloid (9)
C. Colorații speciale
 Roșu de Congo :
o Permite distingerea amiloidului de alte depozite, acesta apărând roz-roșu în
lumina clasică a MO, respectiv verde-măr sclipitor în lumina polarizată (4)
o De elecție pentru diagnosticul amiloidozei (9)
 Tioflavină-T:
o Fluorocrom cu sensibilitate crescută pentru amiloid: culoare verde-crud (3)
 Colorația tricromă Masson :
o Amiloidul are culoare albastru-gri (4)
 Albastru-alcian (sulfat)
o Amiloidul are culoare verde (4)
D. ME
 Se identifică depozitele de amiloid perimiocitar și în grosimea vaselor sangvine,
formate din fibrile cu diametru de 7-10 nm, neramificate, dispuse întâmplător (4)
E. IHC , IF
 Subclasifică tipul de amiloid, cu implicații terapeutice și prognostice importante
 Ac specifici: transtiretina, lanțuri ușoare κ și λ , lanțuri grele, amiloid A, peptic
natriuretic atrial
F. Spectrometria de masă
 poate fi utilizată pentru a subtipa depozitele de amiloid din țesutul proaspăt sau din
cel fixat în formol și inclus în parafină (13)
Evoluție
 Amiloidoza cardiacă este o cauză importantă de deces prin aritmii (2)
  Forma cu lanț ușor (AL) are prognostic rezervat, întrucât există mieloproliferare asociată
și progresie către insuficiență cardiacă severă prin cardiotoxicitate directă a AL (9);
transplantul reprezintă o opțiune doar la pacienți atent selectați (4)
 Formele cu mutația TTR , atât cea familială, cât și cea senilă, progresează mai lent către
insuficiență cardiacă (9) și beneficiază de transplant (4)
DDx
 Alte boli infiltrative la nivel miocardic (sarcoidoză, glicogenoze, boala Hurler, Hunter ș.a.)

Amiloidoza renală

Definiție
 Reprezintă depunerea extracelulară de proteine fibrilare insolubile (amiloid) la nivelul
parenchimului renal, cu perturbarea morfologiei și funcționalității și prognostic sever;
este cea mai frecventă localizare a bolii (1)
Patogenie
 Apare în contextul amiloidozei sistemice primare (forma AL, asociată cu discrazii
plasmocitare) sau pe fondul unor procese inflamatorii cronice îndelungate (LES, PR, TBC)
sau unor neoplazii de tipul carcinomului renal (forma AA) (4)
Morfologie
A. Macroscopie
 Rinichiul poate avea dimensiuni normale, poate fi mărit de volum, ferm sau în cazuri cu
evoluție îndelungată, poate fi cu volum redus (2)
 La secționare depozitele de amiloid vizibile sunt palide, cu aspect ceros; corticala apare
ușor ondulată, pe seama depozitelor subcapsulare
B. MO
 Interesează în principal glomerulii renali, dar în cazuri avansate se depune și în țesutul
peritubular sau în peretele arterelor și arteriolelor (2)
 Depozitele glomerulare apar inițial sub forma unor îngroșări omogene, eozinofile ale
matricei mezangiale, însoțite de îngroșarea neuniformă a membranei bazale; în timp,
 produc îngustarea capilarelor și distorsiunea ghemului vascular până la obliterarea
vaselor de sânge și înlocuirea glomerulului cu mase confluente sau benzi întinse de
amiloid (1)
C. Colorații speciale
 Colorația Roșu de Congo :
o Fluorocrom; permite distingerea amiloidului de alte depozite, acesta apărând
roz-roșu în lumina clasică a MO, respectiv verde-măr sclipitor în lumina
polarizată (4)
o Gold-standard pentru diagnosticul amiloidozei
 Tioflavină-T:
o Fluorocrom cu sensibilitate crescută pentru amiloid: culoare verde-crud (4)
o Specificitatea relativă – poate da reacție pozitivă și în cazul fibrinoidului,
hialinului (13)
 Argint-Methenamină:
o Negativ pentru amiloid; colorația poate evidenția spiculații de-a lungul
capilarelor glomerulare (4)
 PAS
o Slab pozitiv (13)
 Albastru-alcian (sulfat)
o Reactie metacromatică, în care amiloidul apare de culoare verde (4)
D. ME
 Se identifică depozite de amiloid la nivel mezangial, adiacent MBG și în grosimea vaselor
sangvine, formate din fibrile cu diametru de 7-10 nm, neramificate, rigide, dispuse
întâmplător (4)
E. IHC , IF
 Detectează amiloidul prin legarea unor anticorpi specifici (anti: transtiretina, lanțuri
ușoare κ și λ , lanțuri grele, AA)
 Necesare pentru a subclasifica tipul de amiloid, având implicații terapeutice și
prognostice
 F. Spectrometria de masă
 Sensibilitate crescută în identificarea tipurilor de proteine din amiloid, atât din țesutul
proaspăt, cât și din cel fixat în formol și inclus în parafină (13)
 Recomandată când testele IHC sunt echivoce (13)
Evoluție
 Prognostic rezervat, îndeosebi când există boală sistemică subiacentă (4)
 Progresează către insuficiență renală severă, fiind adesea cauză de deces
DDx
 GN fibrilară (5)
o Fibrilele au grosimea mai mare (12-24 nm) (4)
o Colorațiile speciale pentru amiloid sunt negative
 Glomeruloscleroza diabetică
o Fără depozite
o Colorația Argint-methenamină intens pozitivă
 Boala depozitelor dense (lanțuri ușoare Ig)
o ME ilustrează depozite granulare dense de-a lungul MBG

Amiloidoza hepatică

Definiție
 Reprezintă depunerea extracelulară de proteine fibrilare insolubile (amiloid) la nivelul
parenchimului hepatic;
Patogenie
 Depunerea de amiloid are drept rezultat înlocuirea parenchimului hepatic; în mod
particular, inclusiv când afectarea hepatică este extinsă, funcția hepatică normală este
de obicei prezervată
Morfologie
A. Macroscopie
 Depozitele pot fi nedetectabile macroscopic sau pot cauza hepatomegalie moderată și
severă (1)
 În cazuri avansate, ficatul apare palid și ceros, atât pe suprafața externă, cât și pe
secțiune (Robbins-9)
B. MO
 Depunerea de amiloid se observă inițial la nivelul spațiilor Disse, cuprinzând progresiv
sinusoidele hepatice și cordoanele de hepatocite; în timp, apar atrofia de compresie și
înlocuirea parenchimului hepatic cu amiloid (1)
 Implicarea vasculară și depozitarea la nivelul celulelor Kupffer sunt frecvente (1)
C. Colorații speciale
 Roșu de Congo :
o Fluorocrom - apare roz-roșu în lumina clasică a MO, respectiv verde-măr sclipitor
în lumina polarizată (4)
o Gold-standard pentru diagnosticul amiloidozei, permite distingerea amiloidului
de alte depozite
 Tioflavină-T:
o Fluorocrom cu sensibilitate crescută pentru amiloid: culoare verde-crud (4)
 PAS
o Slab pozitiv (13)
 Albastru-alcian (sulfat)
o Reactie metacromatică, în care amiloidul apare de culoare verde (4)
 Colorația tricromă Masson :
o Amiloidul are culoare albastru-gri (4)
D. ME
 Se identifică fibrile cu diametru de 7-10 nm, neramificate, rigide, dispuse întâmplător la
nivelul sinusoidelor hepatice (4)
E. IHC , IF
 Detectează amiloidul prin legarea unor anticorpi specifici (transtiretina, lanțuri ușoare
κ și λ , amiloid A)
  Necesare pentru a subclasifica tipul de amiloid, cu implicații terapeutice și prognostice
F. Spectrometria de masă
 Sensibilitate crescută în identificarea tipurilor de proteine din amiloid, atât din țesutul
proaspăt, cât și din cel fixat în formol și inclus în parafină (13)
 Recomandat când testele IHC sunt echivoce (13)
Evoluție
 Implicarea ficatului este un indiciu pentru amiloidoza avansată și are prognostic prost (4)
DDx

Amiloidoza Splenică

Definiție
 Reprezintă depunerea extracelulară de proteine fibrilare insolubile (amiloid) la nivel
splenic
Patogenie
 Apare adesea în contextul amiloidozei secundare bolilor inflamatorii cronice sau în cea
din tulburările plasmocitare
 La nivel splenic, depozitele de amiloid interesează foliculii splenici sau sinusurile și pulpa
roșie, cu înlocuirea treptată a acestor structuri
Morfologie
A. Macroscopie
 Depozitele pot fi nedetectabile macroscopic sau pot cauza splenomegalie severă (până
la 800 g) (1)
 Există 2 modele de distribuție a amiloidului la nivel splenic:
o Depozite limitate la foliculii splenici, cu modelul unor ”granule de tapioca”
(”Splina sagu”)
o Depozite care implică sinusurile splenice și țesutului conjunctiv din pulpa roșie;
confluarea lor creează ”arii geografice” de amiloid, cu aspect palid, ceruit
(”Splina lardacee”)
 B. MO
 În cazul splinei sagu, amiloidul înconjoară progresiv foliculii splenici până la înlocuirea lor
 În splina lardacee, depozitele de amiloid sunt întinse, în vecinătatea membranelor
bazale și a sinusurilor splenice
C. Colorații speciale
 Colorația Roșu de Congo :
o Fluorocrom - apare roz-roșu în lumina clasică a MO, respectiv verde-măr sclipitor
în lumina polarizată (4)
o Gold-standard pentru diagnosticul amiloidozei, permite distingerea amiloidului
de alte depozite
 Tioflavină-T:
o Fluorocrom cu sensibilitate crescută pentru amiloid: culoare verde-crud (4)
o Specificitatea relativă – poate da reacție pozitivă și în cazul fibrinoidului,
hialinului, keratinei, celulelor Paneth sau granulelor de zimogen (13)
 PAS
o Slab pozitiv (13)
 Albastru-alcian (sulfat)
o Reactie metacromatică, în care amiloidul apare de culoare verde (4)
 Colorația tricromă Masson :
o Amiloidul are culoare albastru-gri (4)
D. ME
 Se identifică fibrile cu diametru de 7-10 nm, neramificate, rigide, dispuse haotic (4)
E. IHC , IF
 Detectează tipul de amiloid prin legarea unor anticorpi specifici (transtiretina, lanțuri
ușoare κ și λ , amiloid A)
F. Spectrometria de masă
 Sensibilitate crescută în identificarea tipurilor de proteine din amiloid, atât din țesutul
proaspăt, cât și din cel fixat în formol și inclus în parafină (13)
 Recomandat când testele IHC sunt echivoce (13)
Evoluție
 În amiloidoza splenică secundară prognosticul bolii depinde de controlul inflamației
subiacente
DDx
 Boala Castleman
o Depunerea de hialin la nivelul foliculilor splenici (colorațiile pentru amiloid
negative)
 Hialinoza splenică
o Depozite de hialin la nivelul vaselor sangvine splenice
 Granuloame splenice
o Aspectul HP sugestiv, conținând celule necrotice și celule gigante epitelioide

Amiloidoza gastrointestinală

Definiție
 Reprezintă depunerea extracelulară de proteine fibrilare insolubile (amiloid) la orice
nivel al tractului gastrointestinal
Patogenie
 Locație frecvent întâlnită în cadrul amiloidozei sistemice, primare și secundare
 Deși poate surveni la orice nivel al tractului gastrointestinal, amiloidoza limbii este
virtual patognomonică pentru amiloidoza AL (6)
Morfologie
A. Macroscopie
 Segmentul implicat este mărit de volum, conținând depozite nodulare mari, de aspect
pseudo-tumoral
B. MO
 Depozitele de amiloid se observă în special la nivelul muscularei mucoasei și muscularei
propria, rar în lamina propria
 Pot fi identificate și în peretele arterelor submucosale
 C. Colorații speciale
 Colorația Roșu de Congo :
o Fluorocrom - apare roz-roșu în lumina clasică a MO, respectiv verde-măr sclipitor
în lumina polarizată (4)
o Gold-standard pentru diagnosticul amiloidozei, permite distingerea amiloidului
de alte depozite
 Tioflavină-T:
o Fluorocrom cu sensibilitate crescută pentru amiloid: culoare verde-crud (4)
 Argint-Methenamină:
o Negativ pentru amiloid; colorația poate evidenția spiculații de-a lungul
capilarelor glomerulare (4)
 PAS
o Slab pozitiv (13)
 Albastru-alcian (sulfat)
o Reactie metacromatică, în care amiloidul apare de culoare verde (4)
 Colorația tricromă Masson :
o Amiloidul are culoare albastru-gri (4)
D. ME
 Se identifică fibrile cu diametru de 7-10 nm, neramificate, rigide, dispuse întâmplător la
nivelul sinusoidelor hepatice (4)
E. IHC , IF
 Detectează amiloidul prin legarea unor anticorpi specifici
 Necesare pentru a subclasifica tipul de amiloid, cu implicații terapeutice și prognostice
F. Spectrometria de masă
 Sensibilitate crescută în identificarea tipurilor de proteine din amiloid, atât din țesutul
proaspăt, cât și din cel fixat în formol și inclus în parafină (13)
 Recomandat când testele IHC sunt echivoce (13)
Evoluție
 Determină tulburări de deglutiție, motilitate sau absorție intestinală (6)
  Prognostic nefavorabil când este asociată cu proliferări monoclonale
DDx
 Nodulii amiloizi trebuie distinși de noduli tumorali primari sau metastatici

Sindroame de imunodeficiență primară (1)

Definiție
 Grup de boli moștenite genetic caracterizate prin defecte ale mecanismelor sistemului
imun, la nivelul imunității adaptative, umorale (Lf B) sau celulare (Lf T) sau la nivelul
imunității înnăscute (sistem complement, fagocite, celule NK)
 Acestea determină susceptibilitate crescută la infecții bacteriene ( defecte ale Ig,
complementului sau fagocitelor) sau de natură virală, fungică sau bacterii intracelulare
( defecte ale imunității celulare)

A. Defecte ale imunității adaptative

Sdr de imunodeficiență combinată severă

Definiție
 Constelație de sindroame genetice având ca trăsătură comună defecte ale imunității
adaptative, atât la nivel umoral, cât și la nivel celular
Patogenie
 Defecte ale genei pentru lanțul γ al receptorului pentru CK -7, factor de creștere
responsabil pentru supraviețuirea și expansiunea clonală a Lf B și T imature (transmitere
X-linkată)
 Mutații ale ADA (Adenozin-deaminaza), enzimă implicată în sinteza de ADN și în
descompunerea adenozinei, toxică pentru Lf în cantități mari (transmitere A-R)
Morfologie
A. Macroscopie
  Organe limfoide hipoplastice: timus mic, ganglioni atrofici
B. MO
 Absența completă a limfocitelor la nivelul timusului
o în forma X-linkată timusul conține lobuli de celule epiteliale nediferențiate,
asemenea timusului fetal
o în forma cu deficiența ADA se pot identifica resturi ale corpusculului Hassal
 Depleție marcată a Lf T și/sau B la nivelul altor organe limfoide
Evoluție

Agammaglobulinemia X-linkată (Boala Bruton)

Definiție
 Boală genetică prin transmitere X-linkată, caracterizată de eșecul diferențierii Lf pre-B în
Lf B, rezultând în absența gamma-globulinelor în sângele periferic
Patogenie
 Mutații ale tirozin-kinazei Bruton (BTK), responsabilă de semnalizarea celulară pentru
maturarea Lf B
Morfologie
A. Macroscopie
 Organe limfoide nedezvoltate sau rudimentare, ganglioni atrofici
B. MO
 Centri germinali absenți sau slab dezvoltați la nivelul ganglionilor și organelor limfoide
 Plasmocite absente
 Limfocite T integre morfofuncțional
C. IHC
 Markeri Lf B absenți
 Markeri Lf T prezenți

Hipoplazia timică (Sdr DiGeorge)

Definiție
 Boală caracterizată printr-un defect congenital de dezvoltare a timusului, rezultând în
maturarea deficitară a Lf T
Patogenie
 Deleția brațului 11q de pe Cr 22, cu afectarea dezvoltării pungilor branhiale 3 și 4,
responsabile de geneza timusului, alături de paratiroide, arcul aortic și părți ale feței
Morfologie
A. Macroscopie
 Timus hipoplazic sau nedezvoltat
 Se poate asocia și hipoplazia glandelor paratiroide
B. MO
 Absența Lf T în ganglionii limfatici, splină și sângele periferic
 Lf B și plasmocite indemne morfofuncțional
C. IHC
 Markeri Lf T absenți
 Markeri Lf B prezenți

Sdr de imunodeficiență comună variabilă

Definiție
 Grup heterogen de boli a căror trăsătură comună este hipogammaglobulinemia,
afectând în general toate clasele de Ig; uneori, doar IgG este scăzut
 Reprezintă un diagnostic de excludere
Patogenie
 blocarea diferențierii Lf B în plasmocite, prin cauze insuficient elucidate
Morfologie
A. Macroscopie
 Ganglioni măriți de volum
B. MO
  Hiperplazia foliculilor limfoizi din ganglioni, splină sau intestin
 Plasmocite absente
 Număr normal de Lf B în sângele periferic
C. IHC

 Markeri Lf B prezenți
 Markeri Lf T prezenți
Evoluție
 Paradoxal, pacienții pot dezvolta multiple reacții autoimune
 Risc crescut pentru tumori limfoide și cancer gastric

Deficiența izolată de IgA

Definiție
 Cea mai comună imunodeficiență primară, caracterizată prin incapacitatea SI de a
produce Ig de tip IgA, rezultând o apărare scăzută a mucoaselor
Patogenie

 Blocaj în diferențierea terminală a plamocitelor secretante de IgA, prin cauze insuficient

elucidate

Sdr hiper-IgM
Definiție
 Boală caracterizată de producția excesivă a IgM, în contrast cu nivelurile scăzute de IgG,
IgA și IgE
Patogenie
 Mutații ale genelor care codifică proteine implicate în procesul de comutare a clasei Ig și
maturării afinității Lf B:
o CD40L, proteină de pe suprafața Lf T CD4+, ligand pentru CD40 de pe suprafața
Lf B imatur (transmitere X-linkată)
o CD40 (transmitere A-R)
o AID (Activation-induced cytidine deaminase)
B. Defecte ale imunității înnăscute

Defecte în funcția leucocitelor

Definiție
 Defecte moștenite genetic pe linia RI înnăscut, care afectează funcția leucocitară și
determină vulnerabilitate crescută la infecții
Patogenie
 Defecte în adeziunea leucocitelor (LAD1, LAD2)
 Defecte ale genelor codante pentru fagocit-oxidaza (boala granulomatoasă cronică)
 Defect al genei codante (LYST) pentru proteinele responsabile de fuziunea dintre
fagozom și lizozomi (Sdr Chediak-Higash)
 Defecte la nivelul TLR -rare

Defecte ale complementului

Definiție
 Defecte moștenite genetic pe linia RI înnăscut, care afectează sistemul complement și
determină vulnerabilitate crescută la infecții
Patogenie
 Deficiența C2, C4 - defecte în calea clasică de activare a complementului
 Deficiența C3 – defecte în toate căile complementului
 Deficiența proteinelor reglatorii – activarea excesivă a complementului

Bibliografie
1. Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins Basic Pathology. 10th. Philadelphia : Elsevier, 2019. ISBN: 978-0-
323-35317-5.

2. Kumar, V, Abbas, A K and Aster, J C. Robbins and Contran Pathologic Basis of Disease. Professional
Edition, 9th Ed. Philadelphia : Elsevier, 2015. ISBN: 978-0-323-26616-1.
3. Weening JJ et al. The Classification of Glomerulonephritis in Systemic Lupus Erythematosus Revisited.
JASN, 2004, Vol. 15, pp. 241-250.

4. Mills, Stacey E. Sternberg's Diagnostic Surgical Pathology. 6th Ed. Philadelphia : Lippincott Williams &
Wilkins, 2015. Vol. 2. ISBN 978-1-4511-8875-2.

5. Gattuso P, Reddy VB, David O, Spitz D, Haber M. Differential Diagnosis in Surgical Pathology. 3rd Ed.
Philadelphia : Elsevier, 2015. ISBN: 978-1-4557-7013-7.

6. David S. Strayer, Emanuel Rubin. Rubin's Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine. 7th.
Philadelphia : Wolters Kluwer Health, 2015. ISBN 978-1-4511-8390-0.

7. McKee P, Calonje E, Brenn T, Lazar A. McKee's Pathology of the skin. Philadelphia : Elsevier, 2012.
ISBN-13: 978 1 4160 5649 2.

8. Radic M, Martinovic K, Radic J. Vascular manifestations of systemic lupus erithematosis. Neth J Med,
2013, Vol. 71, pp. 10-16.

9. Buja ML, Butany J. Cardiovascular Pathology. 4th Edition. Academic Press - Elsevier, 2016.

10. Goldblum JR, Lamps LW, McKennedy JK, Myers JL. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. 11th Ed.
Philadelphia : Elsevier, 2018. ISBN: 978-0-323-26339-9.

11. Batal I, Domsic RT, Medsger Jr. TA, Bastack S. Scleroderma Renal Crisis: A Pathology Perspective.
International Journal of Rheumatology, 2010, Vol. 543704.

12. Lambova S. Cardiac manifestations in systemic sclerosis.. World J Cardiol , 2014, Vol. 6, pp. 993-
1005.

13. Suvarna SK, Layton Ch, Bancroft JD. Theory and Practice of the Histological Techniques. UK : Churchill
Livingstone Elsevier, 2013. ISBN: 978-0-7020-5032-9.