CAP 4: LEZIUNILE CU POTENTIAL DE MALIGNIZARE SI PRECANCERUL

MUCOASEI BUCALE
PAG 83-105
G
1. Leziunea premaligna. Definitie, enumerare
Leziunea premaligna este o alterare tisulara care evolueaza obligatoriu spre cancer.
EXEMPLU:
 Eritroplazia Quierat–Maladia BOWEN
 Leucoplazia verucoasa proliferativa denumita in trecut Papilomatoza proliferativa orala florida

2. Leziunile cu potential de malignizare. Definitie, enumerare

=Sunt leziuni care desi nu evolueaza in mod obligatoriu spre cancer, prezinta totusi un risc degenerativ crescut,
apreciat variabil de la o leziune la alta
- In aceasta categorie sunt incluse:
 Leucoplazia
 Candidoza cronica ?
 Lichenul plan bucal?
 Fibroza submucoasa?

3. Ce reflecta gradul de displazie al unui tesut?

- Gradul de displazie a unei leziuni reflecta gradul de modificare a tesutului in trecerea sa spre o eventuala
premalignitate

4. Enumerati atipiile legate de nucleu.

 Nuclei mariti de volum = modificarea raportului nucleo-citoplasmatic
 Hipercromatism nuclear = cresterea tinctorialitatii nucleului prin fixarea mai accentuata a colorantului
 Modificarea formei nucleului
 Pleomorfism nuclear = variatii de forma, marime si tinctorialitate

5. Starea premaligna. Definitie, exemple ?

- Definitie:
o Starea precanceroasa este o stare patologica generalizata, asociata cu un risc crescut de
malignizare
- Exemple:
o Lichenul plan
o Cheilita actinica
o Sindromul Pulmmer-Vinson
o Fibroza submucoasa

6. Enumerati atipiile legate de forma celulelor

 Prezenta mai multor randuri de cell cu aspect bazaloid = asemanator cu celule bazale
 Pleomorfism celular = celule cu forme anormale, marime variabila: “bizaterii celulare”

7. Enumerati atipiile legate de stratificarea si coeziunea celulara

- Stratificare epiteliala neregulata
- Keratinizari de celule sau grupuri de cell izolate in stratul spinos (diskeratoza) cu formare de perle epiteliale
- Reducerea coeziunii celulare (spongioza)
- Adancirea crestelor interpapilare
 8. Enumerati zonele de risc maxim ale mucoasei bucale
- Zonele de maxim risc ale CB:
o Planseul bucal si fata ventrala a limbii
o Palatul moale
o Pilierul anterior amigdalian si plica gloso-epiglotica (zona istmului faringian)
o Zona retromolara(a zis la curs )

9. Clasificarea displaziilor dupa Banoczy si Csiba.

- Usoare : 1-2 atipii
- Medii : 2-4 atipii
- Severe: peste 4 atipii observate

10. Clasificarea displaziilor dupa Boone.

- Gradul 1 – displazie usoara: cell atipice, prezente predominant in 1/3 bazala a epiteliului
- Gradul 2 – displazie medie: cell atipite prezente in 2/3 profunde ale epiteliului (stratul bazal + spinos)
- Gradul 3 – displazie severa: alterari ce cuprind toata inaltimea epiteliului

11. Carcinomul in situ. Definitie

- Carcinom in situ/carcinom intraepitelial = este o leziune cu grad inalt de displazie, in care intreaga arhitectonica
epiteliala este compromisa.
- Leziunea este foare asemantaore cu un carcinom la care membrana bazala este intacta.
- Practic carcinomul in situ este stadiul preinvaziv al unui carcinom deja constituit

12. Eritroplazia. Definitie, etiologie

- Definitie
o Este o leziune rara considerata cert premaligna, o leziune de mucoasa de culoare rosie vie,
catifelata care nu poate fi incadrata in nici o alta afectiune bine definita a mucoasei
- Etiologie –este necunoscuta
o Posibilii factori cauzali ai neoplasmelor sunt raspunzatori si de aparitia eritroplaziei
o Apare mai frecvent la marii fumatori si bautori in special in jurul varstei de 50-70 de ani
o Sexul masculin este mai interesat (3/4 din bolnavi), cu toate acestea poate sa apara si la femei,
in afara grupelor de risc oncologic.

13. Eritroplazia. Enumerati formele clinice

- Leucoplazia patata sau eritro-leucoplazia –atunci cand apare in asociere cu leucoplazia
- Forma granulara
- Forma atrofica

14. Eritroplazia. Forme clinice

Atunci cand apare ca atare, eritroplazia poate avea 2 forme clinice:

1.Forma granulara
 Apare ca zone rosii vii, catifelate, cu suprafata neregulata, granulara
 Contur neregulat, dar bine delimitat de mucoasa vecina
 Pe suprafata sa pot aparea mici insule keratozice diseminate
2.Forma atrofica
 Se prezinta ca o suprafata de mucoasa atrofica, de culoare rosie intensa
 Denivelata fata de planul epiteliului vecin
 Marginile neregulate, dar bine definite, inconjurand zone de mucoasa normala
 Suprafata este neteda, dar uneori zonele de atrofie pot fi asociate cu zone granulare => leziuni cu aspect
mixt : atrofico-granular
 Leziunile sunt in general suple

3.Eritroplazia poate aparea in asociere cu leucoplazia generand forma clinica de leucoplazie patata sau eritro-
leucoplazie
 15. Eritroplazia. Aspect histologic
- 90% din leziuni prezinta aspect de carcinom “in situ” sau carcinom microinvaziv
- 10% format din displazii de grad mediu sau moderat
- Arhitectonica epiteliala este compormisa din cauza gradului inalt de displazie care intereseaza toat structurile.
- Corionul prezinta un infiltrat inflamator dens si o accentuare a vascularizatiei
Atunci cand histologic leziunea este un carcinom in situ – membrana bazala este intacta

16. Eritroplazia. Diagnostic diferential

Aspect clinic asemanator cu:
 Candidoza cronica, in faza acuta
 Stomatitele infectioase de diverse naturi in faza lor acuta
 Lichenul plan acut – forma atrofico-eroziva – forma clinica asemanatoare cu eritroplazia
 Reactii alergice de contact
 Forma maculara a sarcomului Kaposi
Un element de orientare a diagnosticului este faptul ca eritroplazia apare mai frecvent in zonele de ‘’maxim risc’’
ale mucoasei iar pacientul prezinta expuneri la factori de risc .Examenul clinic trebuie fact cu maxima atentie pentru
a nu scapa o a doua posibila leziune data fiind tendinta de aparitie multicentrica a carcinomului de mucoasa .
Diagnosticul definitiv de face printr-un examen anatomo-patolgic.

17. Eritroplazia. Tratament

- Tratamentul leziunilor este acelasi cu al unui carcinom cu evolutie in suprafata
o Extirparea chirurgicala in limitele de siguranta
o Radio sau chimioterapie
o Electrocoagularea, chirurgia cu laser
Tratamentul este dificil si foarte deseori nesatisfacator datorita localizarii si intinderii leziunii precum si tendintei de
recidiva.

18. Keratozele mucoasei bucale. Definitie

- Keratozele sunt leziuni de etiologii diferite si vor fi numite conform etiologiei: keratoze lichenoide, keratoze
traumatice, keratoze tabacice, etc.

19. Leziunile keratozice. Aspecte clinice

Leziunile keratozice pot imbraca diferite aspecte clinice care le vor defini uneori si apartenenta astefel de pot
observa
 Papule
 Retele
 Placi
 leziuni verucoase
 Leziuni nodulare – keratoza punctata
 Keratoza difuza
 Leziunile pot fi asociate cu eritem, zone atrofice, ulceratii
 Mai pot fi difuze / localizate , specifice / nespecifice , unice /multiple
 Pot fi mai groase sau mai subtiri, mai transparente
 20. Keratozele mucosei. Clasificare
- Fiziologice (variante ale normalului )
o Linia alba jugala
o perle keratozice,
o glosita migratorie
o leucoedem
- Genetice
o Nev alb spinos
o maladia Darier
o diskeratoza benigna intraepiteliala
- Reactionale (produse de cauze locale)
o Traumatisme cronice si parafunctii
o Galvanism bucal
o Keratoze ocupationale (suflatorii in sticle)
o Keratozele actinice (cheilita actinica)
- Simptomatice (in cadrul unor afectiuni bine definite)
o Lichen plan
o lupus, psoriazis
o candidoza cronica
o virale
o sarcoidoza
o sifilis
- Tabacice si alte obiceiuri
o Stomatita nicotica
o keratozele produse de betel
- Idiopatice (deseori displazice, in functie de zona de maxim risc)
o Leucoplazie idiopatica
o keratoza sublinguala,
o eritroleucoplazie
o keratoacantom
o carcinom

21. Ce sunt keratozele reactionale ?

- Keratozele reactionale sunt keratoze produse de cauze locale:
traumatisme cronice si parafunctii
 Galvanism bucal
 keratoze ocupationale (suflatori in sticle)
 keratoze actinice (chilita actinica)

22. Ce sunt keratozele simptomatice?

- Sunt keratoze care apar in cadrul unor afectiuni bine definite
 lichen plan
 lupus eritematos discoid
 psoriazis
 candidoza cronica
 virale(leucoplazia paroasa, papilomavirus)
 sarcoidoza
 sifilis

23. Ce sunt keratozele idiopatice?

- Sunt considerate leucoplazii propriu-zise si constituie afectiuni cu potential de malignizare sau chiar premaligne

 Leucoplazie idiopatica
 keratoza sublinguala
 eritroleucoplazie
  keratoacantom
 carcinom

24. Leucoplazia verucoasa proliferativa. Aspect clinic si localizare.

- Aspect clinic nu este de cele mai multe ori concordant cu cel histologic.
 Leziunea debuteaza sub forma unei leucoplazii plane care capata aspect de placard verucos, proliferativ,
de culoare alba-cenusie sau rozata
 In alte situatii leziunea este multicentrica, sub forma de placarde multiple, exfoliate, verucoase, ce pot
conflua
 Suprafata prezinta diferite grade de keratinizare, Leziunea are consistenta supla
 Are o tendinta de exindere lenta in suprafata sau sub o forma multicentrica
 Clinic este asemanatoare cu carinomul verucos, spre care evolueaza treptat
- Localizare
 mucoasa jugala
 gingiile
 palatul dur
 limba

25. Leucoplazia verucoasa proliferativa. Aspect histologic

- Tabloul este variabil de la o zona la alta a leziunii
- Se observa: hiperkeratoza, acantoza, deformare papilomatoasa atat catre suprafata ca si spre
profunzime=PAPILOMATOZA INVERSA cu creste interpapilare foarte adanci , diltatate generand aspectul de
hiperplazie pseudoepiteliomatoasa.
- Grade diferite de displazie in functie de zona examinata
- Membrana bazala poate fi intacta sau nu
- Corionul poate prezenta un infiltrat dens, limfocitar
- Se descriu 4 stadii de evolutie histologica
o Leucoplazie simpla, omogena clinic
o Leucoplazie-hiperplazica verucoasa
o Carcinom verucos
o Carcinom spinocelular, de regula bine diferentiat
- Aceste stdii de evolutie apar deseori in cadrul acelasi leziuni.Din cauza acestei structuri histologice neomogene
precum si din cauza intinderii sale , evaluarea anatomo-patologica este dificila , deseori fiind necesare biopsii
multiple.
- Se considera ca in aproximativ 20 % din cazuri exista deja focare carcinomatoase intralezionale.

26. Leucoplazia verucoasa proliferativa. Tratament

- De regula chirurgical clasic sau cu laser CO2, in functie de intiderea si sediul leziunii
- Au mai fost propuse:
 Chimioterapie cu Metothrexat (antineoplazic si imunomodulator sol inj)asociata cu retinoizi
 Radioterapie asociata cu interferon
- Dispensarizarea pacientului este obligatorie
- -RECIDIVELE SUNT FRECVENTE

Leziuni cu potential de malignizare

27. Leucoplazia. Definitie OMS 1978

- OMS `78 – leucoplazia este definita : o pata sau placa alba, nu mai mica de 5 mm diametru, care nu poate fi
inlaturata prin stergere si care nu poate fi clasificata in nici o alta boala diagnosticabila

28. Leucoplazia – definite 2005 ? 1995 poate vezi pag 90

- Leucoplazia orala este o leziune predominant alba a mucoasei, care nu poate fi incadrata in nici un alt tip bine
definit de leziuni; unele leziuni se vor maligniza

29. Leucoplazia – enumerati factorii etiologici

 IDIOPATICA!!! Plus alti factori
- Fumatul
- Asocierea fumatului cu consumul cronic de alcool
- Mestecatul de tutun, singur sau asociat cu nuca de betel
- Iritatiile mecanice cronice (dd ascutiti, malpozitionati, resturi radic, proteze incorecte)
- Candida albicans

30. Rolul candidei in evolutia unei leucoplazii

- In asociere cu fumatul si/sau deficit de fier are un rol sinergic in malignizarea leziunilor
- Speciile de candida pot sintetiza nitrozamine ca metaboliti proprii, care pot activa diferite protooncogene ce
favorizeaza transformarea maligna

31. Leucoplazia. Clasificarea clinica dupa OMS – 1978

- Leucoplazia omogena – zone de keratinizare cu aspect uniform, plat, netede sau rugoase
- Leucoplazia patata – zone keratozice cu zone atrofice erozive de culoare rosie care dau in ansamblu leziunii un
aspect ‘’patat ‘’

32. Leucoplazia . Clasificarea clinica dupa Axell – 1984

- 1996:
o Leucoplazie omogena
o Leucoplazie neomogena
 Eritro- leucoplazie
 Leucoplazie nodulara
 Leucoplazie verucoasa

33. Ce este keratoza sublinguala?

- Este o keratoza idiopatica a mucoasei sublinguale
- Este considerata leucoplazie propriu-zisa si constituie o afectiune cu potential de malignizare sau chiar
premaligna.CARACTERIZATA PTINTR-O RATA MARE DE MALIGNIZARE INTR-UN TIMP RELATIV SCURT

34. Stomatita nicotica – aspect clinic

- Este o keratoza difuza, sitata la nivelul palatului dur SI MUCOASA ALVEOLARA PE SUPRAFATA CAREIA SE OBS
PUNCTE ROSII OROFICIILE DE DESCIDERE ALE GLANDELOR SALIVARE MICI, APARE LA MARII FUMATORI
- Are evolutie benigna, uneori reversibila, ce nu constituie o leziune cu potential de malignizare
- Intalnita mai frecvent in India unde se practica “fumatul invers”

35. Leucoplazia – aspect histologic

- Variabil de la o simpla keratinizarea -> carcinom in situ
- In mod obisnuit putem observa:
o Diferite grade de hiperortokeratoza sau hiperparakeratoza
o Acantoza de grade diferite
o Displazii epiteliale de la simple atipii la carcinom in situ
o Jonctiune e-c neregulata
 o Corionul subadiacent poate prezenta grade diferite de infiltrat inflamator cronic ce creste
proportional cu gradul de displazie al epiteliului

36. Leucoplazia – diagnostic diferential

- Se face cu toate afectiunile ce prezinta clinic leziuni keratozice
- Cele mai importante sunt:
o Maladia Bowen si carcinomul epitelial
o Lichenul plan bucal
o Genodermatozele(NEV ALB SPONGIOS, DISKERATOZA BENINGNA INTRAEPITELIALA,
DISKERATOZA FOLICULARA Darier
o Candidoza cronica
o Leucoplazia paroasa in cadru HIV

37. Ce procent de malignizare prezinta in general leucoplaziile ?

-Cel mai mare potential de malignizare intre 10-15%

38. Ce legatura exista intre sediul leucoplaziilor si riscul de malignizare?

- Localizarea leziunilor in zonele de maxim risc ale CB(planseu, fata V, zona pilierilor amigdalieni)
- Peste 40% din leucoplaziile situate in aceste zone prezinta displazii epiteliale
- Prezenta displaziilor epiteliale pare sa fie cel mai important indicator al poteintialului de malignizare.

39. Ce trasaturi clinice si histopatologice sugereaza un risc crescut de malignizare al leucoplaziilor?

- Peste 40% din leucplaziile situate in zonele de risc maxim prezinta displazii epiteliale
- Tipul clinic “neomogen” sau leuoplazia “patata” – 25,9 % din totalul leucoplaziilor patate urmarita au suferit
malignizari.

40. Ce legatura exista intre gradul de displazie al leucoplaziilor si riscul de malignizare?

- Prezenta displaziilor epiteliale – desi gradul de displazie nu are o valoare prognostica certa, se pare ca exista o
corelatie intre gradul de severite al acestora si dezvoltarea ulterioara a unui carcinom.
- Prezenta displaziilor epiteliale pare sa fie cel mai important indicator al poteintialului de malignizare

41. Punctele urmarite la bilantul preliminar al unei leucoplazii

- Datorita faptului k leucoplazia, ca si lezuine keratozica, apare in numeroase alte afectiuni ale mucoasei bucale,
bilantul va urmari eliminarea tuturor factorilor presupusi cauzali
- Primul bilant (bilantul preliminar)
o 1.Foaie de observatie cu depistarea obiceiurilor asociate si factorilor de risc (fumat, alcool,
infectii)
o 2.Examen local cu consemnarea in foaia de observatie, fotografii
o 3.Examene paraclinice (hematologic, biochimic, microbiologic)
o 4.Decelarea altor factori etiologici posibili
o 5.Eliminarea factorilor presupusi cauzali
o 6.Tratament preliminar: antiinflamator local, antimicrobian, antimicotic timp de 2 saptamani
In aceasta etapa se vor elimina toate cauzele iritaive locale de origine dentara, protetice sau datorate unor materiale
dentare
Se va efectua examenul micologic si tratamentul antimicotc in cazul suprainfectarii cu candida

42. Punctele urmarite la bilantul secundar al unei leucoplazii

- Daca dupa toate etapele terapeutice preliminare, leziune nu dispare se trece la urmatoarele etape:
1.Reevaluarea clinica a leziunii (dimensiuni, aspect, modificare a aspectului initial, amelioarea
sau nu a simptomatologiei subiective)
 2.Biopsia – este obligatorie atunci cand leziunea persista
 Ea va stabili daca este vorba de o leucoplazie sau de alta leziune de mucoasa
 Se va aprecia gradul de displazie sau prezenta unui carcinom

43. Atitudinea medicului stomatolog in fata unei leucoplazii de mucoasa.????

- In primul rand depistarea leziunii la examenul extraoral
- Depistarea obiceiurilor asociate si factorilor de risc prin anamneza
- Eliminarea factorilor cauzali/favorizant
- Tratament preliminar: aniinflamatoare locale, antimicrobiene, antimicotice
- Reevaluare dupa 2 saptamani
- Eventula trimiterea la examen de specialitate
- -DISPENSARIZARE PACIENTI

44. Enumerati posibilitatile de tratament ale leucoplaziei bucale.

- Extirparea chirurgicala
- Chirurgia cu laser CO2
- Criochirurgia
- Tratamentele medicamentoase
- Vitamina A, acidul 13-cis-retionic, beta-carotenul, retinolul, alfa-tocoferolul
- Antioxidanti
- Bleomicina

H.Cheilita actinica
1. Cheilita actinica. Definitie, factori etiologici
- Cheilita actinica este considerat o afectiune sau o stare premaligna aparuta la nivelul rosului buzei
inferioase datorita actiunii indelungate a razelor ultraviolete
- Apare in special la barbati, care prin natura profesiei lor sunt expusi perioade indelungate la razele solare
(agricultori, pescari, constructori), in special la cei cu ten deschis
- Femeile sunt mai protejate datorita profesiei sau folosii mai frecvente a cremelo de buze
- Cheilita este asemanatoare keratozelor actinice ca fiziopatologie si evolutie
- Rata de malignizare – 6-11%

2. Cheilita actinica. Aspect clinic

- Leziunea apare in general dupa varsta de 40 de ani, are evolutie lenta, asimptomatica
- Treptat rosul de buze capata un aspect atrofic, subtiat, uneori cu zone de eroziune
- Uneori arii keratozice pot aparea in asociere cu zone de atrofie
o In aceste situatii limita dintre rosul de buza si tegument se sterge, iar mucoasa sufera un proces
de epidermizare => devine asemanatoare pielii
- In alte cazuri pe epiteliul ingrosat apare o tentinta de descuamare, de exfoliere
o Pe acest fond lezional polimorf pot aparea ulcerati sugestve pentru o leziune displazica, mai ales
in cazul pacientilor fumatori

3. Cheilita actinica. Aspect histopatologic

- Leziunea se caracterizeaza print`un epiteliu atrofic
o Prezinta uneori zone de acantoza asociata cu hiperkeratoza
- Leziunea poate prezenta displazii
- Corionul poate prezenta un infiltrat inflamator cronic mai mult sau mai putin accentuat, asociat cu zone
de displazie
- Tesutul conjunctiv – modificare a colagenului si fibrelor elastice = elastoza solara
- Evaluarea gradului de displazie la cheilitele actinice este uneori foarte dificila datorita atrofiei epiteliale
marcate insotite de scaderea nr de straturi epiteliale.
4. Ce risc major prezinta cheilita actinica ?
- Afectarea importanta a cell structurilor stratului bazal duce in mod implicit la scaderea capacitatii
regenerative a epiteliului in cazul cheilitei actinice
- Leziunile au un grad de reversibilitate, pe care trebuie sa mizeze tratamentul
- Acesta trebuie sa vizeze evitarea expunerii la soare, folosire cremelor cu factor de protectie si vitamina A
uleioasa in aplicatii locale.
Atunci cand leziunile raman nemodificate in urma tratamentului se recomanda examenul biopsic cu
stabilirea gradului de displazie.
In cazul leiunilor extinse se recomanda VERMIONECTOMIE , indepartarea chirurgicala a mucoasei
compromise insotite de plastie de acoperire prin alunecarea mucoasei labiale vestibulare din vecinatate.