Glomerulopatiile/nefropatiile glomerulare sunt cea mai importantă cauză de IRC terminala si

interesează iniţial şi prevalent structura + funcţia diverselor elemente ale glomerulilor.

Glomerulopatiile primare: idiopatice, modificările sunt limitate la rinichi.

Glomerulopatiile secundare: suferinţa glomerulara apare în cadrul unei afecţiuni generale.
Glomerulopatiile acute se dezvoltă în zile-săptămâni.
rapid progresive (subacute) în săptămâni până la apx. 3 luni.
cronice în > 3 luni, în general ani/decenii.

Cauze mai frecvente ale glomerulopatiilor

În boli metabolice
În boli reumatismale
În afecţiuni tumorale
Bacteriene
Streptococi, Stafilococi, Enterococi, Pneumococi, Meningococi,
Salmonella thyphi, Treponema pallidum, Yersinia enterocolitica
Virale
VHB,VHC, HIV, rujeolă, varicelă, parotidită epidemică,
Mononucleoză Infecțioasă, ARBO-, ECHO-, Coxsackie- virusuri
Rickettsiene
Parazitare
Malaria, Toxoplasmoza, Trichineloza, Filarioza, Schistosomiaza
Diabet Zaharat
LES, PR, Vasculite
Tumori solide(ex:colon), Limfoame, Leucemii, Gamopatii monoclonale

În afecţiuni genetice Sindrom Alport, Boala Fabry

Sindrom nefrotic congenital, Osteo-onycho-distrofie
În legătură cu medicamente Anticonvulsivante, Săruri de metale grele (Au, Bi, Hg), AINS
În afecţiuni circulatorii HTA, Tromboză de venă renală, Pericardită constrictivă
În legătură cu sarcina Preeclampsie, Eclampsie
În legătură cu transplantul
renal Idiopatice

In sindromul Alport apar mutaţii pe genele care codifică sinteza lanțurilor α3, α4 și α5 a
colagenului tip IV.
In boala Fabry apar mutații ale genei GLA de pe crz. X care provoacă un deficit de
galactozidază A și acumularea unei glicolipide (Gb-3) în vase și diverse organe, inclusiv rinichi.

Leziunile pot interesa < 50% din glomeruli => forme focale
> 50% din glomeruli => forme difuze
Leziunile limitate la anumite anse ale unui glomerul => segmentale
Leziunile interesează cele mai multe dintre ansele unui glomerul => globale

1
Glomerulopatiile reprezintă o indicaţie de bază pt. efectuarea biopsiei renale.
Imunofluorescenţa/imunoperoxidaza analizează substanţele depuse în glomeruli cu ajutorul Ac
monoclonali specifici.

Mecanismele care duc la leziuni glomerulare pot fi:

*imunologice - cele mai frecvente
*neimunologice - metabolice (D.Zah), hemodinamice (HTA), genetice, infecţioase (ex. HIV)

Mecanisme imunologice ale leziunilor glomerulare

Inițierea leziunilor glomerulare poate avea loc ca urmarea unor perturbări imunologice:
a) Formarea de AutoAc îndreptaţi împotriva unor Ag glomerulare structurale, intrinseci
ex. Ac anti-mb. bazala glomerulara
ex. clasic: Boala Goodpasture cu suferinta renala (glomerulonefrita) si pulmonara(alveolita)

b) Apariția CI circulante și depunerea lor ulterioară în corpusculii renali

Depunerea CI circulante în glomeruli e favorizată de suprafaţa endotelială întinsă și
presiunea ridicată din capilarele glomerulare, de fluxul sanguin renal abundent și de eventuale
afinităţi electrostatice sau structurale între complexe şi componentele filtrului glomerular.
CI circulante au dimensiuni mari, nu trec de mb. bazală glomerulară și se depun subendotelial
sau în mezangiu.

c) Producerea CI “in situ”, local, intraglomerular: glomerulonefrita membranoasa

Ag. singure, avand dim. mici, pot trece prin mb.bazala glomerulara,iar complexele formate in
situ se localizeaza frecvent pe versantul epitelial al mb. bazale = epimembranar.

d) Prezența unor Ac îndreptați împotriva Ag citoplasmatici ai neutrofilelor (ANCA) apar in

anumite vasculite si glomerulonefrite proliferative extracapilare.

e) Reacţii imune de tip celular : in nefroza lipoidica, glomeruloscleroza focala

Localizarea CI influențează în mare măsură consecințele morfopatologice și clinice :

-prezența CI pe versantul subendotelial al mb. bazale unde intră în contact cu circulația
sistemică, duce la atragerea leucocitelor, la inflamație și leziuni ale celulelor endoteliale =>
expresia clinică a acestor modificări e sindromul nefritic acut.
In cazurile severe se poate produce necroza fibrinoidă a capilarelor glomerulare, cu rupturi ale
pereților capilari, proliferare celulară în spațiul Bowman (formarea de ”semilune”) și
glomerulonefrita rapid progresivă și/sau microangiopatie trombotică.
-localizarea subepitelială împiedică un contact mai apropiat între CI și sânge=> infiltratul
celular lipseşte/e minimal, răspunsul inflamator fiind iniţiat de mediatori solubili, in special de
complement => urmarea e proteinuria importantă.

Șansele de refacere sunt mai mari dacă inflamația tubulointerstițială e de tip acut (infiltrat
leucocitar și edem interstițial), și mai reduse, cu risc de progresiune-în prezența modificărilor
cronice (atrofie tubulară, fibroză interstițială).

2
 Mecanisme neimunologice ale leziunilor glomerulare
Boli ereditare glomerulare (vezi sus)
HTA => congestie glomerulara si stimuleaza producerea de matrice mezangiala
Glomerulopatia diabetică
La diabetici ↑ presiunea intraglomerulară, se observă expansiunea matricei mezangiale (uneori
sub forma nodulilor Kimmelstiel-Wilson), apar modificări ale mb. bazale glomerulare (îngroșare,
alterarea barierei electrice pt. albumine, reducerea nefrinei din podocite) cu proteinurie
importantă și, în final, glomeruloscleroză.
Proteinuria reprezintă ea însăși un factor de progresiune a suferinței renale.
La hipertensiunea intraglomerulară contribuie SRAA, prin vasosconstricția preferențială a
arteriolei eferente indusă de Ang II.
Hiperglicemia cronică, produșii avansați de glicozilare, unele citokine (TGF-β și VEGF)
stimulează expansiunea matricii mezangiale și distrugerea citoskeletonului celular.

Glomerulopatii infecţioase
Infectiile pot determina leziuni glomerulare prin: elaborarea de nefrotoxine (E.Coli),
depunerea de CI circulante (glomerulonefrita poststreptococica, crioglobulinemia din VHC),
stimularea formarii de amiloid AA, invazie glomerulara directa in HIV.

Principalele tipuri de leziuni care pot fi întâlnite în glomerulonefrite sunt :

Proliferarea endocapilară: ↑ nr. de celule endoteliale şi/sau mezangiale
acumularea de leucocite și fibrină în glomerul (exsudația)
extracapilară: ↑ nr. de celule în interiorul capsulei Bowman, cu formarea de
“semilune” (“crescents”) care sunt iniţial celulare, fibrozându-se ulterior.
Semilunele sunt una dintre formele cele mai grave de afectare renală,
ducând la dispariţia spaţiului de filtrare glomerulară.

Necroza anselor capilare e însoţită frecvent de tromboză.

Depunerile de material imun (Ig, CI, complement), dar şi de fibrină, amiloid etc care in raport cu
mb.bazala glomerulara pot fi :
 subendotelial sau in mezangiu
 endomembranar - in mb.bazala propriu-zisa
 subepitelial- intre mb.bazala si celulele epiteliale viscerale ale capsulei Bowman-podocite

Imunofluorescenţa poate diferenţia 2 mari tipuri de depuneri imune:

- granulare, discontinue : constituite din CI
- liniare, regulate, înşirate uniform de-a lungul mb. bazale: Ac anti-mb.bazală glomerulara

Leziunile mb. bazale glomerulare: îngroşare, dedublare, clivare, depuneri.

Fibroza – poate evolua către vindecare tisulară sau mai frecvent către scleroză = leziune
cicatricială, de înlocuire a unui țesut viabil cu unul acelular, din colagen nestructurat.

3
Glomerulopatiile se exprimă clinic prin proteinurie, hematurie, edeme, HTA și IRenala care nu
apar izolat, ci se asociază în sindroame glomerulare :
*Sindromul nefritic acut
*Glomerulonefrita rapid progresivă - IRenala rapid progresivă
*Sindromul nefrotic
*Anomaliile urinare asimptomatice (proteinuria şi/sau hematuria). Nefropatia cu IgA se
manifestă uneori numai prin hematuria recidivantă însoțită de proteinurie redusă.
*IRC = Glomerulonefrita cronică

Sindroame suplimentare: sdr. pulmo-renal; sdr. mb. bazale glomerulare

sdr. glomerular-vascular; sdr. asociat bolilor infectioase

Sindromul nefritic acut

=e echivalentul clinic al inflamaţiei glomerulare acute şi se caracterizează prin apariţia, adesea
brutală a hematuriei (cu cilindri hematici) + proteinurie < 3.5 g/24h, neselectivă + edeme + HTA
+ uneori IRenala Acuta cu oligurie si retentie azotata.
Substratul morfopatologic clasic: glomerulonefrita proliferativă endocapilară cu înmulțirea
celulelor endoteliale şi/sau mezangiale si infiltrarea glomerulului cu leucocite, monocite.
= variaza de la variantele complete, cu toate semnele prezente, la numeroase forme incomplete,
oligosimptomatice
Patogeneza: imună - depunerea glomerulară de CI.
Sindromul nefritic complet, sever, apare în condiţiile unei stimul antigenic masiv și persistent.

Etiologia sdr. nefritic acut :

Infectii: virale, parazitare, bacteriene (faringoamigdalita streptococica, endocardita, septicemia,
abcese viscerale, sunt ventriculoatrial infectat)
Boli autoimune: LES, Crioglobulinemie, Vasculite
Forme idiopatice: Nefropatie cu IgA

HTA apare prin hipervolemie si ↑ concentrației sanguine a substanţelor prohipertensive

(endoteline, renina-angiotensina, leucotriene, tromboxani, PAF) si ↓ subst. vasodilatatoare (oxid
nitric, prostaciclina).

Hematuria glomerulară
Hematuria - principala manifestare a inflamației glomerulare
Hematuria e patologica cand depaseste 1-2 hematii/câmp microscopic.
Hematuria asimptomatică e microscopică şi NU e însoţită de edeme/ HTA/ oligurie-I.Renala.

Clasificarea hematuriei: glomerulară și postglomerulară.

Pt. originea glomerulară a hematuriei pledează:
Contextul clinic (apariția hematuriei în paralel cu o infecție respiratorie superioară sugerează
nefropatia cu IgA; asocierea cu surditate și tulburări oculare – sindromul Alport etc.)
Combinația dintre hematurie + proteinurie > 2-3 g/24 h / edeme / HTA
Urină brună ”cu aspect de coca-cola” : prezență cilindrilor hematici; aspectul deformat, dismorf,
al hematiilor

4
Prezența coagulilor de sânge în urină e argument pt. originea postrenală, urologică a hematuriei
Hematuria postglomerulara are cauze multiple:
- litiaza renourinara, traumatisme,
- neoplasme: vezica urinara, prostata, tumora Wilms
- infectii: cistita hemoragica, TBC renala
- afectiuni vasculare: infarcte renale, tromboza de vena renala, necroza papilara
- Hipercalciurie, Hiperoxalurie

La toți P cu hematurie trebuie excluse afecțiuni ale tractului renourinar, prin evaluare clinică,
imagistică și urologică

Glomerulonefrita acută poststreptococică: apare la copii

= exemplul clasic de sindrom nefritic acut
= e precedată de o infecţie streptococică faringoamigdaliană sau cutanată (erizipel, impetigo) cu
streptococi beta-hemolitici din grupul A (serotipul 49 e tulpina frecventa).
= între infecţie şi manifestările de suferinţă renală există o perioada de latenţă de cateva
saptamani: 1-4 sapt. pt. faringoamigdalită, respectiv 2-6 sapt. pt.erizipel, impetigo

Leziunile renale sunt declanșate de prezența CI în glomerul, formate :“in situ” Ag streptococice
se pot “planta” în rinichi, iar Ig se fixeaza ulterior pe Ag => mecanismul principal
sau CI circulante (din Ag streptococice, Ig G şi C3).
Principalele Ag nefritogene sunt NAPIr și SPE B .

Aspectul la MO: glomerulonefrita proliferativă endocapilară difuză

cu proliferarea celulelor endoteliale, depuneri, infiltrat leucocitar în glomeruli.

Debutul clinic e brutal, cu:

Hematuria constantă, uneori macroscopică, cu hematii deformate, dismorfe, cilindrii hematici.
Proteinurie subnefrotică, neselectivă.
Edeme periorbitar şi la niv. mb. inferioare.se însoţesc de ↑ în G;
Edemele faciale sunt mai accentuate dimineața.
HTA moderată, mai rar severă și cu encefalopatie hipertensivă (cefalee, tulburări de vedere,
convulsii, tulburări de cunoştinţă până la comă).
IC poate apare datorită hipervolemiei și HTA (cu dispnee, ortopnee, tuse, cardiomegalie, ritm de
galop şi chiar EPA)
Insuficiență renală moderată, cu oliguria. Anuria e rară şi poate sugera glomerulonefrita
proliferativă extracapilară, mai ales dacă e persistentă.
Simptomatologie generală: febră moderată, greţuri, dureri abdominale, paloare (anemie discretă)
Paraclinic in Glomerulonefrita acuta poststreptcocica:
Examenul de urină: hematuria (cu cilindri hematici), proteinurie, leucociturie moderată,
cilindri granuloşi şi epiteliali.
Creatinina şi ureea din sânge sunt în general normale/moderat crescute.
Culturile bacteriene nu mai evidenţiază streptococul beta-hemolitic decât la aprx. un sfert din P
cu faringoamigdalită si procentul e mai mare la cei cu impetigo.(datorita intervalului lung dintre
infecție și glomerulonefrită).

5
Ac antistreptococici sunt importanţi pt. dg. anamnestic al unei infecţii recente:
Testul Streptozym măsoară 5 tipuri de Ac antistreptococici (ASLO, ADN-B, AH,
antistreptokinaza și anti-nicotinamid-adenin dinucleotidaza) și e pozitiv la 95% din P cu faringită
sau infecții cutanate.
*Antistreptolizina O – ASLO : începe să crească la 10-14 zile de la debutul infecţiei
streptococice, atinge nivelul maxim la 3-4 săptămâni, scăzând ulterior încet.
Tratamentul antibiotic precoce poate atenua creşterea titrului acestor Ac.
NU exista o legătură între titrul ASLO şi gravitatea glomerulonefritei.
In infecţiile cutanate, streptolizina se leagă de lipidele din piele, ceea ce atenuează răspunsul
imun şi reduce valoarea diagnostică a dozării acestor Ac.
*Antidezoxiribonucleaza B (ADNaza B) şi Antihialuronidaza (AH) sunt mai specifice pt.
infecţiile cutanate.
*Ac împotriva endostreptosinului

Activitatea hemolitică a complementului (CH 50) şi fracţiunea C3 sunt ↓ quasiconstant.

Hipocomplementemia dureaza 4-8 S de la debutul bolii.~comparativ cu g.membranoproliferativa
NU există o corelaţie între gradul reducerii complementului şi severitatea glomerulonefritei.
CI circulante sunt crescute, iar crioglobulinele deseori prezente.

Biopsia renală nu e în general indicată, dar intră în discuţie în situaţii atipice: IRenala gravă,
progresivă; proteinurie masivă, prelungită; hipocomplementemie persistentă; episoade recurente
de hematurie; lipsa argumentelor bacteriologice şi serologice clare pt. infecţia streptococică.

Tratament
Antibioterapia precoce a infecţiilor streptococice (penicilină/eritromicina minim 10 zile) NU
poate preveni apariţia glomerulonefritei, dar atenuează severitatea bolii şi previne răspândirea
germenilor la alte persoane.
Terapia imunosupresoare NU e indicată, o excepție fiind P cu IR rapid progresivă și proliferare
extracapilară (semilune) în >30 % din glomeruli, frecvent tratați cu pulsuri cu Metilprednisolon.

Tratamentul simptomatic e esențial și implică:

-repaus la pat la cei cu HTA importantă, hematurie macroscopică, edeme masive
-dietă hiposodată și moderat hipoproteică
-terapia edemelor și a hipertensiunii cu Diuretice (Furosemid) si BCC.
Inhibitorii SRAA trebuie folosiți cu prudența datorită riscului de hiperkaliemie.
-encefalopatia hipertensivă e o urgență terapeutică și impune tratament antihipertensiv injectabil
-în insuficienţă renală hemodializa poate deveni necesară
Glomerulonefrita poststreptococică e o afecţiune în puseu unic. Evoluţia e favorabila.

6
 Nefropatia cu IgA : incidenta maxima e in decada a 2-a si a 3-a de viata
La imunofluorescenţă modificările sunt patognomonice: depuneri granulare de IgA în mezangiul
glomerular, uneori și în pereții capilarelor glomerulare.

In purpura Schonlein-Henoch, modificările renale sunt similare cu cele din nefropatia cu IgA,
dar se adaugă manifestări digestive (dureri abd., hemoragii), cutanate (purpura) și articulare
(artralgii, artrite).
Depuneri mezangiale de Ig A cu/fara manifestari de inflamatie glomerulara au fost descrise in
Ciroza, HIV, Psoriazis, BII, Boala celiaca, Limfoame, TBC miliara, SpA, Dermatita, Micoza etc.

Majoritatea Nefropatiilor cu IgA sunt primare: e o boală imunologică, iniţiată de CI circulante,

care conţin forma polimerică de IgA1 (aceasta activeaza celulele mezangiale, stimuland
multiplicarea lor, secretia de factori de crestere TGF-β, de IL-6 si de matrice mezangiala).

La P cu nefropatie cu IgA au fost descrise: deficit structural al IgA1 circulante,

catabolism hepatic ↓ al IgA, anomalii de aderare a IgA la receptorii de pe celulele mezangiale

La MO: ↑ nr. de celule mezangiale și lărgirea matricei; proliferare extracapilară (semilune).

Clinic si laborator :
Hematurie Macroscopică apărută la 1–2 zile după o infecţie respiratorie superioară (aparitia
quasisimultana e denumita “sin-faringitică”), eventual cu dureri lombare.
Episoadele de hematurie se repetă cu frecvenţă variabilă, de cele mai multe ori tot în asociere cu
infecţii respiratorii.
Alternativ, hematuria poate fi si microscopică cu proteinurie în cantitate mica/medie
Sindromul nefrotic se întâlnește mai rar, HTA e moderată.
In sânge IgA sunt crescute la 20-50% din pacienti.
Componentele complemenului sunt normale.

Funcția renală se degradează lent.

La pacienții cu hematurie macroscopică, deteriorarea poate fi rapidă, prin obstrucție tubulară cu
cilindri hematici sau necroză tubulară acută.
Dacă oligoanuria durează >5-7 zile, substratul poate fi proliferarea extracapilară (cu semilune),
suspiciune care necesită biopsie renală și tratament de urgentă.
Evaluarea morfopatologică rămâne decisivă pt. diagnostic.

Dg. diferențial al Nefropatiei cu IgA se face cu alte hematurii glomerulare:

*Sdr. Alport (nefrita ereditară) se asociază cu modificări auditive + oculare.
*Boala membranelor subțiri: hematurie cu proteinurie minima, fara HTA / IRenala.
*Glomerulonefrita poststreptococică, intervalul dintre f aringoamigdalită și manifestările renale
e mai lung
Diferențierea sigură presupune biopsie renală.

7
 Tratamentul Nefropatiei cu Ig A
P cu funcție renală normală, normotensivi și cu proteinurie < 0,5-1 g/24h -doar urmăriți periodic.
Toți P cu proteinurie > 0,5–1 g/24 h : tratament cu IECA/Sartani, chiar dacă nu sunt hipertensivi.
Uleiul de pește influențeaza favorabil evoluția nefropatiei cu Ig A.
Dacă proteinuria e ridicată și nu scade după 3-6 luni de tratament cu IECA, dacă creatinina
e în creștere și RFG în scădere (dar nu < 30 ml/min) și dacă există modificări histologice de
boală activă se recomandă corticoterapie 6 luni (prednison oral, precedat de pulsuri cu
metilprednisolon i.v.).
Nu se recomandă corticoterapie la cei cu creatinina cronic crescută (>3 mg/dl) și cu
modificări morfopatologice ireversibile (glomeruloscleroză, atrofie tubulară și fibroză
interstițială extinsă).
La cei cu degradare rapidă a funcției renale și cu proliferare extracapilară (semilune) în biopsia
renală se indică imunosupresie combinată (metilprednisolon iv,apoi prednison + ciclofosfamida )
In formele severe a fost luată în discuție și plasmafereza.
Se recomanda adm. ATB in timpul puseelor de infecție respiratorie superioara.

Evoluţie: 40% din P evolueaza favorabil, cu remisiune clinica.

Boala poate reapare la transplantaţi, dar nu duce la pierderea grefei.

Glomerulonefrita rapid progresiva = Glomerulonefrită proliferativă extracapilară

(“crescentică”)
= sindrom clinic caracterizat de deteriorarea în ritm accelerat a funcției renale
= P dezvolta IRenala pe parcursul a câtorva săptămâni sau luni (1-3 luni) cu hematurie cu cilindri
hematici, proteinurie moderata, edeme şi mai rar, HTA.
Substratul morfopatologic: proliferarea extracapilară “semilune”, “crescents” in >50% din
glomeruli, cu semilune care ocupă >50% din circumferinţa ghemului glomerular.

Debutul clinic e insidios, cu simptome nespecifice (astenie, paloare).

Hematurie constantă, cu eritrocite dismorfe. Proteinurie medie. HTA e absenta/moderată.
Semnele de hiperhidratare pot deveni evidente. Dimensiunile rinichilor sunt normale/crescute.
În lipsa tratamentului deteriorarea funcţiei renale e rapidă, ajungându-se la uremie pe parcursul a
câtorva săptămâni – luni.Vindecarea spontană e excepţional de rară.
Semnele unor boli sistemice trebuie căutate sistematic.

Evidenţierea în sânge a Ac anti-mb. bazală glomerulară sau a ANCA e esenţială pt. dg.
Suspiciunea de glomerulonefrită proliferativă extracapilară impune biopsia renală de urgență pt.
tratament prompt care să împiedice transformarea fibroasă a semilunelor și Irenala ireversibilă.

Clasificarea glomerulonefritei rapid progresive:

1.Complexe imune (40%)
*postinfecţioase (în endocardită, abcese viscerale, poststreptococică, după hepatită B şi C),
crioglobulinemie, LES, PR, sindrom Sjögren, purpură Schonlein-Henoch, postmedicamentoase
*suprapuse unor glomerulopatii preexistente (mezangioproliferativă, membranoasă,
membranoproliferativă) sau unor nefrite ereditare
-P au hipocomplementemie, fara Ac anti-mb. bazala sau ANCA

8
2.Ac anti-mb. bazală glomerulară (20%)
*cu hemoragii pulmonare (boala Goodpasture)
*fără hemoragii pulmonare (boala anticorpilor anti-membrană bazală glomerulară)

3.Pauciimune şi asociate frecvent cu ANCA

-sunt frecvent asociate cu vasculite ale vaselor mici: poliangeita microscopica, granulomatoză cu
poliangeită (Wegener), sindrom Churg-Strauss
-ANCA contribuie direct la leziunile necrozante ale capilarelor glomerulare
-in formele pauciimune, lipsec depunerile de Ig,CI,Complement

4.Ac anti-membrană bazală glomerulară şi ANCA

Semilunele = proliferarea a cel puțin 2 straturi de celule în interiorul capsulei Bowman.

Evenimentul inițial în formarea semilunelor e producerea unor goluri în peretele capilarelor
glomerulare.

Imunofluorescenţa evidenţiază:
-depuneri liniare de IgG (în glomerulonefritele cu Ac anti-membrană bazală glomerulară)
-depuneri granulare de Ig G sau IgM, fracţiuni ale complementului, de ex.C3 (în
glomerulonefritele prin CI)
-absența depunerilor de Ig și Complement în glomerulonefritele pauciimune

Tratament
Îndepărtarea cauzelor are o importanţă majoră.
Terapia patogenetică acţionează asupra sistemului imun, cu scopul de a îndepărta Ac, CI și
mediatorii circulanţi şi de a le suprima formarea.
Se incepe cu tratament de inducție a remisiunii, apoi medicație de întreținere de durată variabilă.
Mijloacele cele mai folosite sunt corticoterapia, medicamentele citotoxice (în special
ciclofosfamida) și plasmafereza.
Pulscorticoterapia cu Metilprednisolon reprezintă un element terapeutic de bază.
Ciclofosfamida se administrează în puls i.v/oral, repetat la 2-4 săptămâni.
Azatioprina e frecvent utilizată în terapia de întreținere.
Plasmafereza îndepărteaza auto-Ac și CI din circulație.

! Cu proliferare endocapilara : sdr. nefritic, G.acuta poststreptococica, G.membranoproliferativa

Cu crescents (semilune) : Nefro cu Ig A(biopsie) , G. rapid progresiva(biopsie)
Biopsie : G focala si segmentala
Eliminarea zilnica de proteine : 60-80 mg

9
Sindromul nefrotic = e dominat de proteinuria masivă > 3.5 g/1.73 m2/ 24h cu consecinţele ei:
hipoalbuminemie (< 3 g/dl), hipoproteinemie globala (< 6 g/dl),edeme, hiperlipemie cu lipidurie.
-sdr. nefrotic poate avea la bază aproape orice tip de glomerulopatie,în principiu, în prezenţa
alterărilor mb. bazale glomerulare și a epiteliului podocitar
Anumite glomerulopatii se insotesc quasiconstant de sdr. nefrotic: nefropatia diabetică avansată
(diabetul), glomerulopatia cu modificări minime, glomerulopatia membranoasă, amiloidoza.

Cele mai frecvente cauze de sindrom nefrotic sunt:

La copil: glomerulopatii primare: nefroza lipoidică; glomerulopatia membranoasă
glomerulonefrita sclerozantă focală şi segmentală
La adult: glomerulopatia diabetică; glomerulopatia membranoasă - secundară/idiopatică.

În funcție de origine, proteinuria patologică poate fi:

-prerenală, de supraîncărcare, “overflow” : de ex. în mielomul multiplu
-glomerulară : în nefropatiile glomerulare
-tubulară : în nefropatiile interstiţiale
-nefrogenă, postrenală în “iritaţiile” cronice ale căilor urinare: infecții urinare/litiaza
Peretele capilarelor glomerulare constituie o barieră complexă pt. majoritatea proteinelor.
Integritatea podocitelor (din stratul visceral al capsule Bowman) și a diafragmului poros e
esențială pt. calitatea filtrului glomerular.
Proteinuria glomerulară apare în condițiile foarte diverse ale deteriorării filtrului glomerular.

Colectarea urinii/24 h poate fi înlocuită de det. raportului proteinurie/creatininurie dintr-un

eșantion oarecare de urina (”spot”).
Dg. proteinuriei glomerulare e facilitat de caracteristicile:
-cantitate: orice proteinurie >2 g/24 h e (şi) de natură glomerulară; când cantitatea depăşeşte
3–4 g/24 h suferinţa glomerulară e practic certă (excepţii: proteinuria Bence-Jones, în mielom)
-proteinuria glomerulară se însoţeşte frecvent şi de alte elemente de suferinţă glomerulară:
hematuria, cilindruria, edemele, HTA, insuficienţa renală
-analiza calitativă a proteinuriei glomerulare arată întotdeauna un procent important de 50–60%,
de albumine (greutate moleculară 65–70 kD) şi o cantitate variabilă de proteine de dim. mai mari

Determinarea albuminuriei (normal 3-10 mg/zi - maxim 30 mg) e un marker mai specific de
suferință glomerulară decât proteinuria globală.
“Selectivitatea” proteinuriei se referă la mărimea moleculelor proteice care “scapă” filtrului
glomerular.
Cu cât leziunile glomerulare sunt mai importante, cu atât proteinuria e mai neselectivă.
Proteinurie selectiva: se elimină albumine şi proteine cu greutate moleculară până la 150 kD
Proteinurie neselectivă: proteinele mai mari ajung în urină.
Disproteinemia din sindromul nefrotic include pe lângă hipoalbuminemie, scăderea alfa1-
globulinelor şi mai ales creşterea alfa2-globulinelor.

10
Consecinţele pierderilor urinare ale proteinelor sunt :
 hipoalbuminemie (< 3–2.5 g/24 h), hipoproteinemie globală (< 6–5.5 g/dl)
 malnutriţie
 retenţie hidrosalină, edeme, hTA şi chiar IRA
 hiperlipoproteinemie
 tulburări de coagulare
 predispoziţie la infecţii
 perturbări ionice şi hormonale
 deficiențe de transport plasmatic al unor medicamente
 suprasolicitarea reabsorbţiei tubulare de proteine, cu leziuni tubulointerstiţiale
consecutive

Edemele sunt f. frecvente în sdr. nefrotic şi se localizeaza la faţă - periorbitar, la membre şi la

organele genitale.Sunt albe, moi, păstreză impresiunea, cele faciale sunt mai accentuate
dimineața
Principalul factor al edemelor in sdr.nefrotic e un deficit renal de eliminare a sodiului şi apei,
consecutiv inflamaţiei glomerulare (”overfill hypothesis”). La baza retentiei de Na stă
intensificarea reabsorbţiei renale de Na la nivelul tubilor colectori si respectiv intensificarea
mecanismului de schimb H+-Na+ în tubii contorţi proximali.

Adm. de AINS creşte riscul de IRenala, care e mai frecventă la vârstnici şi poate fi ireversibilă.
Hiperlipidemia: În sdr. nefrotic, Colesterolul și TG sunt aproape constant crescute în sânge.
Hipercolesterolemia are loc pe seama fracţiunii LDL; fracţiunea HDL e normală.
Hiperlipidemia poate precipita ateroscleroza şi degradarea funcției renale.
Lipiduria e un element diagnostic important: urina conţine corpi graşi ovali şi “cruci de Malta”.
La biopsie se observă incluziuni lipidice în celulele tubulare renale, în interiorul tubilor renali se
pot evidenţia grăsimi şi cilindri grăsoşi.

In sdr. nefrotic exista o incidenţă ridicată a complicatiilor tromboembolice:

 tromboze venoase profunde ale membrelor
 embolii pulmonare
 tromboză de venă renală
 tromboze arteriale

Principalii factori care contribuie la starea de hipercoagulabilitate din sdr. nefrotic sunt:
-pierderile urinare şi ↓ concentraţiei plasmatice de antitrombină III
-alterarea concentraţiei şi/sau activităţii proteinelor C şi S
-↑ niv. serice ale factorilor V, VIII şi fibrinogenului, datorită intensificării sintezei hepatice
-diminuarea fibrinolizei (scăderea plasminogenului, creşterea alfa2-antiplasminei)
-hemoconcentratia, ↑ nr. şi activităţii trombocitelor

Principalii factori predispozanţi la infecţii sunt pierderile urinare de IgG şi componente ale
complementului și imunosupresia terapeutică.
Infecţiile cel mai des întâlnite sunt pneumoniile şi peritonitele.
Germenii cei mai frecvenți sunt Streptococcus pneumoniae şi E. coli.

11
Concentraţiile plasmatice ale unor ioni (fier, cupru şi zinc), ale vit. D şi ale hormonilor tiroidieni
sunt ↓, nivelul proteinelor transportoare fiind redus.
Anemia microcitară, hipocromă şi rezistentă la administrare de fier e consecinţa pierderilor
urinare de transferină şi eritropoietină.
Hipocalcemia se datoreaza hipoalbuminemiei si eliminarii urinare crescute de proteina fixatoare
de vit. D
Deficitul de zinc încetineşte vindecarea rănilor şi alterează imunitatea celulară.
Scăderea TBG duce la diminuarea nivelului seric al hormonilor tiroidieni totali.
Deficitul de legare şi transport plasmatic al unor medicamente conduce la ↑ nivelului seric al
acestora.

Tratamentul etiologic in formele secundare.

Tratamentul patogenetic imunosupresor în glomerulopatiile cu mecanism imun.
Tratamentul simptomatic:
1.Reducerea proteinuriei :
-IECA/antagoniștii rec. de angiotensină se dau chiar şi la pacienţi normotensivi, în doze mici.
-regim cu evitarea excesului de proteine (0.8-1 g proteine/kg/zi) și sărac în lipide
-dacă există semne sau risc de malnutriţie se recomandă regim normoproteic
Dieta hiperproteică nu se indică pt. ca amplifica filtrarea glomerulara,↑ catabolimul proteic si
proteinuria !!
2.Combaterea edemelor se face prin restricţia aportului de sare (3 g/24 h) şi diuretice.
Scaderea în G nu trebuie să depăşească 0.5-1 kg/zi. Având în vedere aviditatea rinichiului pt. Na
se recomandă diuretice puternice, de ansă – Furosemid.
Rezistenţa la diuretice poate avea mai multe cauze:
-nerespectarea regimului hiposodat
-transportul deficitar al diureticului către rinichi, datorită hipoalbuminemiei
-cuplarea intratubulară a diureticulului filtrat de proteinele prezente în cantitate mare în
lumenul tubular, cu reducerea fracțiunii libere, active a diureticului
-exacerbarea reabsorbţiei de Na şi apă la niv. tubilor contorţi distali, datorită hipovolemiei

Combaterea rezistenţei la diuretice se face prin:

 creşterea progresivă a dozelor de furosemid, ajungând chiar la 500 mg/24h
 asocierea cu metolazonă, tiazide sau antialdosteronice
 infuzii de albumină, care acţionează ca transportor sanguin al diureticelor

3.Abumina umană administrată i.v. e utilă la cei cu hipovolemie și edeme refractare la diuretice.
La P cu volumul circulant crescut, infuziile de albumină pot mări TA şi determina EPA.
4.Hemodializa sau hemofiltrarea in functie renală diminuată, edeme severe și refractare.
5.Tratamentul hiperlipemiei : dietă hipolipidică și inhibitori de HMG-CoA- reductază
(simvastatin, pravastatin, atorvastatin etc.), care ↓ colesterolul total şi LDL colesterolul.
6.Tulburările de coagulare : anticoagularea profilactică in sdr. nefrotic cu albuminemie redusa
Profilaxia trombozelor e și mai importantă la pacienții cu risc trombotic adițional (FiA,
imobilizare prelungită, tromboze/embolii în antecedente, tratament antidiuretic masiv).
In sindromul nefrotic, eficiența heparinei e diminuată datorită deficitului de antitrombină III.
7.Infecţiile : vaccinarea antipneumococică și împotriva varicelei mai ales la copiii cu sdr.
nefrotic

12
 Glomerulopatia cu modificări minime =”Nothing in Light”= Nefroza lipoidică
= fuziunea prelungirilor podocitelor observabilă doar la microscopia electronica
= sindrom nefrotic precoce, sensibil, la tratamentul cortizonic
Formele primare sunt cele mai frecvente, mai ales la copii.
Formele secundare apar la adulţi : in alergii-atopii, dupa vaccinari; infectii-TBC, VHC, Sifilis ;
paraneoplazice - LH, LNH, Leucemii, tumori solide (colon, pancreas, prostata, plaman);
postmedicamentoase; afectiuni autoimmune- CBPrimitiva, Tiroidita.

Argumentele pt. patogeneza imună: asocierea cu afecţiunile limfoproliferative, mai ales ale Ly T
si răspunsul pozitiv la medicaţia imunosupresoare.
-ar fi reponsabile si : Un factor solubil secretat de Ly T : IL-13
Efectul favorabil al Rituximab-ului - Ac monoclonal anti B-20

La MO nu apar modificări. Imunofluorescența e negativă pt. Ig sau Complement.

La microscopia electronică podocitele sunt tumefiate și aplatizate, având prelungirile (pedicelele)
fuzionate.

Se exprimă clinic prin sindrom nefrotic.

Debutul e brusc și are loc adeseori după o infecție respiratorie superioară/sistemică.
Elementele nefritice (HTA, hematurie, IRenala) sunt rare.
La copii cu sindrom nefrotic biopsia renală nu e neapărat necesară, având în vedere prevalența
mare a nefropatiei cu modificări minime şi răspunsul favorabil la corticoterapie.Biopsia se
impune doar dacă răspunsul la corticoizi nu e satisfăcător.
Adulții cu sindrom nefrotic sunt de regulă biopsiați înainte de începerea terapiei patogenetice.

Glomerulopatia cu modificări minime e cea mai corticosensibilă glomerulopatie cauzatoare de

sdr.nefrotic. La copii, răspunsul la tratamentul cortizonic e un test diagnostic!
Terapia iniţială:
-la copii: Prednison sau Prednisolon - maxim 60 mg/zi cu scaderea dozelor, 2-5 luni
-la adulţi: Prednison - maxim 80 mg/zi cu scadere progresiva, 4-6 luni

În raport cu răspunsul la corticoterapie şi evoluţia ulterioară, glomerulopatia cu modificări

minime poate fi :
 corticosensibilă, cu reducerea semnificativă/dispariţia proteinuriei (cca 80–90%)
 corticorezistentă primară

Cei corticosensibili pot evolua fără recăderi (20%) sau cu recăderi (60-70%).
Recăderile se pot produce:
a)Rar, de cel mult 3 ori/an “steroid responsive”: se tratează tot cu Prednison
b)La scurt timp după întreruperea corticoterapiei “steroid dependent”
c)Frecvent de > 3 ori/an “frequently relapsing” - un nr. mic din P cu recăderi nu mai răspund la
corticoterapie => corticorezistență secundară
Corticodependentii, recaderile frecvente, corticorezistenta secundara si cei care nu tolereaza
corticoterapia se trateaza cu Ciclofosfamida oral 2 mg/kgc/zi timp de 8-12 sapt.
P care doresc să își păstreze fertilitatea sau cei la care boala revine după citotoxice necesita
Ciclosporină 3-5 mg/kgc/zi sau Tacrolimus timp de 1-2 ani.

13
Se mai pot adm. Micofenolat de Mofetil; Rituximab.
Trat. nespecific al sdr. nefrotic e intotdeauna necesar.
Efectele secundare ale imunosupresoarelor trebuie evaluate sistematic.
Efecte adv. Ciclofosfamida: toxicitate gonadala, cistita, alopecie.
Efecte adv. Ciclosporina: nefrotoxicitate, hipetricoza, hipertrofie gingivala.
Efecte adv. corticoterapie: HTA, tulb. de glicoreglare, acnee, cataracta, osteoporoza, striuri
cutanate, favorizarea HDS, tulb. de crestere, facies cushingoid.

Pe termen lung și în condiții de tratament adevat, prognosticul e excelent.

Complicaţiile sunt legate de sindromul nefrotic propriu-zis, dar și de tratamentul imunosupresor,
cele mai redutabile fiind infecțiile și complicațiile tromboembolice.
Peritonita apare mai ales la copii, în perioada formării edemelor și în prezenţa ascitei.
IRA funcțională survine în special la cei cu albumine serice f. scăzute și volum circulant
diminuat. Progresiunea către IRC e rară.
Reevaluarea bioptică poate fi necesară în caz de evoluție atipică.

Glomeruloscleroza focală şi segmentală = zone de scleroză limitate la un nr. redus de

glomeruli și care afectează doar anumite anse capilare
Susceptibilitatea mai mare a rasei negre de a face boala e un argument pt. importanța factorilor
genetici.

Numeroase afecțiuni pot evolua cu scleroză glomerulară focală: HTA, refluxul vezicoureteral,
obezitatea extremă, nefrita de iradiere, unele infecții virale (HIV, Parvovirusuri), anomalii
asociate cu reducerea masei renale – de ex. agenezia renală unilaterală, anemia falciformă.
Sau forme primare-idiopatice.

E considerata o variantă evolutivă nefavorabilă a glomerulopatiei cu modificări minime,

deoarece se constată modificări podocitare asemănătoare.

Biopsia renală e esențială pt. diagnostic.

La MO: glomeruloscleroză în unele anse capilare ale unor glomeruli.
Sunt afectaţi iniţial şi prevalent glomerulii juxtamedulari!
In fazele avansate scleroza se extinde la intregul glomerul.
La imunofluorescenţă lipsesc depuneri immune.
Microscopia electronică arată fuziunea prelungirilor podocitare (pedicelelor) în majoritatea
glomerulilor.

Variante de glomeruloscleroză focală:

 varianta clasică, cu scleroză segmentală și focală;
 forma cu hipercelularitate (proliferare endocapilară) focală
 leziunea vârfului glomerular (“tip lesion”)
 colapsul glomerular: “strângerea” ghemului glomerular,

Principalele manifestări clinice in glomeruloscleroza focala si segmentala:

Proteinuria constantă, HTA, hematuria microscopică, IRenala in stadii mai avansate.

14
În formele primare proteinuria e masivă,debutul sdr. nefrotic e acut/subacut, cu hipoalbuminemie
și edeme semnificative.
In formele secundare proteinuria e moderată,subnefrotică, hipoalbuminemia și edemele atenuate.

Tratamentul glomerulosclerozei focale si segmentale

Terapia imunosupresoare e recomandata doar în formele primare cu sindrom nefrotic: se incepe
cu Prednison/Prednisolon 1 mg/kg/zi (maxim 80 mg/zi) 1-4 luni, cu reducerea ulterioară a
dozelor pe o perioadă de 6 luni.
La cei care nu tolerează corticoterapia sau în corticorezistență: Ciclosporina
Afecțiunea poate fi considerată refractară la CYC doar după cel putin 4 luni de tratament si se
poate adm. micofenolat mofetil, dexametazona.

Evoluţie: Netratată, afecţiunea duce în general la IRenala în 5-20 de ani.

Prognoticul renal cel mai bun il au P al caror sindrom nefrotic remite.
Afecţiunea recidivează după transplant în 50% din cazuri, şi duce la pierderea grefei în 10%.
Factorii care se însoţesc de un risc crescut de recidivă post-transplant :
 vârsta tânără la debutul afecțiunii
 timpul scurt între începutul bolii şi insuficienţa renală
 proliferarea mezangială

Glomerulopatia membranoasă = Glomerulopatia epi-/peri-/extra-membranoasă.

= prezenţa depozitelor subepiteliale şi îngroşarea mb. bazale glomerulare
Localizarea subepitelială a CI le împiedică să aibă contact direct cu celulele imune circulante,
ceea ce explică de ce infiltratul celular lipseşte, răspunsul inflamator fiind iniţiat de mediatori
solubili, în special de complement.
Utilizarea termenului de “glomerulonefrită” nu e recomandată, având în vedere absenţa
infiltratului leucocitar şi a proliferării celulare.

La MO: îngroșarea difuză a mb. bazale glomerulare, cu depuneri subepiteliale și

excrescenţe (“spikes”) ale membranei, care tinde să înglobeze depunerile.

In gl. membranoasă idiopatică, primară - depunerile sunt exclusiv subepiteliale.

In formele secundare infectiilor, medicamentelor, tumori, boli de sistem se adaugă frecvent
depuneri subendoteliale și mezangiale.
La imunofluorescenţă: depuneri granulare de IgG și C3.

Clinic:
Manifestările renale pot să preceadă cu luni sau chiar ani afecţiunea sistemică.
La 20% din P > 55-60 ani afectiunea e paraneoplazica, un screening tumoral fiind justificat.
In forma primară, idiopatică, 70-80 % dintre P prezintă un test pozitiv pt. Ac anti-PLA2R.
Manifestarea principală e proteinuria, de multe ori masivă, cu sindrom nefrotic.
Hematuria microscopică e inconstantă.
Complicațiile tromboembolice sunt mai frecvente decât în alte sindroame nefrotice.
IR se instalează lent.
HTA se întâlnește mai rar la debut,dar e frecventă la cei cu deficit funcțional renal.

15
Tratamentul gl. Membranoase:
În formele secundare, combaterea cauzelor poate duce la dispariția modificărilor renale.
În formele primare, atitudinea depinde de severitatea suferinței glomerulare, respectiv de gradul
de risc- apreciat prin amploarea proteinuriei și funcția renala (creatinina serică - eRFG):
*la P cu risc scăzut (funcţie renală persistent bună şi proteinurie subnefrotică): tratament
nespecific cu IECA/Sartani, normalizarea TA < 130/80 și evaluare periodică
*la P cu risc crescut (proteinurie masivă, funcție renală ușor/ moderat alterată/ în curs de
deteriorare, HTA): Ciclofosfamida + Prednison/Prednisolon pt. 6 luni.
Daca proteinuria nu e influențată se înlocuieste Ciclofosfamida cu Ciclosporină / Tacrolimus /
Rituximab (Ac monoclonal anti-CD20).
*la P cu creatininemia persistent crescută > 3.5 mg/dl și rinichi micsorati de volum, tratamentul
imunosupresor NU e recomandat, riscurile depășind beneficiile.

Profilaxia complicațiilor tromboembolice trebuie făcută de rutină dacă albuminemia scade

< 2,5 g/dl și nu există risc hemoragic important.

Evoluţia glomerulopatiei membranoase idiopatice e variabilă:

-remisiune spontană, de lungă durată
-remisiune parţială sau sindrom nefrotic recurent, dar cu funcţie renală stabilă
-progresiune către IRC terminală (în 10-30 ani) și/sau complicații majore din cauza sdr. nefrotic

Glomerulonefrita membranoproliferativă = Mezangiocapilară = Lobulară

= formă heterogenă de suferință glomerulară, caracterizată la MO prin hipercelularitate
mezangială, proliferare endocapilară, îngroşarea pereţilor capilarelor glomerulare datorită
depunerilor de CI și/sau complement și dedublarea mb. bazale glomerulare.

Cele mai multe dintre glomerulonefritele membranoproliferative sunt secundare in cadrul unor
infecţii, boli autoimune, gamopatii monoclonale.
Leziuni glomerulare asemănătoare pot fi întâlnite în: Ciroză, Nefrita de iradiere,
Purpura trombotico-trombocitopenică=sdr. hemoliticouremic, Sindromul anti-fosfolipidic.

Principalele mecanisme patogenetice: depunerea de CI sau activarea căii alternative a

complementului.
La unii P a fost evidențiat un auto-Ac circulant- factorul C3 nefritic (C3NF) care se leagă de
factorul H și îi inhibă activitatea, rezultatul fiind ”stabilizarea ” C3 convertazei și activarea
persistentă a căii alternative.
Alte defecte congenitale/dobandite ale căii alternative: deficit congenital de factor H, deficit al
receptorilor pt. complement.Prezenta depunerilor glomerulare de C3 (nu si de Ig sau C4)
pledeaza pt. interventia caii alternative a complementului.

Morfopatologie
Din punctul de vedere al localizării depunerilor, glomerulonefritele membranoproliferative sunt
clasificate în 3 categorii, care nu se suprapun cu cele patogenetice:
Tipul I - cu depuneri mezangiale și subendoteliale
Tipul II - boala depunerilor dense
Tipul III - cu depuneri mezangiale și subepiteliale

16
In tipul I la MO: celularitatea crescută duce la aspectul ”compartimentat”, ”lobular” al
glomerulilor; mb. bazală e îngroșată și dedublată prin secreția unei neomembrane.
Imunofluorescență: depuneri granulare de IgG, IgM, IgA şi fracțiuni de complement (C3).

Tipul II: depuneri electronodense cu aspect de panglică în mb.bazală, îngroșată neregulat.

Imunofluorescenţă: C3 (fără Ig) în lungul mb. bazale glomerulare şi în mezangiu.
Glomerulonefrita membranoproliferativă de tip II se însoţeşte de lipodistrofie segmentară.

Tipul III, aspectul la MO e asemănător cu cel din tipul I, cu deosebirea că depunerile sunt
subendoteliale și subepiteliale, fiind constituite în principal de C3, nu și de Ig.
Clinic: simptomatologia renală poate fi precedată de infecţii respiratorii superioare şi constă
dintr-o combinaţie de elemente nefrotice şi nefritice.
IR survine după mai mulţi ani de evoluţie, dar poate fi precipitată de transformarea histologică a
glomerulonefritei, prin formarea de semilune.

Hipocomplementemia persistentă apare la 50-70% dintre pacienţi:

*în tipul I scad fracţiunile C3 + C4 (are loc activarea ambelor căi ale complementului)
*în tipul II și III scade fracţiunea C3, nu şi C4 (e activată numai calea alternă)

Nu exita un consens in privinta tratamentului.

-proteinuria subnefrotică și funcție renală normală: doar tratament cu IECA și monitorizare
-in sdr. nefrotic și funcție renală normal/marginal alterată ar trebui adăugat Prednison
Pacienții refractari la corticoterapie sau care se prezintă cu creatinina crescută pot beneficia
de o combinație de Ciclofosfamidă orală / Micofenolat mofetil + Prednison.
Ciclosporina sau Rituximab-ul au fost de asemenea încercate.

Evoluţia către IRC are loc relativ rapid: in 9–12 ani în tipul I, şi mai repede 5–12 ani în tipul II.
Glomerulonefrita membranoproliferativă tinde să recidiveze pe rinichiul transplantat, cu risc de
pierdere a grefei !!!

Factorii de prognostic negativi in:

Nefropatia cu Ig A: HTA, IRenala la momentul descoperirii bolii, Proteinuria masivă,
Modificări sclerozante.

Glomeruloscleroza focala si segmentala:HTA, IRenala, Proteinuria masivă,Gradul avansat de

scleroză glomerulară şi leziunile tubulointerstiţiale.

Glomerulopatia membranoasa: HTA, IRenala, Proteinuria masivă, Fibroza tubulointerstiţială,

Leziunile avansate ale mb. bazale glomerulare, Sex masculin, Vârsta înaintată.

Glomerulonefrita membranoproliferativa: HTA, sdr. nefrotic la prezentare,creatinina crescută,

asocierea cu proliferare extracapilară (cu semilune).

17