Sunteți pe pagina 1din 23

CAPITOLUL VI

GAMAPATII MONOCLONALE
NOIUNI GENERALE

Gamapatiile monoclonale sunt afeciuni nrudite ntre ele prin prisma dezvoltrii lor
din progenitori comuni din seria limfocitelor B.
Acest grup este format din:
mielomul multiplu;
macroglobulinemia Waldenstrm;
amiloidoza primar;
boala lanurilor grele.
n aceste afeciuni prolifereaz o singur clon de celule productoare de
imunoglobuline. Fiecare clon celular produce un anumit tip de imunoglobulin ntreag
sau lanuri uoare denumit component M (monoclonal). Imunoelectroforeza este cea care
confirm c acest component M este monoclonal. Ea arat un singur tip de lanuri grele i
lanuri uoare.
Pe lng afeciunile prezentate mai sus, componentul M poate fi ntlnit i n alte
neoplasme limfoide cum ar fi leucemia limfatic cronic i limfoame, precum i n
neoplasme non-limfoide ca leucemia granulocitar cronic, cancerul de sn sau de colon.

MIELOMUL MULTIPLU

Definiie
Mielomul multiplu (boala Kahler) este o proliferare malign monoclonal de
plasmocite care invadeaz mduva osoas, produc leziuni osteolitice i secret proteine
monoclonale (imunoglobuline ntregi sau lanuri uoare).
Generaliti
Tabloul clinic i biologic al mielomului multiplu este determinat de proliferarea
monoclonal a plasmocitelor maligne. Aceast proliferare are loc preferenial n mduva
osoas i produce urmtoarele tulburri:
Leziuni distructive ale osului care sunt responsabile de: dureri osoase,
hipercalcemie, fracturi patologice, compresiuni nervoase medulare i radiculare.
Infiltrarea mduvei osoase cu celule mielomatoase, produce insuficien
medular care este responsabil de: anemie, leucopenie i trombocitopenie.
Producia unei paraproteine omogene cu caracter monospecific (componentul
M), responsabil de lezarea rinichiului, hipervscozitate i depunere de amiloid.
Din punct de vedere structural componentul M poate fi alctuit din molecule ntregi
de imunoglobuline (lan greu i lan uor sau ) sau din fragmente de molecule de
imunoglobuline (lanuri uoare omogene sau ). Aceste molecule fiind identice
structural tind s se aglomereze la electroforez n zona gama.
Imunoglobulinele mielomatoase au tendina de a adera la suprafaa elementelor
figurate astfel:
nvelirea cu paraproteine a eritrocitelor duce la scderea fenomenului de
respingere i la dispunerea lor n fiicuri.
nvelirea cu paraproteine a leucocitelor explic diminuarea capacitii de
migrare i de fagocitoz a granulocitelor i implicit favorizarea infeciilor.
nvelirea cu paraproteine a trombocitelor duce la scderea agregabilitii
acestora cu tendina la hemoragii.
Acumularea moleculelor de imunoglobuline ca atare i/sau polimerizate i/sau
agregarea intravascular a lor duce la creterea vscozitii. Cu ct molecula de
imunoglobulin este mai mare cu att vscozitatea este mai mare la aceeai cantitate de
imunoglobulin.
Incidena bolii variaz dup diferite statistici ntre 1 i 4 la 100000 de locuitori pe
an.
Boala apare n special dup 40 de ani cu o uoar predominan a mbolnvirilor la
brbai.

Tablou clinic

Manifestrile generale sunt necaracteristice: astenie fizic, transpiraii, scdere


moderat n greutate, febr nelegat de existena unei infecii.
Astenia i oboseala sunt simptome precoce ale MM. Avnd n vedere vrsta
bolnavilor, faptul c durerea osoas i face pe muli bolnavi s-i limiteze activitatea
fizic i caracterul att de nespecific ale celor dou simptome, importana lor este uneori
incorect evaluat.
Tegumentele i mucoasele sunt palide.
Pot apare fenomene Raynaud dac paraproteina are proprieti de crioglobulin. n
MM crioglobulinele sunt de tip monoclonal. Ele pot produce n plus i manifestri cum ar
fi urticaria, acrocianoza, cnd pacienii sunt expui la frig.
Manifestarea cutanat cel mai frecvent ntlnit n MM este purpura indus de
scderea sau/i anomaliile plachetare sau cea de tip vascular, cum este cazul
crioglobulinemiei, sindromului de hipervscozitate sau amiloidozei.
n literatur au fost descrise i alte anomalii cutanate ce pot nsoi sau precede
diagnosticul gamapatiei monoclonare.
Sindromul Sweet, descris pentru prima dat n 1964, caracterizat ca o dermatoz
neutrofilic acut, febril, a fost evideniat pentru prima dat la bolnavii cu MM de BerthJones n 1989. Clinic bolnavul este febril i prezint o erupie sub form de plci
eritematoase asociat cu neutrofilie sanguin marcat. Asocierea este suficient de rar ca
ea s fie datorat simplei ntmplri.
Xantogranulomul necrotic este rar ntlnit n MM, fiind citat ceva mai frecvent n
asociere cu MM ce sintetizeaz component monoclonal de tip IgA.Leziunile au localizare
periorbital i sunt probabil cauzate de componentul monoclonal ce are capacitatea de a
forma complexe cu lipidele plasmatice, agregatele respective depunndu-se n piele. ntro etap ulterioar apare o reacie inflamatorie ce determin apariia unui granulom cu
celule gigante de tip corp strin.
Durerea osoas este cel mai frecvent simptom pentru care bolnavul cu MM se
prezint la medic.
Durerea osoas este adesea sever i poate conduce la impoten funcional
important. Iniial, n majoritatea cazurilor este la nivelul coloanei vertebrale, fiind
agravat de poziia ortostatic sau de micare i ameliorat de repaus (element
semiologic important). Debuteaz adesea insidios prezentnd uneori caracter reumatic
cu aspect ondulant. Pot exista perioade ndelungate de acalmie n absena oricrui
tratament, urmate de perioade de agravare.
Leziunile costale osteolitice genereaz dureri i n clinostatism sau la schimbarea
poziiei.
Fractura manubriului sternal determin apariia unei dureri brute, situat mediosternal, ce poate sugera un eveniment cardiac major.
Durerea localizat la nivelul oaselor lungi ce nu se amelioreaz semnificativ n
repaus, ridic problema unei fracturi pe os patologic.
Fracturile osoase de la nivelul toracelui rmn uneori neidentificate, durerea
generat de acestea fiind pus pe seama unei nevralgii intercostale sau a unei dureri de tip
pleuretic.
Localizate cel mai frecvent la nivelul corpilor vertebrali, fracturile se pot nsoi de
tasri care genereaz deformri cifotice sau dac sunt implicate mai multe vertebre de
reducerea n nlime a bolnavului.

Prezena maselor tumorale mielomatoase la debut este din ce n ce mai rar, ele
fiind localizate mai frecvent la nivelul coastelor, coloanei vertebrale, sternului i
craniului.
Leziunile osoase craniene sunt rar identificate clinic, ntruct sunt nedureroase.
Corelarea localizrii cu leziunile osoase este n general bun, cu excepia
leziunilor craniene.
Numrul i extensia leziunilor osoase se coreleaz bine cu masa tumoral a
bolnavului respectiv.
Durerea osoas influeneaz indirect astenia i oboseala prin disconfortul psihic
pe care l genereaz, iar hipercalcemia scade pragul sensibilitii la durere.
Distrucia osoas este responsabil de eliberarea de calciu cu manifestri clinice
necaracteristice: prurit, greuri, vrsturi, constipaie, slbiciune muscular, hiporeflexie,
aritmii, poliurie, polidipsie, tuburri de comportament, aritmii, sensibilitate la digital.
Modificrile articulare sunt rar evideniate n MM i manifestrile artritice sunt
de fapt expresia unor leziuni osoase osteolitice situate n imediata proximitate a
articulaiei respective.
Artropatia amiloidozic este rar i ntlnit totdeauna n stadiile avansate ale
bolii.
Manifestrile neurologice sunt reprezentate de: pusee de sciatic, pareze, plegii,
seciune medular datorit compresiei neurologice prin prbuire vertebral sau prin
tumora propriu-zis. De asemenea pot apare nevralgii produse de infiltraiile amiloidice
pe traiectele nervoase.
Afectarea renal face parte din tabloul obinuit al bolii n 50% din cazuri. Poate fi
prezent de la diagnostic sau se instaleaz n cursul evoluiei, insidios sau rapid. Astfel
poate apare insuficien renal acut favorizat de deshidratare, asociat cu eliminarea
unei cantiti mari de lanuri uoare, n special lambda.
Rinichiul mielomatos i hipercalcemia cu calculoz renal sunt cele mai frecvente
cauze de producere a insuficienei renale la bolnavul cu mielom. Pot apare: poliurie i
polidipsie cu hipercalcemie, disurie n infeciile urinare (frecvente la bolnavii cu
mielom), oligo-anurie n stadiile terminale de insuficien renal.
Sindromul de hipervscozitate i manifestrile sale neurologice pot deschide scena
clinic a bolii. Rar n raport cu frecvena sa din boala Waldenstrm, MM reprezint totui
cea de a doua cauz a sindromului de hipervscozitate din patologie.
Mecanismele ce predispun la apariia sindromului de hipervscozitate sunt:
concentraia seric ridicat a componentului monoclonal;
caracteristicile de structur i conformaie ale proteinei monoclonale;
agregarea moleculelor proteice;
hematocritul;
statusul cardiac;
asocierea cu alte afeciuni vasculare.
Acest sindrom apare mai ales n mielomul cu IgA i IgG i excepional au fost
citate cazuri la bolnavii cu MM cu lanuri uoare.
Clinic bolnavul prezint cefalee, senzaia de mute zburtoare, ameeli, pierderea
temporar a vederii, ataxie, precom sau crize epileptiforme.
Sugestive pentru sindromul de hipervscozitate sunt sngerrile la nivelul
mucoaselor, n absena anomaliilor plachetare. Aceste manifestri apar n contextul

hipervolemiei determinat de sindromul de hipervscozitate ce duce la ruperea pereilor


vasculari, dei n unele cazuri pot interveni i anomalii ale plachetelor sanguine.
Manifestrile hemoragice ce nsoesc sindromul de hipervscozitate se prezint sub
form de echimoze, epistaxis, sngerri la nivelul tubului digestiv, n contextul unui
numr normal de plachete sanguine i n absena anomaliilor funcionale ale acestora.
Incidena manifestrilor hemoragice asociate sindromului de hipervscozitate este
cuprins ntre 4-10%. Aceast inciden este mai mare la diagnostic.
Aspectul la examenul fundului de ochi este caracteristic. Acesta relev dilataii
venoase importante cu hemoragii n flacr i edem papilar.
Manifestrile clinice sunt rare cnd vscozitatea serului este sub 6 i neobinuite
sub 4, n raport cu apa.
Nu exist o corelaie strns ntre nivelul vscozitii i intensitatea manifestrilor
clinice nervoase sau extra-nervoase, dar fiecare bolnav pare s aib un nivel prag la care
aceste manifestri apar.
Anemia scade manifestrile de hipervscozitate, n timp ce tranfuziile de snge
intempestive le exacerbeaz.
Semne i simptome ale simdromului de hipervscozitate
(dup Bloch K. J. Makies-modificate)
Hematologice
sngerri mici i repetate ale mucoasei gingivale;
epistaxisuri mici, repetate (nemotivate);
hemoragii oculte la nivelul tractului gastro-intestinal;
prelungirea timpului de sngerare dup intervenii chirurgicale minore sau dup
traumatisme;
hematoame ntinse;
anemie moderat hipocrom.
Neurologice
cefalee, ameeli vertij, hipotensiune;
somnolen, convulsii generalizate, com;
modificri electroencefalografice;
pierderea auzului.

Oculare
reducerea parial a cmpului vizual;
hemoragii retiniene, edem papilar.
Cardiovasculare
hipervolemie;
insuficien cardiac congestiv.

Infiltraii plasmocitare pot apare n: ficat, splin, noduli limfatici, rinichi, meninge
(manifestri de meningit plasmocitar), rinofaringe, sinusuri.
Examene paraclinice
Hemograma:
Hemoglobina: anemie normocrom normocitar;
Leucocitele: numrul de leucocite este normal sau sczut;
Trombocitele: numrul de trombocite este normal sau sczut;
Frotiul de snge periferic evideniaz dispoziie n fiicuri sau rulouri a
eritrocitelor. nvelirea lor cu paraproteine duce la scderea fenomenului de respingere.
Rar pe frotiu se ntlnesc plasmocite mielomatoase.
Examenul mduvei osoase
Puncia osoas se efectueaz n stern, n creasta iliac sau alte oase interesate:
vertebre, clavicul. Consistena osului de cele mai multe ori este moale i acul de puncie
ptrunde uor.
Pe frotiul de mduv osoas se evideniaz procente variabile de plasmocite
mielomatoase (1090%).
Plasmocitele mielomatoase sunt celule mari rotunde sau ovalare cu diametrul ntre
15-30 i nucleul dispus excentric, cu cromatina n grunji fini dispus uniform. Nu se
observ aspectul de spi de roat caracteristic plasmocitului normal. Citoplasma are
numeroase incluziuni roii denumite corpi Russel, care sunt PAS pozitivi.
Electroforeza
proteinelor
serice
evideniaz
hiperproteinemie
cu
hipergamaglobulinemie cu component monoclonal n zona -.
Imunograma evideniaz creterea unui tip de imunoglobulin cu scderea
celorlalte .
VSHul este crescut, de cele mai multe ori peste 100 mm/h.
Electroforeza, dozrile de imunoglobuline, VSH i dispunerea eritrocitelor pe frotiu
sunt normale n mielomul multiplu micromolecular i n cel nesecretant.
Lanurile uoare lambda i kappa avnd molecule mici filtreaz la nivelul
glomerulilor renali i pot fi puse n eviden n urin ca proteinurie BenceJones.
Proteinele BenceJones reprezint lanuri uoare libere lambda sau kappa. Aceste
proteine precipit nclzind urina la 500C i se redizolv la temperaturi mai mari. Prin
aceast metod se pun n eviden doar 40% din proteinurii.
n prezent se utilizeaz electroforeza, imunelectroforeza sau imunodozarea
proteinelor urinare care evideniaz tipul de lan uor secretat i cantitatea .
Proteina urinar este alctuit din aceleai lanuri uoare ca i imunoglobulina
mielomatoas seric.
n mielomul micromolecular evidenierea proteinei patologice se face numai n
urin.
n mielomul nesecretant toate testele sanguine i urinare sunt normale.
Imunofluorescena poate demonstra prezena proteinei monoclonale n celulele
plasmocitare.
Alte investigaii bioumorale:
Calcemia este crescut la 20-30% din cazuri i poate atinge valori de 12- 16 mg/dl.

Fosfataza alcalin seric este crescut n special n formele cu interesare


extramedular.
Lacticodehidrogenaza seric este crescut n special n formele cu interesare
extramedular.
Proteina C reactiv este pozitiv. Scderea ei dup tratament reprezint un criteriu
de rspuns bun, iar creterea ei, un semn precoce de recdere.
Evaluarea vscozitii sanguine (normal 1-2 centipoise)
Apariia simptomelor cnd vscozitatea este sub 4 centipoise este neobinuit dar
majoritatea bolnavilor devin simptomatici cnd este depit valoarea de 6-7 centipoise.
Ureea, creatinina i acidul uric pot fi crescute de la debut sau cresc pe parcursul
evoluiei bolii.
Creterea acidului uric este datorat turnoverului crescut al proteinelor nucleare la
bolnavii cu mas tumoral mare i/sau deshidratrii.
Hiperuricemia este frecvent ntlnit la bolnavii cu MM att la prezentare ct i la
recdere.
Beta-2-microglobulina urinar este crescut proporional cu masa de celule
tumorale. Eliminarea ei scade pn la normal n timpul remisiunii.
Examenul radiologic al scheletului evideniaz:
a) osteoporoz difuz i/sau leziuni osteolitice cu urmtoarele caractere
semiologice: bine circumscrise, rotunde i fr semne de condensare n jur;
b) osteoscleroz ptat sau difuz (1%).
Modificrile cele mai frecvent ntlnite sunt asocierea leziunilor litice osoase cu
osteoporoza i/sau a fracturilor osoase ce se ntlnesc n 60% din cazurile de MM.
Leziunile litice osoase sunt n general multiple, nedepind n diametru 20mm,
clare n care de obicei nu se distinge tram osoas.
Craniul prezint leziuni osoase cu caracter net, tranant, caracter foarte evocator
pentru diagnosticul radiologic de MM. Odat cu evoluia bolii leziunile litice osoase se
nmulesc i cresc n dimensiuni, genernd aspectul de craniu mncat de molii.
Tumorile mielomatoase i fracturile osoase sunt rare la nivelul craniului.
Coloana vertebral este frecvent afectat.
Radiologic se evideniaz osteoporoz i/sau leziuni litice, la care se pot asocia
fracturi pe os patologic. Modificrile radiologice sunt mai frecvent situate la nivelul
coloanei vertebrale dorsale inferioare i lombare.
Leziunile litice osoase au predilecie pentru corpii vertebrali, protejnd n general
partea posterioar a vertebrei. Explicaia acestui fapt este legat de coninutul redus al
pediculilor vertebrali n mduv osoas hematopoietic, n raport cu corpii vertebrali.
Cutia toracic este relativ frecvent afectat. Modificrile radiologice cele mai
frecvent ntlnite sunt leziunile osoase litice. Fracturile osoase costale apar frecvent n
zonele laterale, survenind la nivelul leziunilor litice sau al zonelor de osteoporoz.
Fracturile apar mai frecvent la nivelul coastelor 4-10.
Sternul este destul de des afectat, dar claviculele i mai ales omoplatul sunt rar
lezate.
Mandibula poate fi afectat n 1/3 din cazurile cu MM, fiind uneori leziunea de
debut. Leziunile litice osoase sunt localizate cu predilecie la nivelul unghiului i a
poriunii ascendente.

Oasele lungi sunt mult mai rar afectate. Leziunile predomin la nivelul oaselor
proximale (femur, humerus).
Leziunile litice osoase sunt de obicei multiple, circulare sau eliptice bine
circumscrise. Situarea lor este de obicei subcortical. Cnd devin extensive, leziunile
litice osoase pot deforma conturul osului, fiind sugestive pentru MM.
Fracturile patologice ale oaselor lungi pot fi uor evideniate, iar apariia maselor
mielomatoase este rar.
Femurul este cel mai des afectat, urmat de humerus, iar leziunile osoase sub
genunchi sau cot sunt excepionale.
Tumorile mielomatoase sunt rar identificate la debutul afeciunii, dar ele pot apare
n evoluia MM. Aceste leziuni pot rar eroda prin contiguitate oasele din vecintatea lor.
Asemenea aspecte pot fi observate la nivelul coastelor, a sternului i mai rar la nivelul
altor oase.
Forme clinice
n funcie de tipul de imunoglobulin mielomatoas deosebim:
MM de tip IgG, IgA, IgD, IgE, IgM cu sau fr lanuri uoare n exces (kappa sau
lambda) decelabile n urin ca proteine Bence-Jones.
n MM de tip IgG3 i IgA poate apare sindrom de hipervscozitate.
MM de tip IgG apare la o vrst mai tnr. n 90% din cazuri se secret lanuri
uoare lambda de unde frecvena crescut a insuficienei renale i gravitatea deosebit.
MM de tip IgM este foarte rar. Se deosebete de macroglobulinemia Waldenstrm
prin celularitate plasmocitar.
MM micromolecular (mielomul BenceJones) este al treilea ca frecven dup MM
IgG i MM IgA.
n acest tip de mielom se secret numai lanuri uoare kappa sau lambda. Tot
produsul de secreie se vars n urin. Leziunile osoase sunt mari, nsoite de
hipercalcemie i afectare renal.
MM nesecretor este rar. Sinteza de imunoglobuline sau lanuri uoare n celula
mielomatoas este compromis sau exist sintez dar este compromis excreia din
celul.
Proteina M este absent n ser sau urin. Componentul monoclonal (M) trebuie
cutat n plasmocitele tumorale prin imunofluorescen.
MM biclonal se caracterizeaz prin dou tipuri de paraproteine elaborate de dou
clone maligne diferite.
Alte forme clinice
MM osteosclerotic (sindrom POEM) se caracterizeaz prin: polineuropatie
inflamatorie, leziuni osteosclerotice, ginecomastie, atrofie testicular, proteina M de tip
lambda n ser i urin, modificri cutanate (hiperpigmentare i hipertricoz).
Biopsia osoas evideniaaz plasmocite anormale.
Leucemia cu plasmocite rezult din transformarea leucemic a unui mielom.
Bolnavii prezint: febr, anemie, splenomegalie, leucocitoz (10-90000/mmc) cu
procent crescut (peste 20%) de plasmocite tinere i imunoglobulin monoclonal
prezent.
Diagnosticul pozitiv

Durie i Salmon au stabilit urmtoarele criterii de diagnostic pozitiv:


Criterii majore:
I. Plasmocitoz n biopsia tisular;
II. Plasmocitoz medular 30%;
III.Prezena de Ig monoclonal:
IgG peste 3,5 g/dl sau
IgA peste 2 g/dl sau
Eliminarea de lanuri uoare peste 1 g/24 h
Criterii minore:
a. Plasmocitoz medular 10 30%;
b. Ig monoclonal:
IgG sub 3,5 g/dl sau
IgA sub 2 g/dl
c. Leziuni litice osoase ;
d. Scderea Ig normale:
IgG sub 600 mg/dl
IgA sub 100 mg/dl
IgM sub 50 mg/dl
Diagnosticul este susinut de oricare din urmtoarele combinaii:
I + b; I + c; I + d;
II + b; II + c; II + d;
III;
a + b + c; a + b + d;
Diagnosticul diferenial
n principal se discut dou categorii de boli:
1.Boli n care exist leziuni osoase:
Osteoporoza senil i cea de menopauz;
Metastazele osoase carcinomatoase cu punct de plecare cel mai frecvent: tiroida,
prostata, snul. Acestea au de obicei zone de osteoliz nconjurate de condensare osoas.
Nici una din aceste afeciuni nu prezint component monoclonal seric i nici
proteinurie Bence-Jones.
Prezena n mduva osoas a celulelor mielomatoase precizeaz diagnosticul.
2.Boli care prezint o disproteinemie marcat (alte forme de gamapatii
monoclonale).
Macroglobulinemia Waldenstrm
Este o proliferare monoclonal de elemente limfocitare i limfoplasmocitare
secretoare de imunoglobulin M.
Clinic prezint adenopatii superficiale sau profunde, splenomegalie, hepatomegalie.
Paraclinic se evideniaz n sngele periferic limfocitoz uneori mai mare de
40.000/mmc iar n mduva osoas proliferare limfoplasmocitar.
Leziunile litice osoase i osteoporoza sunt rare.
Proteinuria BenceJones este mai rar i n cantitate mult mai mic.
Gamapatia monoclonal benign (GMB)
Componentul monoclonal este n cantitate mic cu valori stabile pentru perioade
lungi fr scderea celorlalte imunoglobuline i fr simptomatologie clinic. Distribuia

componentului monoclonal n ordinea frecvenei este: IgG, IgA, IgM. Nu s-au descris
GMB cu IgD sau IgE.
Nu exist leziuni osoase, 2 microglobulinele sunt normale, PCR este absent.
Plasmocitele medulare sunt < 20% (5 10%).
Pacienii cu GMB trebuie urmrii periodic, muli ani.
Bolile cu lanuri grele (BLG)
BLG sunt boli proliferative ale limfocitelor i plasmocitelor cu producie
monoclonal de lanuri grele i imunoglobulin (, , , );
Diagnosticul se bazeaz pe demonstrarea existenei lanurilor grele libere n serul
bolnavilor sau mai rar n sucul intestinal. Imunelectroforeza este metoda cea mai utilizat
pentru diagnostic. Uneori este necesar combinarea cu tehnici de imunoselecie.
Hipogamaglobulinemia este frecvent.
Mobilitatea proteinei monoclonale se nscrie n zona pentru BLG sau 2 pentru
BLG .
Cantitatea de protein patologic din ser variaz de la urme la 910 g/dl.
Alte boli disproteinemice: TBC, osteomielita, hepatita cronic, colagenozele, unele
forme de insuficien renal.
n aceste boli plasmocitoza medular este <10% iar componentul seric este de tip
policlonal, nglobnd mai multe clase de Ig cu ambele tipuri de lanuri uoare.
Complicaii
Renale
Complicaiile renale au etiologie multipl: hipercalcemia, pielonefrita, rinichiul de
mielom, amiloidoza, hiperuricemia, hipervscozitatea sanguin.
Gravitatea complicaiilor renale variaz de la simple proteinurii pn la insuficien
renal i com.
Neurologice
Complicaiile neurologice apar prin:
prbuiri sau fracturi vertebrale cu paralizii compresive;
prin infiltrate amiloidice sau mielomatoase ale rdcinilor sau trunchiurilor
nervilor periferici cu fenomene de radiculit sau nevrit.
Datorit raporturilor strnse ntre mduva spinrii i coloana vertebral (zona cea
mai afectat de leziunile litice osoase) exist posibilitatea lezrii acesteia. Formaiunea
tumoral compresiv poate porni de la o vertebr afectat sau de la o coast, progresnd
ctre canalul spinal fie direct, fie prin intermediul gurii de conjugare. n acelai mod pot
apare leziuni ale nervilor ce i au originea n mduva spinrii.
Sindromul de compresiune medular i cel de compresiune al nervilor periferici
reprezint 12% i respectiv 20% din totalitatea manifestrilor nervoase din mielomul
multiplu.
Durerea radicular tipic, accentuat de tuse sau strnut n cazul unui bolnav
cunoscut cu mielom trebuie s ridice suspiciunea clinic a unui sindrom de compresiune
medular.
Amiloidoza poate apare n cursul evoluiei unui mielom, dei durata scurt de
supravieuire a bolnavilor face ca procentul manifestrilor clinice datorate depunerilor de
amiloid s fie redus. Cnd fibrele amiloidice se depun la nivelul flexorilor de la
ncheietura minii, acestea pot ngloba i nervul median. Nervul median nu este infiltrat

cu amiloid, dar datorit compresiunii sale apar manifestri senzitivo - motorii, cunoscute
sub numele de sindromul de canal carpian.
Polineuropatia amiloidozic are aspectul clinic al polineuropatiei senzitivo-motorie
distal, simetric i progresiv. Este mai frecvent la brbaii n vrst. Primele simptome
ale acestei complicaii sunt paresteziile, mai accentuate la membrele inferioare fa de
cele superioare. Atingerea sistemului nervos vegetativ poate domina tabloul neurologic n
unele cazuri manifestndu-se prin hipotensiune ortostatic, impoten sexual, diaree,
pierderea controlului sfincterian i diminuarea secreiei sudorale.
Asocierea sindromului de canal carpian, cu anomalii ale sistemului nervos vegetativ
i parestezii la nivelul membrelor inferioare trebuie s ridice suspiciunea amiloidozei
secundare.
Diagnosticul de certitudine este dat de examenul histopatologic ce evideniaz
prezena microfibrilelor de amiloid n esuturi, prin colorare cu rou de Congo.
Biopsia se poate efectua la nivelul mucoasei gingivale, rectale sau a esutului adipos
abdominal.
Hemoragice
Complicaiile hemoragice sunt date de: trombocitopenie, disfuncia trombocitelor
nvelite cu paraprotein, activitatea de anticoagulant a paraproteinei, agregarea
proteinelor mielomatoase serice cu factorii de coagulare, hipervscozitatea serului .
Aceste complicaii se manifest prin: gingivoragii, epistaxis, hemoragii retiniene,
mai rar hematemeze i melene.
Manifestrile hemoragice din MM nu sunt nici frecvente, nici severe dar medicul
practician trebuie s fie foarte atent atunci cnd se are n vedere o manevr instrumental:
extracii dentare, cistoscopii, bronhoscopii.
Infecioase
Cele mai frecvente complicaii infecioase sunt: a) pulmonare: bronite, pneumonii
pneumococice, bronhopneumonii favorizate pe de o parte de scderea capacitii de
aprare a organismului iar pe de alt parte de prezena la nivelul alveolelor pulmonare a
unor depuneri de paraprotein; b) urinare; c) zona zoster; d) micoze.
Susceptibilitatea la infecii a bolnavilor cu MM constituie una din cauzele majore
de morbiditate, mai ales n primele luni de la debutul chimioterapiei.
Sinuzitele maxilare sau mai rar, artritele pneumococice sau meningococice pot
apare la un bolnav cu MM la debut sau n evoluie.
Haemofilus influenzae sau streptococii pot fi de asemenea relativ frecvent
identificai n patologia infecioas a bolnavilor cu MM.
Odat cu evoluia bolii, n contextul agravrii deficitului imun determinat n parte i
de chimioterapia antitumoral din ce n ce mai agresiv, flora implicat n infeciile
bolnavilor cu MM se modific. Stafilococul aureu predomin n unele studii, asociindu-se
cu o rat nalt a mortalitii.
Infeciile cu germeni gram-negativi devin mai frecvente, dar ele sunt localizate
predominant la nivelul aparatului urinar, fr s ridice n majoritatea cazurilor probleme
cu caracter vital imediat.
Infeciile cu germeni oportuniti (n principal cu Pneumocistis Carinii) apar tardiv
n evoluia bolii, la pacienii n recdere sau la cei cu boal rezistent la terapie.
Frecvena infeciilor virale este mai crescut n perioadele postcur.

Mecanismele implicate n sensibilitatea la infecii a bolnavilor cu MM sunt multiple


i nc incomplet descifrate:
scderea Ig normale policlonale;
alterarea rspunsului imun primar;
anomalii imune ale limfocitului T i anume:
scderea numrului de limfocite CD4 circulante;
creterea limfocitelor CD8 cu alterarea raportului CD4/CD8, ce poate
deveni subunitar;
anomalii funcionale ale subpopulaiilor T;
perioadele de granulocitopenie postterapeutic.
Sensibilitatea la infecii se menine chiar n cazul unui rspuns la terapie deosebit
de bun, ntruct revenirea la normal a imunoglobulinelor policlonale este rar, ca de altfel
i a celorlalte anomalii imune, ceea ce face ca supravegherea bolnavului cu MM n
perioada de remisiune sau de platou s fie n continuare extrem de atent.
Evoluie i Prognostic
MM are o evoluie spontan progresiv cu accentuarea durerilor osoase, fracturi,
accentuarea anemiei, caexie.
Supravieuirea bolnavilor netratai este de sub un an.
Sub tratament supravieuirea este de 34 ani dar s-au decris i cazuri cu
supravieuire de peste 10 ani.
Evoluia bolii are un sfrit letal.
Decesul se produce de obicei prin infecii sau insuficien renal.
MM are un prognostic sever.
Salmon i Durie au formulat un sistem de stadializare a MM cu valoare
prognostic:
Stadiul I (numrul de celule mielomatoase < 0,6 x 1012/m2)
Hb >10 g/dl;
Calcemie <12 mg/dl;
Leziuni osoase absente sau leziune unic;
Producie sczut de component monoclonal:
IgG <5 g/dl;
IgA <3 g/dl;
Proteina BenceJones <4 g/24 h;
Stadiul II (numrul de celule mielomatoase=0,61,2 x 1012/m2)
Este intermediar stadiilor I i III;
n stadiul II 2 microglobulina este peste 4g/ml n timp ce n stadiul I 2
microglobulina este sub aceast valoare.
Stadiul III (numrul de celule mielomatoase >1,2 x 1012/m2)
Hb < 8,5 g/dl;
Calcemie > 12 mg/dl;
Leziuni osoase multiple i/sau fracturi;
Producie crescut de component monoclonal:
IgG > 7 g/dl;

IgA > 5 g/dl;


Proteina Bence Jones > 12 g/24 h;
Aceste stadii se subclasific n:
A. Funcie renal normal creatinina < 2 mg/dl
B. Funcie renal afectat creatinina > 2 mg/dl
Prognosticul renal al bolnavilor cu MM i afectare renal este mai bun pentru aceia
care prezint afectare renal la debut.
Apariia insuficienei renale la un bolnav cu MM cunoscut sugereaz recidivarea
bolii.
Ali factori de prognostic sever:
n funcie de tipul imunologic n ordinea prognosticului spre defavorabil:
Bence-Jones kappa, IgG, IgA, Bence-Jones lambda, IgD;
creterea LDH;
creterea 2 microglobulinei serice;
valori sczute ale albuminei serice;
creterea fosfatazei alcaline serice.
Tratament
Pacienii cu MM asimptomatic (smoldering) se in sub observaie.
Cnd boala intr n faza activ se intervine terapeutic.
MM activ (clasic) necesit tratament de la diagnostic.
Tratamentul nu vindec boala pentru c nu este eradicat clona, dar vizeaz
reducerea componentului monoclonal i asigurarea unui confort bolnavului.
Modalitile terapeutice includ:
1. Terapia de susinere
Tratamentul complicaiilor osoase vizeaz:
Antialgice: antiinflamatorii nesteroidiene, antialgice majore.
Iradiere local ce se practic pe zonele osoase foarte dureroase i n cazul
leziunilor osteolitice mari cu iminen de fractur.
Tratament remineralizant cu:
Bonefos (bifosfonat) n doz de 1600 mg2400 mg/zi (1 comprimat = 400 mg
clodronat) sau
Aredia (pamidronat disodic) n doz de 60-90mg/lun
Evitarea eforturilor fizice mari.
Mobilizare i activitate n funcie de starea bolnavului.
Imobilizarea prelungit favorizeaz hipercalcemia.
Tratamentul hipercalcemiei const n:
Hidratare ser fiziologic;
Prednison n doze mari 80-100 mg/zi care se scad treptat;
Furosemid (crete excreia urinar de calciu);
Calcitonin 8 U/Kgcorp s.c. sau i.m. (pentru inhibarea resorbiei osoase);
Bifosfonai:
Bonefos: 2400-3200mg/zi;

Aredia (1flacon = 15mg): 60-90mg/lun n perfuzie lent (2-4ore);


Tratamentul hiperuricemiei const n:
Hidratare;
Alcalinizarea urinii;
Allopurinol: 300 mg/zi.
Tratamentul sindromului de hipervscozitate: plasmaferez.
Tratamentul insuficienei renale const n:
Corectarea hipercalcemiei, hiperuricemiei;
Combaterea infeciilor urinare;
Hidratarea corect a bolnavului;
Asigurarea unei diureze corespunztoare;
Plasmaferez cnd exist sindrom de hipervscozitate;
Dializ.
Tratamentul infeciilor se face n funcie de germeni.
Tratamentul de substituie se face cu: mas eritrocitar, granulocitar sau
trombocitar pentru combaterea citopeniilor severe.
2. Terapia specific
Chimioterapia
Melfalanul (Alkeran tablet de 2 mg i de 5 mg sau Levofalan 1fiol =10 ml = 10
mg) - n doz de 10 mg/m2/zi 4 zile la 4-6 sptmni;
Adugarea prednisonului (1-2 mg/Kgcorp/zi) la curele intermitente de Melfalan a
crescut numrul pacienilor ce intr ntr-o faz de platou n care nivelul componentului
monoclonal este constant, plasmocitoza i leziunile osteolitice sunt staionare cel puin
ase luni.
Tratamentul de inducie se face n general timp de 12 luni.
Perfuziile lunare cu Aredia 60-90mg adugate chimioterapiei previn apariia
complicaiilor osoase.
La pacienii cu mas tumoral mic i la care componentul monoclonal a sczut cu
75% terapia poate fi ntrerupt urmnd a fi reluat odat cu instalarea recderii.
La pacienii cu mas tumoral mare tratamentul se continu intermitent n cure de
tip inducie pe toat durata supravieuirii.
Schemele de polichimioterapie nu aduc beneficiu n tratamentul de inducie fa de
monochimioterapie.
La pacienii rezisteni de la nceput sau aflai n recdere se pot ncerca scheme
terapeutice cu medicamente diferite de cele din schemele de inducie. n astfel de situaii
schema VAD ar produce un numr mai mare de remisiuni fa de alte combinaii.
Schema VAD
Vincristina 0,4 mg/zi i.v., n zilele1-4, n perfuzie continu;
Adriablastina 9 mg/m2/zi i.v., n zilele 1-4, n perfuzie continu;
Dexametazona 40 mg/m2/zi i.v. sau p.o., n zilele 1-4;
Interferonul are rol n prelungirea fazei de platou a bolii, prelungind supravieuirea
la pacienii care rspund la chimioterapie. Interferonul poate fi administrat n
monoterapie, subcutanat, n doz de 3 milioane UI/m2 de trei ori pe sptmn (o dat la
dou zile).

nainte de iniierea tratamentului cu interferon i periodic n timpul tratamentului,


este recomandat efectuarea la toi pacienii a hemogramei complete, a testelor hepatice
i renale de triaj.
n primele 2-3 luni de tratament testele trebuie efectuate la fiecare 2 sptmni i la
intervale lunare dup aceea.
Tratamentul este continuat pe o durat nedefinit, pn la apariia recderii.
Tolerabilitatea interferonului la pacienii cu MM este foarte bun, reaciile adverse
care apar sunt minime i de obicei se remit prin reducerea dozei, fr compromiterea
eficacitii.
Tratamentul cu interferon permite pacienilor cu MM meninerea unei caliti bune
a vieii.
Transplantul de mduv osoas este o alternativ de tratament la pacienii cu vrst
sub 40 de ani i n formele refractare.

PLASMOCITOMUL SOLITAR OSOS I


PLASMOCITOMUL EXTRAMEDULAR
Plasmocitomul solitar osos, plasmocitomul extramedular i MM, sunt entiti
clinice diferite, identificate prin aspectele lor clinice, de evoluie i a istoriei lor naturale
diferite, caracterul comun fiind dat de apartenena lor la discraziile plasmocitare.
n cazuri rare, plasmocitomul solitar osos sau plasmocitomul extramedular pot
evolua spre MM, mbrcnd caracterul diseminat al acestuia.
Plasmocitomul solitar osos este o tumor localizat compus din aglomerri de
plasmocite ce se dezvolt la nivelul esutului osos. A fost descris n literatur nc din
1897, cnd a fost recunoscut apartenena sa la tumorile plasmocitare.
Plasmocitomul solitar osos este o tumor rar, avnd o inciden cuprins ntre 35% din proliferrile plasmocitare.
Boala are o inciden mai mare la sexul masculin, raportul ntre sexul masculin i
feminin situndu-se n majoritatea studiilor n jur de 2/1. Apare la orice grup de vrst
dar vrsta medie este n jur de 55+/-5ani.
Durerile osoase localizate la nivelul tumorii reprezint modalitatea cea mai
frecvent de prezentare la medic (70-80%).
Manifestrile neurologice datorate fenomenelor de compresiune a rdcinilor
nervoase a mduvei spinrii sunt relativ comune n plasmocitomul solitar osos.
Localizarea plasmocitomului solitar osos este n peste 50% din cazuri la nivelul
scheletului axial: craniu, coloan vertebral, coaste, stern. Aceast localizare predilect
nu este ntmpltoare, fiind cunoscut c osul de tip trabecular este cel care adpostete n
majoritate mduva osoas hematogen. Localizarea la nivelul extremitilor este mai
frecvent la nivelul femurului.
Elemente eseniale pentru diagnosticul de plasmocitom solitar osos:
prezena unei leziuni osoase solitare;
dovedirea histologic a infitratului plasmocitar;
aspiratul medular s conin sub 5% plasmocite;
absena hipercalcemiei, anemiei i IR;
absena componentului monoclonal seric sau urinar, sau concentraii ale
acestuia sub 3,5g/dl n cazul IgG, sub 2g/dl pentru IgA i eliminarea a mai
puin de 1g/24h de lanuri uoare.
Dovedirea caracterului unic al leziunilor osoase se consider a fi esenial pentru
diagnostic, fapt ce necesit o investigare radiologic atent a ntregului schelet. Pentru a
se asigura de caracterul unic al leziunii, unii cercettori recomand efectuarea rezonanei
magnetice a coloanei vertebrale toraco-lombare.
Evoluia plasmocitomului solitar osos este diferit de la bolnav la bolnav.
Transformarea malign poate s survin n orice moment, dup o evoluie mai lung sau
mai scurt a afeciunii. n 15% din cazuri poate apare o nou leziune cu localizare
identic sau diferit, iar rata transformrii n MM este considerat de 3-12%, dar variaz
n literatur dup diferite studii de la 44-69%.

Principalul mijloc terapeutic al plasmocitomului solitar osos este n prezent


radioterapia local.
Chimioterapia antineoplazic este folosit numai n cazul evoluiei
plasmocitomului solitar osos spre MM. Aceast evoluie trebuie ns argumentat clinic,
morfologic i biologic.
Plasmocitomul extramedular este o proliferare plasmocitar tumoral n afara
mduvei osoase ce se poate localiza la nivelul esutului limfatic aparinnd oricrui organ
sau esut al organismului.
Localizarea de predilecie a acestui tip de tumoare este la nivelul capului i gtului.
Se dezvolt frecvent n cile aeriene superioare i sinusurile perinazale (sunt incluse
fosele nazale, amigdalele, palatul moale, limba i epiglota) i mai rar la nivelul orbitei,
laringelui, glandelor salivare, tubului digestiv, ficatului, splinei, pancreasului, sistemului
nervos central, glandei mamare, tiroidei, nodulilor limfatici, pielii i testiculului.
Incidena plasmocitomului extramedular este de aproximativ 5% din tumorile
plasmocitare.
Boala este mai frecvent la sexul masculin, raportul ntre sexe variind n funcie de
grupul de cercettori de la 2/1 la 5/1.
Vrsta medie de debut se situeaz n jurul vrstei de 60 de ani, dei afeciunea poate
surveni la orice vrst.
Prezentarea clinic depinde de localizare i organul afectat.
Pacientul poate fi complet asimptomatic sau poate s prezinte simptomatologie
legat de prezena tumorii la nivelul cilor aeriene superioare.
Localizarea la nivelul cailor aeriene superioare se poate nsoi de secreii nazale,
epistaxis, jen faringian, dispnee sau hemoptizie.
Durerea la palparea sinusurilor maxilare poate fi singurul semn, atunci cnd tumora
are aceast localizare.
Examenul foselor nazale poate pune n eviden prezena plasmocitomului sub
forma unei tumori sesile sau pediculate, cu suprafa neted, de culoare rou-nchis sau
gri-rocat. Poate fi localizat la nivelul submucoasei sau poate fi ulcerat. n unele cazuri
poate determina obstrucia lumenului fosei nazale. Pot apare leziuni litice osoase prin
invadare tumoral de contiguitate.
Biopsia evideniaz plasmocite maligne.
Modificrile medulare, sanguine i urinare lipsesc.
Plasmocitomul extramedular cu localizare la nivelul cilor aeriene superioare are
un prognostic mai bun dect tumorile cu aceleai dimensiuni situate nafara capului i
gtului. Tumorile care se nsoesc de leziuni osteolitice au un prognostic mai nefavorabil.
Afectarea secundar a nodulilor limfatici nu este considerat ca un element de prognostic
nefavorabil.
n prezent terapia curent a tumorilor plasmocitare unice este radioterapia.
Plasmocitomul extramedular este o tumor foarte sensibil la iradiere
Unii cercettori includ n cmpul de iradiere i nodulii limfatici loco-regionali,
datorit faptului c pn la 20% din cazurile de plasmocitom extramedular cu localizare
la nivelul gtului i capului dezvolt metastaze la acest nivel.

MACROGLOBULINEMIA WALDENSTRM
(BOALA WALDENSTRM)

Definiie
Macroglobulinemia Waldenstrm este o neoplazie monoclonal a celulelor limfoide
secretoare de imunoglobulin M (IgM) n care maturaia limfocitului B se oprete mai
devreme, la nivel de limfo-plasmocit.
Generaliti
Celulele maligne provin din transformarea unor populaii limfoide dotate cu
capacitatea de mobilizare i de recirculaie. Ele rein aceste proprieti.
Deplasarea celulelor maligne prin circulaia sistemic explic extinderea procesului
patologic n diferite teritorii: noduli limfatici, splin, ficat, rinichi, tub digestiv, sistem
nervos. Invadarea mduvei osoase duce n timp la instalarea insuficienei medulare i a
consecinelor acesteia: anemie, granulocitopenie, trombocitopenie.
Extinderea clonei maligne n teritoriile de limfocitogenez se nsoete de scderea
elementelor limfoide normale i de scderea sintezei de imunoglobuline normale.
Granulocitopenia i scderea sintezei de anticorpi sunt responsabile de
susceptibilitatea crescut la infecii a bolnavilor cu BW.
Macroglobulina secretat n BW este omogen fiind format din molecule de IgM
identice (lanuri grele cuplate cu unul din cele dou lanuri k sau ). Acest aspect atest
caracterul monoclonal al proliferrii.
IgM secretat de celulele limfoide neoplazice nvelete elementele figurate i
modific comportamentul acestora astfel:
nvelirea eritrocitelor duce la scderea fenomenului de respingere i la
dispunerea lor n fiicuri.
nvelirea granulocitelor explic scderea capacitii de migrare i de fagocitoz
a acestora.
nvelirea trombocitelor determin alterarea adezivitii i agregabilitii
favoriznd instalarea fenomenelor hemoragice.
Frecvent IgM din BW are proprieti de crioglobulin. Temperatura de precipitare
variaz de la 4oC la temperatura camerei. Prezena lor este responsabil de apariia la
aceti bolnavi a sindromului Raynaud i a purpurei disglobulinemice.
IgM poate forma complexe cu diferite proteine plasmatice. Astfel complexele IgMIgG se pot comporta ca i crioglobuline sau ca factor reumatoid. De asemenea aceste
complexe se pot depune n pereii vaselor mici de predilecie vasele cutanate, vasa
nervorum i capilarele glomerulare renale.
IgM datorit formei i dimensiunilor sale este responsabil de apariia sindromului
de hipervscozitate (SHV).

Boala a fost descris pentru prima dat de Waldenstrm n 1944, la doi bolnavi cu
gingivoragii, epistaxis, polineuropatie i anemie.
Incidena maxim a bolii este ntre 60-70 de ani, cu variaii largi ntre 30 i 89 de
ani. Boala este rar nainte de 40 de ani.
Sexul masculin predomin, reprezentnd ntre 55-60% din bolnavii cu BW.
Tablou clinic
Debutul bolii este insidios cu astenie fizic, anorexie, scdere n greutate izolate sau
asociate cu intoleran la frig, tulburri de vedere, manifestri hemoragice, poliartralgii
(mimnd poliartrita reumatoid). Durerile osoase localizate sunt foarte rare.
Simptome i semne legate de proliferarea celular :
Organomegalie: adenopatii, splenomegalie, hepatomegalie;
Fenomene de malabsorbie: diaree, steatoree (datorit infiltrrii peretelui
gastrointestinal);
Simptomatologie respiratorie dat de infiltrarea bronic;
Sindrom Sjgren determinat de infiltrarea glandelor lacrimale i salivare.
Simptome i semne legate de acumularea de paraprotein :
Sindromul de hipervscozitate (SHV) poate apare cnd vscozitatea sngelui este
peste 4 cp. Cu ct vscozitatea serului este mai mare cu att se instaleaz mai
frecvent SHV. Acest sindrom se caracterizeaz prin:
< tulburri neurologice iniial episodice (ameeli, tulburri de vedere, parestezii,
pareze) apoi stabile sau progresive i asociate cu accese convulsive, stri
confuzionale, somnolen, ajungnd pn la com paraproteinemic;
< manifestri hemoragice date de hipoxia tisular datorat creterii concentraiei
de proteine ce modific curgerea plasmei n vase: epistaxis, gingivoragii, purpur,
echimoze.
Criopatia manifestat prin: purpur, urticarie, acrocianoz, fenomene Raynaud,
livedo reticularis, ulceraii la nivelul extremitilor, hemoragii, afectare renal.
Polineuropatia senzitivo motorie, care poate precede diagnosticul de BW cu ani
de zile.
Examene paraclinice
Hemograma:
Hemoglobina: anemie moderat sau sever cu mecanisme multiple (scderea
produciei de eritrocite, scderea duratei de via a hematiilor, sngerrile i deficiena de
fier);
Leucocitele: numrul de leucocite poate fi normal, sczut (prin neutropenie
important) sau crescut (prin limfocitoz sau limfo-plasmocitoz).
Trombocitele: numrul de trombocite poate fi normal sau sczut prin mecanism
central (producie sczut medular) sau periferic (citoliz autoimun). Scderea
numrului de trombocite este ntlnit n aproximativ 30% din cazuri, dar valori ale
acestora sub 50000/mmc sunt rare.
Frotiul de snge periferic: pe frotiu eritrocitele pot fi normocrome, normocitare
(tulburri de producie), sferocite numeroase (hemoliz autoimun), hipocrome
(sngerri), dispuse n rulouri.
VSH-ul este crescut frecvent peste 100 div./or.

Mduva osoas:
Puncia medular poate fi alb din cauza hipervscozitii.
Biopsia medular evideniaz hipercelularitate compus din limfocite,
limfoplasmocite, plasmocite. Cnd infiltraia limfoplasmocitar este mare apare
insuficiena medular cu scderea produciei de eritrocite, granulocite, trombocite.
Electroforeza
evideniaz
hiperproteinemie
cu
hipergamaglobulinemie.
Electroforetic componentul monoclonal migreaz mai frecvent n zona gama i mai rar n
zona beta.
Imunelectroforeza demonstreaz natura IgM a componentului monoclonal. Se
evideniaz creteri mari de IgM i scderea IgG i IgA.
Componentul monoclonal conine un singur tip de lan uor, mai frecvent kappa.
IgM poate avea proprieti de crioglobulin precipitnd la rcirea serului i mai rar
de piroglobulin precipitnd la nclzirea serului.
Testul SIA este pozitiv cnd mobilitatea electroforetic este de tip .
Examenul de urin permite detectarea proteinuriei BenceJones de acelai tip cu
lanul uor din compoziia IgM.
Modificri imunologice : pot apare reacii fals pozitive pentru lues i testul Latex.
Testul Coombs i testul aglutininelor la rece pot fi frecvent pozitive.
Alte investigaii:
vscozitatea serului este frecvent crescut.
retenia azotat: ureea, creatinina, acidul uric pot fi crescute.
examenul fundului de ochi evideniaz prezena unor dilatri i strangulri
succesive ale vaselor retiniene (aspect de salam legat), hemoragii retiniene,
edem papilar.
Leziunile osoase sunt rare n BW.
Hipercalcemia este identificat n evoluia bolii ntr-un procent de 4%, fiind
determinat de apariia unor polipeptide parathormon-like.
Diagnosticul pozitiv
Elemente de orientare clinic i paraclinic: vrsta, organomegalii, sindrom de
hipervscozitate, VSH-ul crescut, prezena rulourilor pe frotiul de snge periferic,
hiperproteinemie cu hipergamaglobulinemie de tip component monoclonal, proteinurie
BenceJones, celularitate limfoplasmocitar medular.
Elemente de confirmare diagnostic: identificarea unui titru seric ridicat de IgM
monoclonal i scderea titrului seric al IgG i IgA.
Elemente eseniale pentru diagnostic:
adenopatie, hepatosplenomegalie;
hiperproteinemie cu hipergamaglobulinemie;
component M 3g/dl cu scderea imunoglobulinelor policlonale;
proteina Bence Jones;
aspirat MO: infiltrat celular limfoplasmocitar polimorf.
Diagnosticul diferenial se face cu:
Mielomul multiplu de tip IgM, cu leucemia limfatic cronic, cu limfomul
nehodgkinian. Fiecare din aceste afeciuni au trsturi citologice i histologice
caracteristice.

Titru crescut de IgM poate fi ntlnit i n afeciuni benigne ca: ciroz biliar
primitiv, sarcoidoz, amiloidoz, toxoplasmoz, gamapatii monoclonale benigne cu
IgM. n aceste afeciuni titrul IgM serice rar este peste 0,5g/dl iar sindromul de
hipervscozitate este absent.
Complicaii
Cele mai frecvente tulburri constatate pe msur ce boala progreseaz sunt legate
de complicaiile infecioase, hemoragice i neurologice legate de SHV. Aceste
complicaii constituie i cele mai frecvente cauze de deces.
Evoluie i Prognostic
Evoluia bolii este progresiv.
BW evolueaz n general lent civa ani, dup care care se poate transforma ntr-un
limfom cu celule mari sau mai rar, n limfom limfoblastic.
Supravieuirea celor care rspund favorabil la tratament este de 3-4 ani. Exist i
supravieuiri de lung durat, de peste 10 ani.
Factori de prognostic nefavorabil:
vrsta peste 60 de ani;
sexul masculin;
granulocitopenie sub1700/mmc;
hemoglobina sub 10g/dl.
Tratament
n cazurile lent progresive i asimptomatice nu se recomand tratament ci
supraveghere de ctre medicul de familie n colaborare cu medicul hematolog.
Indicaiile pentru instituirea tratamentului sunt: SHV, sindromul hemoragipar,
splenomegalia, hepatomegalia i adenomegaliile importante.
Obiectivul principal al terapiei specifice este reducia tumoral.
Leukeranul (Clorambucilul 1tablet=2mg) este medicamentul cel mai activ i de
aceea cel mai frecvent utilizat.
Doza de atac este de 6-8 mg /zi timp de 2-4 sptmni, apoi 2-4 mg/zi timp
ndelungat.
Dozele i perioada de administrare vor fi adaptate n funcie de hemogram.
Leukeranul se poate administra i n cure de 7-14 zile lunar cu cte 14 mg/zi.
Ciclofosfamida se administreaz n doz de 50-100mg/zi.
Polichimioterapia se utilizeaz n cazul lipsei de rspuns la monochimioterapie sau
n formele agresive de boal care prezint aspecte asemntoare unui limfom. n aceste
situaii se vor aplica scheme de tip CVP sau CHOP (vezi limfoamele nonhodgkiniene).
Prednisonul se asociaz chimioterapiei n cazurile cu complicaii autoimune sau cu
insuficien medular sever.
Controlul simptomelor severe de hipervscozitate cum ar fi alterarea strii de
contien sau pareze poate fi realizat prin plasmaferez pentru c 80% din paraproteinele
IgM sunt intravasculare.
Medicamente noi ca: Pentostatinul, Fludarabina sau Interferonul sunt n curs de
evaluare.
Sub tratament se poate obine:

Remisiune complet
normalizarea statusului clinic, dispariia organomegaliei, restaurarea
hematologic, tergerea componentului monoclonal;
Remisiune parial
controlul complet al simptomelor sistemice;
reducere cu de 75% a masei tumorale i a componentului M.
Eec terapeutic
regresie cu 75% sau absena regresiei sau boal progresiv sau apariia de noi
leziuni.