Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
GAMAPATII MONOCLONALE
NOIUNI GENERALE
Gamapatiile monoclonale sunt afeciuni nrudite ntre ele prin prisma dezvoltrii lor
din progenitori comuni din seria limfocitelor B.
Acest grup este format din:
mielomul multiplu;
macroglobulinemia Waldenstrm;
amiloidoza primar;
boala lanurilor grele.
n aceste afeciuni prolifereaz o singur clon de celule productoare de
imunoglobuline. Fiecare clon celular produce un anumit tip de imunoglobulin ntreag
sau lanuri uoare denumit component M (monoclonal). Imunoelectroforeza este cea care
confirm c acest component M este monoclonal. Ea arat un singur tip de lanuri grele i
lanuri uoare.
Pe lng afeciunile prezentate mai sus, componentul M poate fi ntlnit i n alte
neoplasme limfoide cum ar fi leucemia limfatic cronic i limfoame, precum i n
neoplasme non-limfoide ca leucemia granulocitar cronic, cancerul de sn sau de colon.
MIELOMUL MULTIPLU
Definiie
Mielomul multiplu (boala Kahler) este o proliferare malign monoclonal de
plasmocite care invadeaz mduva osoas, produc leziuni osteolitice i secret proteine
monoclonale (imunoglobuline ntregi sau lanuri uoare).
Generaliti
Tabloul clinic i biologic al mielomului multiplu este determinat de proliferarea
monoclonal a plasmocitelor maligne. Aceast proliferare are loc preferenial n mduva
osoas i produce urmtoarele tulburri:
Leziuni distructive ale osului care sunt responsabile de: dureri osoase,
hipercalcemie, fracturi patologice, compresiuni nervoase medulare i radiculare.
Infiltrarea mduvei osoase cu celule mielomatoase, produce insuficien
medular care este responsabil de: anemie, leucopenie i trombocitopenie.
Producia unei paraproteine omogene cu caracter monospecific (componentul
M), responsabil de lezarea rinichiului, hipervscozitate i depunere de amiloid.
Din punct de vedere structural componentul M poate fi alctuit din molecule ntregi
de imunoglobuline (lan greu i lan uor sau ) sau din fragmente de molecule de
imunoglobuline (lanuri uoare omogene sau ). Aceste molecule fiind identice
structural tind s se aglomereze la electroforez n zona gama.
Imunoglobulinele mielomatoase au tendina de a adera la suprafaa elementelor
figurate astfel:
nvelirea cu paraproteine a eritrocitelor duce la scderea fenomenului de
respingere i la dispunerea lor n fiicuri.
nvelirea cu paraproteine a leucocitelor explic diminuarea capacitii de
migrare i de fagocitoz a granulocitelor i implicit favorizarea infeciilor.
nvelirea cu paraproteine a trombocitelor duce la scderea agregabilitii
acestora cu tendina la hemoragii.
Acumularea moleculelor de imunoglobuline ca atare i/sau polimerizate i/sau
agregarea intravascular a lor duce la creterea vscozitii. Cu ct molecula de
imunoglobulin este mai mare cu att vscozitatea este mai mare la aceeai cantitate de
imunoglobulin.
Incidena bolii variaz dup diferite statistici ntre 1 i 4 la 100000 de locuitori pe
an.
Boala apare n special dup 40 de ani cu o uoar predominan a mbolnvirilor la
brbai.
Tablou clinic
Prezena maselor tumorale mielomatoase la debut este din ce n ce mai rar, ele
fiind localizate mai frecvent la nivelul coastelor, coloanei vertebrale, sternului i
craniului.
Leziunile osoase craniene sunt rar identificate clinic, ntruct sunt nedureroase.
Corelarea localizrii cu leziunile osoase este n general bun, cu excepia
leziunilor craniene.
Numrul i extensia leziunilor osoase se coreleaz bine cu masa tumoral a
bolnavului respectiv.
Durerea osoas influeneaz indirect astenia i oboseala prin disconfortul psihic
pe care l genereaz, iar hipercalcemia scade pragul sensibilitii la durere.
Distrucia osoas este responsabil de eliberarea de calciu cu manifestri clinice
necaracteristice: prurit, greuri, vrsturi, constipaie, slbiciune muscular, hiporeflexie,
aritmii, poliurie, polidipsie, tuburri de comportament, aritmii, sensibilitate la digital.
Modificrile articulare sunt rar evideniate n MM i manifestrile artritice sunt
de fapt expresia unor leziuni osoase osteolitice situate n imediata proximitate a
articulaiei respective.
Artropatia amiloidozic este rar i ntlnit totdeauna n stadiile avansate ale
bolii.
Manifestrile neurologice sunt reprezentate de: pusee de sciatic, pareze, plegii,
seciune medular datorit compresiei neurologice prin prbuire vertebral sau prin
tumora propriu-zis. De asemenea pot apare nevralgii produse de infiltraiile amiloidice
pe traiectele nervoase.
Afectarea renal face parte din tabloul obinuit al bolii n 50% din cazuri. Poate fi
prezent de la diagnostic sau se instaleaz n cursul evoluiei, insidios sau rapid. Astfel
poate apare insuficien renal acut favorizat de deshidratare, asociat cu eliminarea
unei cantiti mari de lanuri uoare, n special lambda.
Rinichiul mielomatos i hipercalcemia cu calculoz renal sunt cele mai frecvente
cauze de producere a insuficienei renale la bolnavul cu mielom. Pot apare: poliurie i
polidipsie cu hipercalcemie, disurie n infeciile urinare (frecvente la bolnavii cu
mielom), oligo-anurie n stadiile terminale de insuficien renal.
Sindromul de hipervscozitate i manifestrile sale neurologice pot deschide scena
clinic a bolii. Rar n raport cu frecvena sa din boala Waldenstrm, MM reprezint totui
cea de a doua cauz a sindromului de hipervscozitate din patologie.
Mecanismele ce predispun la apariia sindromului de hipervscozitate sunt:
concentraia seric ridicat a componentului monoclonal;
caracteristicile de structur i conformaie ale proteinei monoclonale;
agregarea moleculelor proteice;
hematocritul;
statusul cardiac;
asocierea cu alte afeciuni vasculare.
Acest sindrom apare mai ales n mielomul cu IgA i IgG i excepional au fost
citate cazuri la bolnavii cu MM cu lanuri uoare.
Clinic bolnavul prezint cefalee, senzaia de mute zburtoare, ameeli, pierderea
temporar a vederii, ataxie, precom sau crize epileptiforme.
Sugestive pentru sindromul de hipervscozitate sunt sngerrile la nivelul
mucoaselor, n absena anomaliilor plachetare. Aceste manifestri apar n contextul
Oculare
reducerea parial a cmpului vizual;
hemoragii retiniene, edem papilar.
Cardiovasculare
hipervolemie;
insuficien cardiac congestiv.
Infiltraii plasmocitare pot apare n: ficat, splin, noduli limfatici, rinichi, meninge
(manifestri de meningit plasmocitar), rinofaringe, sinusuri.
Examene paraclinice
Hemograma:
Hemoglobina: anemie normocrom normocitar;
Leucocitele: numrul de leucocite este normal sau sczut;
Trombocitele: numrul de trombocite este normal sau sczut;
Frotiul de snge periferic evideniaz dispoziie n fiicuri sau rulouri a
eritrocitelor. nvelirea lor cu paraproteine duce la scderea fenomenului de respingere.
Rar pe frotiu se ntlnesc plasmocite mielomatoase.
Examenul mduvei osoase
Puncia osoas se efectueaz n stern, n creasta iliac sau alte oase interesate:
vertebre, clavicul. Consistena osului de cele mai multe ori este moale i acul de puncie
ptrunde uor.
Pe frotiul de mduv osoas se evideniaz procente variabile de plasmocite
mielomatoase (1090%).
Plasmocitele mielomatoase sunt celule mari rotunde sau ovalare cu diametrul ntre
15-30 i nucleul dispus excentric, cu cromatina n grunji fini dispus uniform. Nu se
observ aspectul de spi de roat caracteristic plasmocitului normal. Citoplasma are
numeroase incluziuni roii denumite corpi Russel, care sunt PAS pozitivi.
Electroforeza
proteinelor
serice
evideniaz
hiperproteinemie
cu
hipergamaglobulinemie cu component monoclonal n zona -.
Imunograma evideniaz creterea unui tip de imunoglobulin cu scderea
celorlalte .
VSHul este crescut, de cele mai multe ori peste 100 mm/h.
Electroforeza, dozrile de imunoglobuline, VSH i dispunerea eritrocitelor pe frotiu
sunt normale n mielomul multiplu micromolecular i n cel nesecretant.
Lanurile uoare lambda i kappa avnd molecule mici filtreaz la nivelul
glomerulilor renali i pot fi puse n eviden n urin ca proteinurie BenceJones.
Proteinele BenceJones reprezint lanuri uoare libere lambda sau kappa. Aceste
proteine precipit nclzind urina la 500C i se redizolv la temperaturi mai mari. Prin
aceast metod se pun n eviden doar 40% din proteinurii.
n prezent se utilizeaz electroforeza, imunelectroforeza sau imunodozarea
proteinelor urinare care evideniaz tipul de lan uor secretat i cantitatea .
Proteina urinar este alctuit din aceleai lanuri uoare ca i imunoglobulina
mielomatoas seric.
n mielomul micromolecular evidenierea proteinei patologice se face numai n
urin.
n mielomul nesecretant toate testele sanguine i urinare sunt normale.
Imunofluorescena poate demonstra prezena proteinei monoclonale n celulele
plasmocitare.
Alte investigaii bioumorale:
Calcemia este crescut la 20-30% din cazuri i poate atinge valori de 12- 16 mg/dl.
Oasele lungi sunt mult mai rar afectate. Leziunile predomin la nivelul oaselor
proximale (femur, humerus).
Leziunile litice osoase sunt de obicei multiple, circulare sau eliptice bine
circumscrise. Situarea lor este de obicei subcortical. Cnd devin extensive, leziunile
litice osoase pot deforma conturul osului, fiind sugestive pentru MM.
Fracturile patologice ale oaselor lungi pot fi uor evideniate, iar apariia maselor
mielomatoase este rar.
Femurul este cel mai des afectat, urmat de humerus, iar leziunile osoase sub
genunchi sau cot sunt excepionale.
Tumorile mielomatoase sunt rar identificate la debutul afeciunii, dar ele pot apare
n evoluia MM. Aceste leziuni pot rar eroda prin contiguitate oasele din vecintatea lor.
Asemenea aspecte pot fi observate la nivelul coastelor, a sternului i mai rar la nivelul
altor oase.
Forme clinice
n funcie de tipul de imunoglobulin mielomatoas deosebim:
MM de tip IgG, IgA, IgD, IgE, IgM cu sau fr lanuri uoare n exces (kappa sau
lambda) decelabile n urin ca proteine Bence-Jones.
n MM de tip IgG3 i IgA poate apare sindrom de hipervscozitate.
MM de tip IgG apare la o vrst mai tnr. n 90% din cazuri se secret lanuri
uoare lambda de unde frecvena crescut a insuficienei renale i gravitatea deosebit.
MM de tip IgM este foarte rar. Se deosebete de macroglobulinemia Waldenstrm
prin celularitate plasmocitar.
MM micromolecular (mielomul BenceJones) este al treilea ca frecven dup MM
IgG i MM IgA.
n acest tip de mielom se secret numai lanuri uoare kappa sau lambda. Tot
produsul de secreie se vars n urin. Leziunile osoase sunt mari, nsoite de
hipercalcemie i afectare renal.
MM nesecretor este rar. Sinteza de imunoglobuline sau lanuri uoare n celula
mielomatoas este compromis sau exist sintez dar este compromis excreia din
celul.
Proteina M este absent n ser sau urin. Componentul monoclonal (M) trebuie
cutat n plasmocitele tumorale prin imunofluorescen.
MM biclonal se caracterizeaz prin dou tipuri de paraproteine elaborate de dou
clone maligne diferite.
Alte forme clinice
MM osteosclerotic (sindrom POEM) se caracterizeaz prin: polineuropatie
inflamatorie, leziuni osteosclerotice, ginecomastie, atrofie testicular, proteina M de tip
lambda n ser i urin, modificri cutanate (hiperpigmentare i hipertricoz).
Biopsia osoas evideniaaz plasmocite anormale.
Leucemia cu plasmocite rezult din transformarea leucemic a unui mielom.
Bolnavii prezint: febr, anemie, splenomegalie, leucocitoz (10-90000/mmc) cu
procent crescut (peste 20%) de plasmocite tinere i imunoglobulin monoclonal
prezent.
Diagnosticul pozitiv
componentului monoclonal n ordinea frecvenei este: IgG, IgA, IgM. Nu s-au descris
GMB cu IgD sau IgE.
Nu exist leziuni osoase, 2 microglobulinele sunt normale, PCR este absent.
Plasmocitele medulare sunt < 20% (5 10%).
Pacienii cu GMB trebuie urmrii periodic, muli ani.
Bolile cu lanuri grele (BLG)
BLG sunt boli proliferative ale limfocitelor i plasmocitelor cu producie
monoclonal de lanuri grele i imunoglobulin (, , , );
Diagnosticul se bazeaz pe demonstrarea existenei lanurilor grele libere n serul
bolnavilor sau mai rar n sucul intestinal. Imunelectroforeza este metoda cea mai utilizat
pentru diagnostic. Uneori este necesar combinarea cu tehnici de imunoselecie.
Hipogamaglobulinemia este frecvent.
Mobilitatea proteinei monoclonale se nscrie n zona pentru BLG sau 2 pentru
BLG .
Cantitatea de protein patologic din ser variaz de la urme la 910 g/dl.
Alte boli disproteinemice: TBC, osteomielita, hepatita cronic, colagenozele, unele
forme de insuficien renal.
n aceste boli plasmocitoza medular este <10% iar componentul seric este de tip
policlonal, nglobnd mai multe clase de Ig cu ambele tipuri de lanuri uoare.
Complicaii
Renale
Complicaiile renale au etiologie multipl: hipercalcemia, pielonefrita, rinichiul de
mielom, amiloidoza, hiperuricemia, hipervscozitatea sanguin.
Gravitatea complicaiilor renale variaz de la simple proteinurii pn la insuficien
renal i com.
Neurologice
Complicaiile neurologice apar prin:
prbuiri sau fracturi vertebrale cu paralizii compresive;
prin infiltrate amiloidice sau mielomatoase ale rdcinilor sau trunchiurilor
nervilor periferici cu fenomene de radiculit sau nevrit.
Datorit raporturilor strnse ntre mduva spinrii i coloana vertebral (zona cea
mai afectat de leziunile litice osoase) exist posibilitatea lezrii acesteia. Formaiunea
tumoral compresiv poate porni de la o vertebr afectat sau de la o coast, progresnd
ctre canalul spinal fie direct, fie prin intermediul gurii de conjugare. n acelai mod pot
apare leziuni ale nervilor ce i au originea n mduva spinrii.
Sindromul de compresiune medular i cel de compresiune al nervilor periferici
reprezint 12% i respectiv 20% din totalitatea manifestrilor nervoase din mielomul
multiplu.
Durerea radicular tipic, accentuat de tuse sau strnut n cazul unui bolnav
cunoscut cu mielom trebuie s ridice suspiciunea clinic a unui sindrom de compresiune
medular.
Amiloidoza poate apare n cursul evoluiei unui mielom, dei durata scurt de
supravieuire a bolnavilor face ca procentul manifestrilor clinice datorate depunerilor de
amiloid s fie redus. Cnd fibrele amiloidice se depun la nivelul flexorilor de la
ncheietura minii, acestea pot ngloba i nervul median. Nervul median nu este infiltrat
cu amiloid, dar datorit compresiunii sale apar manifestri senzitivo - motorii, cunoscute
sub numele de sindromul de canal carpian.
Polineuropatia amiloidozic are aspectul clinic al polineuropatiei senzitivo-motorie
distal, simetric i progresiv. Este mai frecvent la brbaii n vrst. Primele simptome
ale acestei complicaii sunt paresteziile, mai accentuate la membrele inferioare fa de
cele superioare. Atingerea sistemului nervos vegetativ poate domina tabloul neurologic n
unele cazuri manifestndu-se prin hipotensiune ortostatic, impoten sexual, diaree,
pierderea controlului sfincterian i diminuarea secreiei sudorale.
Asocierea sindromului de canal carpian, cu anomalii ale sistemului nervos vegetativ
i parestezii la nivelul membrelor inferioare trebuie s ridice suspiciunea amiloidozei
secundare.
Diagnosticul de certitudine este dat de examenul histopatologic ce evideniaz
prezena microfibrilelor de amiloid n esuturi, prin colorare cu rou de Congo.
Biopsia se poate efectua la nivelul mucoasei gingivale, rectale sau a esutului adipos
abdominal.
Hemoragice
Complicaiile hemoragice sunt date de: trombocitopenie, disfuncia trombocitelor
nvelite cu paraprotein, activitatea de anticoagulant a paraproteinei, agregarea
proteinelor mielomatoase serice cu factorii de coagulare, hipervscozitatea serului .
Aceste complicaii se manifest prin: gingivoragii, epistaxis, hemoragii retiniene,
mai rar hematemeze i melene.
Manifestrile hemoragice din MM nu sunt nici frecvente, nici severe dar medicul
practician trebuie s fie foarte atent atunci cnd se are n vedere o manevr instrumental:
extracii dentare, cistoscopii, bronhoscopii.
Infecioase
Cele mai frecvente complicaii infecioase sunt: a) pulmonare: bronite, pneumonii
pneumococice, bronhopneumonii favorizate pe de o parte de scderea capacitii de
aprare a organismului iar pe de alt parte de prezena la nivelul alveolelor pulmonare a
unor depuneri de paraprotein; b) urinare; c) zona zoster; d) micoze.
Susceptibilitatea la infecii a bolnavilor cu MM constituie una din cauzele majore
de morbiditate, mai ales n primele luni de la debutul chimioterapiei.
Sinuzitele maxilare sau mai rar, artritele pneumococice sau meningococice pot
apare la un bolnav cu MM la debut sau n evoluie.
Haemofilus influenzae sau streptococii pot fi de asemenea relativ frecvent
identificai n patologia infecioas a bolnavilor cu MM.
Odat cu evoluia bolii, n contextul agravrii deficitului imun determinat n parte i
de chimioterapia antitumoral din ce n ce mai agresiv, flora implicat n infeciile
bolnavilor cu MM se modific. Stafilococul aureu predomin n unele studii, asociindu-se
cu o rat nalt a mortalitii.
Infeciile cu germeni gram-negativi devin mai frecvente, dar ele sunt localizate
predominant la nivelul aparatului urinar, fr s ridice n majoritatea cazurilor probleme
cu caracter vital imediat.
Infeciile cu germeni oportuniti (n principal cu Pneumocistis Carinii) apar tardiv
n evoluia bolii, la pacienii n recdere sau la cei cu boal rezistent la terapie.
Frecvena infeciilor virale este mai crescut n perioadele postcur.
MACROGLOBULINEMIA WALDENSTRM
(BOALA WALDENSTRM)
Definiie
Macroglobulinemia Waldenstrm este o neoplazie monoclonal a celulelor limfoide
secretoare de imunoglobulin M (IgM) n care maturaia limfocitului B se oprete mai
devreme, la nivel de limfo-plasmocit.
Generaliti
Celulele maligne provin din transformarea unor populaii limfoide dotate cu
capacitatea de mobilizare i de recirculaie. Ele rein aceste proprieti.
Deplasarea celulelor maligne prin circulaia sistemic explic extinderea procesului
patologic n diferite teritorii: noduli limfatici, splin, ficat, rinichi, tub digestiv, sistem
nervos. Invadarea mduvei osoase duce n timp la instalarea insuficienei medulare i a
consecinelor acesteia: anemie, granulocitopenie, trombocitopenie.
Extinderea clonei maligne n teritoriile de limfocitogenez se nsoete de scderea
elementelor limfoide normale i de scderea sintezei de imunoglobuline normale.
Granulocitopenia i scderea sintezei de anticorpi sunt responsabile de
susceptibilitatea crescut la infecii a bolnavilor cu BW.
Macroglobulina secretat n BW este omogen fiind format din molecule de IgM
identice (lanuri grele cuplate cu unul din cele dou lanuri k sau ). Acest aspect atest
caracterul monoclonal al proliferrii.
IgM secretat de celulele limfoide neoplazice nvelete elementele figurate i
modific comportamentul acestora astfel:
nvelirea eritrocitelor duce la scderea fenomenului de respingere i la
dispunerea lor n fiicuri.
nvelirea granulocitelor explic scderea capacitii de migrare i de fagocitoz
a acestora.
nvelirea trombocitelor determin alterarea adezivitii i agregabilitii
favoriznd instalarea fenomenelor hemoragice.
Frecvent IgM din BW are proprieti de crioglobulin. Temperatura de precipitare
variaz de la 4oC la temperatura camerei. Prezena lor este responsabil de apariia la
aceti bolnavi a sindromului Raynaud i a purpurei disglobulinemice.
IgM poate forma complexe cu diferite proteine plasmatice. Astfel complexele IgMIgG se pot comporta ca i crioglobuline sau ca factor reumatoid. De asemenea aceste
complexe se pot depune n pereii vaselor mici de predilecie vasele cutanate, vasa
nervorum i capilarele glomerulare renale.
IgM datorit formei i dimensiunilor sale este responsabil de apariia sindromului
de hipervscozitate (SHV).
Boala a fost descris pentru prima dat de Waldenstrm n 1944, la doi bolnavi cu
gingivoragii, epistaxis, polineuropatie i anemie.
Incidena maxim a bolii este ntre 60-70 de ani, cu variaii largi ntre 30 i 89 de
ani. Boala este rar nainte de 40 de ani.
Sexul masculin predomin, reprezentnd ntre 55-60% din bolnavii cu BW.
Tablou clinic
Debutul bolii este insidios cu astenie fizic, anorexie, scdere n greutate izolate sau
asociate cu intoleran la frig, tulburri de vedere, manifestri hemoragice, poliartralgii
(mimnd poliartrita reumatoid). Durerile osoase localizate sunt foarte rare.
Simptome i semne legate de proliferarea celular :
Organomegalie: adenopatii, splenomegalie, hepatomegalie;
Fenomene de malabsorbie: diaree, steatoree (datorit infiltrrii peretelui
gastrointestinal);
Simptomatologie respiratorie dat de infiltrarea bronic;
Sindrom Sjgren determinat de infiltrarea glandelor lacrimale i salivare.
Simptome i semne legate de acumularea de paraprotein :
Sindromul de hipervscozitate (SHV) poate apare cnd vscozitatea sngelui este
peste 4 cp. Cu ct vscozitatea serului este mai mare cu att se instaleaz mai
frecvent SHV. Acest sindrom se caracterizeaz prin:
< tulburri neurologice iniial episodice (ameeli, tulburri de vedere, parestezii,
pareze) apoi stabile sau progresive i asociate cu accese convulsive, stri
confuzionale, somnolen, ajungnd pn la com paraproteinemic;
< manifestri hemoragice date de hipoxia tisular datorat creterii concentraiei
de proteine ce modific curgerea plasmei n vase: epistaxis, gingivoragii, purpur,
echimoze.
Criopatia manifestat prin: purpur, urticarie, acrocianoz, fenomene Raynaud,
livedo reticularis, ulceraii la nivelul extremitilor, hemoragii, afectare renal.
Polineuropatia senzitivo motorie, care poate precede diagnosticul de BW cu ani
de zile.
Examene paraclinice
Hemograma:
Hemoglobina: anemie moderat sau sever cu mecanisme multiple (scderea
produciei de eritrocite, scderea duratei de via a hematiilor, sngerrile i deficiena de
fier);
Leucocitele: numrul de leucocite poate fi normal, sczut (prin neutropenie
important) sau crescut (prin limfocitoz sau limfo-plasmocitoz).
Trombocitele: numrul de trombocite poate fi normal sau sczut prin mecanism
central (producie sczut medular) sau periferic (citoliz autoimun). Scderea
numrului de trombocite este ntlnit n aproximativ 30% din cazuri, dar valori ale
acestora sub 50000/mmc sunt rare.
Frotiul de snge periferic: pe frotiu eritrocitele pot fi normocrome, normocitare
(tulburri de producie), sferocite numeroase (hemoliz autoimun), hipocrome
(sngerri), dispuse n rulouri.
VSH-ul este crescut frecvent peste 100 div./or.
Mduva osoas:
Puncia medular poate fi alb din cauza hipervscozitii.
Biopsia medular evideniaz hipercelularitate compus din limfocite,
limfoplasmocite, plasmocite. Cnd infiltraia limfoplasmocitar este mare apare
insuficiena medular cu scderea produciei de eritrocite, granulocite, trombocite.
Electroforeza
evideniaz
hiperproteinemie
cu
hipergamaglobulinemie.
Electroforetic componentul monoclonal migreaz mai frecvent n zona gama i mai rar n
zona beta.
Imunelectroforeza demonstreaz natura IgM a componentului monoclonal. Se
evideniaz creteri mari de IgM i scderea IgG i IgA.
Componentul monoclonal conine un singur tip de lan uor, mai frecvent kappa.
IgM poate avea proprieti de crioglobulin precipitnd la rcirea serului i mai rar
de piroglobulin precipitnd la nclzirea serului.
Testul SIA este pozitiv cnd mobilitatea electroforetic este de tip .
Examenul de urin permite detectarea proteinuriei BenceJones de acelai tip cu
lanul uor din compoziia IgM.
Modificri imunologice : pot apare reacii fals pozitive pentru lues i testul Latex.
Testul Coombs i testul aglutininelor la rece pot fi frecvent pozitive.
Alte investigaii:
vscozitatea serului este frecvent crescut.
retenia azotat: ureea, creatinina, acidul uric pot fi crescute.
examenul fundului de ochi evideniaz prezena unor dilatri i strangulri
succesive ale vaselor retiniene (aspect de salam legat), hemoragii retiniene,
edem papilar.
Leziunile osoase sunt rare n BW.
Hipercalcemia este identificat n evoluia bolii ntr-un procent de 4%, fiind
determinat de apariia unor polipeptide parathormon-like.
Diagnosticul pozitiv
Elemente de orientare clinic i paraclinic: vrsta, organomegalii, sindrom de
hipervscozitate, VSH-ul crescut, prezena rulourilor pe frotiul de snge periferic,
hiperproteinemie cu hipergamaglobulinemie de tip component monoclonal, proteinurie
BenceJones, celularitate limfoplasmocitar medular.
Elemente de confirmare diagnostic: identificarea unui titru seric ridicat de IgM
monoclonal i scderea titrului seric al IgG i IgA.
Elemente eseniale pentru diagnostic:
adenopatie, hepatosplenomegalie;
hiperproteinemie cu hipergamaglobulinemie;
component M 3g/dl cu scderea imunoglobulinelor policlonale;
proteina Bence Jones;
aspirat MO: infiltrat celular limfoplasmocitar polimorf.
Diagnosticul diferenial se face cu:
Mielomul multiplu de tip IgM, cu leucemia limfatic cronic, cu limfomul
nehodgkinian. Fiecare din aceste afeciuni au trsturi citologice i histologice
caracteristice.
Titru crescut de IgM poate fi ntlnit i n afeciuni benigne ca: ciroz biliar
primitiv, sarcoidoz, amiloidoz, toxoplasmoz, gamapatii monoclonale benigne cu
IgM. n aceste afeciuni titrul IgM serice rar este peste 0,5g/dl iar sindromul de
hipervscozitate este absent.
Complicaii
Cele mai frecvente tulburri constatate pe msur ce boala progreseaz sunt legate
de complicaiile infecioase, hemoragice i neurologice legate de SHV. Aceste
complicaii constituie i cele mai frecvente cauze de deces.
Evoluie i Prognostic
Evoluia bolii este progresiv.
BW evolueaz n general lent civa ani, dup care care se poate transforma ntr-un
limfom cu celule mari sau mai rar, n limfom limfoblastic.
Supravieuirea celor care rspund favorabil la tratament este de 3-4 ani. Exist i
supravieuiri de lung durat, de peste 10 ani.
Factori de prognostic nefavorabil:
vrsta peste 60 de ani;
sexul masculin;
granulocitopenie sub1700/mmc;
hemoglobina sub 10g/dl.
Tratament
n cazurile lent progresive i asimptomatice nu se recomand tratament ci
supraveghere de ctre medicul de familie n colaborare cu medicul hematolog.
Indicaiile pentru instituirea tratamentului sunt: SHV, sindromul hemoragipar,
splenomegalia, hepatomegalia i adenomegaliile importante.
Obiectivul principal al terapiei specifice este reducia tumoral.
Leukeranul (Clorambucilul 1tablet=2mg) este medicamentul cel mai activ i de
aceea cel mai frecvent utilizat.
Doza de atac este de 6-8 mg /zi timp de 2-4 sptmni, apoi 2-4 mg/zi timp
ndelungat.
Dozele i perioada de administrare vor fi adaptate n funcie de hemogram.
Leukeranul se poate administra i n cure de 7-14 zile lunar cu cte 14 mg/zi.
Ciclofosfamida se administreaz n doz de 50-100mg/zi.
Polichimioterapia se utilizeaz n cazul lipsei de rspuns la monochimioterapie sau
n formele agresive de boal care prezint aspecte asemntoare unui limfom. n aceste
situaii se vor aplica scheme de tip CVP sau CHOP (vezi limfoamele nonhodgkiniene).
Prednisonul se asociaz chimioterapiei n cazurile cu complicaii autoimune sau cu
insuficien medular sever.
Controlul simptomelor severe de hipervscozitate cum ar fi alterarea strii de
contien sau pareze poate fi realizat prin plasmaferez pentru c 80% din paraproteinele
IgM sunt intravasculare.
Medicamente noi ca: Pentostatinul, Fludarabina sau Interferonul sunt n curs de
evaluare.
Sub tratament se poate obine:
Remisiune complet
normalizarea statusului clinic, dispariia organomegaliei, restaurarea
hematologic, tergerea componentului monoclonal;
Remisiune parial
controlul complet al simptomelor sistemice;
reducere cu de 75% a masei tumorale i a componentului M.
Eec terapeutic
regresie cu 75% sau absena regresiei sau boal progresiv sau apariia de noi
leziuni.