Sunteți pe pagina 1din 44

CAZ CLINIC

ANAMNEZA

Pacienta C.C., in varsta de 69 ani, s-a internat in


serviciul nostru in octombrie 2006, cu dureri osoase
intense in special la nivelul coloanei dorsolombare si la
nivelul grilajului costal, astenie fizica marcata, dispnee la
eforturi medii
AHC:1 fiu decedat limfom malign
APP: menopauza de la varsta de 55 ani
la 65 ani DZ tip II sub trat cu antidiabetice orale
colecistectomie

ANAMNEZA

Conditii de viata si munca: nu a lucrat in


mediu toxic, neaga fumatul, consumul de alcool
Istoric: Debutul simptomatologiei apare in
urma cu aproximativ 1 an cu astenie fizica
marcata, inapetenta, dispnee de efort. Este
investigata in serviciul de medicina interna si se
depisteaza anemie severa, sdr. inflamator
important, hiperproteinemie cu hipergamaglobulinemie

EXAMEN CLINIC

Stare generala influentata PS=3


Teg si muc paloare intensa sclerotegumentara
Tes cel subcutanat - edeme la niv gambelor bilat
Sist limfoggl nepalpbil
Sist osteoarticular dureri intense cu limitarea
mobilitatii la nivelul col. vertebrale, dureri
intense la nivelul grilajului costal

EXAMEN CLINIC

Ap cardiovascular : dispnee la eforturi medii, zg.


cardiace ritmice, suflu sistolic grd II/VI panfocal,
AV=86/min, TA= 150/90 mmHg
Ap respirator, digestiv, urogenital, SNC - normale

PROBLEMATICA

Pacienta varstnica, cu DZ tip in antecedente, cu un


fiu decedat cu LMNH, prezinta o simtomatologie
cu debut insidios de aproximativ 1 an:
sdr. anemic cu fenomene de decompensare a
functiei cardiace
dureri osoase intense

POSIBILITATI

Anemie de orice cauza cu decompenare cardiovasculara


Afectiune reumatologica caracterizata prin dureri
la nivelul coloanei vertebrale
Afectiune cronica inflamatorie

EXPLORARI PARACLINICE

Hb=5,9g/dl
VEM=90 fl
GA=7.700/mmc
Tr=243.000/mmc
PN=66%
L=26%
M=4%
E=4%
Fisicuri eritrocitare pe
frotiu

EXPLORARI PARACLINICE

VSH=113 mm/h
Prot tot = 141g/l
Alb= 41,5 g/l
Alfa 1 =2,1 g/l
Alfa 2 = 6,9g/l
Beta1=4,1 g/l
Beta 2=2 g/l
Gamma= 84,4 g/l

EXPLORARI PARACLINICE

Fe seric= 276 %
Calciu total=9,21mg/dl
Prot Bence-Jones
absenta
Urocultura- negativa
IgG=3430mg/dl(7001600)
IgA=30 mg/dl (70-400)
IgM=13mg/dl (40-230)

INVESTIGATII PARACLINICE

EXPLORARI PARACLINICE

TQ=18
IQ=60%
aPTT=27
T.Howell=3
Fibrinogen= 2, 94g/l
PDF=absent

Glicemia=95mg%
Ureea =36 mg%
Creatinina=0,98 mg%
Ac uric=6 mg%
TGO=14 U/l
TGP=8 U/l
LDH=212 U/l
Ca total=9,21 mg/dl
Ca ionic=1,28 mmoli/l

EXPLORARI PARACLINICE

Mielograma: m.o.
hiperplazica prin infiltrare
60-70% cu plasmocite
atipice cu talie mare,
citoplasma intens bazofila
si vacuolizata, unele cu 2
nuclei uneori nucleolati.
Precursorii seriilor celulare
autohtone sunt f. saraci,
normal morfologic si
maturativ

MIELOGRAMA

MIELOGRAMA

MIELOGRAMA

IMUNOHISTOCHIMIE

Ig Lambda +

Ig kappa -

EXPLORARI PARACLINICE

Radiografii osoase calota craniana, grilaj


costal, coloana vetebrala, bazin, humerus, femur,
bilateral
Calota craniana leziuni de osteoliza cu diam de
5-15 mm, col veterbala toracala discrete tasari
ale corpilor vertebrali D5-D8 cu struct
neomogena, mici lez de osteoliza la niv arcurilor
costale C6, C7. Col cevicala, lombara, femur,
humerus bilat fara leziuni

RADIOGRAFII OSOASE

RADIOGRAFII OSOASE

RADIOGRAFII OSOASE

LEZIUNI CRANIENE

LEZIUNI VERTEBRALE

LEZIUNI VERTEBRALE

FRACTURA OS PATOLOGIC

DIAGNOSTIC

1.
2.
3.
4.
5.

Mielomul multiplu neoplazie a liniei limfocitare B


caracterizata prin proliferarea necontrolata a unei clone de
plasmocite cu acumularea lor la nivelul maduvei
hematopoietice si supraproductia unei proteine
monoclonale ce poate fi identificata la nivel electroforetic.
Elemente sugestive pt. diagnostic:
Cantitate crescuta de imunoglobuline monoclonale sau
fragmente in ser si/sau urina (proteinuria Bence-Jones)
Infiltrat plasmcitar in m.o. sau alte tesuturi
Leziuni osteolitice asociate durerilor osoase sau fracturilor
Prezenta anemiei secundare datorata invaziei medulare
Insuficienta renala si hipercalcemie

Cauze
Dureri
Leziuni
osoase
Afectare sistem imun

PROLIFERARE
PLASMOCITARA
MONOCLONALA
MEDULARA

Deformari
Fracturi pe os
patologic

Hipercalcemie

Citopenii

Risc infectios
crescut

Hipervascozitate

Hiperproductie de
componenta
monoclonala

Eliminare
renala
Insuficienta renala

Activitate autoanticorp
eritrocite - hemaglutininelor la rece
trombocite afectarea functii
mielina - neuropatie senzitivo-motorie
factori ai coagulare - hemoragii
factorul von Willebrand
lipoproteina - hiperlipemii si xantoame
hormoni tiroidieni - hipotiroidie
structuri ale peretelui vascular

MANIFESTARI CLINICE
A. DATORATE PROLIFERARII CELULELOR MIELOMATOASE
DUREREA OSOASA
DEFORMARI OSOASE tumori localizate , plamocitoame frecvent calota
craniana
FRACTURI PE OS PATOLOGIC de la debut sau in evolutie
HIPERCALCEMIE leziuni osteolitice extinse ( astenie , fatigabilitate,
poliurie, sete, greturi, varsaturi, anorexie, constipatie, alterarea starii de
constienta. Hipercalcemia acuta urgenta medicala ce impune diagnostic si
tratament rapid!!
CITOPENII prin proliferare plasmcitara medulara
B. DATORATE PREZENTEI PROTEINEI MONOCLONALE
SDR. DE HIPERVASCOZITATE : frecvent, IgM, Ig A, Ig G3 astenie,
fatgabilitate, tulburari vizuale, manif neurologice, decompensare cardiaca,
hemoragii, manifestari dermatologice

MANIFESTARI CLINICE
COMPORTAMENT DE TIP AUTOANTICORP eritrocite- boala
hemaaglutininelor la rece
trombocite- alterarea functiilor plachetare
Mielina- mai ales Ig M neuropatie senzitivo-motorie
Fact ai coagularii (II, V, VII, VIII, fibrinogen)- fenomene hemoragice
Fact von Willebrand, lipoprteine, hormoni tiroidiene, struct. Ale peretelui vascular
Se pot comporat ca si criogobuline precipita la rece sensibilitae crescuta la frig sdr.
Raynaud, acrocianoza, urticaria la rece
Amiloidoza secundara
C. SUSCEBILITATE CRESCUTA LA INFECTII
Scaderea productiei Ig normale
Afectarea raspunsului imun umoral primar
Defict in in diferentierea ce preB in cel mature, scaderea Th, afectarea functiei
complementului si granulocitelor
Infectii cu germeni incapsulati Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus influenzae

MANIFESTARI CLINICE
D. AFECTARE RENALA
Prezenta de la diagnostic sau in evolutie
Frecvent in mielomul IgD, IgA, IgG
Cauza principala lanturile usoare (prot. Bence-Jones) tubulopatie
renala
Alti factori: hipercalcemia, hiperuricemia, amilooidoza
E. ALTE MANFESTARI
Neurologice: sdr. de compresiune medulara, invazie menigeana, a
bazei craniului, polineuropatie senzitivomotorie, encefalopatie
hipercalcemica
Cutanate: sdr.de hipervascozitate, crioglobulinemii, amiloidoza,
plasmocitom cutanat
Cardiovasculare: decompenasre cardiaca sdr.de hipervascozitate,
amiloidoza
Boli asociate : a 2 a neoplazie

MANIFESTARI CLINICE

BILANT DIAGNOSTIC
BILANTUL DIAGNOSTIC CLINICO BIOLOGIC
Anamneza completa
Ex clinic complet
Viteza de sedimentare
Hemograma+frotiu s.p.
Ex. biochimice- fct renala
Ionograma Ca total/I
Electroforeza prot serice
Imunelectroforeza
Det prot Bence Jones in urina /
dozare in 24 h

Ef/imunef

prot urinare
Determinarea vascozitatii
sanguine
Rdgf osoase
Mielograma si eventual biopsia
osoasa
Indexul de proliferare plasmocitara
Dozare LDH, 2 microglob, prot C
reactiva

CRITERII DE DIAGNOSTIC

1.
2.
3.

1.
2.

3.
4.

MAJORE
Plasmocitom la biopsia tisulara
Infiltratie medulara cu peste 30% plasmocite
Prezenta unui peak monoclonal globulinic la Ef prot serice
IgG>35g/l, IgA>20g/l, lanturi usoare >1g/24h la Ef prot
urinare
MINORE
Infiltratie medulara cu 10-30%plasmocite
Prezenta unui peak monoclonal la Ef prot serice sub valorile
de mai sus
Prezenta de leziuni osteolitice
Ig normale IgM<0,5g/l, IgA<6g/l

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Diferentierea de alte gamapatii monoclonale


gamapatia monoclonala benigna, MGUS,
macroglobulinemie
Cresterea Ig si/sau plasmocitoza medulara
diferentierea de colagenoze, vasculite, ciroza, alte
limfoproliferari cronice
Leziunile osoase litice sau osteoporotice MTS
carcinomatoase, hiperparatiroidism, boli renale

Stadiul
I.

STADIALIZAREA
Criterii

Toate criteriile urmatoare prezente:


a.
Hb>10g/dl sau Ht.32%
b.
Ca seric normal (sub 12mg%)
c.
Radiologic str. osoasa normala
sau plasmocitom solitar
d.
Prot monoclonal la nivel scazut
IgG<5g/dl, IgA<3g/dl, prot BJ<4g/24h

Masa tumorala
<0,6 (mica)

II.

Toti cei care nu se incadreaza in


categoria celor cu masa tumorala mare
sau mica

0,6-1,2
(intermediara)

III.

Unul sau mai multe din criteriile urmatoare:


a.Hb<8,5g/dl
c.lez osteolitice extinse
b.Ca seric>12 mg% d.IgG>7g/dl,
IgA>5g/dl, prot B-J>12g/24h

>1,2 (mare)

PROGNOSTIC
Clasificarea

factorilor de prognostic

in mielomul multiplu

Factori ce tin de
capacitatea proliferativa a
clonei maligne
Indexul de prolif plasm
Dozarea Tk serice
Fenotip MDR
Morfologia plasm

Factori ce tin de masa


tumorala:
Vaoarea 2 microglobulin
Valoarea LDH seric
Std bolii (I,II,III,A,B)

Factori ce tin de functia


renala
Creatinina si clearance-ul
creatininei

Factori ce tin de
interactiunea bolnav
boala
Prot C reactiva
Proc de cel CD38+
Niv IL-6 si rIL-6
Niv IL-2 serce

Factori ce tin de
tratament:
Durata pna la obtinerea
platoului
Durata perioadei de platou

Alti factori:
Nr.de plasmocite circulante
Valoarea albuminei serice
Gradul anemiei

DIAGNOSTIC

In cazul pacientei C.C. care sunt criteriile de


diagnostic pozitiv si care este stadiul bolii la
diagnostic?

DIAGNOSTIC

Mielom multiplu IgG (infiltrare medulara peste


30%, valoarea component monoclonal, leziuni
osteolitice diseminate, scaderea Ig normale)
Std III A (Hb<8,5g%, lez osteolitice diseminate)
Fara afectare renala la diagnostic

TRATAMENT
Scop:
Stoparea progresiei clonei maligne
Tratamentul bolii osoase cu limitarea extensiei
lez distructive si a fracturilor pe os patologic
Prevenirea si tratamentul durerii
Tratamentul complicatiilor

TRTAMENT
Raspunsul terapeutic:
Remisiunea completa : disparitia completa a
componentei monoclonale la ex. Serului prin
imunofixare si aspect norma la maduvei osoase
Faza de platou: scaderea componentei monoclonale
pana la un nivel care ramane stabil, faza de repaos a
bolii (scaderea IPP si TKS)
Rezistenta terapeutica: absenta scaderii prot
monoclonale serice si persistenta prot B-J dupa 3-4 luni
de trat.

TRATAMENT

Radioterapia in scop antialgic, pentru consolidare in fracturi pe


os patologic, lez. tumorale compresive, plasmocitom solitar,
plasmocitoame extramedulare
Chimioterapia : tratament de electie boala fara potential
curabil importanta esate atingerea unei faze de platou pe o
durata cat mai lunga
Ag terapeutici : Melfalan, Ciclofosfamida, Corticosteroizii,
Interferon-alfa
Polichimioterapie cura Alexanian (Melfalan+Prednison), VAD,
VMCP, VBAP
Allogrefa
Autogrefa
Tratamente noi : Talidomida, Lenalidomida, inhibitori de
proteasomi (Velcade)

TRATAMENT
Tratamentul complicatiilor:
Hipercalcemia: corectarea deshidratarii prin piv
S.glucozat sau S.fiziologic, diuretice (Furosemid),
corticoizi, chimioterapie, admnistrarea de bifosfonate
Durerea: mobilizarea, antalgice uzuale sau AINS,
codeina, morfina, corticoizii, antidepresivele triciclice,
radioterapia locala
Hiperuricemia: hidratare, alcalinizarea urinei,
Allopurinol
Hipervascozitatea: plasmafereze + chimioterapie

TRTAMENT

Insuficienta renala: tratarea rapida a oricarei infectii


urinare, hidrtarea corecta, demararea terapiei specifice
cat mai rapid
Infectii: taratment promt cu antibiotice eventual fara
toxicitate renala, administrare Ig i.v.
Complicatii osoase: mobilizarea, evitarea
traumatismelor, administrarea de bifosfonate
Compresiunea medulara: laminectomie de necesitate
si corticoizi doze mari, radioterapie locala
Anemia: Eritropoietina

TRATAMENT

La pacienta C.C. s-a aplicat o prima cura tip


VAD (Vincristina, Adrblastina, Dexametazona),
tratament cu bifosfonate i.v., tratament
tratnsfuzional cu ME, tratament cu
Eritropoietina
Evolutie favorabila la 1 luna de la prima cura
ameliorarea durerilor osoase, Hb=10,8 g%, Prot
totale = 92 g%, cu gamaglobuline=37,4g%