EXPLORAREA FUNCTIONALA PULMONARA

METODE SI TEHNICI
DETERMINAREA VOLUMELOR PULMONARE

DETERMINAREA VOLUMELOR PULMONARE

-Investigarea functiei pulmonare incepe cu determinarea volumelor

pulmonare

Volumele pulmonare pot fi subdivizate in alte parti componente,

sumarea volumelor determina capacitati

-Volumele si capacitatile se pot masura-spirografic

-pletismografic
-dilutia gazelor
-Se exprima in litri

Se corecteaza BTPS

CAPACITATEA VITALA ( CV)

CV reprezinta volumul maximal de aer ce poate fi expirat dupa inspir

maximal sau inspirat dupa un expir maximal (sau altfel spus variatia
volumului pulmonar intre pozitia inspiratorie maxima si pozitia expiratorie
maxima)

CV se poate exprima ca:-volum maxim de aer inspirat dupa o expiratie

completa =CVI
-volum maxim de aer expirat dupa o inspiratie
completa = CVE

Se poate determina printr-o manevra fortata =CVF sau lent =CVL

La sanatosi diferenta este neglijabila, dar la obstructivi CVF este

semnificativ mai mica ( de aceea optim parortul VEMS/CV ar trebui sa aiba
la munitor CVL pt a aprecia mai exact gradul obstructiei

SUBDIVIZIUNILE CV
VOLUMUL CURENT (VT)
Volumul curent (VT ) =volumul de aer inspirat sau expirat in cursul
unui ciclu respirator ,deci variatia de volum pulmonar intre pozitiile
inspiratorie si expiratorie de repaus
Marimea VT variaza cu: -potura =scade in clinostatism
-activitatea fizica =creste la effort
-creste in acidoze
Deoarece nici o respiratie nu este identica ,marimea VT se apreciaza
ca o valoare medie pe mai multe cicluri respiratorii si este de 500
ml

SUBDIVIZIUNILE CV
-Volumul inspirator de rezerva (VIR )=volumul maxim de aer ce mai
poate fi inspirat dupa un inspir normal ( variatia de volum pulmonar
intre pozitia inspiratorie de repaus si cea inspiratorie maxima
-valoare teoretica
-marimea = 2500 ml
-Volumul expirator de rezerva (VER) = volumul maxim de aer ce poate
fi expirat dupa un expir de repaus
-incepe la nivelul CRF si se sfarseste la VR
-variaza cu postura mai mic in clinostatism
-marimea = 1500ml
-scade in obezitate

SUBDIVIZIUNILE CV

Capacitatea inspiratorie = variatia volumului pulmonar din pozitia

expiratorie de repaus in pozitia inspiratorie maxima

subdiviziunile CI sunt VT si VIR

CI =VT+VIR

nu variaza cu postura

Masurarea CV ,a volumelor si capacitatilor pulmonare in

general,este esentiala pt interpretarea unor parametri functionali
dependenti de volumul pulmonar debite ventilatorii

-rezistenta la flux

-elasticitatea pulmonara

-transferul gazos

TEHNICA DETERMINARII CV

CV si subdiviziunile ei se masoara de rutina prin spirografie,

pneumotahografie si exceptional pletismografic
Spre deosebire de spirograma, care inseamna inregistrarea
volumului in functie de timp, pneumotahograma reprezinta
inregistrarea unei curbe flux-timp. Pe aceasta curba se pot
determina debite instantanee in orice moment al respiratiei.
Deoarece, debitul este un volum intr-o unitate de timp,prin
inregistrarea tuturor debitelor instantanee in inspir sau expir se
paote det volumul de aer deplasat in acea faza
respiratorie.Pneumotahografele au un integrator de volum ce
transforma semnalul fluxului in semnal de volum.Astfel se
inregistreaza concomitent debite si volume = curba flux-volum

SEMNIFICATIA VALORILOR CV

CV la adult variaza -direct proportional cu inaltimea

-invers proportional cu varsta
-este in general mai mica la femei
-cu rasa sau originea etnica

Variatia de la normal-variatii intraindividuale(la acelasi subiect la

masuratori diferite ) pot fi de +/-200 ml (0.3- 11.4%)

-variatia cu pozitia cu 300 ml mai mica culcat

decat in picioare

variatii interindividuale la sanatosi cu aceleasi

caracteristici(varsta,sex talie rasa) cu pana la 20% fata de valoarea
medie prezisa -se calculeaza LIN

SEMNIFICATIA VALORILOR VOLUMELOR PULMONARE

Volumele pulmonare descriu geometria pompei pulmonare

Sunt mai curand masuratori anatomice decat functionale
Abaterile de la normal nu sunt patognomonice unei anumite
afectiuni
Mai mult , alterarile volumelor nu se insotesc obligatoriu de
afectarea respiratiei pulmonare(nu afecteaza schimbul gazos la
m\nivelul MAC)
Exista si situatii in care volumele sunt normale dar schimbul gazos
intrapulmonar este afectat
Determinarea volumelor este utila cand este efectuata concomitent
cu masuratori ale mai multor parametri

SEMNIFICATIA VALORILOR CV

CV se considera scazuta cand valoarea obtinuta este < LIN

-si o valoare actual normala poate fi
scazuta, la un pacient care inantea instalarii afectiunii avea o CV
peste media prezisa
Cauzele scaderii CV
Factori pulmonari

1.Pierderea de tes pulm distensibil (NBP ,tbc ,edem pulmonar

alveolar ,atelectazie, chiste, abcese ,chirurgie-lobectomie
2.Cresterea reculului elastic pulm care limiteaza expansiunea
plamanului = FID ,edem interstitial (plaman de staza) ,anomalii de
surfactant( SARD)
3.Cresterea VR in afect pulm obstructive = obstructie difuza de cai
aeriene ( BPOC , astm) , emfizem ,plaman polichistic

SEMNIFICATIA VALORILOR CV

Cauzele scaderii CV
Factori extrapulmonari
1.Limitarea expansiunii toracice = cifoscolioza, sclerodermie,
spondilita, morb Pott, fracturi costale sau vertebrale, obezitate,
osificarea cartilajelor condrocostale, durere
2.Diminuarea spatiului intratoracic disponibil =pleurezii, PNO,
cardiomegalie, hernie hiatala
3.Limitarea miscarilor diafragmatice = ascita , tumori abdominale,
sarcina, chirurgia abdominala inalta
4.Disfunctie nervoasa sau musculara = a) afectiuni neuromusculare
difuze( poliomielita, miastenia gravis, botulism, curara) ;b)scaderea
fortei de contr a musc respir (malnutritie, miopatii endocrine,
miozite, hipoK, atrofie musculara progresiva
5.Lipsa de cooperare din partea pacientului

SEMNIFICATIA SCADERII CV

CV scazuta semnifica teoretic diminuarea amplitudinii miscarilor

ventilatorii. Practic, daca permeabilitatea bronsica este
pastrata,ventilataia se poate pastra la un nivel normal atat in repaus
cat si la efort , chiar la scaderea CV la 50% din prezis (acestea se
real prin cresterea frecventei respiratorii
Scaderea CV, chiar cu 50% din prezis, se poate insoti de schimburi
gazoase normale prin MAC (ex pneumonectomie) cat timp
interstitiul pulmonar nu este afectat ( ex PID, plaman de staza)
Valoarea CV ca predictor de insuficienta pulmonara este
semnificativa doar cand este< de 40% din prezis ,sau < de 1 l in
valoare absoluta

SEMNIFICATIA SCADERII CV

Scaderea CV se intalneste atat in sindromul restrictiv cat si in cel

obstruvtiv

Sindromul restrictiv semnifica scaderea CV insotita de scaderea

CPT

In sindromul obstructiv CV scade ca urmare a procesului de

hiperinflatie pulmonara, ce se obiectiveaza functional prin cresterea
VR. CV este cu atat mai mica cu cat VR este mai mare, iar in acest
caz CPT este normala sau crescuta

VOLUME PULMONARE NEMOBILIZABILE

CRF = volumul de aer ce se gaseste in plamani si caile aeriene la

sfarsitul unei expiratii de repaus

VR = volumul de aer ramas in plamani la sfarsitul unui expir maxim

CPT = este volumul de aer ce se gasesete in plaman la sfarsitul

unui inspir maxim

CAPACITATEA REZIDUALA FUNCTIONALA

SI VOLUMUL REZIDUAL

In practica se masoara CRF si se calculeaza VR

VR = CRF VER

Se pot utiliza trei tehnici pentru masurarea CRF:

-dilutia unui gaz strain = Heliu

-eliminarea unui gaz rezident = azotul

-pletismografic metoda de referinta pentru masurarea volumelor

pulmonare

SEMNIFICATIA VALORILOR CRF SI VR

Det CRF este importanta deoarece reprezinta vol de aer in care

patrunde, se amesteca si se dilueaza aerul inspirat inainte de a
participa la schimbul gazos

Variatiile fiziologice tin de varsta, sex, talie, rasa

Variatiile patologice = cresteri sau scaderi peste LSN sau sub LIN
1. Cresterea CRF si VR
-cuantificarea cresterii VR LSN -180 % =moderata
>180 % fata de prezis =severa
CRF >120 % fata de prezis =
=hiperinflatie
-de regula VR si CRF cresc impreuna

SEMNIFICATIA VALORILOR CRF SI VR

Cresterea CRF >120% fata de prezis este considerata hiperinflatie

pulmonara si apare in = emfizem, astm ,bronsiolita obliteranta,
expansiunea plamanului restant dupa chirurgie, sau expansiune
pulmonara datorata unei deformari toracice

Cresterea CRF genereaza lucru mecanic crescut si oboseala

musculaturii respiratorii si scade posibilitatea de a mari ventilatia in
caz de cerere crescuta (effort) si astfel apare dispneea

MECANISMELE DE APARITIE ALE HIPERINFLATIEI

1.Stenoza intrinseca a cailoe aeriene: ingustarea conductelor cu

diam < 2 mm prin edem , infiltratie a mucoasei, secretii in lumen,
spasm al musculaturii, remaniere fibroasa a peretelui

2.Scaderea reculului elastic pulmonar:ruptura peretilor

alveolari( emfizem), rearanjarea spatiala a fibrelor de elastina si
colagen

3.Tractiuni anormal crescute pe acinii pulmonari cu imobilizarea

spatiilor alveolare in pozitie inspiratorie :

-procese pulmonare retractile( tbc, silicoza)

-interventii chirurgicale sau deformari toracice

HIPERINFLATIA

Se asociaza de cela mai multe ori cu scaderea debitelor ventilatorii

(DVO) si uneori cu scaderea Pa O2

Hiperinflatia din astm, mai ales la tineri, este reversibila la BDI , spre
deosebire de cea din emfizem in care VR nu se modifica
semnificativ la BD si nici la masuratori repetete.

VR atinge valori maxime in emfizemul primitiv atrofic si in AAG.

Hiperinflatia poate fi uneori singurul element de diagnostic al

sindromului obstructiv distal (SOD) -BCRM

SEMNIFICATIA VALORILOR CRF SI VR

Variatii patologice
2.Scaderea CRF si VR si consecutiv CPT apare in afectiuni
restrictive asociate cu :
-fibroza pulmonara extinsa:sarcoidoza, PID, silicoza, azbestoza
-afectiuni ale cutiei toracice( pectus excavatus)
-afectiuni neuromusculare
-obezitate :CRF scade prin scaderea VER ,ca urmare a scaderii
comliantei toracice
-suprimarea unui nr mare de spatii alveolare (BrPn, alveolita,
atelectazie, exereza chirurgicala)
-obliterarea unor conducte pulmonare mari

CAPACITATEA PULMONARA TOTALA

CPT

CPT = volumul de aer ce se gaseste in plaman la sfarsitul unui

inspir maxim
CPT se calculeaza prin a) sumare CPT=VR+ CVI
CPT=CRF+CI
b)metoda dilutiei cu Heliu
Raportul VR/CPT se calculeaza VR X100/CPT
La subiecti de acelasi sex - CPT variaza doar cu inaltimea
-VR/CPT variaza doar cu varsta
CPT nu se modifica cu varsta :
CV creste pana la 25 ani, apoi scade constant
VR creste paralel cu scaderea CV

SEMNIFICATIA VALORILOR CPT DI VR/CPT

1.Scaderea CPT

Gradul

LIN- 60% = usoara

59 40% =medie
>40%
= severa
Scaderea CPT are o utilitate clinica importanta, fiind indispensabila
in dg disfunctiilor restrictive si mixte
Scaderea CPT se face in aceleasi conditii cu scaderea CV sau VR
2.Cresterea CPT apare in afectiuni cu DVO
valori > de 120% din prezis semnifica hiperinflatie
severa
De cele mai multe ori insa cresterea VR creste pe seama scaderii
CV , iar CPT ramane in limite normale.

SEMNIFICATIA VR/CPT

VR/CPT creste fiziologic cu varsta, ceea ce este important in interpretarea

valorilor
La adultul sanatos VR/CPT variaza de la 20 35 %
Valori patologice mai mari de 35 % rezulta din:

-fie cresterea VR (hiperinflatie)

-fie scaderea CPT care poate fi data de:

-scaderea CV cu VR nemodificat

-fie in situatii in care unele spatii alveolare sunt

imobilizate in pozitia deschis( pahipleurita , toracoplastii , deformari toracice)
Valorile peste 35% nu semnifica disfunctie dar au valoare cand sunt
corelate cu valorile absolute ale VR si CPT
VR/CPT >35% - a) CPT > :hiperinflatie
-b) CPT normala : air trapping
Scaderi ale VR/CPT apar in DVR

TESTAREA BRONHOMOTRICITATII
TESTE DE BRONHODILATATIE
TESTE DE PROVOCARE BRONSICA

TESTE DE REVERSIBILITATE ALE OBSTRUCTIEI

BRONSICE

Studiul raspunsului cailor aeriene la un BDSA, este un test f frecvent

utilizat, fara ES ,ieftin. Dar , contar altor teste EFR, nu este
standardizat, mai ales in ce priveste exprimarea rezultatelor si
interpretarea (dovada recomandarile diferite ERS si ATS ).
Masurarea reversibilitatii incearca sa det cresterea calibrului bronsic
indus de relaxarea mnb. Dar, mecanisme diverse si de regula
combinate participa la realizarea obstructiei : contractia mnb;
infiltratia celulara a peretelui bronsic; edemul si congestia vasculara
a mucoasei; existenta de secretii intraluminale; scaderea
priprietatilor elastice ale parenchimului pulmonar.
Practic nu este posibil sa traduci variatia unui indice de obstructie
bronsica, observat dupa un BDSA, in schimbarea calibrului cailor
aeriene ,caci intervine nu numai calibrul caii aerine ci si presiunea
de retractie elastica pulmonara si presiunea transmurala.

TBD

In plus, relatia intre diametrul extern si calibrul intern al bronsiilor nu este

lineara si depinde de grosimea mucoasei. Astfel,pentru o anumita variatie a
diametrului extern, care este data de variatia contractiei mnb, variatia
diametrului intern, cea care de fapt det rezistenta la curgerea aerului, va fi
cu atat mai importanta cu cat mucoasa este mai ingrosata.

Astfel,reversibilitatea obstructiei bronsice, def de ameliorarea unor indici

dupa BDI ( MEF 50; VEMS; Raw) nu este sinonoma cu BD, caci ea depinde
si de fen inflamatorii asociate.

S-a demonstrat ca secretii intraluminale cu diametrul >300 microni

impiedica fen de BD.

Bronhospasmul nu este caracterizat de o valoare direct masurabila.

INDICATIILE TBD
1.Diagnostic
-diagnosticul AB este esential clinic. L un pacient cu DVO si istoric de
astm, reversibilitatea la TBD, este numai un argument
suplimentar.Astfel in AB, un test de reversibilitate a obstructiei
bronsice poate confirma dg clinic, dar nu poate in nici un caz sa il
infirme.
-BCO ,, din contra este definita de existenta unei obstructii bronsice
care nu se amelioreaza deloc sau se amelioreaza partial la un BD.
-pentru a fi mai eficient , in scop dg , testul de reversibilitate trebuie
facut: -unui pacient stabil, la distanta de un episod acut
-dupa sevraj prealabil al unui tratament BD
-dupa o cura de CS ( oral sau inhalator

INDICATIILE TBD

2.Terapeutic
-este gresit sa indici un trat BD numai pacientilor cu reversibilitate
semnificativa evidentiata cu ocazia unui singur test. La un astmatic,
un test de reversibilitate, indiferent de rezultatul lui, nu se pune
problema contraindicarii unui tratament BD.Absenta reversibilitatii,
la un moment dat ,nu semnifica lipsa bronhospasmului ,ce poate fi
mascat de ceilalti factori ai obstructiei deveniti preponderenti.
-lipsa reversibilitatii nu poate fi afirmata decat dupa o corticoterapie de
proba ( orala de 10-14 zile cu doze de 0,5 1 mg/kgc sau
inhalatorie de 3-6 luni
-criteriu de selectie pt studii terapeutice

REALIZAREA TBD
1.Alegerea BD si a caii de administrare
-BDSA :beta 2 mimetic sau anticolinergic
nu exista superioritata la AC in BPOC ,fata de beta2mim
-cale : aerosol dozat ; nebulizare; spacer; pulverizator pneumatic
-tehnica: - aerosolul se inhaleaza intr-un inspir profund plecand de la VR,pana
la CPT
-inspirul se face cu debit scazut,~ 0,5 l/s pentru evitarea depozitarii
excesive in faringe si caile aeriene sup
-urmeaza o apnee de ~ 10 s
-utilizarea unui spacer permite inhalarea in cursul unei respiratii
calme.

REALIZAREA TBD
2.Doza administrata este f de obiectivul testului
-teste de supraveghere a eficacitatii tratamentului, doza trebuie sa corespunda
cu cea terapeutica : 200 micrograme ( 2 pufuri beta2)
-teste diagnostice : 400-600 micrograme( 4-6 pufuri beta2 )
80 micrograme ( 4 x 20 micrograme AC)
3.Alegerea indicelui functional de urmarit
-Raw sau Gaw =indici f buni pt ca realizarea pletismografica evita manevrele
fortate minimalizand efectul unui bronhospasm indus
-indici expiratori fortati: MEF 50; fef 25-75; VEMS; CVF : au o reproductibilitate
mai mica pt ca BD poate sa modifice volumele pulmonare( la unii astmati
BD pot modifica CV).De aceea nici ERS ,nici ATS nu recomanda utilizarea
pt interpretare a MEF sau FEF.
-volume pulmonare: la BPOC cu emfizem BD au efect mai evident clinic cu
diminarea dispneii si cresterea tolerantei la effort prin scaderea distensiei
(scaderea VR det cresterea CV)

REALIZAREA TBD

4.Derularea testului
-sevrarea unui tratament BD anterior( 4-8 ore pt BDSA ; 12 ore pt
teofiline cu actiune scurta si 24-48 ore pt cele cu actiune lunga; 1224 ore pt BDLA )
-testare optim dimineata,la distanta de mic dejun, fara fumat 4-6 ore
-test initial cu conditii indeplinite de acceptabilitate si reproductibilitate
-interval de 10-15 min la beta2 si 20-30 min la AC
-repetarea testului in aceleasi conditii de cooperare

INTERPRETAREA TBD

Reversibilitate semnificativa = cresterea VEMS postBD cu >12% si

in acelasi tinp cu 200 ml in valoare absoluta.
(variabilitatea intraindividuala a VEMS la un normal poate fi
de 9-11%)
.Reversibilitate partiala = cresterea VEMS postBD cu 9-12% si < de
200 ml
.Lipsa de reversibilitate = variatia VEMS cu < 9% si < 200 ml
.O crestere izolata dupa BD a CVF > 300 ml poate semnifica fie o
cooperare mai buna, fie un efect limitat al BD

INTERPRETAREA TBD

Modalitatea de exprimare a reversibilitatii in procentaj din valoarea

initiala = VEMS postBD VEMS preBD /VEMS preBD X100 ;poate
conduce la interpretari abuzive si eronate (favorizeaza valorile
initiale joase)

Exprimarea variabilitatii fata de valoarea prezisa = VEMS postBD

vems preBD/ VEMS prezis x 100 este mai corect

Exprimarea ca procentaj din variatia maximala posibila =VEMS

postBD- VEMS preBD /VEMS prezis VEMS preBD X 100 se pare
ca are cea mai buna reproductibilitate, este independent de
valoarea initiala si este optim pt a det diferente eficace intre 2 BD.
Lipsa de consens: ATS rec procentajul din valoarea initiala
ERS rec procentajul din valoarea prezisa