Pleureziile, pneumotoraxul

CURS 11
PLEUREZIILE
Definiie
Spaiul pleural se gsete ntre plmn i peretele toracic i conine un strat fin de
lichid seros, relativ acelular, clar, nu mai mult de 15 ml i care servete la lurificarea
suprafeei pleuale!

Etiologie
"ichidul pleural provenit din vasele amelor foie pleurale se scurge de#a lungul
memranelor pleurale n spaiul pleural, de unde este asorit de ctre limfaticele
parietale! $n acest mod, spaiul pleural este analog oricrui spaiu interstiial al corpului!
%cest turnover al lichidului pleural depinde nu numai de alana dintre presiunile
hidrostatic i coloidosmotic, ci i de permeailitatea capilarelor i a memranei
mezoteliale! &rena'ul limfatic are loc n ntregime n pleura parietal i este iniiat n
spaiile limfatice sumezoteliale numite lacune sumezoteliale! %soria coninutului
cavitii pleurale n sistemul limfatic al pleurei parietale este ntotdeauna mai mare dect
filtrarea! %stfel c, n condiii fiziologice, cavitatea pleural este un spaiu potenial
ocupat de o cantitate minim de lichid! Pentru ca lichidul pleural s se acumuleze ntre
cele dou foie pleurale, fie crete rata de intrare depind capacitatea de asorie a
limfaticelor, fie scade rata de asorie! (ata de asorie limfatic poate s scad ca
urmare a ostruciei stomatelor pleurale parietale, inhiiiei contractilitii limfatice,
infiltrrii ganglionilor de drena' sau creterii presiunii venoase sistemice n care
limfaticele dreneaz! Scderea clearance#ului limfatic a fost confirmat pentru olnavii
cu tuerculoz i revrsate pleurale maligne, precum i n sindromul unghiilor galene, o
disfuncie limfatic!
Pentru a determina originea revrsatelor pleurale, se utilizeaz nc diferenierea
clasic ntre transudate i exudate! )ransudatele se formeaz prin scurgerea lichidului de#
a lungul unor ariere intacte ca urmare a creterii presiunii hidrostatice sau descreterii
presiunii oncotice la nivelul acestor ariere! $n cadrul transudatelor memranele pleurale
sunt n general intacte, nu sunt molnvite! *auzele cele mai importante sunt+
insuficiena ventricular stng, emolismul pulmonar i ciroza!
,xudatele se formeaz prin scurgerea lichidelor i proteinelor la nivelul unor
ariere anormale cu creterea permeailitii acestora! ,xudatele iau natere ca urmare a
lezrii patului capilar, att la nivelul pleurei, ct i al plmnului sau esuturilor
suiacente! "ezarea pleurei datorat inflamaiei, infeciei, sau olilor maligne este
rspunztoare de un mare numr de posiiliti diagnostice!
Diagnostic
*lasic, revrsatele pleurale se mpart n+
# exudate
# transudate
Primul motiv pentru care este necesar diferenierea exudatelor de transudate este
acela c, dac lichidul este un transudat, nici una din urmtoarele proceduri diagnostice
nu mai este necesar i poate fi nceput terapia olii de az+ insuficien cardiac,
1
Pleureziile, pneumotoraxul
ciroz, nefroz! &ac lichidul este un exudat, investigaiile necesare pentru elucidarea
etiologiei sunt uneori extrem de laorioase!
$ncepnd din 1-./ criteriile cele mai utilizate pentru a separa exudatele de
transudate au fost criteriile lui "ight ce se azeaz pe msurarea nivelurilor serice i
pleurale ale "&0 i proteinelor! &up "ight, lichidul pleural este un exudat dac sunt
ndeplinite unul sau mai multe din urmtoarele 1 criterii+
213 raportul proteine pleurale4proteine serice >5,56
2/3 raportul "&0 pleural4"&0 seric >5,76
213 "&0 pleural mai mare dect /41 din limita superioar a normalului pentru
"&0 seric!
Pentru exudate, mai este necesar efectuarea urmtoarelor teste din lichidul
pleural+
# descrierea aspectului lichidului,
# glicopleuria,
# nivelul amilazelor,
# studii microiologice,
# citologia!
Revrsatele datorate insuficienei cardiace
8nsuficiena cardiac stng este cea mai frecvent cauz de transudat i proail
una dintre cele mai frecvente cauze de pleurezie n general!
9ecanism de producere+ creterea presiunii hidrostatice6 lichidul acumulat n exces n
spaiile interstiiale pulmonare se scurge de#a lungul pleurei viscerale!
%spect clinic+ preferenial n dreapta, uneori ilateral, se asociaz cu cardiomegalia!
Scopurile tratamentului+
# scderea hipertensiunii pulmonare venoase,
# muntirea performanelor pompei cardiace!
)oracocenteza diagnostic se impune+
# dac revrsatul nu este ilateral i comparail ca dimensiuni,
# dac olnavul este feril sau prezint 'unghi toracic pentru a verifica dac este
vora n mod real de un transudat,
# dac revrsatul perist n ciuda unui tratament diuretic ine condus!
)ratamentul diuretic efectuat cteva zile nu schim semnificativ caracteristicile
lichidului pleural!
Hidrotoraxul e!atic
8nciden+ 5: dintre olnavii cu ciroz i ascit!
9ecanism de producere+ traversarea direct a lichidului de ascit prin micile orificii ale
diafragmului n spaiul pleural 2ascita precede pleurezia;3!
*linic+ localizarea predilect este n dreapta, fiind frecvent suficient de mare pentru a
produce dispnee!
)ratament+
# dac tratamentul medical nu controleaz suficient ascita i pleurezia, se indic
transplantul6
# dac acesta nu este fezail, cea mai un soluie alternativ este untul porto#
sistemic, trans'ugular intrahepatic!
/
Pleureziile, pneumotoraxul
Pleure"iile !ara!neu#onice
Pleurezia parapneumonic este consecina unei infecii pulmonare 2cel mai frecvent
acterian3 concomitente+ pneumonie, ronhopneumonie, aces pulmonar, roniectazii!
*linic+
# pneumonia cu acterii aeroe # oal feril acut cu 'unghi toracic, tuse
productiv, leucocitoz6
# infecii cu anaeroi < oal suacut cu scdere ponderal, leucocitoz, anemie,
istoric de factori predispozani la aspiraie!
8ndicaia de toracentez+ dac grosimea lichidului lier n marea cavitate, demonstrat
radiologic n poziia de decuit lateral, este > 15 mm!
Se recomand proceduri mai invazive dect toracenteza n urmtoarele situaii+
# nchistarea lichidului pleural6
# p0#ul lichidului > .,/6
# glicopleuria < 75 mg4dl6
# frotiuri colorate =ram sau culturi pozitive din lichidul pleural6
# prezena puroiului n spaiul pleural!
%titudine practic+
# dac lichidul se reface dup o toracentez terapeutic iniial, va mai fi efectuat
una! &ac i dup aceast toracentez lichidul se reface i sunt prezeni factori
care sugereaz un prognostic rezervat, se va instala un tu de dren6
# dac pleurezia nu se remite prin evacuri repetate, pe tuul de dren se vor instila
factori tromolitici 2strepto>inaz < /55 555 u, sau uro>inaz < 155 555 u3 sau se
va efectua o toracoscopie cu secionarea aderenelor6
# decorticarea va fi luat n considerare cnd procedurile de mai sus au euat!
Pleure"iile #aligne secundare
9etastazele pleurale reprezint a doua cauz de exudat 2dup pleureziile
parapneumonice3 n S?%! *ele trei tumori care produc cca .5: dintre metastazele
pleurale sunt+ carcinomul pulmonar, cancerul de sn i limfoamele! 8nvazia tumoral a
pleurei se produce pe cale sanguin, afectnd nti pleura visceral i invadnd apoi i
pleura parietal!
&iagnosticul este suspectat la olnavii peste @5 de ani, cnd lichidul este n
cantitate mare, frecvent hemoragic, cu refacere rapid dup evacuare, uneori cu sediu
ilateral! ?nicul simptom care poate fi atriuit pleureziei este dispneea! *onfirmarea se
face numai pe aza prezenei celulelor neoplazice n lichidul pleural! &ac citologia este
negativ, toracoscopia este urmtoarea manevr diagnostic recomandat! *nd aceasta
nu este practicail, se va efectua iopsie de pleur!
&eoarece prezena pleureziei este semn de oal diseminat i n aceast faz cele
mai multe cancere asociate cu pleurezie malign nu mai sunt curaile cu
polichimioterapie, pentru ameliorarea dispneii se recomad urmtoarele proceduri+
# instilarea n cavitatea pleural prin intermediul unui tu de toracostomie a unor
ageni sclerozanit+ talc < 5 g n soluie, doxiciclin < 555 mg6
# inserarea unui mic cateter pe termen lung6
# toracoscopie cu araziune pleural sau insuflare de talc!
1
Pleureziile, pneumotoraxul
$e"otelio#ul
9ezoteliomul malign este tumora primitiv pleural, a crei asociere cu expunerea la
azest a fost ine documentat! %tt pleura parietal ct i cea visceral pot fi afectate i
tumora tinde s invadeze esuturile din vecintate prin contiguitate! 9etastazele la
distan sunt rare! 8dentificarea celulei neoplazice mezoteliale se face prin toracoscopie
sau iopsie pleural pe torace deschis! *itologia lichidului pleural are un randament
diagnostic redus, existnd n plus riscul diseminrii neoplazice de#a lungul traseului
acului!
*linic+ 'unghi toracic, dispnee!
(adiologic+ revrsat pleural, ngroarea generalizat a pleurei, retracia hemitoracelui!
)ratamentul este simptomatic 2opiacee pentru durere i oxigen pentru dispnee3, deoarece
toate modalitile terapeutice ncercate 2chirurgie radical, chimioterapie i radioterapie3
nu s#au dovedit a avea o eficacitate superioar!
Pleure"iile secundare e#%olis#ului !ul#onar
(eprezint diagnosticul cel mai suevaluat la pacienii cu o pleurezie de etiologie
neprecizat! "ichidul poate fi fie exudat, fie transudat! Pleurezia este de oicei mic sau
medie, ocupnd mai puin de 141 din hemitorace! &iagnosticul este sugerat de examenul
*), scintigrafia de prefuzie sau arteriografia pulmonar! )ratamentul este acelai ca
pentru orice olnav cu trooemolism pulmonar, tratament anticoagulant! $n asena
complicaiilor, ea ncepe s se rezoar din ziua a treia de la deut! &ac din contr, dup
aceast dat continu s creasc, se suspecteaz apariia complicaiilor+ emolism
pulmonar recurent, hemotorax dup anticoagulante, infecie secundar, !a!
&u%erculo"a !leural
Se datoreaz n principal unei reacii de hipersensiilitate a pleurei la proteinele
tuerculoase!
9ar>eri ai tuerculozei n lichidul pleural+
# adenozin#deaminaza > @5 ui4l,
# gama#interferonul > 1@5 pg4ml,
# P*( pozitiv pentru %A&#ul B,
# cultur B din lichidul pleural,
# iopsie de pleur,
# toracoscopie!
Pleure"iile secundare infeciilor virale
/5: dintre ele rmn nediagnosticate i se rezo spontan fr sechele importante pe
termen lung! &atorit acestei evoluii enigne de cele mai multe ori, nu este nevoie de
practicare unor proceduri diagnostice agresive pentru precizarea etiologiei!
Infecia HI'(SID)
*auze mai frecvente+ sarcomul Baposi, pleureziile parapneumonice, tuerculoza,
criptococoza i limfoamele6 pleureziile din infeciile cu P*P sunt foarte rare!
@
Pleureziile, pneumotoraxul
Cilotoraxul
9ecanism+ ruperea canalului toracic 2traumatisme, tumori mediastinale3 i acumularea
coninutului chilos n spaiul pleural!
&iagnostic+ dispnee, rg # revrsat pleural important, aspect lptos al lichidului cu
trigliceride > 115 mg4dl! Pentru olnavii fr semne de traumatism toracic, va fi
practicat o limfangiografie i o *) toracic pentru a depista dac exist adenopatie
mediastinal!
)ratamentul de elecie+ implantarea unui unt pleuro#peritoneal! &rena'ul toracic nu va fi
ns meninut mult vreme deoarece poate conduce la malnutriie i incompeten
imunologic!
He#otoraxul
*auze+ traumatisme, ruptura unor vase sanguinem tumori!
&iagnostic+ dac hematocritul lichidului pleural oinut prin toracentez este > 55: fa
de cel din sngele periferic!
)ratament+
# toracostomie cu montarea unui tu de drena'6
# dac sngerarea se produce prin dilacerarea pleurei, este necesar apoziia celor
dou foie pleurale pentru stoparea sngerrii6
# dac sngerarea pleural depete /55 ml4h, va fi luat n consideraie indicaia
de toracotomie!
Diverse cau"e de revrsate !leurale
Colagenozele. Colnavii cu oli de colagen pot s prezint revrsate pleurale al
cror diagnostic este uneori extrem de dificil! Prolema principal este de a ti dac
pleurezia este secundar colagenozei sau unor poteniale complicaii cum ar fi
insuficiena cardiac i infeciile!
Pleurezia este cea mai frecvent manifestare intratoracic a artritei reumatoide,
aprnd la aproximativ 5: dintre olnavi! 9a'oritatea sunt rai vrstnici, cu o lung
evoluie a olii de fond i care prezint n general un revrsat mic sau moderat, unilateral!
"ichidul este un exudat, cu un p0 i un nivel sczut al glucozei, "&0 crescut,
complement sczut i un nivel al factorului reumatoid pleural egal sau mai mare dect cel
din snge! Ciopsia pleural evideniaz noduli reumatoizi tipici n palisad, sau, mai
frecvent, firoz pleural! &iagnosticul se azeaz mai degra pe recunoaterea olii
reumatoide dect pe datele oinute n urma analizei lichidului pleural! "a aceti pacieni
treuie inut seama c exist un mare risc de infecii pleurale iatrogene, din care motiv
cavitatea pleural treuie aordat cu mare gri'! Pleurezia se poate rezori spontan,
poate s treneze sau s recad6 nu are un tratament specific!
"upusul eritematos diseminat 2",&3 este oala de colagen care se asociaz cel mai
frecvent cu un exudat pleural! Pleurezia lupic este mai frecvent la femei i poate fi
uneori prima manifestare de oal! Pleurezia este de oicei mic sau medie i ades
ilateral, dei s#au raportat i cazuri cu pleurezie masiv unilateral! Colnavii prezint de
oicei 'unghi toracic, tuse, dispnee i fer! Pentru a staili diagnosticul de pleurezie
lupic, alte cauze de pleurezie, frecvente la aceti pacieni, treuie excluse+ sindromul
nefrotic, insuficiena cardiac, emolismul pulmonar, infeciile, pleurezia indus de
medicamente! &eterminarea anticorpilor antinucleari este util pentru susinerea
5
Pleureziile, pneumotoraxul
diagnosticului! Aivelul lor este de oicei peste 1+1/5 i mai mare dect n ser! Spre
deoseire de pleurezia reumatoid, pleurezia lupic se rezoare rapid su corticoterapie!
Ruptura de esofag, bolile pancreatice < creteri ale amilazelor! Patogenia
pleureziei pancretice implic contactul direct al enzimelor pancreatice cu diafragmul ceea
ce explic faptul c ma'oritatea revrsatelor pleurale secundare pancreatitei acute se
localizeaz de oicei de partea stng!
Abces intraabdominal < olnav feril, cu predominena P9A n lichidul pleural,
fr modificri pulmonare parenchimatoase!
Pleurezia benign datorat expunerii la azbest < diagnostic de excludere!
Sindromul Meigs < tumor ovarian enign cu posiil sindrom ovarian de
hiperstimulare, ascit, exudat pleural!
Pleurezia indus de droguri < lichidul este de regul eozinofilic!
Pleurezia dup bypasul coronarian < revrsatul ce apare n cursul primelor
sptmni este de regul situat n stnga i hemoragic, cu un mare numr de eozinofile i
rspunde la una sau dou toracenteze terapeutice! (evrsatul care apare dup primele
cteva sptmni este tot n stnga de regul, galen clar, cu predominea limfocitelor
mici i cu tendin de refacere!

P*EU$+&+R),UL P*EU$+&+R),UL
Definiie- clasificare
Pneumotoraxul 2pnx3 < prezena aerului n spaiul pleural!
Pnx spontan < apare fr antecedente de traumatism toracic!
Pnx spontan primar < se produce n asena unei oli pulmonare de az!
Pnx spontan secundar < are drept cauz o oal pulmonar!
Pnx traumatic < rezult n urma unui traumatism toracic deschis sau nchis!
Pnx de tensiune < presiunea n spaiul pleural este pozitiv pe parcursul ntregului ciclu
respirator!
Pneu#otoraxul s!ontan !ri#ar
*auze+ ruptura unor lesuri pleurale apicale, sau a unor mici chisturi ce se gsesc n sau
imediat su pleura visceral!
%proape exclusiv la fumtori, ceea ce sugereaz c acetia au o oal pulmonar
suclinic! %proximativ 'umtate dintre olnavii care au un pnx spontan iniial vor avea o
recuren!
)ratament+
# iniial < aspiraia simpl6
# dac plmnul nu se reexpansioneaz n urma aspiraiei, sau dac olnavul are un
pnx recurent < toracoscopia cu rezecia lesurilor i araziune pleural
2pleurodez3! )oracoscopia sau toracotomia cu araziune pleural au aproape
155: succes n prevenirea recurenelor!

Pneu#otoraxul s!ontan secundar
*auze+ cel mai frecvent n cursul CPD*, dei aproape orice oal pulmonar poate fi
virtual cauzatoare de pnx!
7
Pleureziile, pneumotoraxul
Prognostic+ mai rezervat dect pentru olnavii la care pnx survine pe un plmn aparent
sntos, datorit rezervelor funcionale pulmonare limitate ale acestor pacieni!
)ratament+
# de prim intenie # toracostomie cu drena' i instilarea de ageni sclerozani cum
sunt doxiciclina sau talcul6
# toracoscopie cu rezecia lesurilor i araziune pleural pentru olnavii la care
cauza pnx nu poate fi nlturat i infiltrarea de aer n pleur persist, cnd
plmnul nu s#a reexpansionat dup 1 zile de drena' pe tu sau n cazul pnx
recurent!
Pneu#otoraxul trau#atic
Se produce ca urmare att a traumatismelor toracice penetrante ct i a celor
nepenetrante! D variant a sa este pnx iatrogen! *auzele pnx iatrogen+ aspiraia
transtoracic cu acul, toracenteza, inseria de catetere intravenoase centrale!
)ratament+
# toracostomie cu tu de dren n afar de cazul cnd sunt foarte mici6
# n caz de hemopneumotorax < un tu treuie plasat la partea superioar a
hemitoracelui pentru a evacua aerul, i un altul va fi plasat la partea inferioar
pentru a drena sngele6
# tratamentul pnx iatrogen va fi adaptat gradului de insuficien respiratorie i va
consta n+ oservaie, oxigen suplimentar, aspiraie, drena' prin toracostomie!
Pneu#otoraxul de tensiune
*auze+ n cursul ventilaiei mecanice sau al eforturilor de resuscitare!
Presiunea pleural pozitiv influeneaz negativ prognosticul vital prin+
# compromiterea sever a ventilaiei,
# presiunea pozitiv se transmite la mediastin, fapt ce are ca urmare scderea
ntoarcerii venoase la inim i scderea deitului cardiac!
Pnx n tensiune este o urgen medical ma'or, deoarece nerezolvarea rapid a lui poate
conduce la deces datorit deitului cardiac neadecvat sau a hipoxemiei marcate!
&iagnostic+
# sugerat de dificulti de ventilaie n cursul resuscitrii sau o presiune inspiratorie
de vrf crescut n cursul ventilaiei mecanice6
# pus pe urmtoarele date clinice+ omarea hemitoracelui cu asena murmurului
vezicular i deplasarea mediastinului de partea contralateral!
9sur de prim intenie+ inserarea unui ac gros la nivelul spaiului doi intercostal
anterior! &ac n urma acestei manevre, pe ac se evacueaz o mare cantitate de aer,
diagnosticul este confirmat! %cul va fi lsat pe loc pn cnd va putea fi inserat un tu de
dren prin toracostomie!
.