Bronhopneumopatia obstructiv cronic

CURS 6,7 BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC

DEFINII BPOC este numele unui grup de afeciuni respiratorii cronice cu evoluie lent progresiv, caracterizate prin reducerea debitului expirator maxim n cursul unei expiraii forate. Cuprinde emfizemul i bronita cronic, dou afeciuni distincte, dei de cele mai multe ori sunt prezente n combinaie. Prin aceast definiie se exclud alte cauze de bronhoobstrucie cronic cum ar fi: fibroza chistic, broniolita obliterant i broniectaziile. Emfizemul, definiie anatomic dilatarea permanent a spaiilor aeriene distal de bronhiola terminal cu pierderea arhitecturii normale prin distrugerea pereilor alveolari. Bronit cronic, definiie clinic tuse productiv persistent cel puin trei luni pe an, timp de doi ani consecutiv EPIDEMIOLOGIE n Statele Unite: - 16 milioane de bolnavi; - frecven mai mare la brbai dect la femei i la rasa caucazian dect la negrii africani; - prevalen mai mare la persoanele cu un nivel socio-economic mai sczut i cu greutatea sczut la natere; - a patra cauz de deces i singura din 10 cauze de deces pentru care mortalitatea este nc n cretere. n Romnia: - 4,6% dintre brbai i 2,3% dintre femeile peste 40 de ani, procente mai ridicate la fumtori; - mortalitatea 20%ooo la brbai i 5%ooo la femei PATOGENIE 1. Inflamaia BPOC se caracterizeaz printr-o cretere a neutrofilelor, macrofagelor i limfocitelor T (n special CD8) n diferite pri ale plmnului. La unii bolnavi pot s creasc i eozinofilele, mai ales n cursul exacerbrilor. Neutrofilele: - se gsesc n sput, lavajul bronho-alveolar, cile aeriene i parenchimul pulmonar; - cresc marcat n exacebrile acute ale BPOC; - secret cteva proteinaze (elastaza, catepsina G i proteinaza-3) care contribuie la distrucia parenchimatoas i la hipersecreia cronic de mucus. Macrofagele - prezente n cile aeriene mari i mici, precum i n parenchimul pulmonar. La pacienii cu emfizem se localizeaz n zona peretelui alveolar distrus;

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

elibereaz mediatori cum ar fi: factorul de necroz al tumorilor (TNF-), interleukina 8 (IL-8) i leukotriena B4 (LTB4) care induc inflamaia neutrofilic. Limfocitele - n special limfocitele CD8 citotoxice; - rolul lor nu este n ntregime cunoscut, dar o cale prin care CD8 contribuie la geneza BPOC este prin eliberarea perforinei, granzymei-B i a TNF- care pot produce citoliza i apoptoza celulelor epiteliale alveolare, fapt responsabil de persistena inflamaiei. Inflamaia din BPOC se deosebete de cea din astm att prin tipul de celule implicate, ct i prin mediatorii eliberai de acestea. Celule implicate n astm sunt: eozinofilele, celule mastocitare, limfocitele CD4-Th2 i n mai mic msur macrofagele. Mediatorii cei mai importani implicai n astm sunt LTD4, IL-4 i IL-5, plus nenumrai alii. 2. Teoria proteaze-antiproteaze Postuleaz c distrugerea peretelui alveolar rezult dintr-un dezechilibru ntre proteaze (n special elastaza) i antiproteaze n plmn. Principala activitate antielastazic n ser i n esutul interstiial o are 1AT (alte enzime implicate mai sunt antileukoproteaza din mucusul bronic i 1-macroglobulina seric). 1AT este cel mai puternic inhibitor pentru elastaza produs de PMN, dar nu i pentru cea produs de macrofage. Alte elastaze sunt formate de macrofage, celule mastocitare, pancreas i bacterii. La adult este sintetizat n ficat; n ciroza hepatic, nivelul ei circulant scade pn la valori de 2,5-7 mol/l, conducnd la deficien de 1AT. Asigur 90% din capacitatea de inhibiie proteazic a serului. Elastaza neutrofilic poate digera plmnul uman i aceast digestie poate fi inhibat de 1AT. Drept urmare, urmtoarea secven este postulat pentru a explica efectul deficitului de 1AT n plmn: neutrofilele sunt normal sechestrate n plmni, mai mult n lobii inferiori dect n cei superiori, i orice stimulare care crete numrul de leucocite n plmni provoac eliberarea de elastaz cu creterea activitii elastolitice. Neutrofilele stimulate elibereaz deasemenea radicali liberi de oxigen, care au tot un rol inhibitor al 1AT. Cu un nivel sczut de 1AT, procesul de distrugere elastic al plmnului devine incontrolabil, avnd drept consecin emfizemul. n acest mod, emfizemul apare drept urmare a efectului distructiv excercitat de o activitate proteazic crescut la subiecii cu o activitatea antiproteazic sczut. Rolul primordial al neutrofilelor este acceptat pentru bolnavii cu deficit de 1AT, n timp ce pentru emfizemul generat de fumat, sunt implicate att neutrofilele ct i macrofagele. Ipoteza proteaze/anti-proteaze explic desemenea efectul distructiv al fumatului, prin urmtoarele mecanisme: - fumtorii au un numr mai mare de neutrofile i macrofage n alveole. Creterea recrutrii neutrofilelor n plmni este legat n parte de eliberarea de ctre macrofagele stimulate a unui factor chemotatic pentru neutrofile (IL-8), eliberare stimulat de fumat; - nicotina este chemotatic pentru neutrofile; - stimuleaz eliberarea elastazei de ctre neutrofile; - poteneaz activitatea antiproteazeic a elastazei macrofagice, activitate ce nu poate fi inhibat de 1AT; -

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

oxidanii rezultai n urma fumatului precum i radicalii de oxigen liberi secretai de neutrofile, inhib 1AT i astfel scad activitatea antielastazic la fumtori. 3. Stressul oxidativ reprezint o cretere a activitii oxidanilor combinat cu o scdere a activitii antioxidanilor. Fumul de igarete: 1) conine o concentraie nalt de radicali de oxigen liberi, peroxizi i peroxinitrii, toate molecule cu aciune oxidant; 2) catalizeaz formarea radicalilor de hidroxil de ctre eozinofile, neutrofile i macrofagele alveolare. Modificri induse de oxidani: - reacioneaz cu unele componente celulare, oxidnd proteine, lipide, AND, enzime ale metabolismului intermediar precum i componente extracelulare incluznd colagenul i acidul hialuronic. Celulele expuse la oxidani sufer un proces de apoptoz i de necroz, culminnd cu distruciile tisulare i disfunciile de organe ce acompaniaz BPOC-ul; - altereaz funcia de barier a celulelor endoteliale i epiteliale; - pot iniia producia de chemotaxine potente sau pot s creasc adeziunea leucocitar la endoteliu, pe calea activrii factorului nuclear de transcripie B; - inactiveaz 1AT (alturi de neutrofilele activate i pneumocitele alveolare de tip II); - favorizeaz hipersecreia de mucus. Dac asupra oxidanilor exist destule informaii n literatur, asupra activitii antioxidanilor acestea sunt mai limitate: glutationul i vitamina C sunt sczute n LBA, ascorbatul i vitamina E sunt sczute n plasma fumtorilor. FACTORI DE RISC 1. Fumatul efecte la nivelul aparatului respirator: inhib micarea cililor epiteliului respirator; hipertrofia i hiperplazia glandelor mucoase cu hipersecreie bronic de mucus; favorizeaz acumularea macrofagelor i neutrofilelor; elibereaz enzime proteolitice din macrofage i neutrofile i inhib antiproteazele; produce o cretere a rezistenei la fluxul de aer datorat constriciei muchilor netezi mediat vagal, prin stimularea receptorilor de iritaie submucoi. Acest tip de obstrucie a cilor aeriene mici apare precoce la tinerii fumtori de igarete i dispare complet dup ncetarea fumatului. Infecii bronho-pulmonare recurente rolul acestora este secundar. Ele nu sunt probabil responsabile de iniierea bronitei cronice dar au un rol semnificativ n meninerea i n producerea excerbrilor acute. Poluarea atmosferic i casnic mai mare n urban dect n rural sursele de poluare: - produi de combustie: petrol, gaz, kerosen, crbune, lemn, - materiale de construcie: mobilier din produi de lemn presat, izolrile de azbest, covoarele ude sau umede, - produi de curire sau de ntreinere, produi personali sau care se folosesc pentru diverse activiti, - sisteme de nclzire, rcire sau umidificare,

2. 3.

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

surse ca radonul, pesticidele sau aerul poluat din exterior (n special n perioadele de poluare important cu SO2; pentru NO2, dei la animal produce obstrucia cilor aeriene mici, nu exist date certe c ar produce acelai lucru i la om). 4. Poluani la locul de munc muncitorii expui la praf, pulberi, vapori, iritani, gaze cum ar fi: praful de crbune, siliciu, cadmiu, dejecte animale, expunere la solveni, precum i cei care lucreaz n industria bumbacului i a materialelor de construcie. 5. Factori genetici: n ciuda unei puternice asocieri etiologice ntre fumat i BPOC, numai 15-20% dintre fumtori prezint o scdere a VEMS care s poat fi considerat n cadrul BPOC. Acest fapt sugereaz c susceptibilitatea la efectele fumatului este determinat genetic. Pn n momentul de fa ns, deficitul de 1AT, constituie singurul factor de risc genetic identificat n BPOC. Se cunoate c alelele comune M sunt asociate cu nivele normale de 1AT, cele S se asociaz cu nivele sczute uor, iar cele Z cu scderi marcate. Nivelul seric normal al 1AT este de 20-48 mol/l. S-a estimat c 90% din populaia cu nivele serice normale de 1AT are fenotip PiMM. Mai mult de 95% din cei cu deficit sever de 1AT, sub 11 mol/l pn la niveluri nedetectabile, prezint fenotipurile PiZZ, Pinullnull sau PinullZ. Alela Z este frecvent la rasa caucazian i rar la negri i orientali. Deficitul sever de 1AT este incriminat n patogenia emfizemului pulmonar instalat prematur, a bronitei cronice iar cteodat i a broniectaziilor. El este rspunztor de 2% din cazurile cu emfizem pulmonar. Rar nainte de 25 de ani, boala apare de regul n jurul vrstei de 40 de ani, fumatul fiind un cofactor precipitant extrem de important. FIZIOPATOLOGIE Modificrile fiziologice caracteristice bolii sunt: 1. Disfuncia muco-ciliar - alterarea structurii cililor vibratili - metaplazia scuamoas a celulelor epiteliale ciliate conduce la ineficiena mecanismelor de clearance ciliar. - hipersecreia de mucus (hipercrinia) - mrete stratul de lichid, care la grosimi de peste 300 (normal 5-7 ) determin creteri ale rezistenei la flux. Deoarece secreia bronic se acumuleaz n special n teritoriile declive, tot aici se vor nregistra i cele mai mari creteri ale rezistenei la flux. Creterea rezistenei la flux n cile aerifere periferice (Rperif) cu d < 2 mm reprezint modalitatea de debut a BPOC, de aici importana relevrii ei printr-un test funcional ct mai precoce, pentru instituirea tratamentului ntr-o faz reversibil. Rperif, msurat la 50%CV este crescut dac valoarea actual depete 1,35 cm H2O l-1 s-1. Ea trebuie s cresc de cel puin 4 ori pentru a determina o cretere semnificativ a rezistenei la flux n cile aerifere (Raw, N=0,5-3 cm H2O l-1 s-1). - creterea vscozitii mucusului (discrinia), - distrugerea mucoasei cu creterea riscului de colonizare bacterian. 2. Limitarea fluxului aerian Reprezint markerul fiziologic al modificrilor din BPOC. Sediul este reprezentat de cile aeriene mici, cu un diametru sub 2 mm. Mecanismele implicate sunt primordial ireversibile, cu o redus component reversibil.

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

Mecanisme ireversibile: - fibroza i ngustarea cilor aeriene; - scderea reculului elastic datorat distruciilor alveolare. Prin distrugere de parenchim, de perei i septuri alveolare ca n emfizem, cile mici aeriene sunt lsate fr suport exterior, devenind uor colababile. Prin distensie anormal a spaiilor alveolare prin aer captant se produc stenozri ale cilor aeriene tributare alveolelor respective; - atrofia peretelui bronic - bronhia devine uor colababil, facilitndu-se obstrucia dinamic expiratorie; - pierderea de ci aeriene - reprezint de fapt un stadiu mai avansat al procesului de atrofie. Mecanisme reversibile: - acumularea de celule inflamatorii, mucus i exudat plasmatic n bronhii; - contracia muchilor netezi ai cilor aeriene; - hiperinflaia dinamic n cursul exerciiului. Modificrile curgerii aerului prin cile aerifere n BPOC au fost explicate recurgnduse la conceptul de punct de presiuni egale elaborat de Mead i col. n cursul expiraiei forate, presiunea intrabronic scade dealungul cilor aerifere, de la alveole ctre gur, n timp ce presiunea pleural, i deci i presiunea peribronic rmn constante. La un anumit nivel al conductelor aerifere, cele dou presiuni ajung egale: punctul de presiuni egale. Acest punct mparte cile aerifere, din punct de vedere dinamic, n dou segmente: 1) unul periferic, de la el spre alveole, n care presiunea interioar este mai mare dect cea care se exercit din exterior; 2) unul central, de la el la gur, n care presiunea exterioar o depete pe cea interioar. Drept urmare, conductele dispuse periferic fa de punctul de presiuni egale vor fi dilatate, pe cnd cele situate central fa de el vor fi supuse la compresiune dinamic i vor fi ngustate n cursul expiraiei rapide, iar rezistena opus de ele la flux va crete. Debitul de aer n segmentul periferic este determinat de diferena dintre presiunea alveolar i presiunea pleural, diferen numit presiune elastic pulmonar sau recul elastic. Reculul elastic pulmonar, meninnd presiunile pleural i peribronic la o valoare totdeauna inferioar presiunii alveolare, se opune compresiunii dinamice a cilor aerifere intratoracice. n segmentul central, acelai flux este produs de diferena dintre presiunea pleural i presiunea intratraheal (egal cu presiunea atmosferic). Debitul de aer n arborele traheo-bronic este deci determinat de relaia dintre reculul elastic, care d natere fluxului de aer prin segmentul periferic, i presiunea pleural care comprim segmentul central. n BPOC, creterea rezistenei la flux n cile aerifere mici, accentund fenomenele de frecare, face s cresc pierderea de presiune de-a lungul conductelor, ceea ce are drept efect depalasarea punctului de presiuni egale ctre captul lor alveolar. Ca urmare, segmentul central se alungete i compresiunea dinamic se exercit pe o ntindere mai mare dect normal fiind totodat i mai intens, pentru c presiunea pleural este mai ridicat. Alungirea sectorului central i intensificarea compresiunii dinamice mresc rezistena opus de conductele aerifere centrale. 3. Hiperinflaia pulmonar Creterea CRF i VR ntovrete frecvent creterea rezistenei la flux n cile aeriene mici. Creterea volumelor pulmonare constituie, pn la un punct, o adaptare la

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

condiiile impuse de stenoza bronic deoarece mrete alungirea fibrelor elastice din pereii alveolari, i n consecin sporete reculul elastic. Creterea presiunii de retracie elastic (Pel) nseamn mrirea presiunii motrice a fluxului de aer i deci, posibilitatea de a nfrnge rezistena crescut la flux. n BPOC creterea CRF este datorat deseori att mririi rezistenei la flux, ct i diminurii reculului elastic pulmonar. 4. Modificri ale gazelor sngelui Mecanisme eseniale: - neuniformitatea distribuiei intrapulmonare a aerului inspirat, - scderea capacitii de difuziune prin membrana alveolo-capilar, - numai tardiv mecanismul este de hipoventilaie. Neuniformitatea distribuiei intrapulmonare a aerului inspirat n condiii patologice se explic prin teoria constantelor mecanice de timp, care stipuleaz c distribuia uniform a aerului n plmni este posibil numai dac produsul dintre rezistena la flux a cii aerifere care deservete spaiul aerian i compliana pereilor acestuia, produs numit constant mecanic de timp a plmnilor, are aceeai valoare n toate unitile. Variaiile complianei i ale rezistenei la flux au drept consecin variaii pe plaj larg ale constantelor mecanice de timp ale diferitelor uniti pulmonare, iar distribuia neuniform a acestora conduce la neuniformitatea expansiunii spaiilor alveolare n inspiraie i la apariia aerului pendulant, avnd drept rezultat distribuia inegal a ventilaiei. Teritoriile cu constant mecanic de timp mare, generat fie prin creterea complianei (ca n emfizem), fie prin rezisten periferic mare (ca n bronita cronic) primesc aerul inspirat cu ntrziere. Distribuia neuniform a ventilaiei i a perfuziei (pentru aceasta din urm v. mecanismele de producere la Hipertensiunea pulmonar) determin inegalitatea raporturilor V/P n plmnii bolnavilor cu BPOC. Numrul mare al unitilor cu raport V/P superior sau inferior valorii ideale (0,8) face ca explorarea global a funciei s semnaleze deopotriv, creterea ventilaiei spaiului mort (alveole ventilate dar neperfuzate) i a amestecului venos (alveole perfuzate, dar neventilate). Capacitatea de difuziune prin membrana alveolo-capilar este sczut n BPOC, mai accentuat n forma emfizematoas, unde scderea ei se datorete diminurii suprafeei membranei prin distrugerea septurilor alveolare. Se evideniaz prin: - scdere sub 0,35 a timpului de contact al hematiilor cu aerul alveolar; - scderea TLCO (factorul de transfer gazos al CO): uoar > 60% din valoarea prezis, moderat 59-40%, sever < 40%. Consumul de O2 (costul ventilaiei) crete pn la de 10 ori ventilaia normal; uneori pacientul nu poate menine o ventilaiei att de neeconomicoas i i instaleaz hipoventilaia alveolar global ca mecanism compensator. Hipoxemia arterial n BPOC se datorete n cea mai mare parte neuniformitii raporturilor V/P, iar hipercapnia, care se instaleaz n obstruciile severe, este consecina hipoventilaiei alveolare, determinat de creterea travaliului ventilator i accentuat de tulburrile de reglare central a ventilaiei. 5. Hipertensiunea pulmonar este indus de: reducerea ariei totale de seciune a patului pulmonar vascular (prin hipertrofia muchilor din peretele vascular, stimularea contraciei muchilor netezi vasculari din arterele pulmonare i arteriole, distrugerea septurilor alveolare cu pierdere de capilare);

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

constricia vaselor pulmonare ca rspuns la hipoxie i acidoz, avnd ca mecanism intim un defect endotelial n sinteza NO. Constricia este parial reversibil sub oxigenoterapie; eritrocitoza, indus de hipoxia cronic plus carboxihemoglobinemia marilor fumtori; dei nu contribuie semnificativ la hipertensiunea pulmonar, este unul din factorii adiionali pentru creterea rezistenei vasculare. 6. Cordul pulmonar cronic (CPC) Definiie: - hipertrofia i dilatarea ventriculului drept (VD) ca urmare a hipertensiunii pulmonare (HTP) cronice secundare BPOC, nsoit sau nu de insuficien cardiac dreapt. - BPOC este cauza a peste 50% din cazurile de CPC Fiziopatologie: - factorul esenial care genereaz HVD n BPOC este HTP (v. mai sus), deci ncrcarea de rezisten a VD; - VD, cu pereii subiri, se adapteaz mai bine la ncrcarea de volum dect la cea de rezisten. De aceea, cea mai frecvent cauz de IVD este ncrcarea cronic de presiune (de rezisten) din BPOC. n CPA din embolia pulmonar masiv, VD se dilat i se decompenseaz fr a se hipertrofia, ct vreme n CPC din BPOC evoluia lent se nsoete de hipertrofierea VD care, dup o vreme, cnd nu mai este capabil s pompeze contra unei rezistene crescute, se dilat, cu manifestri de IVD.

Efecte sistemice 1. Disfuncii renale i hormonale - hipoxemia cronic i hipercapnia produc creterea nivelurilor circulante de norepinefrin, renin i aldosteron i scderea nivelului de hormon antidiuretic; - endoteliul arterial renal prezint modificri similare celui pulmonar, fapt ce conduce la afectarea rezervei funcionale renale; - excreia srurilor i a apei este modificat ceea ce, mpreun cu disfuncia ventricular dr, conduce la aspectul pletoric i cianoza unora dintre pacieni. 2. Caexia - scderea indicelui masei corporale sub 25 kg/m2 - cauze: scderea aportului caloric pentru a ine pasul cu energia cheltuit pentru creterea travaliului ventilator, creterea nivelului TNF- indus de hipoxie i al crei nivel coreleaz cu scderea ponderal. 3. Disfuncia muchilor periferici - proteinele musculare se pierd ca urmare a caexiei din stadiile avansate de BPOC. Compoziia fibrei musculare se schimb, ducnd la pierderea elasticitii i a forei de contracie; - sunt n special afectai muchii ambelor centuri, scapular i pelvin, fapt ce contribuie la acentuarea dispneii din cursul activitilor zilnice; - aceste modificri sunt proporionale cu valoarea VEMS-ului i independente de utilizarea CS, care pot i ei cauza miopatie i slbiciune muscular. 4. Osteoporoza scderea densitii osoase, comun formelor avansate de boal, poate conduce la fracturi osoase, n special vertebrale. Este favorizat de CS.

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

ANATOMIE PATOLOGIC Modificrile anatomice caracteristice pentru BPOC se gsesc la nivelul cilor aeriene centrale i periferice, parenchimului pulmonar i vascularizaiei pulmonare. Sediul major al obstruciei n BPOC se gsete ns n cile aeriene periferice. Bronita cronic hipersecreia de mucus n cile aeriene mari care este asociat cu hipertrofia glandelor submucoase n trahee i bronhii. Celulele mucipare (goblet) ajung s reprezinte 3040% (N=4-5%) din totalul epiteliului bronic. Indicele Reid, ce reprezint raportul volum glandular/grosimea ntregului perete bronic depete valoarea normal de 0,4 proporional cu severitatea i durata bolii. alterri la nivelul cilor aeriene mici, sub 2-3 mm n diametru, care pot conduce la modificri fiziopatologice importante cu manifestri clinice precoce i obstrucia cronic a fluxului de aer. Aspectul histologic al cilor aeriene mici la fumtori: - metaplazia celulelor mucipare cu dopuri de mucus n lumen; - acumularea de macrofage alveolare; - infiltraie inflamatorie - fibroza peretelui bronhiolar. Emfizemul 1. Centriacinar (centrilobular) - sunt afectate prile centrale sau proximale ale acinilor formate din bronhiolele respiratorii, n timp ce alveolele distale sunt cruate; - mai frecvent n lobii superiori, n special n segmentele apicale; - pereii spaiilor emfizematoase conin frecvent pigmeni negri; - inflamaie prezent n jurul bronhiilor, bronhiolelor i n septuri; - posibilitatea existenei de mari bule apicale; - la marii fumtori, ades n asociere cu bronita cronic. 2. Panacinar (panlobular) - acinii sunt uniform lrgii, ncepnd de la nivelul bronhiolelor respiratorii; - prefixul pan- se refer la ntregul acin, nu la ntregul plmn; - mai frecvent n lobii inferiori, i mai sever la baze; - macroscopic plmni voluminoi, hiperinflai, care pot ascunde cordul - asociat cu defictul de 1AT. CLINICA BPOC Evoluia clinic a BPOC se caracterizeaz printr-o progresie lent i relativ stabilitate punctat de exacerbri periodice, ce apar n medie cu puin peste odat pe an. Istoric: vrst medie, n jur de 50 de ani, lung istoric de fumat, cel puin un pachet/zi de cel puin 20 de ani Tuse cronic - prezent intermitent la debut sau zilnic n formele mai avansate, - cel mai ades pe parcursul ntregii zile, - rar numai noaptea,

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

ades sub forma tusei matinale a fumtorului, de regul mucoid i devenind purulent n cursul exacerbrilor Producia cronic de sput sput n cantitate mic, dar tenace, zilnic. O cantitate mai mare de 60 ml/zi trebuie s ndrepte investigaiile ctre diagnosticul de broniectazii Dispnee - progresiv i care se agraveaz n timp, - persistent (prezent n fiecare zi), - descris de ctre bolnav ca o cretere a efortului de a respira, greutate, sete de aer sau gfial, - agravarea ei n cursul exerciiului, - agravarea n timpul infecilor respiratorii, - percepia ei de ctre pacient coreleaz slab cu msurtorile spirometrice, n special la vrstnici. Semne i simptome extratoracice - cefaleea matinal marker al reteniei de CO2, - scderea ponderal n cazurile avansate coreleaz cu un prognostic rezervat, - anxietate, depresie, tulburri ale somnului. Semne fizice - apar la reduceri de peste 50% ale VEMS; - semne de hiperinflaie: mrirea diametrului antero-posterior toracic, orizontalizarea coastelor, retracia inspiratorie a marginilor coastelor inferioare (semnul Hoover), asurzirea zgomotelor cardiace; - expir prelungit cu apropierea buzelor n expir; - diminuarea murmurului vezicular, raluri bronice, n special la baze; - poziia caracteristic n trepied (gtul n fa, sprijin toracic pe coate i pe brae) a pacienilor cu obstrucie sever favorizeaz ameliorarea performanelor muchilor respiratori; - utilizarea musculaturii respiratorii accesorii; - semne cardiace de cord pulmonar cronic i HTP: semn Harzer (perceperea unui oc al VD mrit cnd degetele sunt plasate sub apendicele xifoid sau insinuate n sus) accentuarea zgomotului II la focarul pulmonarei, suflu sistolic de insuficien funcional tricuspidian datorit dilatrii VD n stadiul de IVD, galop protodiastolic cu originea n VD, semne de staz venoas (edeme la nivelul membrelor inferioare, hepatomegalie de staz, turgescena jugular); - cianoza n caz de hipoxemie sever i eritrocitoz. Cauzele exacerbrilor Obinuite - infecie traheobronic - poluarea aerian - 1/3 - necunoscut Neobinuite (comorbiditi) - pneumonie - pneumotorax spontan - tromboembolism pulmonar -

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

10

- fracturi costale/traumatism toracic - medicamente: tranchilizante, sedative, diuretice, -blocante - insuficien ventricular stg. i aritmii Factori ce marcheaz apariia i existena exacerbrilor: - agravarea simptomelor la un bolnav considerat pn atunci stabil, - agravarea dispneii, - tusea devine tenace, - volum crescut de sput care poate deveni purulent, - grad variat de retenie hidro-salin, - agravarea schimburilor de gaze i a raportului V/P, - creterea hiperinflaiei i a travaliului ventilator, - hipercapnia i acidoza. Rg. pulmonar: normal n stadiile iniiale n stadiile avansate modificrile sunt expresia emfizemului, hiperinflaiei i hipertensiunii pulmonare: - creterea difuz a transparenei pulmonare - reducerea desenului vascular - prezena de bule (hipertransparene circumscrise, cu d > 1 cm i pereii subiri) - coborrea diafragmului - de profil: creterea spaiului retrosternal, unghiul sterno-diafragmatic peste 900 - semnele de HTP preced dilatarea VD: artere pulmonare dilatate la nivelul hilului (> 16 mm n dr. i > 18 mm n stg.), arterele pulmonare din zona medie i periferic a plmnului rmn normale, nedilatate, sau devin nguste (uneori brusc) n HTP severe; - mrirea VD: n stadiile iniiale nu ofer elemente de dg. radiologic deoarece coborrea diafragmului care verticalizeaz inima i creterea diametrului toracic anteroposterior, permit VD s se se mreasc i s evolueze anterior fr a modifica silueta cordului. n stadii trzii, cnd exist i IVD, apar elemente n plus: n poziie antero-posterioar, VD mult mrit ajunge s formeze arcul cardiac inferior stg, inclusiv apexul, ceea ce preteaz la confuzii cu HVS iar atriul drept mrit determin de fa o convexitate accentuat a arcului inferior drept, cu mrirea diametrului cardiac transvers. Probe funcionale VEMS - este volumul de aer care poate fi eliminat din plmni n prima secund a unei expiraii complete i forate care urmeaz unei inspiraii maxime, sau, cu alte cuvinte, este volumul de aer expulzat din plmni n prima secund cnd subiectul i expir rapid capacitatea vital; - mrimea lui este funcie de fora de contracie a muchilor ventilatori, de reculul elastic al plmnilor i de rezistena la flux opus de segmentul periferic al cilor aeriene. Nu difereniaz deci obstrucia cilor centrale de cea a cilor periferice. - BPOC-ul se identific prin prezena VEMS anormal, la vrst medie, de regul la nceputul celei de-a 5-a decade i se caracterizeaz prin declinul accelerat al

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

11

VEMS cu vrsta. La indivizii normali, valoarea maxim a VEMS este n jurul vrstei de 25 de ani, dup care scade linear cca 35 ml/an. Scderea anual a VEMS la bolnavii cu BPOC este de 100-130 ml/an la fumtori i de 50-80 ml la exfumtori i nefumtori. - criteriu de baz pentru stadializarea cu importan prognostic i terapeutic - aspect spirografic: curba ajunge la platou dup mai mult de 3-5 sec, uneori chiar dup 10 sec - evidenierea gradului de reversibilitate se face prin efectuarea unei spirograme nainte i dup administrarea unui bronhodilatator inhalator, de regul 2-agonist. Se consider c rspunsul este semnificativ dac se nregistreaz o cretere cu cel puin 12% a VEMS-ului sau a capacitii vitale forate (CVF). Valoarea VEMSului post-bronhodilatator este util pentru aprecierea prognosticului. VEMSx100/CV Diminuarea raportului traduce ncetinirea fluxului de aer: cu ct valoarea raportului este mai mic, cu att curgerea aerului se face mai lent, expiraia forat neputnd s elimine n prima secund dect o mic parte din capacitatea vital. Debite expiratorii maxime instantanee la 50% i 25% din CV Reprezint debitul maxim instantaneu atins n cursul unei expiraii complete i forate n momentul n care a fost eliminat 50% (respectiv 25%) din capacitatea vital. Sunt independente de efortul ventilator, n sensul c dincolo de o anumit mrime a acestuia, fluxul nu mai crete orict ar spori intensitatea contraciei muchilor ventilatori. Mrimea lor depinde de rezistena la flux a conductelor aerifere periferice (cuprinse ntre punctul de presiuni egale i alveole) i de reculul elastic al plmnilor (care determin curgerea aerului prin ele). Sunt deci teste mai fiabile dect VEMS n ceea ce privete diferenirea obstruciei periferice de cea central. Volume pulmonare - evideniaz hiperinflaia, - se nregistreaz creteri ale CRF i VR. TLCO (test de difuziune prin membrana alveolo-capilar) - coreleaz negativ cu emfizemul - nu este un test specific i poate fi normal n BPOC-ul de gravitate medie. Gazele arteriale - msurarea lor nu este necesar n stadiul I, devine ns obligatorie n stadiul II i II - prezena hipercapniei alturi de hipoxemie d o not de mare gravitate (se specific dac Irp este cu normo- sau hipercapnie). Complicaii: poliglobulia complicaii infecioase (pneumonii) accidentele tromboembolice pulmonare sugestia tromboembolismului este furnizat cnd la un hipercapnic cronic, agravarea dispneii care nu rspunde la bronhodilatatoare se nsoete de agravarea hipoxemiei asociat i cu o uoar scdere a PaCO2 (i nu cu o cretere aa cum ar fi de ateptat) fa de valorile anterioare; caexia;

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

12

pneumotoraxul spontan rezult din ruperea de bule emfizematoase aflate aproape de suprafaa pmnului; aritmiile cardiace: - apariia lor la un bolnav cu BPOC anun o supravieuire de cel mult 24 de luni. Aritmiile ventriculare+insuficiena respiratorie acut au o mortalitate ce atinge 100%; - aritmiile din BPOC sunt adesea refractarea la terapia clasic; - tipuri de aritmii: tahicardia sinusal, extrasistole, tahicardia supraventricular, tahicardia atrial multifocal, tahicardia atrial cu bloc atrio-ventricular, flutterul i fibrilaia atrial; - cauze: hipoxemia, medicaia (metilxantinele, simpaticomimeticele, digitala), complicaiile infecioase, prezena cardiopatiei ischemice i a CPC, hipercapnia i acidoza, hipopotasemia i alcaloza metabolic, reflexe generate de manevre exploratorii sau terapeutice (aspiraia traheal, spirometria, bronhoscopia). insuficiena cardiac dreapt. Diagnosticul diferenial al BPOC (GOLD) BPOC - vrst medie - simptomatologie lent progresiv - lung istoric de fumat - dispnee n cursul exerciiului - limitarea ireversibil a fluxului aerian Astm bronic - vrst tnr (uneori chiar n copilrie) - simptomele variaz de la o zi la alta - existena simptomelor n cursul nopii i dimineaa devreme - prezena i a altor semne de alergie, rinite i/sau eczeme - istoric familial de astm - limitarea reversibil a fluxului de aer Insuficiena cardiac congestiv - fine raluri alveolare bazale - rg pulmonar: cord global mrit, edem pulmonar - testele funcionale indic restricie (reducerea volumelor pulmonare), nu limitarea fluxului de aer. Broniectaziile - sput purulent n cantitate mare - de regul asociate cu infecii bacteriene - raluri groase la auscultaie - rg. pulm/CT: dilataie bronic, ngroarea peretelui bronic Tuberculoza - toate vrstele - leziuni specifice (caverne, infiltrate) - confirmare bacteriologic - prevalen ridicat a tuberculozei n teritoriul respectiv.

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

13

Broniolita obliterant - majoritatea bolnavilor sunt brbai nefumtori - aproape toi asociaz sinuzit cronic - rg. pulmpnar/CT de nalt rezoluie: mici opacitui difuze nodulare centrilobulare i hiperinflaie. TRATAMENT Obiective (GOLD) 1. Prevenirea progresiei bolii 2. Ameliorarea simptomelor 3. Creterea toleranei la exerciiu 4. mbuntirea strii de sntate 5. Prevenirea i tratamentul complicaiilor 6. Prevenirea i tratamentul exacerbrilor 7. Reducerea mortalitii 1. Abandonarea fumatului Strategii curente pentru renunarea la fumat Nefarmacologice - voina proprie - sfatul medicului claritate i consecven n recomandri, personalizarea mesajului (beneficii, sfaturile trebuie legate de problemele de sntate ale pacienilor respectivi, consecine asupra aspectului exterior, profilului psihologic, situaiei sociale sau aspectului economic). Cele mai convingtoare argumente: starea de sntate, existena unui episod de IrpA n antecedente, exemplul pentru copii i sntatea acestora, conceptul de vrst a plmnului VEMS-ul unui fumtor de 50-60 de ani poate fi normal pentru un individ de 70-80 de ani, economiile anuale ale fumtorul romn pot fi de 321$. - materiale educative i de sprijin - terapie comportamental - hipnoz - acupunctura Farmacologice - tratament cu produi de substituie ai nicotinei (TSN) Principiu de aciune persoana care ncearc s ntrerup fumatul primete nicotina temporar (de obicei 8 sptmni) ntr-o form pur care nu aduce concomitent i ceilai compui ai unei igri, pentru a reduce simptomele de sevraj care constituie obstacolul major n reuita debarasrii de acest obicei. Forme de prezentare: gum, plasture transdermic, inhalator, tablet sublingual. - Bupropion Principiu de aciune: primul tratament non-nicotinic, inhibitor selectiv de receptori de catecolamine cu minim efect pe receptorii de indolamine, mediere prin mecanisme noradrenergice i/sau dopaminergice, diminu ctigul ponderal dup sevraj. Doze: 150 mg de dou ori pe zi timp de 7 sptmni. Pacientul poate fuma n prima sptmn. Rat de abstinen la un an: 22,5%

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

14

Efecte adverse: insomnie, gura uscat, convulsii. 2. Bronhodilatatoarele Principii generale de folosire n BPOC-ul stabil reprezint medicaia de elecie n terapia BPOC-ului simptomatic i cu obstrucie evideniabil clinic; se prefer terapia inhalatorie (aerosoli dozai, nebulizare); Sistemele de distribuire a medicaiei inhalatorii sunt: dispozitive de tip spray, folosind un gaz vehicul al substanei (active-metered dose inhaler MDI) i dispozitive cu pulbere, de tip diskhaler, turbuhaler sau rotahalaer. Sistemele cu pulbere sunt preferate fa de cele clasice, tip spray, deoarece elimin necesitatea coordonrii inspirului cu acionarea dispozitivului (pacientul trebuie doar s inspire puternic din dispozitiv) i nu mai conin gazul vehicul (propellant) care este incriminat chiar n declanarea unei crize de astm. Folosirea unui spacer mbuntete distribuirea medicaiei inhalatorii: reduce impactul cu peretele faringelui i prin aceasta absorbia bucal (deci efectele sistemice) i elimin n mare parte fracia pierdut prin necoordonarea inspirului cu activarea dispozitivului. alegerea ntre cele trei grupe de bronhodilatatoare (2-agoniti, anticolinergice, teofiline) sau o terapie combinat depinde de disponibilul de medicamente, precum i de rspunsul individual n termeni de ameliorarea a simptomelor; se prescriu la nevoie, sau cu administrare regulat pentru a preveni sau reduce simptomele; se prefer cele cu lung aciune; combinaia dintre ele poate s amelioreze eficacitatea i s scad riscul efectelor adverse comparativ cu creterea dozelor unui singur bronhodilatator. Celula muscular bronic are trei tipuri de receptori: 2-adrenergic, sensibil la adrenalin, care excitat determin bronhodilataia; - sensibil la adrenalin i noradrenalin, care excitat determin bronhoconstricia; colinergici, tipuri: - nicotinici (N) bronhoconstricie - muscarinici (M): M1 bronhoconstricie, M2 bronhodilataie, M3 bronhoconstricie 2-agonitii: medicaie stimulatoare: relaxarea musculaturii netede bronice prin stimularea receptorilor 2-adrenergici i activarea proteinelor G conducnd la formarea adenozin monofosfatului ciclic (AMPc). Deasemeni, scad eliberarea de mediatori i amelioreaz transportul mucociliar. efecte secundare minime: - tahicardii sinusale - tulburri de ritm diverse (rar n tratament inhalator) - tremor (btrni, doze nalte) - hipopotasemie (+diuretice) - scdere uoar a PaO2 (vasodilataie pulmonar). 2-agonitii de scurt durat:

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

15

fenoterol (Berotec), salbutamol sau albuterol (Salbutamol, Ventolin), terbutalina (Bricanyl) - instalare rapid a aciunii 5-15 min - utilizabile pentru criza de bronhospasm - efect bronhodilatator 4-6 ore - efecte secundare minime la supradozaj asupra frecvenei cardiace i a presiunii arteriale 2-agonitii de lung durat - formoterol, salmeterol (Serevent) - mecanisme de aciune: stimuleaz transportul muco-ciliar, activitatea antineutrofilic, limitarea remodelrii bronice, asigur citoprotecia mucoasei bronice - instalare lent 15-30 min - nu se utilizeaz n criza de bronhospasm - efecte secundare foarte reduse (mare selectivitate pentru receptorii 2) - efect bronhodilatator 12 ore - doza zilnic 50-100 g Anticolinergicele Mecanism de aciune acioneaz n mod direct ca medicaie inhibitoare - blocare a receptorilor M1-M3; n mod indirect (aciune valabil numai pentru anticolinergicele de lung durat) activeaz M2; Efecte secundare - gust metalic uneori, - retenie urinar, - constipaie, - uscarea secreiilor bronice, - acutizare glaucom. De scurt durat - Bromura de ipratropium - efectul se instaleaz n 30-60 min i dureaz 6-8 ore, De lung durat - Tiotropium - efect 24 ore Metilxantinele Inhibitori nespecifici ai tuturor subtipurilor de fosfodiesteraz cu creterea AMPc Cele mai multe dintre beneficiile clinice deriv din alte efecte dect cele bronhodilatatoare: - dozele teraputice stimuleaz ventilaia - poteneaz contractilitatea diafragmului - cresc debitul cardiac - cresc funcia musculaturii inspiratorii - n asociere cu 2-agonitii de scurt durat cresc capacitatea de exerciiu i calitatea vieii. -

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

16

Controversate datorit efectelor secundare: - prin supradozare (peste 30 g/ml): aritmii atriale i ventriculare care pot conduce la exitus - uzuale: cefalee, insomnie, grea, risc de supradozaj Doze terapeutice eficace (10-20g/ml) apropiate de dozele toxice (30 g/ml) Metabolismul poate fi influenat: - crete: fumat, anticonvulsivante, rifampicina, alcool, marijuana sau oricare alte droguri capabile s induc enzimele hepatice microzomale - scade: vrstele extreme (nou-nscui i btrni), hipoxemia i CPC, acidoza, insuficiena cardiac, ciroza, boli febrile, eritromicina i alte macrolide, chinolonele, alopurinolul, cimetidina, propanololul n BPOC se prefer: - 2-agonitii de lung durat - anticolinergicele - teofilinele retard de regul n asociere. 3. Glucocorticoizii Controverse pe plan mondial privind tratamentul cu corticosteroizi n BPOC stabil: Inflamaia, dei este unul din mecanismele patogenice principale, este diferit de cea din astm. Rspuns discutabil: - influenare modest a nivelului VEMS: efect discret favorabil n primele 3-6 luni, apoi plafonare, - reducere a frecvenei exacerbrilor, - ameliorarea subiectiv, apreciat cu chestionare de calitatea vieii. Indicaiile corticosteroizilor (CS) inhalatori: - bolnavi simptomatici cu rspuns dovedit spirometric - bolnavi cu VEMS < 50% (IIB i III) - bolnavi cu exacerbri repetate - identificarea beneficiarilor: test terapeutic 6 sptmni-3 luni cu CS inhalatori Tratamentul cu corticoizi orali: Studii multiple, rezultate contradictorii Balan defavorabil ntre efectele terapeutice i adverse (pacieni n vrst, comorbiditi) Cca 20-30% au un rspuns favorabil (efect pe VEMS) Tratamentul pe termen lung nu este recomandat - nu are efecte benefice dovedite - apar efecte adverse serioase (osteoporoz, fracturi vertebrae) - miopatia cortizonic agraveaz insuficiena respiratorie Concluzii: CS inhalatori - pot fi utili la bolnavii stabili (reducerea gravitii exacerbrilor i a numrului de internri, creterea toleranei la efort)

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

17

efect mai bun la cazuri cu BPOC sever sperane noi: asocierea cu bronhodilatatoare cu aciune de lung durat care acioneaz sinergic i i poteneaz reciproc aciunea farmacologic. Ex: fluticazon (corticosteroid inhalator) + salmeterol (bronhodilatator cu durat lung de aciune) = SERETIDE CS orali - utili n exacerbri - tratament cronic nerecomandat 4. Tratamentul deficitului de 1AT Preparat, administrare - 1AT exogen derivat din plasm uman - i.v. n doz sptmnal de 60 mg/kg - preul i limiteaz indicaiile! Indicaii - bolnavi peste 18 ani, - nivel al 1AT sub 11 mol/l, - care au abandonat fumatul, - VEMS ntre 35-49% din prezis. 5. Oxigen Obiectivele n BPOC stabil: creterea presiunii pariale a oxigenului la cel puin 60 mm Hg i/sau a produce o saturaie a oxigenului de cel puin 90%, prezervarea funciilor vitale prin asigurarea unui aport adecvat de oxigen. Beneficiile oxigenoterapie pe termen lung(> 15 h/zi): creterea duratei de supravieuire prevenirea agravrii (progresiei ) HTP i a CPC combaterea policitemiei secundare creterea greutii corporale ameliorarea funciilor neuropsihice, a toleranei la exerciiu i la activitile zilnice Indicaiiile oxigenoterapiei n BPOC stabil: PaO2 55 mm Hg sau SaO2 88% indiferent de nivelul capniei PaO2 ntre 55-59 mm Hg cu SaO2 89% dar cu semne de HTP sau policitemie secundar (Ht > 55%) PaO2 60 mm Hg cu SaO2 90% dar cu hipoxie n cursul exerciiului sau al somnului Metode: Sursa - concentrator de oxigen - gaz sau lichid comprimat, livrat bolnavului prin intermediul unei canule nazale. Sursa poate fi:

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

18

- staionar, fix, la domiciliul bolnavului, - portabil, atunci cnd activitatea bolnavului impune deplasarea lui. ! Sursele de oxigen se depoziteaz departe de orice surs de nclzire sau de foc. Scopuri: meninerea constant a SaO2 90% n cursul somnului i mersului, precum i a celorlalte activiti uzuale zilnice Debit n general 2-5 l/min Ventilaia asistat la domiciliu: Non-invaziv (pe masc) Beneficii - mic n stadiul terminal al BPOC - n asociere cu oxigenoterapia (dar nu prelungete supravieuirea) Indicaii - hipercapnia diurn sever - SAS asociat (nocturn) 6. Profilaxie antibioterapia profilactic nu aduce nici un beneficiu n ceea ce privete prevenirea recidivelor bacteriene; se recomand: - vaccinarea antigripal - vaccinarea cu vaccin anti-pneumococic - utilizarea Amantadinei la pacienii nevaccinai anti-gripal aflai n condiii de risc pentru infecia cu virus influenza A. 7. Reabilitare Obiective: - diminuarea simptomelor (mpreun cu mijloacele farmacologice) - mbuntirea calitii vieii (capacitatea de a interaciona cu mediul i cu societatea) - reantrenarea la efort - corectarea strii nutriionale - optimizarea performanelor psihice i sociale Componentele programului de reabilitare: proces multidisciplinar specialiti implicai: pneumolog, medic de familie, medic recuperaionist, fiziokinetoterapeut, nutriionist, psiholog; exerciiul fizic tipuri de exerciii: de for, de rezisten, tehnici respiratorii/tuse, drenaj secreii (nu percuie!). Atunci cnd bolnavul nu poate participa la un astfel de program instituionalizat, i se poate recomanda, cu efecte bune, s se plimbe 20 min/zi. sfaturi privind nutriia stabilirea individualizat a dietei cu supliment caloric adecvat pentru a corecta starea de denutriie; educaia informarea pacientului asupra conceptelor de baz ale bolii i ale tratamentului cu accent asupra dispneii, depresiei i auto-ngrijirii. Eficiena reabilitrii: Ameliorarea calitii vieii i reducerea dispneii

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

19

Combaterea depresiei i a marginalizrii Reducerea ratei exacerbrilor/spitalizrilor Creterea speranei de via a pacienilor Un astfel de program dureaz 3-6 sptmni, iar efectul su este de 2-4 ani

8. Transplant Indicaii: - VEMS < 25% din prezis - PaO2 < 55 mm Hg - PaCO2 > 50 mm Hg - hipertensiunea pulmonar secundar. Limitrile acestei proceduri sunt date de: - numrul redus de donatori; - complicaiile, altele dect mortalitatea operatorie: rejecia acut, broniolita obliterant, infeciile (CMV, Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Pneumocystis carinii, Psudomonas, specii de Stafilococ), limfoame; - costuri foarte ridicate: 110 000-200 000 $. 9. Chirurgia de reducere a volumului pulmonar procedur chirurgical prin care o parte din plmn este rezecat rezultate: reducerea hiperinflaiei, mbuntirea funciilor diafragmului, creterea reculului elastic al parenchimului rmas i a fluxului aerian cu 25-50%, creterea capacitii de efort. indicaii: bolnavi cu BPOC st III, sub 75 de ani, cu hiperinflaie i dispnee sever n ciuda tratamentului medical optim Limite i contraindicaii: - fumtori activi, - obezitate marcat sau caexie, - inabilitatea de a urma un program de reabilitare post-operator, - beneficii pe o durat limitat, 1-3 ani, dup care dispneea reapare i VEMS-ul continu s scad, - mortalitate post-operatorie mare 5-18%, - cost ridicat: 33 000 $ - 70 000 $ fiecare caz. 10. Tratamentul exacerbrilor Atitudine: Evaluarea gravitii i alegerea locului de ngrijire (ambulator, spital, reanimare) Identificarea unei cauze neobinite Tratament adecvat Supraveghere Criterii de exacerbare sever - tulburri de contien (scderea vigilenei, sonolen) - dispnee important de repaus

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

20

- cianoza agravat sau nou instalat - folosirea muchilor accesori - micri paradoxale abdominale - frecvena respiratorie > 25/min - alura ventricular > 110/min - semne de insuficien cardiac dr. - instabilitate hemodinamic - PEF < 100 l/min sau VEMS < 1 l (relativ) Decizia de internare n spital: - exacerbare suspect a fi sever - absena rspunsului la tratamentul iniial - BPOC sever (stadiul III) - vrstnici - suport insuficient la domiciliu - boli asociate semnificative (inclusiv psihice) - condiii socio-economice defavorizante - risc de non-complian Decizia de admitere n reanimare (intubaie + ventilaie mecanic) dispnee sever care nu rspunde la tratamentul iniial (epuizant) tulburri persistente de contien (pn la com) tulburri severe sau agravante ale gazelor sanguine i/sau echilibrului acido-bazic, n condiiile aplicrii oxigenoterapiei i ventilaiei non-invazive - PaO2 < 50 mm Hg - PaCO2 > 70 mm Hg - pH < 7,3 Mijloace terapeutice 1. Bronhodilatatoare 2-agonist cu durat scurt de aciune - prima intenie, cel mai eficient - salbutamol sau terbutalina - doze: MDI/spacer cte 2 pufuri repetat la fiecare 20 de min, nebulizare 5 mg la 4-6 ore anticolinergic - bromura de ipratropium - doze: MDI/spacer 2-6 pufuri la 4-6 ore, nebulizare 0,5 mg la 6 ore aminofilina i.v. - beneficiu suplimentar limitat - efecte favorabile pe muchii respiratori i pe centrul respirator - asociat n excerbrile severe - doze: 2,5-5 mg/kgc n bolus i.v. sau 0,2-0,7 mg/kgc/or - monitorizarea teofilinemiei (ideal 10-20 g/ml) - efecte adverse numeroase 2. Corticosteroizi sistemici

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

21

3.

efecte: accelereaz rezoluia exacerbrii (VEMS, durata spitalizrii) i ntrzie apariia de noi exacerbri indicaii: exacerbri severe, VEMS < 50% doze: p.o. Prednison 20-40 mg/zi sau metilprednisolon 32 mg/zi; i.v. HSHC 200 mg/zi sau metilprednisolon 30-40 mg/zi durata: 10-14 zile, nedepind 3 sptmni monitorizarea efectelor adverse (ex.control glicemie) Antibiotice principalele bacterii implicate sunt: H. influenzae, Str. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, care mpreun sunt responsabile de 85-90% dintre exacerbrile bacteriene. Alte bacterii mai rar ntlnite sunt Staph aureus i Ps. aeruginosa, mpreun cu ceilali bacili gram negativi. Toi aceti patogeni sunt responsabili de 70% dintre exacerbrile BPOC, 30% fiind cauzate de virusuri.

tratamentul antibiotic este empiric, n funcie de spectrul etiologic al germenilor izolai din sput i de spectrul local de sensibilitate al acestor germeni; antibiotice recomandate: amoxicilina i doxicilina pentru tratamentul n ambulator, i combinaia -lactamine/inhibitori de -lactamaze, cefalosporine orale i parenterale, macrolide noi (claritro, azitro), fluorochinolone pentru tratamentul formelor mai grave n spital. 4. 5. Oxigenoterapie controlat pe masc sau sond nazal debit mic 2-4 l/min obiective: creterea PaO2 la cel puin 60 mm Hg, a SaO2 > 90% i a pH-ului > 7,3 risc agravarea hipoventilaiei alveolare cu accentuarea hipercapniei i acidoz respiratorie sever Ventilaie asistat ventilaie noninvaziv (masc) se indic n dispneea moderat-sever cu acidoz moderat i frecvena respiraiei ntre 25-35/min pacient: cooperant, care nu este puternic sedat, hemodinamic stabil i care poate s tueasc eficient pentru eliminarea secreiilor bronice. ventilaie invaziv (intubaie) se indic n: dispnee sever, oboseala muchilor respiratori, tulburri persistente de contien, frecvena respiratorie > 35/min, acidoz sever (pH < 7,25), hipoxemie sever (PaO2 < 40 mm Hg), complicaii hemodinamice, eecul ventilaiei non-invazive obiectivele i riscurile sunt aceleai ca pentru oxigenoterapia controlat. Pentru a evita hiperventilaia, trebuie s se menin un raport inspir/expir de 1/2. alte tratamentul condiiilor asociate (insuficien cardiac, aritmii...) hidratare corect (monitorizare hidroelectrolitic) ncurajarea tusei fizioterapie

6.

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

22

evitarea tranchilizantelor, sedativelor i hipnoticelor supliment nutriional terapie antitrombotic