Leucemii acute

Leucemiile acute
• O boală a celulei stem caracterizat prin celule imature din
seria albă care proliferează în mod excesiv în măduvă şi în
alte teritorii
• Celulele proliferante morfologic asemănătoare cu: mieloblaşti,
promielociţi, monoblaşti, limfoblaşti etc.
Clasificarea leucemiilor
I. Leucemii acute:
1. Leucemii acute limfoblastice
2. Leucemii acute non-limfoblastice (mieloide)
II. Leucemii cronice:
1. Leucemia cronică mieloidă sau granulocitară
2. Leucemiile cronice limfoide:
a. leucemia limfatică cronică
b. leucemia prolimfocitară cronică
c. leucemia cu celule păroase ("hairy cell
leukemia")
 Manifestări clinice dependente de insuficienţa
medulară
1. Sindrom infecţios – consecinţa granulocitopeniei (sub 500/mmc)
Sindromul infecţios va contribui şi la alterarea variabilă a stării
generale (anorexie, astenie, indispoziţie).
2. Sindroml anemic - se manifestă ca o anemie aregenerativă gravă
(de tip aplastic), progresivă
3. Sindrom hemoragic se datoreşte trombocitopeniei severe şi
progresive, la care se mai adaugă existenţa unui sindrom de CID
(în special în formele promielocitare), a unor tulburări de coagulare,
precum şi tulburări de permeabilitate capilară Se manifestă prin
epistaxis, gingivoragii, erupţii hemoragice cutanate (echimoze,
sufuziuni), dar şi hemoragii viscerale (metroragii, hemoptizii,
melene, hemoragii pleuro-pericardice, mai rar hematurie), inclusiv
hemoragii cerebrale şi meningiene sau hemoragii retroorbitale (cu
protruzie de globi oculari).
 B. Manifestări ale sindromului infiltrativ leucemic
1. Adenopatii - sunt frecvente cele "reactive" cu localizare submandibulară şi
cu caracter dureros (de obicei în formele cu hipertrofie amigdaliană);
ganglioni măriţi, de talie medie cu caracter generalizat
2. Splenomegalia este puţin pronunţată şi întâlnită îndeosebi în LAL.
3. Afectarea osteo-articulară (prin infiltraţia cavităţii osoase şi a periostului) -
se manifestă prin dureri
4. Manifestări cutanate şi mucoase (mai frecvente în formele de LAM);
- macule, maculo-papule, uneori mici tumori cutanate ("leucemide");
- erupţii cutanate pustuloase sau veziculare, cu lichid hemoragic nepurulent,
atone, fără tendinţă la vindecare;
- infiltraţia gingivală (mai ales în formele monoblastice).
5. Manifestările meningo-cerebrale pot fi produse ca urmare a infiltraţiei
leucemice, a hemoragiei meningo-cerebrale sau a infecţiei.
6. Alte manifestări:
- localizări glandulare: tumefacţia glandelor salivare şi lacrimale (sindrom
Mikulicz), determinări testiculare, ovariene, mamare;
- tumefacţie renală (prin infiltraţie leucemică renală);
- manifestări pulmonare: colecţie pleurală, opacităţi pulmonare micronodulare;
- manifestări miopericardice: miocardita şi pericardită infiltrative.
a. Infecţia orbitei în LAM. b. CT toracic – Aspergilom.
c. Infecţie cutanată – Pseudomonas aeruginosa
Purpură trombocitopenică la nivelul memberlor inferioare - LAM
Adenopatii laterocervicale - LAL
Hipertrofie gingivală – LAM5
Radiografie toracică în LAL-T (pacient în vârstă de 6 ani)
a. LAM 2. b.LAM 3. c. Coloraţie specială cu Sudan negru.
d. LAM 4- coloraţie cloracetat/esterază
LAL-B: a. citoplasmă fină, fără granulaţii
b. granulaţii mari cu reacţia PAS
c. coloraţie prin imunpfluprescenţă indirectă
Leucemiile = grup heterogen de neoplazii
- chiar si in cazul in care simptomele clinice si aspectul fenotipic sunt
similare din punct de vedere biologic leucemiile difera intre ele

- caracteristicile moleculare ale cazurilor individuale de leucemie sunt

esentiale pentru a se putea incadra in grupa de risc si pentru a se
putea institui un tratament adecvat

-recunoasterea anomaliilor moleculare sunt cruciale in cazul unei

leucemii

- leucemia este o boala a celulelor hematopoietice care apare in cazul

in care aceste celule devin capabile de multiplicare independenta de
necesitatile fiziologice

-majoritatea proceselor leucemice sunt initiate de la nivelul celulelor

stem
- in anumite forme de leucemie in special in cele cronice procesul leucemic este
initiat la nivelul celulelor stem dar celulele reusesc sa se diferentieze intr-o
anumita masura astfel leucemia se manifesta ca un proces leucemic cronic al
celulei mature( leucemia granulocitara cronica)

- majoritatea genelor care sunt vizate in procesul leucemic pot fi alterate prin
mecanisme multiple
- Aceasi gena poate deveni anormala prin amplificare si astfel devenind "over“
exprimata la un pacient sau poate deveni deficitara prin mutatii punctiforme
avand activitate crescuta la alt pacient
- Este imperios necesar sa determinam in momentul diagnosticului “semnatura“
moleculara al fiecarui proces malign .

1 . Translocatii cromozomale
- In leucemii se cunosc cele mai multe translocatii cromozomale
- Cauza nu se cunoaste
- Acestea duc la : - expresia anumitor proteine de fuziune
- dereglarea fara a modifica structura proteinei
 Mutatii genetice
- In anumite tipuri de leucemie s-au raportat unitati private la nivel de
diferite gene
- Multe mutatii apar in tumoarea primara altele apar in cursul
progresiei bolii si duc la aparitia rezistentei la tratament
- Multe mutatii activeaza oncogene specifice
- Alte mutatii duc la expresia unor proteine care difera functional de
proteina sanatoasa

Deletii si amplificari genetice

- deletia genei superioare
- Pierdere de micro ADN ( functiunea ca superior)
- Amplificarile sunt mai rare in leucemii dar exista

Schimbari de exprimare
“downregulation“ – prin deletii
- prin hipermetilare
Metilarea
- metilarea este un mecanism al expresiei de gene si are un rol major in
leukemia-geneza

Modificari genetice in leucemia acuta mieloida

- anomaliile ale factorului core binding( CBF3) ( factor de tranzictie cu rol

major in dezvoltarea celulelor hematopoietice)
- anomalii ale receptorului α al acidului retionic ( RARA)(…genei RARA duc la
oprirea maturarii celulelor mieloide la nivel de promielocite si duc la aparitia
leucemiei promielocitara( LAM3) –
- Gena de fuziune partenera in LAM3 este localizat pe cromozomul 15 care
este fuzionat RARA ca rezultat al t ( 15.,17)
Anomalia 11q23( MLL)
- Gena MLL se poate transloca in aproape orice cromosom
- Pentru detectare metoda de efect este FISH sau metoda moleculara(PCR)
- Este asociat cu boala mai agresiv frecvent cu diferetiere monocitara
- Aceasta anomalia este deasemenea mai frecvent in leucemiile secundare
posterapeutice
Trisomia 8
- mai putin frecvent ( 5%)
- Indici deobicei prognostic intermediar
- Daca se asizeaza cu alte modificari genetice(asocierea cu oncogena C-
MYC)→prognostic nefavorabil
Monosomia 5 si del (5q)
- Monosomia 5 frecvent in LAM si se asocieaza frecvent cu -7,del(7q) sau
del(17p)
- Del (5q) este mai frcvent si se asocieaza cu multiple anomalii cromozomale
aditive
Monosomia 7 si del(7q).
- Asocierefrecventa cu anomalii 5q
- 50 % din cazurile LAM →prognostic rezervat, pacient mai in varsta si
raspuns nefavorabil la tratament
Mutatiile genei FLT3( f’ms related tyrosinekinose 3)
- una din cele mai comune anomalii genetice in AML 30 %
- Majoritatea mutatiilor FLT3 sunt duplicatii interne tandem(ITD)
- pierderea functiei inhibitoare a activitatii de protein kinaza
- boala cu evolutie mai agresiva
NPM1( nucleophosmin)
- Motiv in 25%din cazurile AML
- NPM1 in 35% din pacientii cu LAM→60% din acesti pacienti au un
prognostic relativ bun-este asociat cu o boala de raspuns mai
favorabil la tratamentul citostaic standard
WT1 (Wilmus tumor) gena
- localizata la nivelul11p13 codifica un factor de transcriptie care este
atat o gena de supresie tumorala cat si o oncogena
- Aceasta gena este mutata in 5 % din cazurile de tumor Wilms si in
5-10 % din cazurile de LAM
- Prezenta acestei mutatii este asociata cu o supravietuire mai scurta
la pacientii cu LAM sub 60 de ani.
CCAAT / proteina de amplificare( CEBPA)
- gena esentiala pentru proliferarea si diferentierea terminala a
granuocitelor
- Gena este mutata in 5-15 % din cazurile de LAM→prognostic
favorabil in special la pacientii cu citogenetica normala si FLT3 -
 LEUCEMIA ACUTA LIMFOBLASTICA (LAL)
Hiperdiploidism ( 51-65 cromozomi)
- Mai ales la pacienti pediatrici
- Indica prognostic mai bun
Hipodiploidism < 44 cromozomi
-atat la copii cat si la adulti este asociata cu prognostic rezervat
LAL Philadelphia +
- Translocatia G;22 sau cromozomul Philadelphia este cea ma frecventa anomalie
primara in LAL expresia proteinei de fuziune BCR-ABL este asociata cu o
evolutie agresiva a bolii
t ( 12;21) p13; q 22
- Translocatie frecventa in LAL pediatrica si apare in 25-30% de LAL pre-B
- La adulti mutatie foarte rara
- Deobicei la copii indica un prognostic bun
Anomalia IKZF1
-aceasta gena apare mutata sau deletii cu 28.6% din pacientii pediatrici si indica o
rata relativ mare de recadere si raspuns slab la tratament citostatic
 LAL Burkitt-like
- Leucemia cu imunofenotipic B este deobicei asociata cu t (8;14) (
q24.1;q32) sau t(8;22)q24.1;q11.2→ in aceste cazuri adaugarea de
rituximab( anticorp anti –CD20) este asociata cu un raspuns mai
bun la tratament
Translocatia IL 3-IGH(Z(5;14) (q31;q32))
Prezenta eozinofiliei cu un numar relativ redus de blasti.
Translocatii in LAL
-numar mare de translocatii
-prognostic bun : t(12;21) TEL-AML1
-prognostic nefavorabil t(4;11)/MLL-AF4
Gena NOTCH si LAL precursoare
-NOTCH1→o membra a familiei cu gena NOTCH prezent in 50-70% a
leucemiilor precursoare cu celule T
- Poate insemna un prgnostic relativ favorabil la copii si adulti cu LAL-T
 Leucemia Acuta
Definitie
- anomalie fenotipica
- Monoclonalitate
Hematopoieza normala
-procesul de formare a elementelor din sange
Care este suportul genetic al procesului de difirentiere ?
Studiul celulelor hematopoietice :- examen citologic si histologic
- imunofenotipare
- biologie moleculara
Patologia maligna hematologica :clasificare
LEUCEMII ACUTE : definitie
- Leucemiile acute(LA) sunt un grup heterogen de boli maligne ale celulelor
stem hematopietice nediferentiate sau partial diferentiate
- Incidenta - 3-5 cazuri /100000 loc/ pe an
- pred.sex masculin
- Varsta mediana : 62-65 ani pentru LAM
30-40 ani pentru LAL
Factori de risc pentru aparitia leucemiilor acute
- radiatiile ionizante
- Substante chimice si medicament
- Hipolazia medulara
- Factori genetici
- Agenti virali

Radiatiile ionizante : - expunere accidentala

- expunere profesionala
- expunere terapeutica
Substante chimice :- Benzen
- Arsenic
- Fenilbutazona
- Cloramfenicol
- Agenti alchilanti
- Inhibitori de topoisomeraza II
Hipoplazia medulara : - Anemia aplastica dobandita
- Anemia Fancon
- Hemoglobinurie paroxistica nocturna
Factori genetici : - Sindromul Down
- Sindromul Fanconi
- Sindromul Boom
- Sindromul Klinefelter
- Sindromul Telangiectazia ereditara ataxica
Agenti virali : -HTLV1(retrovirus)→Limfomul/ Leucemie cu celule T
al adultului

Patogeneza leucemiilor acute :

- Transformare maligna clonala
- Poliferarea unei populatii celulare imature si fara functie
fiziologica
Hematopoieza leucemica :
- monoclonala
- blocare in maturatie/diferentiere
- necontrolabila
Rezultatul expansiunii populatiei leucemice :
-infiltrare leucemica medulara→insuficienta medulara
- Infiltratie leucemica in tesuturi si organe

LEUCEMII ACUTE : tablou clinic

- Sindrom anemic
- Sindrom infectios
- Sindrom hemoragipar :- cutanat
- mucos

- visceral
Alte manifestari :-hipertrofie de organe
- hipertrofie gingivala
-neurologice
- tumori mediastinale
LEUCEMII ACUTE :diagnostic

Criterii FAB :
- examen citologic( sp/mo)
- examen citochimic standard
- citochimia ultrastructurala
- Examenul markerilor de suprafata si intracitoplasmatici = citometrie de
flux
- Citogenetice si biologie moleculara
Leucemii acute diagnostic criterii FAB
1. Examen citologic :
-recunoasterea celulelor blastice
- Numararea blastilor in MO : >20 % = leucemia acuta
- < 20% = sindrom mielodisplazic
2. Examen citochimic :
- PAS
- Negru Sudan
- Mieloperoxidaze
- Esteraza
- TDT
3 .Citochimia ultrastructurala
4. Examenul markerilor de suprafata si intracitoplasmatici = citometrie
de flux- foloseste Ac. Monoclonali
LAL B :- CD 10;CD 19; CD20;CD22
LAL –T :- CD1; CD2; CD3; CD4; CD5; CD7;CD8
LAM : CD13; CD33
5.Examenul citogenetic si biologie moleculara
- citogenetica clasica in LA : - t8:14 ( q24:q32) = LAL3
-t15:17(q22:q21)= LAM3
- t8:21 (q22:q22)=LAM2
-reactia de hibridizare fluorescenta in situ ( FISH)
- PCR ( reactia in lant cu polimeraza )
- RT-PCR
- Secventializarea AND
Avantaje : - identificarea celulelor nediferentiate
- demontreaza caracterul clonal al proliferii
- studiul bolii minime reziduale
Clasificarea Leucemiilor Acute

Leucemii Acute Limfoblastice ( LAL)

- Citologic : L1, L2, L3

-Imunofenotipic : LAL comuna ( CALLA+)
LAL B ( Burkitt like)
LAL T
LAL null
Leucemii acuta mieloida ( LAM)

-LA mieloida cu diferentiere minimala ( LAM-M0)

-LA mieloida fara maturatie ( LAM-M1)
-LA mieloida cu maturatie ( LAM-M2)
-LA promielocitara ( LAM-M3/LAP)
-LA mielo-monocitara (LAM-M4)
- LA monocitara ( LAM-M5)
- Eritroleucemia ( LAM-M6)
- LA megacarocitara ( LAM-M7)
Leucemia acuta promielocitara : - particularitati :
- citologice→corpi AUER
- biologice → CID
- citogenetic → t15:17(q22:q21) →onc PML/RAR alfa

TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE

Principii :
Criterii de remisiune completa : - < 5% blasti in MO
- sange periferic normal
- absenta altor determinari de boala
Remisiune moleculara
Tratamentul LA are 2 faze :
1. Faza inductie: chimioterapie agresiva pentru obtinerea RC
LAL : VCR, Cortizon, FRB,L-ASP, CFA, MTX, ARA-C
LAM : FRB, ARA-C
2. Faza de postinductie are 2 etape : - intretinere
- intensificare (consolidare)
Tratamentul leucemiilor acute :
- Terapie speciala
- Terapie ajutatoare
- Terapie suportiva : -substitutie – ME
- MG
- MT ( afereza Tb)
- terapia infectiilor
-Factori de crestere
-Reechilibrare H-E si metabolica
-psihoterapia
- Izolare
Tratamentul leucemiilor acute :
Transplantul de celule stem hematopoietice ( CSH)
- In functie de sursa de CSH : -allotransplant
- autotransplant
In functie de modalitate de recoltare a CSH :
- CSH( CD 34+) din maduva osoasa
-CSH (CD 34+) din sangele periferic prin citafereza
- CSH (CD 34+) din cordonul ombilical
Transplantul de celule stem hematopoietice-rezultate : Supravietuire
libera de boala ( Leukemia free survival) la 3 ani