Prezentare de caz

Grupa 26
Coordonatori Conf. Dr. I. Miron Dr. S. Dumitras

Copil: B.M., sex masculin, 6 ani Domiciliu: comuna Marginea, jud. Suceava Data internarii: 25.04.2008

Motivele internarii
- Adenopatii latero-cervicale bilaterale - Febra recurenta - Fenomene de insuficienta respiratorie tip
obstructiv superior: respiratie orala, voce nazonata, dispnee inspiratorie,tiraj generalizat, tuse rara - Semne generale: apetit capricios, iritabilitate, tulburari de somn, transpiratii

Antecedente heredo-colaterale
Mama-24 ani, declarativ sanatoasa Tata-26 ani, declarativ sanatos Neaga contactul TBC si alte afectiuni
cronice

Antecedente personale, fiziologice

Primul copil. Parintii nu pot furniza informatii privind

evolutia sarcinii, nasterea, evenimentele fiziologice postnatale, imunizarile.

Antecedente personale, patologice

Parintii nu pot da relatii clare si nu au
documente (bilete de iesire din spital, retete etc) privind eventualele afectiuni intercurente pe care le-a prezentat copilul. Amigdalectomie si adenoidectomie in urma cu 3 saptamani (la Sectia ORL a Spitalului din Suceava).

Conditii de viata si munca

3 persoane in 2 camere Parinti cu status socio-economic precar,
fumatori in prezenta copilului

Istoricul bolii
Copil de sex masculin in varsta de 6 ani, a fost
diagnosticat in februarie 2008 la Spitalul Cinic de Urgenta pentru Copii Sf. Maria Iasi si apoi directionat catre Spitalul din Suceava cu adenoamigdalita cronica, motiv pentru care se intervine chirurgical (amidalectomie bilaterala si adenoidectomie). Mentionam ca, in momentul diagnosticului copilul prezenta adenopatii masive laterocervicale.

Istoricul bolii
Sub antibioterapie cu spectru larg evolutia
postoperatorie a fost aparent favorabila timp de aprox 10 zile. Apoi a reaparut febra recurenta si s-au refacut masele adenopatice laterocervicale, bilateral. Copilul este directionat in Sectia HematoOncopediatrie a Spitalului Sf. Maria Iasi.

Istoricul bolii
Se interneaza in clinica pentru aparitia
adenopatiilor latero-cervicale, in urma cu aproximativ 2 luni, cu evolutie fluctuanta dar progresiva, insotita de dispnee, respiratii orale, febra si transpiratii nocturne. Apartinatorii nu pot prezenta documente medicale referitoare la interventia chirurgicala si tratament (toate datele relatate fiind declarative).

Examenul clinic general

Examen obiectiv: Baiat, varsta 6 ani si 3
luni, afebril

Starea generala usor influientata.

-Talia113cm (SD). - Greutatea19 kg (SD)

 Sarea de nutritie -precara (hipotrofie

ponderala) Starea de constienta -pastrata Facies -adenoidian (gura deschisa, buze rasfrante, narina inguste, hipodezvoltarea palatina, bolta palatina ogivala, hipodezvoltarea maxilarelor, hipersalivatie)

 Tegumente -palide, elastice, calde Mucoase -usor palide, limba si mucoasa

bucala uscate Fanere aspect normal Tesut conjunctivo-adipos -diminuat pe torace, abdomen si membre

 Sistem ganglionar -adenopatii latero-

cervicale bilateral, consistenta ferma, nedureroase , cu aspect de blocuri adenopatice, mobile pe planurile profunde, fara fenomene inflamatorii la nivelul tegumentului supraiacent, diametru aprox.4/5 cm, contur aparent neregulat; laterocervical stang inferior si supraclavicular stang bloc adenopatic nedureros cu aspect de sac de nuci -microadenopatii nedureroase, mobile, axilare si inghinale

 Sistem muscular -normoton, normotrof, normokinetic

Sistem osteo-articular -aparent

integru, articulatii libere mobile, nedureroase, miscari pasive si active normale

 Aparat respirator -torace gracil cu

discreta evazare la baze, excursii costale simetrice cu amplitudine normala, murmur vezicular aspru, respiratie orala, voce nazonata, dispnee inspiratorie, tiraj generalizat (pred suprasternal), tuse iritativa, FR 22resp/min

 Aparat cardiovascular -arie precordiala

de aspect normal, soc apexian spatiul V i.c pe l.m.c stg, zgomote cardiace ritmice fara sufluri supraadaugate; extremitati calde, artere periferice pulsatile, timp de recolorare capilara normal <3 sec, TA 101/90 mmHg, AV 105/min

 Aparat digestiv -cavitatea bucala cu

bolta palatina ogivala, carii dentare, amigdale absente chirurgical -abdomen suplu, depresibil, mobil cu miscarile respiratorii, nedureros spontan si la palpare; tranzit intestinal fiziologic; apetit capricios

 Ficat, cai biliare, splina -in limite normale

Aparat uro-genital -loje renale
nedureroase, rinichi nepalpabili,mictiuni fiziologice, diureza prezenta -OGE normal conformate

 Sistem nervos, endocrin, organe de

simt -normal dezvoltat psiho-motor, orientat temporo-spatial, cooperant -reflexe cutanate si ROT prezente bilateral si simetric -fara semne de iritatie meningeana -discreta hipoacuzie

Diagnostic de etapa

SINDROM ADENOMEGALIC

Entitati clinice de discutat:

Adenopatii latero-cervicale:
-adenopatii inflamatorii bacteriene (in general localizate, dureroase, semne inflamatorii locale +/- semne de ramolire; necesar: probe inflamatorii, CRP, aspirat din punctie ganglionara pt culturi, coloratie gram +/-) -adenopatia tbc (se neaga contactul tbc; necesar: probe inflamatorii, Rx torace, quantiferon, PPD, aspirat din punctie ganglionara pt culturi, coloratie Ziehl-Neelsen )

-adenopatii produse de infectii cu virusul Ebstein Barr, HIV, CMV, HVB/C, Herpes simplex, Toxoplasma, rubeola= sdr.mononucleozice, (uneori adenopatii generalizate, aspecte caracteristice hematologice si biochimice; necesar: serologii, culturi virale) - adenopatii produse in rickettioze, adevoviroze, actinomicoze -boala zgarieturii de pisica (Bartonella henselae, necesar: serologie, uneori biopsie)

-metastaze ganglionare (neuroblastom, rabdomiosarcom; interpretare in context clinic, eventual biopsie si imunohistochimie) -histiocitoze (evaluare clinica, ingeneral adenopatii generalizate; necesar: biopsie si imunohistochimie) -LMH si LMNH (in general debut multicentric, cu punct de plecare ganglionar, pot fi afectate organe extraganglionare si/sau extralimfatice; ganglionii sunt duri,aderenti cu edem periganglionar; se insotesc uneori de hepatosplenomegalie si transformare leucemica)

-false adenoame cervicale: chist dermoid,limfagiom chistic,hemangiom,chist de canal tireoglos,neurinom -alte cauze: leucemii (in general adenopatii generalizate, necesar: aspirat medular si imunofenotipare), colagenoze majore (context clinic; necesar: teste de autoimunitate), boli de tezaurizare (b.Gaucher si b. Nieumann-Pick = deficienta de -glicozidaza si respectiv sfingomielinaza; context clinic; necesar: histologie si genetica), sarcoidoza (rara la copil, necesar: biopsie gangl, test Kweim)

Laborator si imagistica
Hemoleucograma:
-eritrocite 4,59mii/L Hb 11 g/dl Ht 38% VEM 76 fl HEM 26 pg CHEM 34 g/dl RET 12 V.N:4-6,2mii/L 11-18,8 g/dl 35-55% 80-100 fl 26-34 pg 31-35 g/dl 5-20/1000

-leucocite 10,1mii/mL PN -53% LY -38% MO-2% EO-7% -trombocite 290mii/yL

VN:4-11mii/mL 42,2-72,2% 20-51,11% 1,7-9,3% 1-5% 150-300mii/L

-VSH 20mm/h V.N:3-5 mm/h -Fg 4,36 g/l 2-4 g/l -uree 40 mg% 20-40 mg% -creatinina 0,70 mg% 0,6-1,1 mg% -TGP 9 UI/l 6,8-10,1UI/l -TGO 31 UI/l 15,7-20,5UI/l

-LDH 692 UI/l 952 UI/l VN:230-287 UI/l -T.S. 130 1-6 min -T.C. 4 4-8 min
Ac anti HIV 1+2 negativ Idr cu 2 U PPD negativ Alte serologii virale nu s-au putut efectua.

Examen Radiologic
25. 04.2008 Incidenta postero-anterioara:
importanta largire a mediastinului bilateral, cu contur regulat, rectiliniu transparenta pulmonara normala, cord normal radiologic

Incidenta de profil:
opacifierea spatiului clar retrosternal (mediastinul anterior)

Rx toracica de incidenta post-ant:25.03.2008

Examen Radiologic
19. 05.2008 Incidenta postero-anterioara:
importanta largire a mediastinului superior, mijlociu si inferior bilateral, cu margini periferice nete (3-3,5 cm)

rx toracica de incidenta post-ant:19.05.2008

Examen ecografic abdominal

Ficat cu ecostructura omogena Colecist fara calculi Pancreas, Splina normale ecografic Vezica urinara in semirepletie fara

modificari Uretere pelvine nedilatate Rinichi: se observa bilateral zone hipoecogene bine delimitate, periferic cu diametru de aproximativ 2 cm Nu se vizualizeaza adenopatii abdominale

Examen Histopatologic (biopsie ganglion laterocervical)

Amprente:
celularitate relativ monomorfa, constituita din celule de talie medie cu putina citoplasma bleu relativ numeroase mitoze si figuri de apoptoza rare macroafage cu corpi tingibili si foarte rare granulocite si plasmocite

Parafina:
ganglion limfatic cu arhitectura stearsa in totalitate cu proliferat limfoid constituit din celule de talie medie, putina citoplasma, nucleu cu unul sau mai multi nucleoli numeroase mitoze si celule in apoptoza, numeroase macrofage cu corpi tingibili

Aspect de cer instelat HEx40

Infiltrat tumoral si capsula HEx40

Celule tumorale HEx200

Celule tumorale HEx400

Imunohistochimie:
CD3 pozitiv in celulele tumorale CD20 pozitiv in limfocitele B mature din periferia tumorii TDT pozitiv in celulele tumorale PAX5 negativ

CD3 1x100

1x200

CD20 1x40

1x200

CD68x100

Tdt1x200

Punctie Medulara
12.05.2008
maduva polimorfa, bogat celularizata, eficienta cantitativ si maturativ pe toate seriile, neinfiltrata

21.05.2008

maduva relativ polimorfa, infiltrata cu

celule limfoide (50%); seriile medulare partial dizlocate dar eficiente maturativ.

Imunofenotipare (aspirat medular)

A fost analizata imunofenotipic o proba de
aspirat medular cu celularitatea 81400/l In acest produs se remarca un procent de 68%granulocite,4,57% eritroblasti, 2,50%monocite,9,52% limfocite normale, 19,96% celule de serie limfoida T Restul markerilor analizati,de linie limfoida B si mieloizi au fost negativi

DIAGNOSTIC POZITIV:
LMNH cu celule preT, stadiul IV
-anamneza si ex clinic => sindrom adenomegalic fen de insuf resp tip obstructiv febra, tranpiratii nocturne -laborator => LDH progresiv crescut probe inflamatorii crescute -imagistic => adenopatie mediastinala -examen la parafina => proliferat limfoid constituit din celule de talie medie, putina citoplasma, nucleu cu unul sau mai multi nucleoli -imunohistochimie => CD3 pozitiv in celulele tumorale TDT pozitiv in celulele tumorale -punctia medulara => infiltrare medulara cu celule limfoide -imunofenotipare => fenotip pre T

Complicatii:
Infectioase:
-datorita dereglarii imunitatii celulare si umorale; -datorita tratamentului cu citostatice si radioterapie Infectii cai respiratorii Mucozita Mecanice: -obstructia caii respiratorii Sindromul de compresie mediastinala Boli metabolice: -hiperuricemie IRA -hiperfosfatemie -hiperpotasemie aritmii cardiace -hipocalcemie

Evolutie si prognostic
Functie de gradul de extindere al bolii, citologie si imunofenotipul celulei maligne, prezenta /absenta complicatiilor initiale, de raspunsul la terapie, aparitia recaderilor si efectele toxice ale citostaticelor. La caz, factori initiali de prognostic nefavorabil: -imunofenotipul T -leucemizarea

 Factori de prognostic favorabil:

-stadiul I si II -localizare ileala, abdominala sau ganglionara -histologie:celule mici neclivate de tip B

Factori de prognostic nefavorabil:

-stadiul III si IV -sediu retroperitoneal, mediastinal, afectare SNC, os, iradiere maduva osoasa -histologie:-celule mari de tip T

Tratament
In limfoamele cu celule limfoide T, indiferent de stadiu, tratamentul este asemanator cu terapia LAL: faza de inductie a remisiunii, faza de consolidare, faza de intretinere. La caz, s-a initiat faza de inductie a remisiunii conform Protocol NHL-BFM 95. Raspunsul clinic initial bun: remiterea >50% a blocurilor adenopatice (raspunsul hematologic va fi apreciat la ziua 33 a inductiei).

LIMFOMUL MALIGN NON-HODGKIN

Definitie:

Grup heterogen de boli ,caracterizate prin

neoplazia tesutului limfoid .Rezulta din transformarea maligna a limfocitelor B sau T, in oricare din stadiile lor de diferentiere (proliferare clonala).

LMNH sunt tumori solide,care afecteaza initial

tesutul limfatic. Unele limfoame se complica cu aparitia modificarilor leucemice in sangele periferic.

Factori de risc: 1.Genetici:defecte imunologice (agammaglobulinemia tip Bruton ,sindromul de ataxie teleangiectazie, imunodeficiente severe mixte); 2. Imunosupresia posttransplant de maduva osoasa hematopoietica,posthepatica sau postcardiaca; 3. Medicamente:Difenilhidantoina; 4. Copii tratati cu chimioradioterapie pentru boala Hodgkin; 5. Virusurile:Epstein Barr, HIV;

 Clasificare :
1.Limfomul cu celule diferentiate ( limfocite B): Sinonime:limfom Burkitt limfom Burkitt-like Elementul celular care prolifereaza malign deriva din celula B exprimand Ag de suprafata monoclonale tip Ig M. Asocierea cu virusul Epstein-Barr este intalnita doar la 15% dintre formele sporadice.

 Alta caracteristica este asocierea cu anomalii

cromozomiale : -t(8,14)(q24;q32) -t(8,22)(q24;q11.2) -t (2,8)(p11.1;q24.1) In 60-70% dintre cazuri ,tumorile sunt situate abdominal ,in special la nivelul regiunii ileo-cecale. Al doilea sediu: regiunea cefei, nazofaringe, amigdale, fata si ganglionii superficiali.

2.Limfomul limfoblastic cu limfocite T /B Tipul celular care prolifereaza malign este identic cu cel din leucemia acuta limfoblastica cu limfocite T/B. CelulaT: Se asociaza cu mase tumorale mediastinale, adenopatie cervicale sau supraclaviculare. Tractul gastrointestinal sau ganglionii limfatici abdominali nu sunt afectati. Frecvent se intalneste infiltratia neoplazica a maduvei osoase, afectarea sistemului nervos si testicului.

Adenopatiile nu sunt dureroase ,dar cresc rapid.Examenele de laborator sunt normale la inceput ,ceea ce sunt crescute fiind acidul uric si lacticdehidrogenaza.Ambele cresc datorita ritmului rapid de proliferare celulara si lizei spontane ,cu necroza a celulelor tumorale. Invadarea medulara se manifesta prin leucemie limfoblastica cu celule T. Celula B: Sediu frecvent in gangl. periferici sau tumori cutanate la nivelul scalpului. Invadarea medulara se manifesta prin leucemie limfoblastica cu celule B.

Se face examinarea citologica din maduva osoasa, din lichid pleural, biopsia ganglionara .Se studiaza histopatologic sectiunea ganglionara si se completeaza investigatia cu imunohistochimie.

3.Limfomul cu celule mari Se intalneste frecvent la copilul mare si adolescent ,asociat cu stari imunodeficitare. Imunofenotipul este variabil. Majoritatea celulelor corespund liniei celulare B, dar 15% au markeri imunologici specifici celulelor T.

Sediul tumorii: la nivelul inelului Waldayer sau gastrointestinal, mezenter, retroperitoneal sau in ganglionii limfatici, fata, oase, intracerebral (rar).

Stadializarea LMNH la copil.

1.Stadiul I O singura tumora extranodala sau o singura arie extraganglionara, cu exceptia atingerii mediastinului si abdomenului.

2.Stadiul II O singura tumora extranodala cu afectare ganglionara regionala Doua sau mai multe arii ganglionare afectate situate de aceeasi parte a diafragmului. Doua tumori extranodale fara afectarea ganl regionali situate de aceeasi parte a diafragmului Tumora gastrointestinala rezecabila,frecvent in regiunea ileo cecala, cu sau fara afectare mezenterica.

3.Stadiul III Doua sau mai multe tumori extranodale localizate deasupra si dedesuptul diafragmului. Toate tumorile primare intratoracice( mediastinale, pleurale, timice). Toate tumorile abdominale extinse. Toate tumorile paraspinale sau epidurale, indiferent de dimensiune.

4.Stadiul IV
Oricare dintre situatiile la stadiile anterioare,dar la care se adauga fie afectarea SNC, fie a maduvei osoase, sau a ambelor. Afectarea maduvei osoase este definitiva prin prezenta < 25% celule maligne (blasti) in maduva, cu aspect de periferie sanguina normala. Pacientii cu limfoame limfoblastice cu peste 25% celule maligne in maduva osoasa sunt considerati ca avand leucemie si vor fi tratati ca in leucemii.

Laborator si imagistica

Teste hematologice si biochimice Biopsia chirurgicala Examenul maduvii hematopoietice, LCR Radiografii, ecografii, scintigrafii ,CT, RMN Culturi bacteriene Formula leucocitara

 Electrolitii serici:uree,creatinina,biochimia hepatica(

TGO,TGP,LDH) renala,calciu,fosfor,magneziu Studii virale,anticorpii HIV Hepatita A,B,C Citomegalovirus Herpes simplex Aspiratia de maduva osoasa si biopsia osoasa Studiul LCR ,a lichidului de pleurezie,pericardita LDH si beta 2 microglobulina

Radiografia toracica CT toracica si abdominala Ecografia abdominala Scintigrafie cu galiu IRM special pentru afectarea osoasa Evaluarea dentara la pacientii cu limfoame Burkitt

Complicatii Boala:

Mecanice: compresii Hemoragii Infectii Dismetabolice: sdr. de liza tumorala

Terapie

Mielosupresie Mucozita Cardiace Digestive: enterita necrozanta Tardive: cardiace, crestere, reproducere. Neoplaziilor secundare

Prognostic

A.Factori favorabili (80% supravietuire la 2

ani)
afectare primara stadiul I si II ganglioni periferici localizare abdominala

 B.Factori nefavorabili
stadiul bolii:
stadiul III si IV stadiul IV cu afectare SNC

localizare:
stadiul II ,parameningian toate stadiile extraganglionare,LMNH extralimfatice ale capului si gatului (sinusuri,maxilare,orbita,scalp)

 Prezenta revarsatului pleural in stadiul III cu celule

mici neclivate Remisiune incompleta initiala LDH seric > 1000 U/L Proteina receptor IL-2 > 1000U/L Acidul uric > 7.5 qg/dl

Tratament
LMNH la copil sunt limfoame de agresivitate crescuta si vor fi tratate prin asociatii de chimioterapie. RT este indicata in tratamentul complicatiilor vitale (sdr. de compresiune de VCS,obstructie uretrala tumorala) Chirurgia este limitata in LMNH. In general chirurgia in LMNH prezinta un rol predominant diagnostic prin biopsii ganglionare sau punctie biopsie.

 Principii de tratament:
- necesitatea desfasurarii rapide a investigatiilor diagnostice si pentru stadializare - necesitatea unei interventii terapeutice de urgenta pentru complicatiile potential amenintatoare de viata, prezente frecvent in momentul diagnosticului. - alegerea schemei terapeutice functie de histopatologia si imunofenotipul cel maligne si de gradul de extensie a bolii.

Chimioterapia

Pentru stadiile I, II, III

-protocoale de chimioterapie cu asociatii de VINCRISTINA ,DOXORUBICINA, CICLOFOSFAMIDA, PREDNINSON, 6MERCAPTOPURINA si METOTREXAT

 Pentru stadiul IV
-in invazia maduvei osoase sau SNC prezinta o supravietuire pe termen lung cu rata de raspuns intre 45%-75%. Protocolul BFM: PDN, VCR, Daunorubicina, Asparaginaza, CTX, Citarabina, MTX, Mercaptopurina Protocolul LSA-L2 cu 10 citostatice: VCR, PDN, CTX, Daunorubicina, Citarabina, MTX I.T., Thioguanina, Asparagina, Carmustina, Hidroxiuree, MTX. Protocolul LMB-96