Secia: Urologie Spitalul Marzescu

B Date de identificare a pacientului:

Nume i prenumele pacientului: C.M cum prefer s i se spun: Mishi vrsta22, sex: feminin data internrii 7/12/2010, data primului contact pe care l-ai avut cu pacientul 8/12/2010 secia unde e internat Urologie asistenta medical care v e mentor nlime*11.64m greutate*54kg temperatur* 39,5 puls* 78b/min respiraie* 18r/min TA* 120/80mmHg B

Date generale despre pacient:

motivele spitalizrii: stare generala alterata, disurie, polakiurie, febra, frisoane, transpiratii reci; boli recente: in ultimile 6 luni nu a suferit nici o boala operaii recente: in ultimile 6 luni nu a suferit nici o inteventie chirurgicala alte probleme de sntate (boli, malformaii): nu prezinta fumat: numr de igri/ zi: 5-6/zi de ci ani fumeaz: 4 ani medicamentoase: neaga alte alergii (ln, sintetice, etc.) alergii: alimentare: nu prezinta

B Repere ale strii de sntate:

Greutatea: apetit: inapeten selectiv pentru: neaga grea: vrsturi protez dentiie: carii: tegumente: edeme: , de tip cu urmtoarele caractere diet special: balonare: scaun: numr:
1

zgomote intestinale: 1/zi consisten:

Se completeaz la primul contact cu pacientul se completeaz inclusiv folosind cuvintele pacientului ultimele 6 luni ultimele 6 luni

folosete acas laxative: miciuni/ zi: 6-8/zi polakiurie urin

antidiareice nicturie enurezis , alte modificri

miciuni/ noapte: 3-4/noapte disurie

respiraie: frecven 18r/min tip transpiraii somn: numr de ore/ zi 7-8 insomnii capacitatea de a comunica: tulburri de vorbire auz vedere precizai care sunt modificare

B Gradul de independen:
,, i poate folosi membrele: superior stng i efectueaz igiena personal: superior drept inferior stng inferior drept

B Personalitatea:
orientat temporo-spaial tipul de personalitate: autopercepere: surse de stres: spitalizarea relaia cu: ceilali membrii ai familiei in relatii foarte stranse cu membrii familiei, asteapta cu nerabdare vizitele rudelor; cu ceilali pacieni este retrasa si nu comunica cu ceilalti pacienti cu personalul sanitar este timida si irascibila nivel de educaie: mediu gradul de igien personal: buna B da vizitele familiei nu perceperea viitorului nu

B Diagnostic:
Medical: PIELONEFRITA ACUTA Probe de laborator: Explorarea Valori determinate Sediment AddisHamburger Urocultura Uree serica Acid uric Creatinina Glicemie Colesterol VSH Fibrinogen Sumar de urina HLG-leucocite 5178 leucocite/min Klebsiella, >10000 U.I/ml 33mg% 3mg/dl 0.9mg/dl 87mg/dl 170 25 mm/h piurie,cilindrii leucocitari,proteinurie 1050/mm3

Data cnd valoarea Valori s-a normalizat normale

a. explorri radiologice:

RRVS umbra renala mare +/- imagini radioopace.

b. investigaii complementare ECO rinichiul mare, parenchimul hipodens, mici zone transonice c. medicaie ser fiziologic 9%, antibiotice( CIPROFLOXACIN 2tb/6h, GENTAMICINA 1f/6h i.m ASPIRINA 3 tab/zi, ALGOCALMIN 2f/zi i.m d. regim alimentar regim hidric(2-3 l/zi:supe, ceaiuri, compoturi); regim hiposodat, hipoprotidic, normoglucidic. D = diagnostic de ngrijire, O = obiective, I = intervenii 1. D O Alterarea temperaturii corporale datorita procesului infectios manifestata prin hipertermie, frisoane. Mentinerea temperaturii in limite normale

I:

proprii

-monitorizam temperatura si o notam in F.O;anuntam medicul asupra temperaturii -asiguram -asiguram -mentinem -aplicam tegumentele comprese reci pe un pacientului repausul si si a liniste aerisirea pacientei frunte pt curate a-i regim scadea si modificarilor pt odihna ce apar; pacientei; salonului; uscate; temperatura; hidric;

-educam pacinta sa-si schimbe lenjeria ori de cate ori este nevoie;

-inclazim pacienta la aparitia frisoanelor cu paturi/perna electrica; -administram delegate 2. D O I: -calculam bilantul ingesta-excreta; -administram la indicatia medicului antipiretice:ASPIRINA 3tab/zi; Eliminare urinara inadecvata calitativ si cantitativ, datorita procesului infectios manifestata prin disurie. Pacienta sa aiba o eliminare renala adecvata proprii -asiguram -asiguram -calculam un climat repausul bilantul confortabil la in salon; pat; ingesta-excreta;

-administram un regim bogat in lichide 2-3 l/zi(supe, ceaiuri, compoturi); -educam pacienta sa aiba un regim usor hiposodat si explicam importanta acestui -cantarim Addis-Hamburger; -am delegate notat zilnic diureza; -am asigurat zilnic lenjerie de pat si de corp; -adiminstram tratamentrul indicat de medic: perfuzie cu ser fiziologic 9% 500ml; antibiotice CIPROFLOXACIN 2tb/6h per os GETAMICINA 1f/6h i.m; 3. D O Alterarea eliminarilor pe cale cutanata datorita transpiratiei exagerate. Reducerea transpiratiilor si starii de discomfort. pacienta regim; zilnic;

-explicam pacientei cum se recolteaza urocultura, sumarul de urina, testul

I:

proprii

-asiguram in

imbracaminte

comoda, de

usoara, cate

absorbanta(din ori este

bumbac); nevoie;

-ajutam pacientul sau efectuam toaleta partiala, insistand la refiunea plicilor, spatiile interdigitale, -schimbam lenjeria de pat si de corp (sau o ajutam sa se schimbe); -exlpicam pacientei importanta mentinerii tegumentelor si fanerelor curate si integre, delegate 4. D O I: vom stabili impreuna un program de igiena zilnic;

-rehidratare orala treptata, la indicatia medicului(lichide reci cu lingurita, apoi supe strecurate)

Vulnerabilitate fata de pericole datorita afectiunii manifestata prin cunostiinte insuficiente despre boala. Informarea pacientei despre boala, importanta urmarii tratamentului; proprii -asiguram -aducem -evaluam pacientei un toate capacitatea microclimat cunostiintele de despre a adecvat; afectiunea sa; intelege;

-aducem la cunostiinta pacientei toate complicatiile afectiunilor sale; -facem educatie pentru prevenirea accidentelor,verificam daca sunt respecate toate normele de igiena; -punem in legatura pacienta cu alti bolnavi cu aceeasi afectiune, -luam masuri pentru evitarea transmiterii unor infectii nosocomiale; delegate 5. D O -folosirea resurselor comunitare, colaborarea cu membrii serviciului de promovare a sanatatii; Comunicare insuficienta datorita spitalizarii manifestata prin irascibilitate. dificultate in a se recrea datorita spitalizarii manifestata prin tristete. Refacerea capacitatii de comunicare cu ceilalti pacienti

I:

proprii

-asiguram dorintele; -invatam -facilitam -punem

un

climat

confortabil,

familiar

in

salon;

-dam posibilitatea pacientei sa-si exprime nevoile, sentimentele, ideile, pacienta tehnici de relaxare si comunicare; apartinatorilor; calitatile pacientei;

-antrenam pacienta la diferite activitati care sa-i dea sentimentul de utilitate; vizitele in valoare

-antrenam pacienta la discutii cu echipa de ingrijire si dam detalii despre membrii acesteia delegate 6. D O I: 7. D O I: 8. D O I: 9. D O I: 10. D O I: proprii delegate proprii delegate proprii delegate proprii delegate proprii delegate -colaborarea cu psihologul;

Evaluare Pacienta s-a prezentat la medicul de familie cu stare generala alterata, disurie, febra, frisoane, transpiratii reci, polakiurie. In urma acestor simptome medicul de familie ii face un bilet de internare catre Spitalul Marzescu. In urma investigatiilor facute la spital i se pune diagnosticul de pielonefrita