Sunteți pe pagina 1din 7

Secia: dermatologie

Spitalul Astra Brasov

Date de identificare a pacientului:


Nume i prenumele pacientului: I. M.
cum prefer s i se spun: Nelu
vrsta 46 ani, sex: M
data internrii 15.04.2013, data primului contact pe care l-ai avut cu pacientul 15.04.2013
secia unde e internat Dermatologie asistenta medical care v e mentor Carmen T.
nlime*11,78 m greutate*71 kg temperatur* 36,8 C
puls* 72 bpm respiraie* 18 rpm TA* 120/80 mmHg

Date generale despre pacient:


motivele spitalizrii: Pete eritematoase, placi scuamoase, bule lichidiene, leziuni ulcerative, eroziuni
dureroase in zona mucoasei bucale.
boli recente: operaii recente: alte probleme de sntate (boli, malformaii): fumat: nu numr de igri/ zi: 0 de ci ani fumeaz: alergii: alimentare: nu
medicamentoase: nu
alte alergii (ln, sintetice, etc.) nu

Repere ale strii de sntate:


Greutatea: subponderal
apetit: diminuat inapeten selectiv pentru: grea:

vrsturi alimentare

dentiie: carii:

protez absente

tegumente: temperatura normala roea


edeme: absente, de tip - cu urmtoarele caractere - diet special: regim desodat
balonare:
scaun: numr:

zgomote intestinale:
consisten: /

folosete acas laxative:


1

antidiareice

Se completeaz la primul contact cu pacientul


se completeaz inclusiv folosind cuvintele pacientului

ultimele 6 luni

ultimele 6 luni

miciuni/ zi: 3-4 miciuni/ noapte: 1 disurie

nicturie

enurezis

, alte modificri -

urin normocrom
respiraie: frecven 18 rpm tip regulat
transpiraii somn: numr de ore/ zi 8 insomnii

capacitatea de a comunica: modificat

modificare Lipsa dialogului cu celelalte persoane

din cauza autoizolarii.


tulburri de vorbire

auz

vedere

precizai care sunt nu are

Gradul de independen:
necesit frecvent nsoitor , se mbrac cu ajutor, se deplaseaz cu sprijin
i poate folosi membrele: superior stng

superior drept

inferior stng

inferior drept

i efectueaz igiena personal: necesit ajutor temporar

Personalitatea:
orientat temporo-spaial da
tipul de personalitate: melancolic
autopercepere: modificat de spitalizare
surse de stres: spitalizarea

vizitele familiei

perceperea viitorului

relaia cu:
ceilali membrii ai familiei buna
cu ceilali pacieni buna
cu personalul sanitar buna
nivel de educaie: Liceu
gradul de igien personal: mediu

Caracteristici specifice:
Pete: hipercrome

acrome

localizat

Eritem: generalizat
Vezicule

noduli

goma

bule

pustule

Excoriaii:

vasculare

localizate:

difuze
Papule

vasculo-sanguine

eroziuni

lichenificare
ulceraii

fisuri

acolo unde au existat bule care s-au spart.


Scuame: cruste

escare

Prurit: nocturn

diurn

vegetaie

n regiunea
localizat:

tumor

localizate

n regiunea mucoaselor dar si a tegumentului,

Fistul:

teleangiectazii:

Pr mat

lucios

Unghii friabile:

friabil
colorate:

Starea de contien: prezent

an acarian

localizate:

pigmentaia:
la nivelul:
alterat

Diagnostic:
Medical: Pemfigus vulgar
Probe de laborator:
Explorarea
Valori determinate

Data cnd valoarea


s-a normalizat

Valori
normale

a. explorri radiologice: b. investigaii complementare Examenul citologic al produsului de grataj, examenul


histologic din mucoasa perilezionala, imunofluorescenta directa din fragment
de mucoasa perilezionala,imunofluorescenta indirecta, imunoprecipitare si
imunotransfer (utile pentru caracterizarea specificitatii autoAc circulanti).
Se observa prezenta unor depozite de IgG, IgG4 si frecvent de complement C3
in spatiile intercelulare, la examenul prin imunofluorescenta directa.
c. medicaie Prednison 60-80 mg/zi.
d. regim alimentar desodat.
D = diagnostic de ngrijire, O = obiective, I = intervenii
1. D

Alterarea integritatii tegumentelor datorita bolii, manifestata prin


flictene si denudara partiala a tegumentului.

Refacerea calitatii tegumentelor.

I:

proprii

- monitorizarea functiilor vitale (T, R, TA, P) si vegetative


si notarea acestora in foaia de temperatura;
- cunoasterea tehnicii recoltarii produselor biologice;
- hidratarea pacientului cu cel putin 2 litri de lichide pe zi
pentru

suplinirea

pierderilor

hidro-electrolitice

de

la

nivelul tegumentelor;
- insotirea pacientului si participarea la investigatiile
paraclinice;
- asigurarea conditiilor de salon: luminos, temperatura 22-23
C, linistit, aerisit;
- educarea pacientului sa aiba o igiena riguroasa si sa evite
factorii agravanti (infectii, soare, traumatisme, radiatii
ionizante).
delegate

- administrarea medicamentelor prescrise de medic


( Prednison, Azathioprina, Ciclofosfamida);
- recoltarea produselor biologice;
- colaborarea cu specialistii.

2. D

Alterarea integritatii mucoasei bucale in contextul bolii manifestata


prin eroziuni dureroase.

Refacerea integritatii mucoasei bucale.

I:

proprii

- monitorizarea functiilor vitale (T, R, TA, P) si vegetative


si notarea acestora in foaia de temperatura;
-

explorarea

recomandarea

preferintelor
unui

regim

alimentare
alimentar

pacientului

bazat

pe

si

alimente

necondimentate, moi, la temperatura corpului, pentru a nu


traumatiza mucoasa bucala;
- insotirea pacientului si participarea la investigatiile
paraclinice;
- asigurarea conditiilor de salon: luminos, temperatura 22-23
C, linistit, aerisit;
delegate

- administrarea medicamentelor prescrise de medic


( Prednison, Azathioprina, Ciclofosfamida);
- recoltarea produselor biologice;
- colaborarea cu specialistii.

3. D

Dificultate in a se alimenta datorita durerilor in timpul masticatiei,


manifestata prin refuzul alimentelor.

Refacerea echilibrului alimentar.

I:

proprii

monitorizarea

functiilor

vitale

T,

P,

TA,

R)

si

vegetatitve si notarea acestora in foaia de temperatura;


- efectuarea bilantului ingesta-excreta;
- - servirea pacientei cu alimente la o temperatura adecvata,
la ore regulate si prezentate atragator pe tava la pat;
- incurajare;
- explicarea necesitatii unei alimentatii adecvate;
- cantarirea pacientei;
- asigurarea conditiilor de salon: luminos, temperatura 22-23
C, linistit, aerisit.
delegate

- administrarea medicamentelor prescrise de medic


( Prednison, Azathioprina, Ciclofosfamida);
- recoltarea produselor biologice;
- colaborarea cu specialistii.

4. D

Incapacitate

de

a-si

efectua

igiena

corporala

datorita

eruptiei

cutanate, manifestata prin miros dezagreabil.


O

Pacientul sa isi poata efectua singur igiena corporala.

I:

proprii

- monitorizarea functiilor vitale (T, R, TA, P) si vegetative si notarea acestora


in foaia de temperatura;
- asigurarea conditiilor de salon: luminos, temperatura 22-23 C, linistit,
aerisit;
- educarea pacientului sa aiba o igiena riguroasa si sa evite factorii agravanti
(infectii, soare, traumatisme, radiatii ionizante).

delegate

- administrarea medicamentelor prescrise de medic


( Prednison, Azathioprina, Ciclofosfamida);
- recoltarea produselor biologice;
- colaborarea cu specialistii.

5. D

Stare de discomfort din cauza spitalizarii.

Asigurarea conditiilor optime de spitalizare.

I:

proprii

- salonul sa fie aerisit, curat, linistit;


- sprijin psihic.

delegate

- repartizare in saloane in functie de afectiuni;


- alimentarea in conformitate cu afectiunea;
- intezicerea consumului de alcool, fumatului.

6. D

Alterarea comunicarii datorita autoizolarii bolnavului, manifestata


prin lipsa dialogului cu celelalte persoane.

Imbunatatirea comunicarii pacientului cu cei din jur.

I:

proprii

- incurajarea pacientului sa comunice cu celellalte persoane,


ajutindu-l sa gaseasca noi moduri de exprimare;
-

asigurarea

conditiilor

de

salon:

luminos,

temperatura

adecvata, linistit, aerisit.


delegate
7. D

- administrarea medicamentelor.

Deficit de cunoastere, datorita lipsei surselor de informare manifestat


prin risc crescut de suprainfectie.

Intelegerea tratamentului de catre pacient si cunoasterea consecintelor


bolii.

I:

proprii

- explorez nivelul de cunostinte al pacientului privind boala, modul de


manifestare, masurile preventive si curative, modulde participare la procesul
de recuperare-stimulez dorinta de cunoastere;
- motivez importanta acumularii de noi cunostinte;
- discutare cu pacienta si raspunderea la intrebari;
- oferirea de pliante cu informatii despre afectiunea sa;
- prezentarea pacientilor cu aceeazi afectiune, pe cale de
externare;
- oferirea

de informatii

despre tratamentul

importanta urmarii acestuia.


delegate

- administrarea medicatiei prescrise de medic.

8. D

I:

proprii

delegate

9. D

I:

proprii

delegate

10. D

I:

proprii

delegate

prescris si

Evaluare
Pacientul s-a prezentat in data de 15.04.2013 la Spitalul Judetean Brasov pentru pete
eritematoase, placi scuamoase, bule lichidiene si leziuni ulcerative.
In urma ingrijirilor acordate, functiile vitale sunt in valori normale. Sunt refacute calitatea
tegumentelor si integritatea mucoasei bucale. Pacientul este reechilibrat alimentar si este capabil sa
isi efectueze igiena corporala singur. Capacitatea de comunicare a pacientului este, de asemenea,
imbunatatita. Pacientul a inteles necesitatea tratamentului si cunoaste consecintele bolii.