Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
NICOLAE TESTEMIANU
Catedra Chirurgie nr. 1 Nicolae Anestiadi"
Chiinu 2014
1
I. DATELE DE PAAPORT
APARATUL RESPIRATOR
Inspecia
Nasul: respiraia nasal liber, nu snt eliminri patologice.
Cutia toracic:. Retracii, proeminri, nu sunt. Ambele hemitorace particip uniform n actul de respiraie.
Tipul respiraiei: toracit. Ritmic, frecvena micrilor respiratorii-16/min.
Palpaia
Ambele hemitorace particip simetric n respiraie.
Elasticitatea cutiei toracice pastrata.
Locuri dureroase nu s-au evideniat.
Percuia
Percuia comparativ: sunetul percutor pe regiuni simertice ale cutiei toracice este clar pulmonar.
Percuia topografic- nu sunt modificari.
Percuia topografic:
1.Limitele
apexiene
a) anterioare
pulmonare Dreapta
Stnga
4 cm superior de clavicul
4 cm superior de clavicul
b) posterioare
Procesus spinosus C 7
Procesus spinosus C 7
5 cm
5 cm
Stnga
a) parasternal
Spaiul intercostal VI
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
La nivelul vertebrei Th XI
5cm
La nivelul vertebrei Th XI
5cm
Auscultaia
Pe toat aria pulmonar murmur vezicular. Raluri i rotaie pleural absente. Bronhofonie pe arii pulmonare
simetrice, fr schimbri patologice.
Fregvena respiratore 16/min
APARATUL CARDIO-VASCULAR
Inspecia
n regiunea gtului pulsaia patologic a arterelor carotide nu se depisteaz,dilatarea sau turgescena venelor
nu se evideniaz,pulsul venos pozitiv- absent.
n regiunea precordial: ocul apexian nu se evideniaz.Ghebul cardiac absent. Pulsaie n alte regiuni:
lng stern,retracie sistolic n sediul ocului apexian,n regiunea epigastric lipsesc.
Palpaia
ocul apexian este localizat n spaiul V intercostal medial de linia medioclavicular stng cu 1,5
cm,limea -1,5 cm, nalt, putere moderat, rezistent,sincron cu pulsul.
ocul cardiac n epigastru i n spaiul intercostal IV din stnga nu se palpeaz.
Freamt sistolic i diastolic, precum i arcul aortei nu se palpeaz.
Percuia
Limitele matitii relative a cordului:
-Dreapta: spaiul intercostal IV lateral de marginea sternului cu 1 cm
-Stng: coincide cu ocul apexian, la nivelul spaiului intercostal V medial de linia medioclavicular cu
1,5 cm
-Superioar: la nivelul spaiului intercostal III pe linia parasternal stng
Limea pediculului vascular n spaiul intercostal II 5 cm
Configuraia cordului : normal(neschimbat). Mrimea transversal a cordului 4 cm (de la limita dreapt a
cordului pn la mijlocul sternului) + 8 cm(de la limita stng a cordului pn la mijlocul sternului) = 12 cm
DREAPTA
STNGA
SPAIULUI INTERCOSTAL I
Marginea sternului
Marginea sternului
SPAIULUI INTERCOSTAL II
Marginea sternului
Marginea sternului
SPAIULUI INTERCOSTAL V
Auscultaia
Zgomotele cardiace n focarele : mitral, aortal, pulmonar, tricuspidian- sunt ritmici, clare.
FCC 80bti/min
Suflurile : sistolic, diastolic - nu s-au depistat
La inspecia i palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a labiei
piciorului se determin puls ritmic, plin, regvent,egal pe ambele pri ale corpului.
Pulsul capilar- absent.
Auscultaia arterelor carotid nu s-au depistat schimbri patologice. Nu se evideniaz dublul ton Traube i
dublul suflu Duroziez-Vinogradov pe arterele femurale.
La inspecia i palparea venelor nu se evideniaz turgescena i pulsaia venelor gtului.
Varicele, hiperemia local a tegumentelor,evidenierea sedimentelor dure i durerilor la palpaie pe traseul
venelor nu s-au depistat.
Auscultaia venelor gtului : zgomotul de drmb absent.
TA : 125/85 mmHg pe mna stng, 120/80 pe mna dreapt.
Ps 80 /min
SISTEMUL DIGESTIV
Inspecia
Mucoasa cavitii bucale este de culoare roz. Erupii, ulcereii absente . Limba este umede, far depuneri
albicioase. Gingiile- fr patologii.
Abdomenul este de form obinuit, simetric, fr cicatrici.
Palpaia
Abdomenul dureros la palpare n fosa iliac dreapt, cu ncordarea peretelui abdominal cu semen de iritare
peritoneal. Semnele Blumberg pozitiv n fosa iliac dreapt, semnele Rowsing,Sitkovski,Voskresenski
pozitive.
Percuia
Senetul percutor este mat,evideniat identic n toate regiunile abdomenului.
Auscultaia
Se determin peristaltismul intestinal. Frotaia peritoneal- absent.
Pancreasul- nu se determin
Splina la inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng. Nu se palpeaz.Percutor splina este
de dimensiunile-lungimea vertical- 6 cm, orizontal- 7 cm.
Ficatul
- inspecia- proeminen sau pulsaii n rebordul costal drept i hipocordrul drept nu se determin.
-palparea- la marginea reordului costal drept cu suprafaa neted, consistena dur,indolor.
-percuia-Dimensiunile ficatului(dup Kurlov)-ntre punctele 1 i 2- 12cm, ntre punctele 3 i 4- 10cm i
ntre punctele 3 i 5- 8cm.
Vezica biliar-la palpare fr puncte dureroase,semnul Obrazov-Murphi i Frenicus negative.
SISTEMUL UROGENITAL
Miciunile: libere, indolore , frecvena-la 4-5 ore
Inspecia
5
Palpaia
Rinichii nu se palpeaza.
Percuia
Semnul Giordano-Pasternaki este negativ bilateral
Apendicit acut
Semnul Koher pozitiv,dureri n
epigastru care se deplaseaz n
fosa iliac dreapt.
Semnul Blumberg pozitiv n
fosa iliac dreapt.
Negativ
Pozitiv
VIII.ARGUMENTAREA SPITALIZRII
6
Prezena la pacient a semnelor clinice de Apendicit acut(Durere n epigastru cu trecerea dup 5 ore n
fosa iliac dreapt,semnul Blumberg pozitiv n aceast regiune,semnele Koher, Rowsing, Sitcovski,
Voscresenski-pozitive) este indicaii pentru spitalizare n mod urgent.
XI.INDICAII PREOPERATORII
Prezena la pacient a tabloului clinic de Apendicit acut (semnul Blumberg pozitiv n fosa iliac dreapt ,
semnele Koher, Rowsing, Sitcovski, Voscresenski-pozitive,Leucocitele - 11,6 109 g/l) prezint indicaie
pentru Apendicectomie de urgen. Pacienta cu rudele a dat acordul la Apendicectomie cu Anestezie
general.
Sistemul digestiv: Abdomen moale, moderat dolor la palpare n regiunea plgii postoperatorii, semne
peritoneale absente.
Diureza:adecvat
Status localis:pansament curat . Plaga postoperatorie de culoare roz ,fr exudat hemoragic sau purulent
Prelucrare. Scoaterea tuburilor de dren. Repansare
Recomandri:tratament conform fiei de indicatie.
EPICRIZA DE EXTERNARE
Pacienta Tuca Inna Leonid,41 ani, internata in sectia Chirurgie Nr.2 IMU de pe data de 28.10.2014 pn pe
data de 01.11.2014 cu diagnosticul clinic -Apendicit acut.
A fost efectuat Apendectomia cu drenarea cavitii abdominale . Perioada postoperatorie a durat fr
complicaii.La a 3-a zi au fost scoase drenurile din abdomen. Vindecarea plgii per primum. Se externeaz
n stare satisfctoare.
Se recomand:
1) Supravegherea la medicul de familie;
2) Buletin pe 2 sptmni;
3) Consultaia ginecologului pentru tratament chirurgical de Miom uterin.
PROGNOSTIC
Covalescena rapid i complet.