Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie

“N.Testemitanu” din Republica Moldova

Catedra de Boli infectioase ,tropicale si

parazitologie

Şef de catedră- profesor universitar, d.h.ş.m.,Tiberiu Holban

Conducătorul grupei- conferentiar universitar, d.ș.m., Valentina Potîng-Rașcov

                                                       

Foaie de observatie

Curator-student : Mancas Sandu, grupa M1417

Facultatea Medicina Generala.

Chișinau 2019
 I.DATE GENERALE
Numele şi prenumele: Efros Andrei Piotr
Data nasterii: 04.05.1987
Varsta: 32 ani
Sex: masculin
Locul de munca: Pegas Terrace&Restaurant
Domiciliu: r. Criuleni, s.Drasliceni
Data internării: 19.08.2019
Trimis de: Bolnavul s-a adresat sinestator.
Diagnosticul de internare : Alte hepatite virale acute, neclasate la alte locuri
Diagnosticul clinic: Suprainfectia acuta prin agent delta la un purtator de hepatita
(B17.0)

II.DATELE SUBIECTIVE:
1. Acuzele :
Pacientul a fost internat cu următoare acuze: astenie, dureri in hipocondrul drept,
febra(38°C), icter .
2. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi)
Pacientul se considera bolnav din 13/08/2019 cind se afla la odihna peste hotare.
A simtit o stare de oboseala, rau general, greturi si voma. S-a adresat pe data de
19/08/2019 la IMSP SCBI “ Toma Ciorba” unde a fost internat. La momentul
internarii prezenta icter accentuat.
Date epidemiologice: Interventii parenterale in ultimele 6 luni neaga.
Pacientul nu este casatorit si intretine raporturi sexuale periodice.
Cazuri de boala intre persoanele ce l-au inconjura bolnavul la serviciu,la
domiciliu-neaga.Pacientul a respectat regulile de igiena personala,starea sanitara a
locului de trai satisfacatoare. Sunt prezente tatuaje, dar efectuate cu mult timp in
urma.
IV Anamneza vietii
1. Date biografice
In copilarie s-a dezvoltat conform virstei. Conditiile de trai la moment sunt
satisfacatoare.
3. Anamneza sexuala
Nu este casatorit. Nu are partener sexual permanent.
4. Boli suportate
Tuberculoza;boli vinerologice- neaga
5. anamneza alergologica-alergie la medicamente , produse
alimentare,prafuri,mirosuri-neaga
5. Deprinderi dăunătoare: Fumează, consumă alcool periodic, neaga consumul
droguri,nu face abuz de cafea,alimente condimentate.
6. Anamneza de munca: Chelner la Pegas Terrace& Restaurant
7. Anamneza de asigurare socială
Este asigurat.
8. Antecedente heredocolaterale :
Prezenţa bolilor heredocolaterale in familie bolnavul neagă.

III. Examenul Obiectiv

Starea generală a bolnavului – de gravitate medie
Poziţia – liberă.
Conştiiţa bolnavului – păstrată, clară. Pacientul se orientează in timp şi spaţiu.
Răspunde adecvat la intrebări.
Expresia feţei – obişnuita.
Constituţia: tip constituţional normostenic.
Tegumentele roz- pale,curate. Nu se observă pigmentări anormale. Ulcere trofice,
cicatrici, „steluţe vasculare”, herhes Zoster – lipsesc. Cavitatea bucală – mucoasele
moderat umede, zone de microhemoragii nu s-au determinat. Limba umeda,saburală.
Descuamarea – lipseşte. Amigdalele de dimensiuni obisnuite fara depuneri.
Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat satisfacator.
Edeme periferice,sub ochi-absente
Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină.
Gitul este proporţional, simetric. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se determină.
Venele gatului nu sunt destinse in timpul expiraţiei. Pulsaţia patologică a arterelor
carotide nu se determină.
Ganglionii limfatici submandibulari nu sunt măriţi in volum,indolori la
palpare.Ganglionii occipitali,auriculari, cervicali, supraclaviculari, subclaviculari,
axilari, cubitali, inghinali, poplitei palpator nu se determina.
Muşchii sint bine dezvoltaţi , tonusul este obişnuit, puterea muşchilor bună, senzaţii
dureroase in timpul palpării nu se depistează.
Ţesutul osos .Oasele percutor nedureroase. Forma cutiei toracice : este obişnuită.
Deformaţiile coloanei vertebrale ca cifoza, lordoza, scolioza – sint absente;
Articulaţiile nu sunt deformate.

1.Aparatul respirator:
Inspecţia
1 Tipul respiraţiei – respiraţia este
de tip abdominal, ritmică; ambele hemitorace participa uniform in actul de
respiraţie
2 Numărul de respiraţii este
18/min;
3 Cutia toracică este simetrică.
 Deformări globale sau locale , „scapulae alatae” nu se determină. Fosele
supra- şi infraclaviculare sint păstrate, uniforme de ambele părţi, bombări
sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină.
Palpaţia
4 Cutia toracică elastică, rezistenţa
păstrată. Locuri dureroase nu se determină.
5 Vibraţiile vocale se transmit
uniform pe regiuni simetrice ale cutiei toracice
Percuţia
6 Percuţia comparativă – percutor
sunet clar pulmonar pe ambele hemitorace;
Auscultaţia plăminilor :
Auscultativ se determină murmur vezicular , zgomote supraadăugate nu se determină.
Raluri absente
2. Sistemul cardiovascular:
Inspecţia
Pulsaţia patologică a arterelor carotide, puls venos negativ – nu se determină;
Pulsaţia in regiunea inimii şi epigastrului – negativă;
Inspecţia venelor:
Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe membrele
inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite in
volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.
Palpaţia
La palpaţie şocul apexian situat in spaţiul intercostal V pe stanga, cu 1,5cm medial
de linia medio-claviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2cm, inălţimea,
puterea şi rezistenţa in normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi
diastolic la palpaţie nu se determină.
Pulsul pe artera radială: frecvenţa –72 b/min, ritmic, plin, rezistenţă – moderată.
Auscultaţia
La auscultaţia cordului zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate.
TA 120/80 mmHg.
FCC –72b/min.
3. Sistemul digestiv:
Acuze: senzatie de greutate in hipocondriul drept,balonare abdomenului).
Inspecţia
Limba este moderat umedă, saburală, fisuri, ulceraţii – nu se observă;dintii :
Abdomenul are o formă obişnuită ,simetric, nu proemină, participă in actul de
respiraţie.
Prezenţa ascitei sau a lichidului liber peritoneal –nu se determină pe peretele anterior
al abdomenului nu se determină dilatarea venelor superficiale.(capul meduzei).
Palparea
Palparea superficială : La palpaţia superficială abdomenul este dureros, balonat,
sensibil in hipocondriul drept.Lipseşte defansul muscular şi simptomul Şciotkin –
Blumberg negativ.
Palparea profundă : după Obrazţov – Strajesco – colonul sigmoid la palpare cilindric,
moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu
suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă
netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Ficatul:
Inspecţia: Modificări la inspecţie din partea ficatului nu se determină.
Palpaţia: Ficatul marit in dimensiuni: +3-4cm sub rebordul costal drept.
Percuţia: Dimensiunile ficatului după Curlov: pe linia medioclaviculara – 13
cm;pe linia mediana anterioara– 11 cm; pe rebordul costal– 9 cm.
Vezica biliara Vezicula biliară nu se palpează
Splina: Proiemina sum rebordul costal sting cu +2cm, indolora, moale.
4. Sistemul urinar
Inspecţia
Edemele sub ochi nu se observa.
La examenul regiunii lombare hiperemia, tumefierea şi edeme – nu se observă;
Palpaţia
Palparea bimanuală a rinichilor: rinichii nu se palpează;
Palparea vezicii urinare: nu se palpează;
Pucte dureroase costo-vertebrale, uretrale superioare şi medii nu se depistează;
Micţii –libere, fara durere.
Percuţia:
Simptomul Jordani: bilateral este negativ;
Auscultaţia:
Auscultativ pe regiunea lombară suflu ( semn de stenoză a arterelor renale ) nu se
determină.

5. Sistemul endocrin
Inspecţia Ţesutul celuloadipos este dezvoltat satisfacător . Semne de
acromegalie,”faţă in lună plină” - lipsesc. Exoftalmia nu e prezentă. Nu se depistează
prezenţa vergeturilor, hiperpigmentaţii sau depigmentaţii.
Palparea: palpator glanda tiroidă nu se determină.
Auscultaţia: deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

6. Starea neuro-psihică şi organele de sensibilitate

Conştiinţa este clară
Pacientul este calm cu dispoziţie relativ bună, răspunde adecvat la intrebări
Sensibilitatea termică , tactilă , dureroasă - păstrată.
 Tulburări de echilibru – astazia (semnul Romberg)- negativ.
Probele indice – nas, indice – indice, călcii – geninchi - corespund normei.
Reflexe patologice – Babinski, Oppenheim, Gordon – negative
Redoarea cefei, semnul Kernig, semnul Brudzinski – absente

Diagnostic prezumtiv:
Ţinind cont de:
La momentul internării bolnavul a avut urmatoare acuze; astenie, dureri in
hipocondrul drept, febra, icter.

Datele anamnesticului bolii:

Pacientul nu este casatorit si intretine raporturi sexuale periodice.

I) Datele obiective :
II) La palpaţia superficială abdomenul este moale ,sensibil in
hipocondriul drept. Ficatul marit in dimensiuni+3-4cm.

Putem suspecta la pacientul dat diagnosticul: Hepatita virala acuta de etiologie

neclara.

VI. Planul investigaţiilor de laborator şi

instrumentale:
Pentru confirmarea diagnosticului prezumptiv se propune următorul plan de ivestigaţii
a pacientului:
-Analiza generala a singelui
-Analiza biochimica a singelui
-Analiza generala a urinei
-Marcherii hepatitei virale
VII.Rezultatele examenelor de laborator şi
instrumentale
1.Analiza generală a sangelui:
Indecele\Data 19.08.2009 Norma
Hemoglobina 15,6g/dl 12 –17 g/dl
Eritrocitele 5,36 * 1012 3,9 – 5,7 * 1012
Hematocritul 53,7 36 – 48
Trombocite 142 * 109 180-320 * 109
 Leucocite 5.5* 109 4,0-9,0 * 109
Formula leucocitare
Nesegmentate 15% 1 –6%
Segmentate 33% 47 – 72%
Eozinofile 2% 0,5 – 5%
Limfocite 40% 19 – 37%
Monocite 10% 3 – 11%
VSH 2mm/oră 2 – 10mm/oră

2.Analiza generală a urinei:20.08.2019

Cantitatea-60 ml
Culoarea-galben-inchis
Transparenta-transparenta
Reactia-acida
Densitatea-1009
Proteina-negativ
Leucocite-2-4 in c/v

3.Analiza biochimica a sngelui:

19.08.2019
AlAT-2323 U/l (norma 0-49)
ASAT-1251 U/l ( norma 0-46)
Bilirubina totala-237mkmol/l (norma 5-21)
Libera-143mkmol/l (norma <3,4)
l-amilaza-128 U/l (norma 0-100)
Gama-GT- 243 U/l ( norma 10-71)
Proba cu timol 10.20 unit (norma 0-4)

29.08.2019
AlAT-1433 U/l (norma 0-49)
ASAT-790 U/l ( norma 0-46)
Bilirubina totala-61 mkmol/l (norma 5-21)
Libera-36 mkmol/l (norma <3,4)
l-amilaza-123 U/l (norma 0-100)
Gama-GT- 293 U/l ( norma 10-71)

05.09.2019
AlAT-519 U/l (norma 0-49)
ASAT-169 U/l ( norma 0-46)
Bilirubina totala- 33mkmol/l (norma 5-21)
 Libera- 18 mkmol/l (norma <3,4)
l-amilaza-109 U/l (norma 0-100)
Gama-GT- 245 U/l ( norma 10-71)

Ind.protrombinic- 19.08.2019 81.80%(norma 90-105%)

21.08.2019 93.10%

4.Marcheri hepatitei virale

Ag HBs ---Pozitiv 1.096/0.080
Anti HVC sum ---Negativ
Anti HVA IgM --- Negativ
Anti HD cor IgM ---Negativ
Anti HD IgM --- Pozitiv 1.586/0.293

VIII. Diagnosticul diferenţial

Diagnosticul diferenţial se face cu:
-Hepatita autoimuna;
-Monucleoza;
- leptospiroza.
Semnele hepatita virala Mononucle Leptospiroza Hepatita
acuta oza autoimuna
Date Cale de Cale de Cale de transmitere: Factori
epidemiologice transmitere transmitere: alimentara, de declansatori:viru
trascutan,sexual de cintact. surile,bacterii,to
a,verticala. contact,aer Sursa:animale xine,medicament
Sursa:omul ogena sakbatice,domestice, e(interferon,alph
bolnav cu Sursa:omul industriale a
deferite forme bolnav cu metildopa,oxiph
de HCV diferite enisatin,nitrofura
forme de ntoin.
MNI
Perioada de 30-180 de zile 5-20 de 2-20 de zile debutul clinic
incubatie zile este
nespecific,variab
il,deseori
 insidios
debut Treptat-Fulmin. treptat Acut,violent. Treptat
febra Peste 38 C, 37,5- 38 Frisoane,39-40 mialgii asociate
„pseudogripala” C,care C,remitenta sau des cu febra
(in perioada persista 7-8 continua
preicterica zile

Hepato- Apare in Marite in Se maresc la a2-3 zi prezenta

splenomegalie perioada primele 2-3 de boala,dureroase la hepatosplenome
icterica,sensibil zile,indolor palpare galie,la 10-40 %
la palpare e la palpare se depisteaza
dureri la palpare
in hipocondrul
drept
sindrom algic Artralgii mialgii Mialgii,mai dureri
pronuntate la nivel de nepronuntate in
gastrocnemieni hipocondrul
drept,artralgii,mi
algii asociate cu
febra
icter De la 8 zi timp Se constata La a2-4 zi,se icterul sclerelor
20-30 de zile, rar intensifica in peioada si al
de intensitate de stare tegumentelor
medie
eruptii Lipsesc Maculo- Hemoragice,rozeolo- eruptii maculare
papuloase papuloase,maculo- sau
papuloasa maculopapulare,
purpura
vasculara cu
sindrom
Raynod,ulcere
de gamba
prurit In perioada Nu se In perioada icterica pruritul cutanat
icterica depisteaza nemanifest
Sindrom Apare in forme Doar la Apare la 7-10 in stadiile tardive
hemoragic grave,fulminant complicatii zi:petesii,hemoragii
e subconjunctivale,
gingivale, epistaxis
Activitatea Sporita de zeci Usor Sporeste neinsemnat Transaminazele
transaminazelo de ori sporite la a 10-15zi serice crescute
r de 5-10 ori si
 mai mult
Marcheri virali HVB,HVD Negativi Negativi Markeri
pozitiv virali(negativi)
hemograma Poate evidentia Leucocitoz Anemie, Hiperbilirubinem
leucopenie,cu a(100000- trombocitopenie, ie de la usoara
limfopenie,foart 200000 leucocitoza, pina la
e rar anemie l/mm3 in a neutrofilie, moderata;leucop
aplastica doua si a3- limfopenie,eozinofili enie,trombocitop
a saptamina e, VSH crescut enie;anemie;cres
a terea VSH-
bolii)neutro lui;eozinofilie.
penia
relativa,in
singele
periferic
celule
„albastre”
Afectare renala Rar intilnita In 6% cu Apare la a7-a 10-a rar.
albuminuri zila momentul
e si scaderii temperaturii,
hematurie apar hematii
persistenta proaspete umbre
eritrocitare,
leucocitesporirea
ureei si creatininei

IX. Diagnosticul Clinic

Avind ca bază: Acuzele pacientului: astenie, dureri in hipocondrul drept,
febra(38°C), icter .
Date anamnesis morbi: Pacientul se considera bolnav din 13/08/2019 cind se afla la
odihna peste hotare. A simtit o stare de oboseala, rau general, greturi si voma. S-a
adresat pe data de 19/08/2019 la IMSP SCBI “ Toma Ciorba” unde a fost internat. La
momentul internarii prezenta icter accentuat.
Date anamnesis vitae : Nu este casatorit
Datele obiective : ficatul depaseste rebordul costal drept cu 3-4 cm.,

Datele examinărilor paraclinice şi instrumentale ce ne indică :

Sindromul de citoliza hepatică ( ALAT, ASAT marit )
Sindromul de colestaza ( hiperbilirubinemie)
Sindromul inflamator imunologic ( Gamma-GT marit)
Intoxicatia și fuctia alterata a ficatului
AgHBs si Anti HD IgM - pozitiv

Putem stabili diagnosticul clinic de :

Suprainfectia acuta prin agent delta la un purtator de hepatita (B17.0)

X.TRATAMENTUL
Se propune următorul plan de tratament :

Interferon alfa 2B---9-10mln UI/zi (12-24 luni)

Peginterferon alfa-2B--- 1,5 mcg/kg/săpt. subcutan 48-52 sapt.
Adefovir--- 10 mg/24 ore (48-52 săptămîni)
Silimarina--- 300-600 mg zilnic, 1-3 luni, 1-2 ori/an
Pacovirina--- 1 caps pe zi, timp îndelungat

-Pronosticul bolii.
Pronosticul pentru viaţa şi capacitatea de munca profesională este relativ favorabil.
XII.Zilnic
06.09.19 Starea generala de gravitate medie. Acuza,scaderea poftei de mincare.
Obiectiv:tegumentele roz-pale.
T 36,7 C.
Limba usor saburata,umeda
.Respiratia libera,mixta,FR -18 r’,auscultativ-murmur vezicular.Zgomotele cardiace
clare,ritmice,
FCC-68 b’
TA-130/90 mm.col.Hg
.Abdomenul la palpare moale,flasc sensibil,ficatul semielastice depaseste arcul costal
cu 3-3.5 cm.
Scaunul normal,oformat.
Mictiunile libere.Continua tratamentul in stationar.

10.9.10 Starea generala se amelioreaza,tratamentul infuzional suporta

satisfacator.Acuze:cefalee nepronuntata,fatigabilitate,slabiciunea generala.
Obiectiv-tegumentele roz-pale.
t-36,8C, Ps-67b/min,
TA-130/80mm.col. Hg,
FR-19/min.
In plămini-murmur vezicular,raluri absente.Zgomotele cardiace ritmice, clare.
Abdomenul moale,indolor ficatul depaseste rebordul costal drept cu 3-4 cm.Pacientul
urmeaza tratament indicat.

11.09.19. Starea generala de greutate medie.Acuza scaderea poftei de mincare.

Obiectiv:tegumentele roz-pale
T 36,7 C
Limba usor saburata,umeda.
Respiratia libera,mixta,FR -18 r/min,auscultativ-murmur vezicular.Zgomotele
cardiace clare,ritmic.
FCC-68 b’
TA-130/90 mm.col.Hg.
Abdomenul la palpare moale,flasc sensibil,ficatul semielastice depaseste arcul costal
cu 3-3.5 cm.Scaunul normal,oformat.Mictiunile libere.Continua tratamentul in
stationar.

XIII. EPICRIZA
Pacientul Efros Andrei Piotr 32 ani a fost internat in stationar pe data de 19.08.19 in
SCBI T.Ciorba cu diagnoza - Suprainfectia acuta prin agent delta la un
purtator de hepatită.

Pacientului i se recomandă
1. Măsuri generale
-dieta 5
-Regim II
2. Tratament medicamentos:
3. Interferon alfa 2B---9-10mln UI/zi (12-24 luni)
4. Peginterferon alfa-2B--- 1,5 mcg/kg/săpt. subcutan 48-52 sapt.
5. Adefovir--- 10 mg/24 ore (48-52 săptămîni)
6. Silimarina--- 300-600 mg zilnic, 1-3 luni, 1-2 ori/an
7. Pacovirina--- 1 caps pe zi, timp îndelungat

Respectarea regimului dietetic si regimului fizic. Consultarea ulteriora cu medicul de

familie.